Yazd?r

Sepsis Tedavisi

Mehmet DO?ANAY


Erciyes ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Klinik Bakteriyoloji ve ?nfeksiyon Hastal?klar? Anabilim Dal?, KAYSER?

Sepsis ve septik ?ok bir ?ok sistemi tutan a??r, ?ld?r?c? bir infeksiyon hastal???d?r. Sepsiste ?l?m oran? hala %15-40 aras?nda bildirilmektedir. Septik ?ok geli?mesi halinde ise ?l?m oran? %40-65 aras?nda de?i?mektedir (1, 2). ?lkemizde yap?lan ?al??malarda sepsiste ?l?m oran? %17-45 aras?nda, septik ?ok geli?imi halinde %78 kadar ??kt??? bildirilmektedir (3-5). ?lkemizde y?lda g?r?len sepsisli hasta say?s? ve sepsisten ?len hasta say?s? kesin olarak bilinmemektedir. Toplam say? ve ?l?m oran?n?n y?ksek oldu?u kan?s?nday?z.

Sepsis tan?m?nda terim karga?as? uzun y?llardan beri ya?anmaktad?r. Bu karma?a ?al??malar?n kar??la?t?r?lmas? ve yorumunu zorla?t?rmaktad?r. Bone (6) bu konuda yeni tan?mlar getirdi. A?ustos 1991?de yap?lan "Konsensus" toplant?s?nda da bu tan?mlar ?zerinde de?i?iklikler yap?ld?. Bu konsensus toplant?s?nda sistemik inflamatuvar cevap sendromu (SIRS) tan?m? yap?ld?. E?er SIRS infeksiyona ba?l? ise sepsis denilmeliydi. Bu konsensus konferans?nda ortaya konulan tan?mlar Tablo 1'de ?zetlenmi?tir (7). Bu tan?mlar?n pratik uygulamada ne dereceye kadar uygulanabilece?i konusunda endi?eler vard?r. Bir ?ok klinisyen SIRS ve sepsis ile ilgili yeni tan?mlar?n ancak yo?un bak?m ?nitelerinde kullan?labilece?i, toplumda kazan?lan infeksiyonlarda kullan?lamayaca?? y?n?nde g?r??ler beyan etmektedirler. ?n?m?zdeki y?llarda yap?lacak olan ?al??malar, bu tan?mlar?n pratik uygulamadaki yerini belirleyecektir.

Sepsiste tedavinin ba?ar?s?, do?ru ve erken klinik tan?, etyolojik tan?n?n konulmas?, destekleyici ve etkene y?nelik uygun tedavinin erken ba?lanmas?na ba?l?d?r. Sepsisin klinik belirti ve bulgular? Tablo 2'de ?zetlenmi?tir. Sepsis klinik tablosunu bir ?ok hastal?klar taklit edebilir ve SIRS klinik tablosuna yol a?abilirler. Sepsis klinik tablosu ile en ?ok kar??an hastal?klar Tablo 3'de g?r?lmektedir (8,9). Kritik hastalarda, myokard infarkt?s?, gastrointestinal kanama, akut pankreatit ve massif kanama gibi de?i?ik nedenlerle, sepsis sendromu veya SIRS'?n fizyolojik parametreleri mevcuttur. Bu hemodinamik ve patofizyolojik belirtiler sepsisin klinik belirtilerine ?ok benzer, fakat olay infeksiy?z de?ildir. Bu nedenle baz? yazarlar ps?dosepsis teriminin daha uygun olaca??n? ifade etmektedirler (9). Sepsise benzeyen klinik durumlar?n ay?r?c? tan?s? yap?ld?ktan sonra, klinisyen infeksiyon oda??n? veya primer infeksiyon yerini belirlemeye y?nelik ara?t?rmalar? s?ratle yapmal?d?r.

Sepsis d???n?len hastalar?n klinik durumlar? iyi de?erlendirilmeli, hemodinamik parametreler belirlenmeli, primer infeksiyon yerinden k?lt?r ve direk preparatlar yap?lmal?d?r. Antimikrobiyal tedaviye ba?lanmadan ?nce hastadan de?i?ik venlerden aseptik ko?ullarda en az ?? kan k?lt?r? al?nmal?d?r. Primer infeksiyon yerinden al?nan materyelin direk preperat?n?n gramla boyanmas?, kandan haz?rlanan "buffy coat"?n akridin oranj ile boyanmas? erken etyolojik tan?da yard?mc? olur. Ayr?ca steril vucut s?v?lar?nda bakteriyel antijenlerin ve toksinlerin yeni molek?ler biyolojik y?ntemlerle belirlenmesi tan?y? destekler.

Sepsis tedavisini ?u ba?l?klar alt?nda toplayabiliriz:

1. Destek tedavisi

a) Solunum deste?i

b) Hemodinamik destek ve ?ok tedavisi

c) DIC tedavisi

2. ?nfeksiyon oda??n?n kald?r?lmas?

3. Altta yatan hastal???n tedavisi

4. Antimikrobiyal tedavi

5. Di?er tedavi giri?imleri

Sepsiste antimikrobiyal tedavi kadar destek tedavisi de ?nemlidir. Hasta tecr?beli personel taraf?ndan yo?un bak?m ko?ullar?nda takip edilmelidir. Septik ?oktaki hastalarda mutlaka hemodinamik de?i?iklikler monit?rize edilmelidir. Bu ama?la arteriyel kateter yerle?tirilmesi, santral ven?z kateter, pulmoner arter kateterizasyonu gibi invaziv teknikler uygulanabilir. Septik ?oktaki hastan?n kan bas?nc?n?n ?l??lmesi, arteriyel kan gazlar?n?n ?l??lmesi gerekir. Hemodinamik de?i?iklikler, solunum de?i?iklikleri ve asit-baz de?i?imleri takip edilmelidir. Pulmoner arter kateterizasyonu, hem septik ?okun di?er ?oklardan ay?rt edilmesinde hem de damar i?i volumun hesaplanmas?na yard?mc? olur (10-12).

Septik ?ok tedavisinde ana hedef kan volum?n?n d?zeltilmesi, yeterli doku perf?zyonunun sa?lanmas? ve dokular?n oksijenlenmesinin sa?lanmas?d?r. Bu ama?la ilk yap?lmas? gereken yeterli s?v? tedavisidir. S?v? tedavisinde ?ok dikkatli olunmal?d?r. ??nk? septik ?oktaki hastalarda ge?ici myokard depresyonu ve myokard kontraktilitesinde azalma, sol ventrik?l dilatasyonu ve sol ventrik?l ejeksiyon fraksiyonunda azalma vard?r (11). S?v? tedavisi ile "pulmoner wedge" bas?nc?n?n 15-18 mm Hg aras?nda tutulmas? ?nerilmektedir. S?v? tedavisi ile "pulmoner wedge" bas?nc?n?n 15-18 mm Hg olmas?na ra?men hasta hala hipotansif ise vazoaktif ila?lar?n verilmesi gerekir. S?v? tedavisinde kolloid solusyonlar veya kristaloid solusyonlar kullan?labilir. Kolloid solusyonlarda akci?er ?demi ve sistemik ?dem riski daha azd?r. Anemisi olan hastalarda eritrosit s?spansiyonu veya tam kan verilebilir. Sepsisli hastalarda hemotokritin %30-35 de?erlerinden a?a?? olmamas? gerekti?i belirtilmektedir (10,12).

Vazoaktif ila? ihtiyac? olan hastalarda ilk ?nerilen ila? dopamindir. Dopamin dozu 20 mg/kg/dk kadar ??k?labilir. E?er hala istenilen etki elde edilemez ise norepinefrin verilmesi ?nerilmektedir. Doz, ortalama kan bas?nc? 60 mm Hg devam edecek ?ekilde verilmelidir. Daha y?ksek doz, vazokonstriksiyon yapar ve doku perf?zyonunu bozar. D???k doz dopamin (1-4 ?g/kg/dk) ile noradrenalin verilmesini ?nerenler de vard?r. Bu kombinasyonun b?brek kan ak?m?n? artt?rd??? ifade edilmektedir. Dobutamin kalp debisini artt?rmada daha etkili olmas? nedeniyle baz? ara?t?rmac?lar taraf?ndan ?nerilmektedir. Mayi a???? olan hastalarda vazopres?r ila?larla istenilen etki elde edilemez, aksine hipotansiyon geli?ir ve doku perf?zyonu bozulur. Sempatomimetikler kalbin oksijen ihtiyac?n? artt?r?r ve takiaritmilere yol a?ar. Bu nedenle endikasyonun do?ru konulmas? gerekir (8,10).

Kalp yetmezli?i geli?en vakalarda dijital verilebilir. Dijital myokard?n oksijen ihtiyac?n? artt?r?r. K???k dozlarda bile dijital toksitesi riski vard?r. Ayr?ca sempatomimetiklerle beraber kullan?lmas? yan etki riskini daha da artt?r?r. Di?retikler septik ?okun olig?rik ve an?rik d?neminde kullan?labilir. Bu konuda yeterli klinik ?al??ma yoktur (8,13).

Septik ?okta, solunum say?s?n?n artmas? ve akci?er patolojilerine ba?l? olarak solunum i?i artar. Sistemik oksijen t?ketimi artar. Bu nedenle hastalara oksijen deste?i yap?lmal?d?r. Septik ?oktaki hastalar?n oksijen saturasyonu %90-92 aras?nda tutulmas? ?nerilmektedir. Bu nedenle hastalara erken ventilat?r deste?i gerekebilir (10,12).

Septik ?oktaki hastalarda yeterli s?v? tedavisi ve vazopress?r ila?lar?n kullan?lmas? ile laktik asidoz d?zelir. Tedaviye cevap al?namayan vakalarda bikarbonat inf?zyonu denenebilir (8). Dissemine intravask?ler koag?lasyon (DIC) laboratuvar bulgusu olan hastalarda heparin tedavisi hemen ba?lan?lmal?d?r. DIC'e ba?l? manifest kanama geli?en hastalarda yerine koyma tedavisi yap?lmal?d?r. Bu ama?la taze kan, trombosit s?spansiyonu, taze plazma, kriopresipitat verilebilir (8,10,13).

Sepsis gibi ?iddetli infeksiyonlarda en fazla etkilenen organlardan biri de adrenal bezleridir. Plazma kortizol d?zeyi sepsisli hastalarda infeksiyona cevap olarak y?kselir. Plazma kortizol d?zeyi ile hastal???n ?iddeti aras?nda bir korelasyon vard?r. Sepsis ve menengokoksemilerde adrenal bezlerde kanama, tromboz ve nekroz g?r?lebilir. Bu patolojik geli?melere ba?l? adrenal yetmezli?i de g?zlenebilir (14). Septik ?okta iyi planlanm?? kontroll? klinik ?al??malar ile farmokolojik doz steroid tedavisinin olumlu etkisinin olmad??? g?sterilmi?tir (15,16). Klini?imizde yap?lan bir ?al??mada (5), sepsisli hastalarda y?ksek bazal kortizol de?eri ve ACTH stim?lasyonuna d???k kortizol cevab?n?n, k?t? prognozu g?sterdi?i g?zlendi. Baz? hastalarda sepsise ba?l? adrenal yetmezli?i belirlendi ve adrenal yetmezli?i geli?en hastalar?n %50'sinin ?l?mle sonu?land??? g?zlendi. Bu sonu?lara g?re fizyolojik doz steroid tedavisinin sepsis tedavisinde denenmesi gerekti?i kan?m?z olu?mu?tur.

Septik ?ok tedavisinde nalakson, antiinflamatuvar ila?lar, antihistaminikler, pentoksifillin denenmi?tir. Bunlar klinik kullan?ma girmemi?lerdir (8,10). Bernard ve ark. (17) taraf?ndan yap?lan klinik ?al??mada bir siklooksijenaz inhibit?r? olan ibuprofen damar yolundan, sepsisli hastalara 48 saat s?re ile tedaviye ilave edilmi? ve ibuprofen tedavisinin sepsisli hastalarda, v?cut ?s?s?n?, kalp at?m h?z?n?, oksijen t?ketimini ve laktik asit seviyesini d???rd??? g?zlenmi?tir. Fakat organ yetmezli?i insidans? ve 30 g?n i?inde ?l?m oran? ?zerine etkisi olmad??? g?zlenmi?tir.

Serbest oksijen radikalleri sepsiste doku hasar?ndan sorumlu en ?nemli mediat?rlerdir. Do?al veya sentetik antioksidanlar, ksantin oksidaz inhibit?r? (allop?rinol), s?peroksit dizmutaz, katalaz, NADPH oksidaz inhibit?rleri (adenozin gibi), desferroksamin, N-asetilsistein, vitamin C ve E ile deneysel d?zeyde ?al??malar devam etmektedir. Nitrik oksit (NO) damar endotelinden a???a ??kan ve septik ?okta vazodilatasyondan sorumlu olan bir maddedir. Lipopolisakkaridler ve bir ?ok inflamatuvar sitokinler NO'nun g??l? aktivat?rleridir. Baz? hayvan modellerinde NO sentez inhibit?rlerinin olumlu etkisi g?sterilmi?tir. Bilinen NO sentetaz inhibit?r? N-monomethyl-L-arginin'dir. L-arginin ile az say?da hasta ile yap?lan klinik ?al??mada? olumlu etkisi ortaya konulamam??t?r. ?leri klinik ?al??malara gereksinim vard?r (18).

Antiserum Tedavisi

Gram negatif bakteriyel sepsislerde, patogenezde en ?nemli rol? lipopolisakkarid yap?s?ndaki endotoksin oynar. Toksik etkiden sorumlu olan Lipid A yap?s?d?r. Bu yap? gram negatif bakterilerde ortakt?r. Gram pozitif bakterilerde de h?cre duvar? yap?lar? ve ekzotokinler sepsis patogenezinde rol oynarlar. LPS veya ekzotokinler de?i?ik inflamatuvar h?creleri (makrofaj, PMN, endotel h?cresi) stim?le eder, bu h?crelerden sitokinlerin sal?n?m? ba?lat?r. B?ylece inflamatuvar cevapla, organ yetmezli?i, ?ok ve DIC?e kadar giden, ?l?mle sonu?lanan sepsis kaskad? ba?lar. Sepsisin ana mediat?rleri TNF, lL-1, IL-6 ve lL-8'dir (19,20).

Endotoksine kar?? haz?rlanan insan orijinli poliklonal antiserumlar, insan orijinli monoklonal antikorlar (HA-1A) ve fare orijinli monoklonal antikorlar (E5) bir ?ok klinik ?al??malarda kullan?ld?. Al?nan sonu?lar yeterli bulunmad???ndan, bu tedaviler sepsis ve septik ?ok tedavisinde rutin kullan?l?r hale gelmemi?tir (21,22).

Sitokinlerin etkisini bloke etmeye y?nelik yap?lan ?al??malardan da beklenilen sonu?lar elde edilmemi?tir. Anti-TNF monoklonal antikor, lL-1 resept?r antagonisti ve soluble TNF resept?rleri ile yap?lan deneysel ?al??malar ve faz II-III ?al??malar? ile beklenen klinik cevap al?namam??t?r. Antisitokin tedavisi ile ilgili ?al??malar halen devam etmektedir (12,20).

Antimikrobiyal Tedavi

Sepsis tedavisinin esas?n? antimikrobiyal tedavi olu?turur. Klinik tan?n?n erken konulmas?, te?his i?in kan ve di?er k?lt?rlerin hemen al?nmas?, di?er tan? y?ntemlerinin h?zl? uygulanmas?, destek tedavisinin hemen ba?lanmas?, uygun antibiyotik tedavisinin hemen ba?lanmas?, predispozan fakt?rlerin d?zeltilmesi, tedavinin ba?ar?s? i?in gereklidir. E?er apse oda?? varsa bo?alt?lmal?, yabanc? cisim varsa ??kar?lmal?d?r. Hastalarda ba?lang?? antibiyotik tedavisi ampirik olacakt?r. K?lt?r ve antibiyotik duyarl?l?k sonu?lar? en erken 48-72 saat sonra al?nabilir. Bir ?ok sepsis olgusunda da tan? konulamayabilir. ?yi planlanm?? ?al??malarda bile k?lt?r pozitiflik oran? %65'e kadar ??kmaktad?r (11,16). Ampirik tedavinin uygun olmas? hastalar?n tedavi ba?ar?s?n? artt?rmaktad?r (23).

Uygun antibiyotik se?iminde infeksiyona kat?lan primer infeksiyon oda??, epidemiyolojik fakt?rler, altta yatan hastal?k, infeksiyonun hastane infeksiyonu veya toplumda kazan?lm?? olmas?, s?k izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarl?l?k durumlar? g?z ?n?nde bulundurulmal?d?r. Se?ilen antibiyotik bakterisid etkili olmal? ve damar yolundan verilmelidir. Antibiyotik dozunun ayarlanmas?nda ise hastan?n ya??, karaci?er ve b?brek fonksiyonlar? g?z?n?nde bulundurulmal?d?r (8,9).

Ba?lang?? antibiyotik tedavisinde genellikle uygun iki antibiyoti?in kombinasyonu konusunda fikir birli?i vard?r. Bu kombinasyondan ama? hem gram negatif, hem gram pozitif infeksiyonlar? i?ine alacak geni? spektrum elde etmek, polimikrobiyal infeksiyona etkili olmak, diren? geli?imini ?nlemek ve sinerjistik etki elde etmektir. ?nfeksiyonun giri? yeri ve muhtemel etkene g?re ?nerilen ba?lang?? antimikrobiyal tedavi Tablo 4 'de ?zetlendi. Bir beta-laktam antibiyotik ile aminoglikozidlerin kombinasyonu ba?lang?? tedavisi i?in tercih edilen bir kombinasyondur. Yeni kullan?ma giren geni? spektumlu antibiyotikler karbapenemler (imipenem, meropenem), sefaperazon/sulbaktam tek kullan?labilirler. Bu antibiyotikler ?zellikle nozokomiyal sepsislerde ?nerilmektedir (8,9,24,25).

Hastadan al?nan kan ve di?er k?lt?rlerde etken izole edilince, etkenin duyarl?l?k durumuna g?re antibiyotik tedavisi yeniden g?zden ge?irilir. Etkenin duyarl? oldu?u bir antibiyotik veya sinerjistik etkili iki antibiyotik verilebilir. Burada bakterilerin tek tek olu?turduklar? infeksiyonlar ve tedavi ?zellikleri g?z ?n?nde bulundurulmal?d?r. E.coli, klebsiella gibi bir ?ok barsak bakterilerinin olu?turdu?u sepsislerde tek bir antibiyotik (sefotaksim, seftizoksim, seftriakson gibi bir ???nc? ku?ak sefalosporin, bir monobaktam veya bir kinolon) verilebilir. Ps?domonas, serratia ve enterobakter infeksiyonlar?nda ise diren? geli?imini ?nlemek i?in etkenin duyarl? oldu?u bir beta laktam antibiyotik ile bir aminoglikozid kombinasyonu ?nerilmektedir (8,9,24,26,27).

Sepsiste kesin bir tedavi s?resi vermek m?mk?n de?ildir. Genellikle 10-14 g?nl?k bir antimikrobiyal tedavi yeterli olmaktad?r. Bakteriyemi oda??nda infeksiyonun devam etmesi halinde tedavi s?resi uzat?l?r. Tedaviyi kesmek i?in hastan?n ate?inin d??mesi, l?kosit say?s?n?n normal s?n?rlara inmesi, semptomlar?n d?zelmesi, bakterinin eradike edilmesi gibi kriterler g?z ?n?nde bulundurulur (8,24).

KAYNAKLAR

  1. Glauser MP, Zannetti G, Baumgartner JD. Septic shock: pathogenesis. Lancet 1991; 388: 732-736.
  2. Wenzel RP, Pinsky MR, Ulevitc RJ, Young L. Current understanding of sepsis. Clin Infect Dis 1996; 22: 407-413.
  3. Uzun ?, Akal?n HE, Hayran M, ?nsal S. Factors influencing prognosis in bacteremia due to gram negative organisms: Evaluation of 448 episodes in a Turkish University Hospital. Clin Infect Dis 1992; 15: 866-873.
  4. ?a?layangil A, S?merkan B, Do?anay M. Enterobakter sepsisi: 35 olgunun klinik ve epidemiyolojik ?zellikleri. Flora 1997; 2: 91-97.
  5. Aygen B, ?nan M, Do?anay M, Kele?timur F.? Adrenal functions in patients with sepsis. Exp Clin Endocrinol Diab 1997; 105: 182-186.
  6. Bone RC. The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med 1991; 115: 457-469.
  7. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Concensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-1655.
  8. Young LS. Sepsis syndrome. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone, 1995: 690-705.
  9. Cunha BA. Antibiotic treatment of sepsis. Med Clin North Am 1995; 79: 551-558.
  10. Mayer J, Hajek R, Vorlicek J, Tomiska M. Sepsis and septic shock II. Treatment. Support Care Cancer 1995; 3: 111-119.
  11. Parrillo JE, Parker MM, Natanson C, et al. Septic shock in humans: advances in the understanding of pathogenesis, cardiovascular dysfunction and therapy. Ann Intern Med 1990; 113: 227-242.
  12. Rackow EC, Astiz ME. Pathophysiology and treatment of septic shock. JAMA 1991; 266: 548-554.
  13. Do?anay M. Gram negatif bakteri sepsislerinde tedavi. ?nfeksiyon Dergisi 1990; 4: 675-682.
  14. Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996; 335: 1206-1211.
  15. Veteran administration systemic sepsis cooperative study group. Effect of high dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987; 317: 659-665.
  16. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer TP, et al. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987; 317: 653-658.
  17. Bernard G, Wheeler AP, Russell JA, et al. The effect of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 1997; 336: 913-918.
  18. Lynn WA, Cohen J. Adjunctive therapy for septic shock: a review of experimental approaches. Clin Infect Dis 1995; 20: 143-158.
  19. Glauser MP. The inflammatory cytokines. New developments in the pathophysiology and treatment of septic shock. Drugs 1996; 52(Supll 2): 9-17.
  20. Christman JW, Holden EP, Blackwell TS. Strategies for blocking the systemic effects of cytokines in the sepsis syndrome. Crit Care Med 1995; 23: 955-963.
  21. Hurley JC. Sepsis management and antiendotoxin therapy after nebacumab. Drugs 1994; 47: 855-861.
  22. McCloskey RV, Straube RC, Sanders C, and CHESS trial study group. Treatment of septic shock with human monoclonal antibody HA-1A. Ann Intern Med 1994; 121: 1-5.
  23. Gudmundsson S, Craig WA. Role of antibiotics endotoxin shock. In: Proctor RA. Handbook of endotoxin. Vol.4: Clinical aspects of endotoxin shock. Amsterdam, Elsevier Science Publishers, 1986: 238-263.
  24. Calandra T, Commetta A. Antibiotic therapy for gram-negative bacteremia. Infect Dis Clin North Am 1991; 5: 817-834.
  25. Bartlett J G. Intraabdominal sepsis. Med Clin North Am 1995; 79: 599-617.
  26. Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, et al. Enterobacter bacteremia: Clinical features and emergency of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-590.
  27. Rybak MJ, McGrath BJ. Combination of antimicrobial therapy for bacterial infection: Guidelines for the clinician. Drugs 1996; 52: 390-405.

YAZI?MA ADRES?:

Dr. Mehmet DO?ANAY

Erciyes ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

?nfeksiyon Hastal?klar? Anabilim Dal?

38039 KAYSER?

Yazd?r