Yazd?r

ARDS Tedavisinde Mekanik Ventilasyon Y?ntemleri ve Di?er Yard?mc? Gaz De?i?im Teknikleri

G?l G?RSEL

Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, ANKARA

Akut solunum s?k?nt?s? sendromu (ARDS) ?e?itli lokal ve sistemik olaylara ba?l? olarak akci?erin gaz de?i?im fonksiyonunun belirgin olarak bozulmas?d?r. Amerika Birle?ik Devletleri rakamlar?na g?re ARDS insidans? y?lda 150000 vaka olup mortalite oranlar? %10 ile 90 aras?nda de?i?mektedir (1). 1994 y?l?nda yay?nlanan Amerikan ve Avrupa Ortak Konsensus raporu ile ?ncelikle yaln?zca eri?kinlerde g?r?lmemesi nedeniyle sendromun ismi ?adult respiratory distress syndrome'' yerine ?acute respiratory distress syndrome'' olarak de?i?tirilmi? ve daha sonra sendrom ve birlikte oldu?u klinik tablolar tan?mlanm??t?r (2). ARDS arter kan gazlar?nda ve akci?er grafisinde k?t?le?meyle seyreden bir klinik tablo spektrumunun sonunda yer al?r. Akut akci?er hasar? (acute lung injury, ALI) ve ARDS bu spektrumun ?e?itli noktalar?ndaki klinik tablolard?r. ALI, ARDS?yi kapsamakla beraber ARDS ALI?i kapsamaz (Tablo 1). ALI inflamasyon ve permeabilite art???n?n e?lik etti?i bir grup klinik radyolojik ve fizyolojik anormalli?in olu?turdu?u bir sendrom olup, sol atrial ve pulmoner kapiller hipertansiyon bu tabloya e?lik edebilir, fakat nedeni olamaz. En s?k e?lik etti?i klinik tablolar sepsis sendromu, aspirasyon, pn?moni, veya multiple travmalard?r. Daha az s?kl?kla kardiyopulmoner bypass, multiple transf?zyonlar, ya? embolisi, pankreatit ve di?er nedenlerle olmaktad?r. ALI ve ARDS akut ba?lang??l?d?r ve persistand?r, g?nler veya haftalar s?rebilir, bir veya daha fazla risk fakt?r? ile birlikte olabilir, diff?z radyolojik infiltratlar ve yaln?zca oksijen tedavisine diren?li arteriyel hipoksemi ile karakterizedir. Bu durum direk olarak akci?er h?crelerinin lezyonu ile veya indirek olarak akut sistemik inflamatuvar reaksiyon sonucu (h?cresel ve humoral etkiler) olmak ?zere iki farkl? yolla ortaya ??kabilir.

B?t?n bunlara ba?l? olarak bilateral pulmoner interstisyel ve intraalveoler (nonkardiyojenik) ?dem olu?ur. Sonu?ta, alveoller komprese olur ve s?v? ile dolar, pulmoner gaz de?i?im y?zeyi atelektazilere ba?l? olarak belirgin ?ekilde azal?r. Bu yolla, ven?z kar???m ve intrapulmoner ?ant perf?zyonu artarak oksijenizasyon ileri derecede bozulur. Pulmoner komplians belirgin olarak azal?r. ?demin da??l?m? her iki akci?erde homojen olmay?p daha ?ok dependent b?lgelerde olmaktad?r (3). S?v? ile dolu akci?er dokusunun gravite etkisi alt?nda ?zellikle dependent b?lgelerdeki alveoller komprese olurken nondependent b?lgelerdeki alveoller havalanmaya devam eder. A??r vakalarda alveollerin 1/3?den fazlas? b?t?nl???n? koruyamaz. Sonu? olarak ARDS?li hastalarda akci?erlerde fonksiyonel olarak hasarl?, kollabe fakat ventilasyona kat?lamayan b?lgeler, hasarl?, kollabe fakat ventilasyona kat?labilen b?lgeler ve normal b?lgeler olmak ?zere farkl? 3 zon vard?r.

ARDS?de halen havalanan ve ventile olan akci?er alanlar?nda pulmoner gaz de?i?im fonksiyonu nisbeten korunur ve alveoler hiperenflasyona neden olarak bozulmad??? s?rece devam edebilir. ARDS?li hastalarda y?ksek tidal vol?m ve/veya y?ksek alveoler bas?n?lar b?lgesel alveoler hiperenflasyona neden olarak kapiller perf?zyonu bozar ve ?l? bo?luk ventilasyonunda artmaya ve ventilasyon perf?zyon orant?s?zl???nda artmaya neden olur. ?nterstisyel fibrozis geli?medi?i s?rece, komprese olmu? veya s?v? ile dolmu? alveoller yeniden havalanma ve ventile olma potansiyeline sahiptir (recruitment). ARDS?li hastalar?n bilgisayarl? tomografi (CT) analizlerinde hastalar supin pozisyondan prone pozisyona getirildikleri zaman bu a??k?a g?sterilmi?tir. B?ylece daha ?nce dependent akci?er b?lgelerini olu?turan alveoller havalan?rken daha ?nce havalanan alveollerde dependent b?lge konumuna ge?mekte ve kollabe olmaktad?r. Ancak bu alveollerin kollabe olmas?n?n tek nedeni pozisyon olmay?p, surfaktan fonksiyonundaki bozuklu?un da bunda ?nemli etkisi vard?r.

Akci?er dokusunun yukar?da say?lan nedenlerle bu kadar frajil olmas? sonucu tedavi amac?yla uygulanan mekanik ventilasyonun (MV) kendisi de akci?erlerde hasara neden olabilir. ARDS?de ventilat?re ba?l? akci?er hasar? bir?ok farkl? mekanizma ile meydana gelmektedir. Havayollar?ndaki y?ksek alveoler bas?n? veya y?ksek tidal vol?m (VT) uygulamas?n?n neden oldu?u b?lgesel alveoler havalanma fazlal??? ve havalanma art???n?n mikrovask?ler permeabiliteyi art?rmas? ve ?deme neden olmas? bunlardan ikisidir (4). Alveoler havalanma art???n?n neden oldu?u en ?nemli komplikasyonlardan biri de barotravmad?r. Barotravmada alveol?n r?pt?re olmas? ile alveol d???na ??kan hava bronkovask?ler yatak boyunca mediastene do?ru yay?l?r ve buradan ?e?itli interstisyel alanlara ilerleyerek pulmoner interstisyel amfizem, pulmoner hava kistleri, pn?momediastinum, pn?motoraks, subkutan amfizem, pn?moperiton ve pn?moperikarda neden olabilir.

??te b?t?n bu riskler ve yan etkiler nedeniyle son y?llarda ara?t?rmalar bir yandan akci?erleri koruyucu MV stratejileri ?zerinde yo?unla??rken, di?er yandan MV d??? y?ntemler ?zerindeki ?al??malar h?z kazanm??t?r.

Akci?erleri Korumaya Y?nelik Mekanik??? Ventilasyon Stratejileri

Ashbaugh ve ark. 1967 y?l?nda ARDS?nin orjinal tan?m?n? yap?p PEEP?e fizyolojik olarak olumlu yan?t verdi?ini belirttikten sonra ARDS tedavisi g?n?m?ze kadar minimal de?i?ikliklerle gelmi?tir. ALI ve ARDS?de MV tedavisinin amac? son y?llarda geleneksel g?r???n aksine baz? de?i?iklikler g?stermi?tir (Tablo 2). Bu de?i?ikli?in amac? hastay? gerekti?i kadar ventile ederken MV?un yan etki ve komplikasyonlar?ndan korumakt?r (5).

1- PEEP ve Tidal Vol?m

ARDS?de kollabe alveolleri a?mak i?in gerekli olan bas?n? her zaman onlar?n a??k olarak kalmas? i?in gereken bas?n?tan daha fazlad?r. Yap?lan ?al??malarda kollabe olma e?ilimindeki alveollerin yetersiz PEEP d?zeyleri ile siklik olarak s?rekli a??l?p kapanmas?n?n akci?er hasar?n? art?rabilece?i g?r?lm??t?r (6). Burada rol oynad??? d???n?len mekanizma s?rfaktan inaktivasyonudur. Alveollerin her a??l?p kapan??? s?rfaktan? terminal bron?iyollere do?ru ilerleterek inaktive olmas?na ve lezyon b?lgesinden uzakla?mas?na neden olacak ve bu alveollerden sal?nan serum proteinleri ve mediat?rler nisbeten daha az hasar g?rm?? b?lgelere do?ru ilerleyerek buralardaki s?rfaktan? da inaktive edecektir. Bu nedenle alveolleri ventilasyona a?mak ve bu durumun devaml?l???n? sa?lamak MV tedavisinin amac? olmal?d?r. Bunun bilinen yolu eksternal PEEP uygulayarak akci?er vol?m?n? art?rmakt?r. Gerek gravitenin etkisine ba?l? akci?er ?demi gerekse akci?er hasar?n?n da??l?m?n?n homojen olmamas? akci?erlerde komplians?n b?lgesel farkl?l?klar g?stermesine ve sonu? olarak d??ardan uygulanan bas?n? ve vol?m?n etkisinin da??l?m?n?n b?lgesel farkl?l?klar g?stermesine neden olur. Farkl? akci?er b?lgelerinde komplians?n farkl?l?klar g?stermesi nedeniyle t?m akci?er i?in ge?erli optimal PEEP d?zeyini bulmak hemen hemen imkans?zd?r. S?kl?kla d???k kompliansl? b?lgeler i?in uygun olan PEEP d?zeyi komplians? daha iyi olan b?lgeler i?in ?ok y?ksek olmakta ve bu b?lgelerin overdistansiyonuna neden olmaktad?r. Ger?ekte ARDS?de eksternal PEEP ile akci?er vol?m?ndeki art?? yaln?zca intrapulmoner ?ant? azaltmakla kalmaz normal akci?er b?lgelerinin hiperenflasyonuna neden olarak iyi ventile olan alveolleri perf?ze olmayan ?l?bo?lu?a ?evirir (7). Sonu? olarak ARDS?de d???k kompliansl? b?lgeleri a??k tutacak fakat normal kompliansl? b?lgeleri a??r? havaland?rmayacak VT ve PEEP d?zeyinin bulunmas? ?ok ?nemlidir. Bu nedenle ?nerilen en uygun PEEP d?zeyi 15 cm H2O? dur (4). Yine bu amaca y?nelik olarak transalveoler bas?n? (alveolo-plevral bas?n? fark?) normal akci?er dokusunu maksimal akci?er kapasitesinde tutacak ?ekilde ayarlanmal?d?r. Bu genellikle 35-40 cm H2O maksimum havayolu plato bas?nc?na denk gelir. ARDS?de vol?m kontroll? MV uygulan?rken ortaya ??kacak bas?n? de?i?iklikleri tamamen komplians ve VT?e ba?l? oldu?u i?in rutinde uygulanan 12-15 mL.kg-1 VT ventile olan alveollerin overdistansiyonuna neden olabilir. Bu nedenle VT maksimal havayolu plato bas?nc? 35-40 cm H2O?yu a?mayacak ?ekilde ayarlamal?d?r. ?deal ko?ullarda en uygun PEEP bas?n? d?zeyi VT art?r?larak ?izdirilen bas?n? vol?m e?rilerinden tahmin edilir (?ekil 1). ?izdirilen bas?n? vol?m e?risi ?zerinde lower inflection point (LIP) ve upper inflection pointler (UIP) g?rmek m?mk?n olabilir (8). LIP, k???khavayollar? ve alveollerin tekrar a??ld??? closing vol?me e?de?er bir noktaya denk gelirken, UIP ise total akci?er kapasitesinin a??ld???, hiperenflasyona ba?l? akci?er hasar? olma riskinin artt??? noktad?r. PEEP d?zeyi LIP??n hemen ?zerinde olacak ancak PEEP ile inspiryum bas?nc? toplam? 35 cm H2O?yu ge?meyecek ?ekilde ayarlanmal?d?r (9). VT ayarlan?rken de ayn? e?riden yararlanmak m?mk?nd?r. Bunun i?in uygulanan VT?le olu?an plato bas?nc?n?n UIP?? a?mamas? gerekir. Bunun ?zerindeki bas?n?lar overdistansiyona neden olacakt?r.

ARDS tedavisi s?ras?nda g?z ?n?nde bulundurulmas? gerekli bir di?er ?nemli nokta akci?er hasar?n?n olu?tu?u ilk birka? g?n akci?erin kollajen yap?s?n?n nisbeten intakt kal?rken daha sonra inflamasyon ilerledik?e yap?sal proteinlerin harab olup akci?er dokusunun daha frajil hale gelmesidir. Bu nedenle ?nceleri hasta i?in en uygun olan ve gaz de?i?imini sa?lamaya yeterli olan bas?n? birka? g?n sonra hastada barotravmaya neden olabilir.

2- Permissive Hypercapnia (PH)

ARDS?de MV stratejisini tayin ederken en ?nemli ama? mutlaka normal de?erlerin yakalanmas? olmamal?d?r. Bunun maliyeti barotravma ve akci?er hasar?nda artma olabilir. G?n?m?zde ARDS?li hastalarda PH bu ama?la konsensusda ?nerilip deneyimli yo?un bak?m ?nitelerinde ba?ar? ile uygulanmakta ve g?zel sonu?lar al?nmaktad?r. ARDS?de PH?y? ilk uygulayan ve olduk?a ba?ar?l? sonu?lar alan Hickling ve ark.? d?r (10). Burada VT azalt?l?p, frekans art?r?l?rken alveol ventilasyonunun azalmas?na ve CO2?in artmas?na izin verilir ve b?ylece peak inspiryum bas?nc?n?n ?ok y?kselmesinin ?n?ne ge?ilmi? olur. Akut hiperkapni sempatik aktiviteyi, kardiak outputu, pulmoner vask?ler resistans? art?r?r, bronkomotor ton?s? de?i?tirir, serebral damarlar? dilate eder ve santral sinir sistemi fonksiyonlar?n? bozar. Buna kar??n PaCO2?de yava? olarak artma genellikle iyi tolere edilir ve ?ok daha az yan etkileri vard?r. Kafa travmas?, beyin ?demi, belirgin kardiyovask?ler fonksiyon bozuklu?u PH i?in kontrendikasyonlard?r. ?deal olan? CO2?in saatte 5 mm Hg?dan daha az artmas?na izin verecek ?ekilde PaCO2?i 70-80 mm Hg n?n alt?nda tutmakt?r. Bu arada frekans?n 25/dk 'y? ge?memesine de ?zen g?stermek gerekir.

3- Bas?n? Kontroll? Ventilasyon (PCV)

ARDS?de akci?eri koruyan MV modlar?ndan biridir. Alveoler overdistansiyonun olu?mas?n? engellemek ve transpulmoner bas?n? gradientini azaltmak i?in inspiryum bas?nc?, peak inspiryum bas?nc? m?mk?n oldu?unca 35 cm H2O?un alt?nda ama daima 40 cm H2O?nun alt?nda olacak ?ekilde ayarlanmal?d?r (yani PEEP + inspiryum bas?nc? <35 cm H2O olmal?d?r). 20 cm H2O d?zeyinde bir bas?n?, inspiryum bas?nc? i?in iyi bir ba?lang?? noktas?d?r. Bunlar?n d???nda, arteriyel pH 7.2?nin, arteriyel oksijen saturasyonu %85?in ?zerinde olacak ?ekilde, auto PEEP?i 0 d?zeyinde tutmaya ?zen g?stererek, inspiryum zaman?n?n tam bir inspiryuma olanak tan?yacak kadar yeterli olmas?na dikkat ederek, FIO2 %90?da olacak ?ekilde ventilat?r?n ayarlar? yap?l?r. Ba?lang??ta solunum say?s? 20/dakika iken bu s?kl?k ekspiryum sonu ak?m 0?a d??ecek ?ekilde titre edilir (9).

4- Inverse-Ratio Ventilation (IRV)

ARDS tedavisinin amac? kollabe olma e?ilimindeki alveollerin a??k tutulmas?d?r ve eksternal PEEP uygulamas? ile oldu?u kadar intrensek PEEP (PEEPi) olu?turularak da bu amaca ula??labilir. Total PEEP yani eksternal PEEP + PEEPi tekrar kollabe olma riski ta??yan alveolleri a??k tutmak i?in yeterli olmal?d?r. PEEPi b?lgesel olarak veya genelde, ekspirasyon zaman? ekspiryumun bitmesi i?in yeterli de?ilse ortaya ??kar. Yani PEEPi olu?mas? i?in ya y?ksek VT k?sa ekspiryum zaman? veya y?ksek ventilasyon zaman sabitleri (t) olmal?d?r. t = resistans (R) x komplians (C) oldu?u i?in R ve/veya C?nin artt??? durumlarda artacakt?r. A??r ARDS?de h?zl? ve yava? alveoler kompartmanlar vard?r. H?zl? kompartmanlar k?sa bir ekspiryum s?resinde tama yak?n ekspiryum yapabilirler fakat s?rfaktan fonksiyonundaki bozukluk nedeniyle kollabe olma e?ilimindedirler ve eksternal PEEP uygulamas? ile bunun ?n?ne ge?ilebilir. Di?er yandan ARDS?de h?zl? kompartmanlar? a?mak ve ?yle tutmak i?in uygulanan eksternal PEEP?e ilaveten yava? kompartmanlar? a??k tutmak i?in olu?turulan PEEPi ortalama havayolu bas?nc?n? tutturmak ve ventilasyonun distribisyonunu d?zeltmek i?in iyi bir y?ntemdir. PEEPi ekspiryum zaman?n? k?saltarak ayaryanabilir. Bu ?zellik IRV modunun PEEPi arac?l??? ile yava? alveol kompartmanlar?n? a??k tuttu?u ve b?ylece b?lgesel air-trapping ile alveol kollaps?n? engelledi?i ?zel etkisidir (11). Normalde inspiryum ekspiryum oran? 1:2 ile 1:4 aras?nda ayarlan?r. IRV?da bu oran 1:1 gibi daha y?ksek d?zeylere ula?t?r?l?p inspiryum zaman? uzat?lmaya ?al???l?r. IRV vol?m kontroll? ve bas?n? kontroll? olarak yap?labilir. Son zamanlarda tercih edileni ise bas?n? kontroll? IRV?dur. Bu mod obstr?ktif akci?er hastal?klar?nda kontrendikedir.

Buraya kadar s?z edilen kontroll? modlar?n d???nda ARDS?li hastalarda spontan solunuma destek veren di?er baz? bas?n? destekli modlar da kullan?labilir. Bunlar pressure support ventilation (PSV) , proportional assist ventilation (PAV) , airway pressure release ventilation (APRV), BiPAP ve trakeal gas insufflation (TGI)?dur. ARDS?li hastalarda hastalar?n iyi senkronize olamamalar? nedeniyle PSV pek kullan??l? de?ildir. Teorik olarak yararl? olmas? beklenebilse de PAV?un ARDS?de kullan?m? ile ilgili ?al??malar yoktur. APRV 1987 y?l?nda tan?mlanm??t?r ve 20-30 cm H2O gibi orta derecede y?ksek CPAP d?zeylerinde spontan solunum yap?l?yorken havayolu bas?nc?nda 1-1.5 s?lik d??melerle karakterizedir. Akut solunum yetmezlikli hastalarda ba?ar?l? sonu?lar bildirilmi?tir. Maksimum havayolu bas?n?lar?n?n m?mk?n oldu?unca d???k tutulmas?n?n istendi?i hastalarda yararl? olabilir. Bu moda olduk?a yak?n olan bir di?er mod BiPAP? d?r ve teorik olarak yararl? olabilir.

Baz? ARDS hastalar?nda akci?erleri korumaya y?nelik MV taktiklerinin uygulanmas? belirgin hiperkapni ve hatta hipoksemiye neden olabilmektedir. Bu gibi hastalarda yard?mc? ventilasyon tekniklerinin uygulanmas? kardiyopulmoner fonksiyonun daha iyi d?zeyde s?rd?r?lmesine yard?mc? olabilir. MV?a yard?mc? bu teknikler akci?erleri koruyucu MV taktiklerine paralel olarak geli?meye ba?lam??t?r. Bu yard?mc? tekniklerden extracorporeal carbondioxide removal (ECCO2R) , TGI ve intravena-caval oxygen exchanger (IVOX) esasen CO2 eliminasyonuna yard?mc? olurken, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) , nitrik oksit, s?rfaktan replasman tedavisi, partial liquid ventilation (PLV) ve pozisyon tedavisi oksijenizasyonu desteklemektedir (Tablo 3).

AKC??ER? KORUYUCU MV Y?NTEMLER?NE YARDIMCI TEKN?KLER

1. Karbondioksit Eliminasyonunu Art?ran Teknikler

ECCO2R

Ekstrapulmoner gaz de?i?im teknikleri, akci?erlerin bozulmu? gaz de?i?im fonksiyonuna yard?mc? olmak amac?yla bir miktar kan?n yar? ge?irgen bir membran arac?l??? ile CO2?den ar?nd?r?l?p oksijenlendirilmesi esas?na dayan?r. Kan, hastay? b?y?k santral bir vene yerle?tirilmi? kan?l arac?l??? ile terkeder, yar? ge?irgen membrandan ge?er ve ekstrakorporeal deste?in uygulama bi?imine ba?l? olarak sa? atriyum (veno-ven?z-VV) veya aortaya (veno-arteriyel VA) d?ner. Primer ama? oksijenizasyona yard?mc? olmaksa ba?lant? VA olarak yap?l?r ve y?ntemin ad? ECMO?dur. E?er ama? CO2 eliminasyonuna yard?mc? olmaksa devre VV?d?r ve i?lemin ad? ECCO2R?dir (12). ARDS?li hastalar?n ECMO ile ba?ar?l? olarak tedavi edildiklerine dair ilk ?al??ma 1972 y?l?nda yay?nland? (13). 1974 ve 1977 y?llar? aras?nda National Heart, Lung and Blood Institute?un (NHLBI) destekledi?i, 90 hastada yap?lan ?ok merkezli bir ?al??mada ECMO uygulanan hastalarla kontrol grubunun sa?kal?m oranlar? aras?nda belirgin bir fark bulunmad? (%9). Ancak bu sonu?lar eri?kinlerdeki ?al??malar? cesaretlendirdi (14). G?n?m?zde halen ARDS?li hastalarda ECMO ile al?nan sonu?lar yenido?an?n solunum s?k?nt?s? sendromunda oldu?u gibi ba?ar?l? de?ildir. Bunun nedeni pediatristlerin bu konudaki deneyimlerinin ?ok fazla olmas? da olabilir. ECMO i?lemi s?ras?nda kardiak outputun ancak %10?u akci?erlerden ge?er. Baz? ara?t?rmac?lar kontroll? MV ile birlikte bu bypass??n akci?erleri iyile?me s?recinde korudu?una inan?rlar.

Avrupa ?lkelerinde ARDS?li eri?kin hastalar?n tedavisinde ECCO2R yayg?n olarak kullan?lmaktad?r. Y?ntem alveoler ventilasyonu azaltarak akci?erlerin MV gereksinimini azalt?r ve kardiak output?un yakla??k %30?u ekstrakorporeal devreye pompalan?r. Bu uygulama ile peak havayolu bas?nc?n? 35 cm H2O?nun alt?nda tutmak ve dakika solunum say?s?n? 5?in alt?na indirmek m?mk?n olabilmektedir (15,16). Asl?nda d???k frekansl? pozitif bas?n?l? ventilasyonun amac? burada CO2 eliminasyonu veya oksijenizasyon de?il atelektazilerin ?n?ne ge?ilmesidir. Oksijenizasyon i?in intratrakeal bir kateter arac?l??? ile 2-4L/dk?dan O2 verilir. Bu ?al??malarda bildirilen %40-60 civar?ndaki ya?am oranlar? ba?lang??taki %9?luk oranlara g?re olduk?a iyidir. En ?nemli yan etkisi s?rekli antikoag?lasyon gerektirmesi nedeniyle kanama e?ilimi yaratmas?d?r. Yap?lan ?al??malar konvansiyonel y?ntemlerle veya akci?eri koruyan MV y?ntemleri ile ECCO2R?nin kar??la?t?r?lmas?nda, ya?am oran? a??s?ndan arada anlaml? farkl?l?k olmad???n? bildirmekle beraber bu y?ntemlere yard?mc? olarak kullan?ld???nda faydal? olabilece?ini g?stermektedir (17).

IVOX

Veno-ven?z IVOX son y?llarda ALI?de denenmeye ba?lanm??t?r. IVOX ven?z yerle?ime izin verecek ?ekilde s?k??t?r?lm??, ?ok say?da k???k ?apl?, yar? ge?irgen i?i bo? liflerden olu?ur. Kateter vena kava inferiora yerle?tirildi?i zaman bu s?k??t?r?lm?? paket a??l?r ve ince lifler ven?z kanla temasa ge?er. B?ylece ven?z kanla IVOX membran? boyunca akan oksijen aras?nda gaz de?i?imi ger?ekle?ir. Kateter boyunca gaz transportu diff?zyon s?n?rlamal?d?r ve gaz?n ak???na, kan?n hemoglobin konsantrasyonuna, membran?n gaz transfer ?zelliklerine, kardiak output ve membran boyunca O2 ve CO2?in bas?n? gradientine ba?l?d?r. PH s?ras?nda ven?z kanda PCO2 artt??? i?in bu y?ntemle CO2 eliminasyonunun art?r?lmas?na yard?mc? olunabilir. Kandaki CO2 konsantrasyonu ne kadar fazla ise IVOX?la CO2 al?m? o kadar fazlad?r (18). Kan ak?m?n?n olumsuz etkilendi?i splanknik kan ak?m? gibi klinik durumlar IVOX etkinli?ini azaltabilir.

Y?zey alan? 2200-5200 cm2 aras?nda olmak ?zere 4 eri?kin boyutu vard?r. Boyut artt?k?a y?zey alan? artaca?? i?in gaz de?i?im oran? da artar. Boyut ?ok artarsa kateter vena kava?y? tam olarak t?kay?p kan ak?m?n?n azygos ve hemazygos venlere kaymas?na neden olabilir. Kan gazlar? ?ok k?t? olup vena kavas? k???k olan hastalar IVOX?dan yeterince yararlanamayabilirler. Bu y?ntemle kana 150 mL/dk O2 transferi ve kandan katetere 120 mL/dk CO2 transferi sa?lanabilir. B?ylece yakla??k olarak hastan?n gereksiniminin %15-30?u kar??lan?r. Mira ve ark. ARDS?li 6 hastada yapt?klar? uygulama ile PaCO2?i 60.15 mm Hg?den 52.11 mm Hg?ya indirmi?ler, oksijenizasyon ?zerine etkiyi ise anlaml? bulmam??lard?r (19).

Sistemik antikoag?lasyon, cerrahi olarak yerle?tirilmesinin gerekmesi, vena kavay? daraltarak kardiak outputu d???rmesi ve bu nedenle s?v? ve kan replasman?na ihtiya? g?stermesi uygulaman?n g??l?kleridir.

TGI

TGI alveoler ventilasyonun etkinli?ini art?rmak veya ventilasyon bas?n?lar?n? d???rebilmek amac?yla bir kateter arac?l??? ile santral havayollar?na devaml? veya fazik (inspiryum veya ekspiryumda) olarak taze hava insuflasyonudur (20,21). MV ile hastaya verilen VT?nin etkinli?i bu y?ntemle iki yolla art?r?l?r. Bunlardan birincisi; ekspiryum s?ras?nda kataterle verilen taze hava kateterin ucunun distalinde kalan ?l? bo?luklardaki CO2?i k?smen veya tamamen proksimal havayollar?na do?ru y?nlendirir veya ikinci olarak, kateter u?lar?nda y?ksek ak?m h?zlar? meydana getirildi?inde meydana gelen t?rb?lansla kateterin distalindeki b?lgelerde gazlar?n kar???m? artar ve bu da CO2 eliminasyonuna yard?mc? olur.

Uygun bir ?ekilde uygulanmazsa mukozal hasar, sekresyonlar?n at?lamamas? ve barotravma gibi riskleri vard?r. Dikkatli bir uygulama ile bunlar?n ?n?ne ge?ilebilir. Bunlar?n d???nda asl?nda MV?ye yard?mc? en az invaziv CO2 eliminayon y?ntemidir.

2. Oksijenizasyonu Art?ran Teknikler

Partial Liquid Ventilation (PLV) - Perfluorocarbon Associated Gas Exchange (PAGE)

Perfluorokarbonlar (PFC) ilk kez 1966 y?l?nda Clark ve Gollan taraf?ndan likit ventilasyon amac?yla kullan?lm??t?r (22). PFC?lerin fiziksel ?zellikleri gaz de?i?imini ideal olarak desteklemeye uygundur. PFC?lerin bir ticari ?ekli olan perflubron?un (perfluorooctyl bromide) dansitesi 1.918 g/cm3, y?zey gerilimi 18.1 dynes/cm, 37˚C?de buharla?ma bas?nc? 10.5 mmHg, O2 solubilitesi 0.53 mL O2/mL PFC, CO2 solubuilitesi 2.1 mL CO2/mL PFC? dur. PFC?lar inert bile?iklerdir, ?ok az miktarlarda absorbe edilip akci?erlerden evaporasyon yoluyla at?l?rlar (23).

?lk geli?tirildi?i y?llarda total liquid ventilation (TLV) olarak yap?l?yordu ve ?zel bir ventilat?re gereksinim vard?. Ancak son y?llarda likit ve gaz ventilasyon tekniklerinin geli?tirilmesi ile i?lem son derece basitle?tirilmi?tir. Bu uygulama ile akci?erlere fonksiyonel rezid?el kapasite (FRC)?ye (9-12 mL/kg) kadar PFC doldurulmakta ve daha sonra akci?erler konvansiyonel ventilat?rlerle ventile edilmektedir. PLV s?ras?nda gaz de?i?imi hem havalanan alveollerde hem de PFC?la dolu alveollerde olur. MV ile verilen VT?le PFC kar??la?mas? PFC?u oksijene edip CO2?i al?r ve TLV?la ekstrakorporeal olarak yap?lan bu i?lem PLV?la ?ok daha kolay bir ?ekilde in-situ olarak ger?ekle?ir. PLV akci?er mekani?ini iki mekanizma ile d?zeltir. Tablo 4 PLV?un teorik avantajlar?n? g?stermektedir (24).

T?t?nc? ve ark. hayvan deneyleri ?eklinde yapt?klar? ?al??malar?nda komplians? d???r?c? ve oksijenizasyonu art?r?c? etkilerin farkl? mekanizmalarla ve farkl? dozlarda ortaya ??kt???n? g?stermi?lerdir. D???k dozlarda PFC komplians? d???r?rken oksijenizasyonun d?zelmesi i?in daha y?ksek dozlarda PFC?ye gerek vard?r (24, 25). Ayn? ara?t?rmac?lar di?er ?al??malar?nda 6 saatlik gaz de?i?im fonksiyonu i?in 9-12 mL/kg PFC?ye gerek oldu?unu ve etkinin 4. saatten sonra giderek azald???n? ve bunun da PFC?nin havayollar?ndan evaporasyonuna ba?l? oldu?unu g?stermi?lerdir (26).

Hirschl ve ark. ECCO2R uygulanmakta olan 10 ARDS?li hastada PLV?da uygulam??lar ve 72 saatlik uygulama sonunda intrapulmoner ?ant fraksiyonunun 0.72?den 0.46?ya d??t???n? g?stermi?lerdir (27). ??lemin yegane komplikasyonlar? mukus plak olu?umu ve pn?motoraks olmu?tur.

Bir di?er kombine deneysel ?al??mada surfaktan tedavisinden sonra uygulanan PLV?nin oksijenizasyonu solunum sistemi mekani?ini ve akci?er patolojisini ?ok daha iyi d?zeltti?i g?sterilmi?tir (28).

Perflubron eri?kin ve pediatrik ARDS?li hastalarda faz II ?al??malarla de?erlendirilmektedir. Bu ?al??malar?n sonu?lar? hangi grup hastada ne ?ekilde uygulaman?n en yararl? oldu?unu ortaya ??kard?ktan sonra PLV klinik kullan?ma girebilecektir.

Nitrik Oksit (NO)

ARDS intrapulmoner ?antla karakterizedir ve bu da hipoksemiye neden olur. Hipoksemik vazokonstriksiyona ba?l? pulmoner arteriyel hipertansiyon ve pulmoner vask?ler yata??n diff?z okl?zyonu sendromun di?er ?zellikleridir. Pulmoner vask?ler resistans?n azalt?lmas? pulmoner arter bas?nc?n? azaltacak ve sa? ventrik?l performans?n? d?zeltecektir. Ancak ARDS?de pulmoner arter vazodilat?rlerin kullan?lmas? sistemik vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olarak ba?ar?s?z sonu?lar vermektedir. B?t?n bunlara ilaveten diff?z pulmoner vazodilatasyon iyi ventile olmayan alveollere de kan ak?m?n? art?rarak ventilasyon perf?zyon dengesini bozacakt?r.

NO guanilat siklaz? aktive ederek h?cre i?i siklik GMP?yi art?r?r ve arter ve venlerin d?z kaslar?n?n gev?emesine neden olur. ?nhaler yolla al?nan NO yaln?zca ventile olan alveolleri kanland?ran vask?ler yatakta vazodilatasyona neden oldu?u i?in ventilasyon perf?zyon dengesizli?ine neden olmaz. Bunun yan?nda pulmoner arter bas?nc?n? azaltarak intravask?ler alandan akci?er interstisyumuna s?v? ge?i?ini sa?layan bas?n? gradientini azalt?r ve zaten permeabilitenin de artmas?yla artan ?demin azalmas?na yard?mc? olur (29).

Yap?lan hayvan ve insan ?al??malar?nda NO?nun ?ok d???k dozlarda oksijenizasyonu art?r?p pulmoner arter bas?nc?n? d???rd??? g?sterilmi?tir. Oksijenizasyonda d?zelme 0.1 ppm gibi ?ok d???k dozlarda ortaya ??k?p yakla??k 2 ppm?de plato ?izer. Pulmoner arter bas?nc?ndaki d??me ise yine ayn? d???k dozlarda ba?lamakla beraber 10-20 ppm gibi daha y?ksek dozlarda plato ?izer. Sepsis ve ?ok tablosu yoksa NO?nun PAP ?zerine etkisi 5 ppm ve daha d???k dozlarda maksimumdur. Bu iki durum s?zkonusu ise daha y?ksek dozlar s?z konusudur. ?nhaler NO?nun PaO2 ?zerine etkisi 10 sn?de ortaya ??kar ve 15 sn?de stabille?ir (30). ?nhaler NO kullan?m? uzun s?re devam ettikten sonra birden kesilirse oksijenizasyon aniden bozulup pulmoner vask?ler resistans artabilir. Bu inhaler NO?nun endotelial NO sentetaz? inhibe etmesiyle a??klanmaktad?r. NO hiperkapnik hastalarda oksijenizasyonu normokapnik olanlara g?re daha az d?zeltir, almitrinle birlikte verildi?inde oksijenizasyonu daha da art?r?r.

ARDS?li hastalarda MV tedavisine ilave olarak NO kullan?m?n?n etkisi tam olarak bilinmemektedir. Se?ilmi? hastalarda NO, FIO2 konsantrasyonunu azaltmaya ve uygulanan bas?n?lar? azaltmaya yard?mc? olabilir. Ancak bu uygulamalar?n hastan?n s?rvisini etkileyip etkileyemeyece?i hen?z bilinmemektedir.

Kan dola??m?nda NO hemoglobinle reaksiyona girip methemoglobin, oksijenle etkile?ip NO2 olu?umuna neden olur. Bu bile?ikler NO?un toksik etkilerinden sorumludurlar. Sekiz saatlik ortalama g?venli doz NO2 i?in 25, NO i?in 5 ppm?dir.

Surfaktan

Do?al pulmoner surfaktan tip-2 alveoler h?creler taraf?ndan yap?lan kompleks lipid-protein kar???m?d?r. Esas olarak alveollerde ve k???k havayollar?nda hava-likit y?zeyinde y?zey gerilimini azaltarak akci?er komplians?n? d?zeltir, d???k vol?mlerde atelektazi e?ilimini azalt?r ve b?ylece alveol stabilitesini sa?lar. Surfaktan ayn? zamanda akci?erlerin s?v? dengesini sa?lamakta da ?nemli role sahiptir. Do?al pulmoner surfaktan?n %85 gibi b?y?k bir b?l?m?n? fosfolipidler olu?turur ve onun y?zey aktif ?zelliklerinden sorumludurlarlar. Do?al surfaktan ayn? zamanda ?zel proteinler de i?erir (%15). D?rt ayr? surfaktan proteini vard?r (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D). Bu proteinler surfaktan?n hava likid y?zeyinden adsorbsiyonuna yard?mc? olduklar? gibi s?rfaktan metabolizmas? ve akci?er savunma mekanizmalar?nda ?nemli roller oynarlar. Surfaktan yenido?an?n solunum s?k?nt?s? sendromunda olduk?a yararl? bulunup rutin olarak kullan?lmaktad?r. ARDS?de de benzer mekanizmalar?n ge?erli olmas? nedeniyle yararl? olmas? beklenmekte ve ?zerinde yo?un olarak ?al???lmaktad?r. ALI?de surfaktan fonksiyonu surfaktan miktar?n?n azalmas?, kompozisyonunun de?i?mesi (SP-A ve SP-B?de azalma) veya inaktive olmas? (proteinden zengin alveoler ?dem s?v?s? ile kar??an surfaktan?n inaktive oldu?u g?sterilmi?) nedeniyle de?i?ir. Normal ki?ilerde surfaktan miktar? 3-15 mL/kg? d?r.

Bu ?al??malarda 2 tip surfaktan kullan?lmaktad?r. Bunlardan ilki do?al inek veya domuz surfaktan ekstreleri (Survanta, Curosurf, Infasurf, Alveofact) ikincisi ise sentetik surfaktanlard?r (Exosurf veya ALEC). Bunlarda fosfolipid i?eri?i 13.5 ile 100 mg/mL aras?nda de?i?ir. Doz fosfolipid i?eri?ine g?re de?i?ti?i i?in (50-200 mg fosfolipid/kg) d???k fosfolipid i?erikli surfaktanlar daha y?ksek dozda uygulanmal?d?r. Do?al surfaktan sentetik olan?nda bulunmayan ve surfaktan?n y?zey ve fizyolojik aktivitesini art?ran SP-B ve SP-C i?erir. Yap?lan ?al??malarda do?al surfaktan?n komplians, oksijenizasyon ve surviyi sentetik surfaktana g?re daha iyi d?zeltti?i g?sterilmi?tir. Surfaktan endotrakeal t?pten bolus ?eklinde veya inhalasyonla verilebilir, bronkoskop arac?l??? ile verenler de vard?r (31).

ARDS?de surfaktan anormalliklerinin oldu?unun ve deneysel akci?er hasar? modellerinde surfaktan replasman tedavisinin yarar?n?n g?sterilmesine ra?men klinik ?al??malar ARDS?de surfaktan?n rutin kullan?m?n? desteklememektedir (32,33) ARDS?de destek tedavisi olarak kullan?m?n?n ara?t?r?labilmesi i?in optimal preparat?, dozu ve uygulama yolunu belirleyecek ?al??malara ihtiya? vard?r.

Pozisyon Tedavisi

Hipoksemik solunum yetmezli?i olan hastalarda oksijenizasyonu d?zeltmek i?in pozisyon tedavisinin yarar? olduk?a uzun s?reden beri bilinmektedir. Tek tarafl? akci?er lezyonlar?nda hastalar?n sa?l?kl? taraf dependent olacak ?ekilde yat?r?lmas? bu tarafta ventilasyon ve perf?zyonu art?rarak oksijenizasyonun d?zelmesine yard?mc? olacakt?r. Langer ve ark. orta ve a??r ARDS?li hastalarda yapt?klar? ?al??mada 13 hastada prone pozisyonun etkisini ara?t?rm??lar ve 8 hastada, hasta prone pozisyona geldikten 30 dakika sonra oksijenizasyonun anlaml? olarak d?zeldi?ini g?stermi?lerdir (pron: 90 mm Hg; supin: 70 mm Hg) (34). Benzer bir ?al??mada 12 ARDS?li hastadan 8?inde hastalar supin?den prone pozisyona ge?irilince PaO2?in 96 mmHg?dan 163 mmHg?ya ??kt??? g?sterilmi?tir (35). Multiple inert gaz eliminasyon tekni?i kullan?larak oksijenizasyondaki d?zelmenin intrapulmoner ?antta azalmaya ba?l? oldu?u g?sterilmi?tir. Her ne kadar ?ok say?da hastada yap?lm?? kontroll? ?al??malar olmasa da yap?lan ?al??malar?n ?o?unda hastalar?n %50?den fazlas?nda pozisyonla oksijenizasyonun d?zeldi?i g?sterilmi?tir. Yine bu ?al??malarda prone tedavisinin ARDS?nin ?dem ve atelektazinin yayg?n oldu?u erken safhas?nda yararl? oldu?u ve pozisyon tedavisine cevap verecek hastalarda ilk 30 dakikada al?nacak cevab?n olumlu geli?melere i?aret etti?i g?sterilmi?tir (33).

Tedavinin en ?nemli g??l??? pozisyon de?i?tirilirken ortaya ??kan komplikasyonlard?r. Bunlar ent?basyon t?p? veya santral ven?z kateterlerin elde olmaks?z?n ??kmas?, sekresyonlarda artma, ge?ici hemodinamik instabilite, hipoksemi, y?zde ve g?z kapaklar?nda ?dem ve bas?ya ba?l? yaralard?r.

B?t?n bu yararlar?na ra?men tedaviye cevap veren hastalarda bu tedavinin ne kadar s?rd?r?lmesi gerekti?ine dair g?r?? birli?i yoktur ve halen ara?t?rmac?lar bu tedavi s?resinin 8-12 saati ge?emedi?ini bildirmektedirler. Prone pozisyonun ARDS?deki etkisini tam olarak ortaya koyabilmek i?in daha fazla klinik ve deneysel ?al??malara ihtiya? vard?r.

?imdiye kadar anlat?lan ve MV?a yard?mc? olarak kullan?lan y?ntemlerden hi?birisi ?ok say?da hastay? kapsayan kontroll? klinik ?al??malarda de?erlendirilmemi? ve ARDS?de hangi durumlarda ne kadar yararl? olabilecekleri hen?z tam olarak belirlenememi?tir.

ECCO2R, ECMO, IVOX gibi ekstrapulmoner gaz de?i?im teknikleri son derece pahal?, y?ksek teknoloji ve b?y?k ekip deneyimi gerektiren y?ntemler olup ARDS?de yararl? olduklar? kesin olarak g?sterilememi?tir ve halen ara?t?rma a?amas?ndad?rlar. Ancak ?zellikle akci?erleri korumaya y?nelik MV taktikleri ile birlikte kullan?ld?klar? zaman cesaret verici sonu?lar alan gruplar vard?r. Surfaktan, NO ve TGI y?ntemleri ise hen?z klinik pratikte rutin olarak kullan?labilecek a?amaya gelmemi?tir. Bu y?ntemlerin geli?tirilmesine y?nelik ara?t?rmalara h?z verilmesi ileride ARDS?li hastalar?n yo?un bak?mda kalma s?relerini k?salt?p mortalitelerini azaltabilecektir.

KAYNAKLAR

  1. Thomsen GE, Morris AH, Danino D, et al. Incidence of the respiratory dystress syndrome in Utah. Am Rev Respir Dis 1993; 147 (4 part 2): A 347.
  2. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824.
  3. Gattioni L, Mascheroni D. Body position changes redistribute lung computed tomographic density in patients with acute respiratory failure. Anesthesiology 1991; 74: 15-23.
  4. Burchardi H. New strategies in mechanical ventilation for acute lung injury. Eur Respir J 1996; 9: 1063-1072.
  5. Marini JJ. Evolving concepts in the ventilatory management of ARDS. Clin Chest Med 1996; 17: 555-575.
  6. Parker JC, Hernandez LA, Peevy KJ. Mechanisms of ventilation induced lung injury. Crit Care Med 1993; 21: 131-143.
  7. Dantzker DR, Brook CJ, Dehart P, et al. Ventilation-perfusion distributions in the ARDS. Am Rev Respir Dis 1979; 120: 1039-1052.
  8. Jubran A, Tobin MJ. Monitoring during mechanical ventilation. Clin Chest Med 1996; 17: 453-474.
  9. Marik PE, Krikorian J. Pressure-controlled ventilation in ARDS: A practical approach. Chest 1997; 112: 1102-1106.
  10. Hickling KG, Walsh J, Henderson S, Jackson R. Low mortality rate in ARDS using low volume, pressure limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med 1994; 22: 1568-1578.
  11. Lain DJ, Di Benedetto R, Morris SL, et al. Pressure control inverse ratio ventilation as a method to reduce peak inspiratory pressure and provide adequate ventilation and oxygenation. Chest 1989; 95: 1081-1088.
  12. Nahum A, Shapiro R. Adjuncts to mechanical ventilation. Clin Chest Med 1996; 17: 491-511.
  13. Hill JD, O?Brian TG, Murray JD. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (Shock-lung syndrome). N Engl J Med 1972; 286: 629-634.
  14. Extracorporeal support for respiratory insufficiency: A colloborative study in response to RFP-NHLI-73-20, appendixes 1 and 2. Bethesda, MD, Department of Health, Education and Welfare, National Institutes of Health, 1979: 247-264.
  15. Gattioni L, Presenti A, Bombino M. Role of extracorporeal circulation in ARDS. New Horizons 1993; 1: 603-612.
  16. Gattioni L, Presenti A, Mascheroni D. Low frequency positive pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe ARDS. JAMA 1986; 256: 881-886.
  17. Brunet F, Mira JP, Belghith M. ECCO2R technique improves oxygenation without causing overinflation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1557-1562.
  18. Zwischenberger JB, Cox CS, Graves D, Bidani A. Intravascular membrane oxygenation and carbondioxide removal- A new application for permissive hypercapnia? Thorac Cardiovasc Surg 1992; 40: 115-120.
  19. Mira JP, Brunet F, Belghith M. Reduction of ventilatory settings allowed by intravenous oxygenator (IVOX) in ARDS patients. Intensive Care Med 1995; 21: 11-17.
  20. Eckman DM, Gavriely N. Intra-airway CO2 distribution during airway insufflation in respiratory failure. J Appl Physiol 1995; 78: 546-554.
  21. Burke WC, Nahum A, Ravenscraft SA. Modes of tracheal insufflation: comparison of continuous and phase specific gas injection in normal dogs. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 562-568.
  22. Clark LC, Gollan F. Survival of mammals breathing organic liquids equilibrated with oxygen at atmospheric pressure. Science 1966; 152: 1755-1756.
  23. T?t?nc? AS, Faithfull NS, Lachmann B. Comparison of ventilatory support with intratracheal perfluorocarbon administration and conventional mechanical ventilation in animals with acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 785-792.
  24. Yoxal CW, Subhedar NV, Shav NJ. Liquid ventilation in the preterm neonate. Thorax 1997; 52 (suppl 3): 3-8.
  25. T?t?nc? AS, Akpir A, Mulder P. Intratracheal perflubron administration as an aid in the ventilatory management of respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1993; 79: 1083-1093.
  26. T?t?nc? AS, Faithfull NS, Lachmann B. Intratracheal perfluorocarbon administration combined with mechanical ventilation in experimental respiratory distress syndrome: Dose dependent improvement of gas exchance. Crit Care Med 1993; 21: 962-969.
  27. Hirschl RB, Pranikoff T, Wise C, et al. Initial experience with PLV in adult patients with the ARDS. JAMA 1996; 275: 383-389.
  28. Mrozek JD, Smith KM, Bing DR, et al. Exogenous surfactant and PLV. Physiologic and pathologic effects. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1058-1065.
  29. Benzing A, Brautigam P, Geiger K. Inhaled NO reduces pulmonary transvascular albumin flux in patients with acute lung injury. Anesthesiology 1995; 83: 1153- 1161.
  30. Puybasset L, Rouby JJ, Morgeon E. Inhaled NO in acute respiratory failure: Dose response curves. Intensive Care Med 1994; 20: 319-327
  31. Louis A, Roy C J, Gadek JE, Eric RP. Administration of surfactant via flexible bronchoscopy. J Bronchology 1997; 4: 329-331.
  32. Gregory TJ, Gadek JE, Weiland JE. Survanta supplementation in patients with ARDS (abstract). Am Rev Respir Dis 1994; 149: A567.
  33. Wideman H, Baughman R, de Boisblanc B. A multicenter trial in human sepsis-induced ARDS of an aerosolized surfactant (exosurf). Am J Respir Crit Care Med 1995; 149: A 567.
  34. Langer M, Mascheroni D, Marcolin R. The prone position in ARDS patients. A clinical study. Chest 1988; 94: 103-107.
  35. Pappert D, Rossaint D, Slama K. Influence of positioning on ventilation perfusion relationships in severe ARDS. Chest 1994; 106: 1511- 1516.

YAZI?MA ADRES?:

Dr. G?l G?RSEL

Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?

Be?evler, ANKARA

Yazd?r