Akciğer İnfiltrasyonları Olan Genç Bayan Hasta
Otuzbir yaşında kadın hasta ilk olarak 3 ay kadar önce ateş, öksürük, üşüme, titreme şikayetleri ile görülmüş. Zatürre denilerek 20 tane penisilin yapılmış, adını bilmediği ilaçlar verilmiş. Geçen zamanda ateşi düşmüş, ancak durumu düzelmemiş, şikayetleri geçmemiş. Akciğer grafisindeki görünümlerin sebat etmesi üzerine ileri değerlendirme için sevk edilmiş. Hastanın sorgulamasında sigara içmediği, sabahları az miktarda beyaz balgam çıkardığı, nefes darlığı dışında yakınması olmadığı öğrenildi. Hemoptizi, göğüs ağrısı yoktu. Fizik incelemede sağ akciğerde orta zonda “tuber sufl” dışında bulgu saptanamadı.
Yapılan tetkiklerinde hemoglobin 10.1 g/dl, beyaz küre 13.100/mm3, trombositler 285.000/mm3, sedimentasyon 74 mm/saat bulundu. Periferik yaymada hipokromi ve mikrositoz dışında özellik yoktu. Biyokimyasal parametreler ve arteriyal kan gazları normaldi. Akciğer grafisinde, en büyüğü sağda parakardiyak yerleşimli olmak üzere, her iki akciğer alanlarında çok sayıda yamalı tarzda, sınırları belirgin olmayan infiltrasyonlar göze çarpıyordu. Yüksek rezolüsyonlu kompüterize tomografide sağ akciğer orta ve alt loblarda, sol akciğer alt lobda içlerinde hava bronkogramları (oklar) olan konsolidasyon alanları ve plak tarzı atelektaziler görüldü (Şekil 1). Abdominal ultrasonografi normaldi.
1. Hastada olası tanı olarak neler düşünülmelidir ?
2. Bundan sonra yapılması gereken tanısal işlem ne olmalıdır ?
CEVAPLAR
Cevap 1
Hastadan alınan histolojik örneklerde düşük dereceli (low grade) küçük lenfositik tip non-Hodgkin lenfoma (NHL) tespit edilmiştir. Uzun süreli tedaviye rağmen düzelmeyen akciğer infiltrasyonu olan durumlarda primer akciğer lenfoması ilk akla gelen hastalıklardan birisi olmalıdır. Diğer hastalıklar arasında bronkoalveolar karsinom, bronşiolitis obliterans ve organize pnömoni (BOOP), ve aspirasyon pnömonisi düşünülmelidir.
Cevap 2
Fiberoptik bronkoskopi (FOB) bundan sonra yapılması gereken işlem olmalıdır. FOB ile bronş lavajı yapılması veya şüpheli yerlerden biyopsi alınarak histopatolojik tanıya gidilmesi gerekir. Bronş lavajının yanısıra balgam sitolojisi ile de tanı konabilir. Transbronşial veya endobronşial biyopsi özellikle diffüz hastalık varlığında pozitif olabilir. Periferik lezyonlara ulaşmak için transtorasik iğne biyopsisi denenebilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile yeterli tanısal örnek elde edilebilir. Bütün bunlara rağmen tanıya ulaşılamamışsa açık biyopsi almak üzere torakotomi yapılmalıdır.
TARTIŞMA
Primer akciğer parankimal NHL çok nadir bir klinik durumdur. Bütün NHL hastalarının %0.4’ünde görülür ve ekstranodal lenfomaların %3.6’sını oluşturur (1). Küçük lenfositik lenfoma en sık görülen tiptir. Hastalar çoğunlukla asemptomatiktir ve tesadüfen çekilen akciğer grafileri ile farkedilerek tanı alırlar. Lenf nodu tutulumu olsun olmasın, akciğerde lobar veya ana bronş tutulumu ile birlikte 3 aylık takipte toraks dışında hiçbir odak bulunamaması primer pulmoner lenfoma tanısını koydurur (1).
Pulmoner parankimal lenfomanın 3 farklı radyolojik görünümü vardır: nodüler, bronkovasküler-lenfanjitik ve pnömonik-alveolar (2,3). Bu tipler sıklıkla hastada aynı zamanda birlikte bulunurlar. Özellikle düşük dereceli lenfomalarda lezyonlar tektir ve tek akciğere yerleşiktir. Metastatik karsinomu andıran lenfomatöz nodüler tip en sık karşılaşılan radyolojik tutulum şeklidir. Sınırları belirgin değildir ve nadiren kavitasyon gösterebilirler. Diğer bir tip de hilustan ışınsal tarzda pulmoner nodüller şeklinde, bronkopulmoner lenfatikler yoluyla yayılım gösteren peribronşial tutulumdur. Sunulan hastada görülen yuvarlak veya segmental, fokal veya yamalı, pnömoniyi andıran konsolidasyonlar üçüncü tipi oluşturur. Hava bronkogramları özellikle komputerize tomografide belirgin olabilir. NHL akciğer tutulumu “mucosa/bronchus-associated lymphoid tissue” (MALT-BALT) lenfoma şeklinde de kendini gösterebilir. Bu durumda akciğer grafisinde çok sayıda pulmoner kitleler görülür (3).
Tanı için histolojik inceleme şarttır. FOB, bronş lavajı ve transbronşial biyopsi örnekleri ile hastaların ancak yarısında tanı konabilmektedir (4). Periferik lezyonlara ulaşmak için transtorasik iğne biyopsisi yapılabilir. Gen rearanjman çalışmaları ve immünhistokimyasal çalışmalar tanı koymak için kullanılabilecek ümit verici tekniklerdir. Ayırıcı tanıda NHL ön planda düşünülüyorsa ve diğer tekniklerle tanı konamamışsa, torakotomi ile açık akciğer biyopsisi tercih edilmesi gereken seçenektir.
TANI
Non-Hodgkin lenfoma, düşük dereceli, akciğer parankim tutulumu
KAYNAKLAR
Dr. Mustafa BENEKLİ
14. Sokak. 43/8
Bahçelievler, ANKARA