Nedeni Bilinmeyen Ateş: Yeni Tanımlar ve Ülkemiz Koşullarında Hastalara Yaklaşım
Mustafa PEHLİVAN*, M. Oktay TARHAN**, Kadir BİBEROĞLU**
* Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
** Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, İZMİR
GİRİŞ
Nedeni bilinmeyen ateş (NBA) ilk defa 1961 yılında Petersdorf ve Beeson tarafından 38.3°C'nin üzerinde ez az üç hafta süren ve hastanede bir haftalık incelemeye rağmen nedeni ortaya konamamış ateş olarak tanımlanmıştır (1). Bu kriterler pek bir değişikliğe uğramadan kabul görmüş ve böylelikle uzun süren ve nedeni belirlenemeyen ateş ile ilgili klinik seriler karşılaştırılabilir nitelik kazanmıştır. Ancak son yıllarda, NBA’lı hasta profiline HIV ile infekte veya nötropenik hastaların eklenmesi, tanı yöntemlerinin gelişmesi, bir çok tetkikin ayaktan yapılabilmesi ve hastanede yatışın getirdiği mali yük bu tanımın gözden geçirilmesini zorunlu kılmıştır. Son zamanlarda bir haftalık tetkikin ayaktan yapılabileceği veya üç günlük tetkikin yeterli olacağı gibi öneriler yapılmakla birlikte, klasik tanımın diğer iki kriteri önemini korumaktadır (2,3). Üç haftalık süre kriteri değişik viral infeksiyonlar gibi kendi kendine geçen kısa süreli ateşli hastalıkları elimine etmektedir. Günümüz şartlarında Durack ve Street 1991 yılında NBA’lı hastaları dört gruba ayıran yeni bir sınıflandırma önermişlerdir (Tablo 1) (2). Bu ayrımda klasik NBA dışında kalan hasta gruplarında özellikle infeksiyonlar ön plana çıkmakta ve infeksiyon etkenleri daha kolay tahmin edilebilmektedir.
HIV VARLIĞINDA NBA
Bissuel ve ark. 270 HIV’lı hastanın 57’sinde (%21) NBA tanımlamışlardır. Bu olguların %70'inde infeksiyon, bunların da %77'sinde tüberküloz (TB) saptanmıştır. NBA ve HIV'lı hastalarda ilk tanı olarak TB mutlaka düşünülmeli ve diğer nedenler gösterilemez ise ampirik TB tedavisi planlanmalıdır (4) (Tablo 2).
KLASİK NBA
Klasik NBA’yı oluşturan hastalıklar infeksiyonlar, neoplazmlar, kollajen vasküler hastalıklar, tanı konulamayan ve değişik hastalıklar adı altında sınıflandırılmaktadır. NBA nedeninin gösterilmesinde kestirme bir yol yoktur. Ateşin birçok nedeninin olabileceği düşünülerek uygulanan sistematik bir yaklaşım araştırma süresini kısaltabilir. NBA'lı geniş hasta serileri bu açıdan oldukça yardımcıdır. Bu çalışmalar incelendiğinde bir kaç genel sonuç çıkartmak mümkündür. Öncelikle, hastaların yaş gruplarına göre ayırımı ayırıcı tanı spektrumu belirlemede önemlidir. Bir diğer önemli faktör, NBA'lı hastanın incelendiği kuruluşun niteliğidir. Referans hastanelerinde olağandışı NBA nedenlerine infeksiyöz nedenlerden daha sık olarak rastlamak mümkündür.
Erişkinlerde Klasik NBA
Batı ülkelerinden son 35 yıl içinde yayınlanan geniş seriler incelendiğinde infeksiyonlar ve neoplazmlar giderek azalırken, kollajen vasküler hastalıkların insidansı giderek artmaktadır (Tablo 3). Son on yıldır gelişen teknoloji ile beraber görüntüleme ve serolojik tetkiklerin giderek gelişmesi NBA'ya neden olan infeksiyon ve malignitelerin daha NBA sınırına gelmeden tanı konulmasına neden olmaktadır. Bu da son on yılda yayınlanan serilerde infeksiyonların ve malignitelerin insidansında azalmaya neden olmuştur. Böylece NBA serilerinde tanı alamayanların insidansı giderek artmaktadır. Türkiye'de yapılan çalışmalar irdelendiğinde, erişkinlerde klasik NBA nedenlerinin başında infeksiyonlar (%53.3) gelmektedir. Ülkemizde yeni görüntüleme ve serodiagnostik tetkikleri çeşitli nedenlerden dolayı batı ülkelerinden daha az ve daha geç zamanda uygulanmaktadır. Ayrıca bazı infeksiyon hastalıkları ülkemizde endemik olarak bulunmaktadır. Bunların sonucu olarak infeksiyonlar Türkiye’deki serilerde önemini korumaktadır (12-16).
Klasik infeksiyöz etkenlerin başında intraabdominal olmak üzere abseler, tüberküloz, endokardit ve sistemik viral infeksiyon gelmektedir. Görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi nedeniyle abseler daha erken saptandığı için NBA içindeki oranı azalmaktadır (6-11,17). Ülkemizden bildirilen çoğu serinin cerrahi bölümlerini kapsamaması nedeniyle intraabdominal veya pelvik yerleşimli abseler daha az oranlarda NBA nedeni olarak bildirilmektedir (12-16). Gelişmiş ülkelerde TB sıklığı giderek gerilemekle birlikte, ülkemizde NBA’nın halen en sık nedeni olarak devam etmektedir. Miliyer TB sıklıkla NBA şeklinde ortaya çıkar. Günümüzde primer hastalık veya uygulanan immünosupressif tedavilere bağlı olarak immünokompromize hasta popülasyonunun artmış olması, dissemine TB için uygun bir zemin hazırlamaktadır.
Ülkemizde ise infeksiyona bağlı NBA nedenlerinin yarısı tüberkülozdur ve tüm NBA nedenlerinin %23.6’sını oluşturmaktadır. NBA'lı hastalarda ülkemizde mutlaka TB düşünülmeli ve ayırıcı tanıda ilk sırada yer verilmelidir. Günümüzde endokardit sıklığı ise gelişmiş kültür teknikleri ve ekokardiyografi olanağı nedeniyle azalmıştır. Sadece CMV, EBV infeksiyonu gibi sınırlı sayıda viral infeksiyon NBA nedeni olabilmektedir. Ülkemizde NBA etiyolojisinde infeksiyon nedeni olarak brusellozis, enterik ateş ve plazmodium, leishmania gibi parazitozlar hatırlanmalıdır. Tablo 3’te diğer bazı seyrek etkenlerle birlikte NBA’da infeksiyon nedenleri özetlenmiştir.
NBA’ya neden olan neoplazmların başında lenfomalar, akut lösemiler, hepatoma, hipernefroma, karaciğer ve santral sinir sistemi (SSS)’ne metastaz yapan solid tümörler gelir. Ayırıcı tanıda ateşin naproksene cevap vermesinin tümör ateşi lehine kabul edilebileceği ileri sürülmüştür. Hodgkin hastalığında ilk belirti olarak ateşin ortaya çıkması, tutulan lenf nodu sayısına bağlı olarak artar. Retroperitoneal tutulumda ateş daha sıktır. Akut lösemilerde primer hastalığa bağlı olarak ateş görülebilir. Monositik löseminin prelösemik formunda ateş %10-30 oranındadır. Ülkemizde NBA'ya neden olan neoplastik hastalıklar (%14.5) batı ülkelerinden gelen serilerden daha düşük bulunmaktadır. Bu da infeksiyon hastalıklarının sayı olarak daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır. Hepatomalarda ateş metastatik karaciğer tümörlerine göre daha sıktır. Karaciğer fonksiyonlarının bozulmadığı hastalarda tanı konulması güçtür ve genellikle NBA nedeniyle hastaneye yatırılır. Hipernefromalı hastalarda %22 ateş tek belirtidir ve tümör çıkarılması ile ateş düşer. Tümör hücrelerinin endojen pirojenleri sentezlediği ve salıverdiği in vitro olarak gösterilmiştir. Diğer solid tümörler karaciğer ve SSS'e metastaz yaptıkları zaman ateş oluşabilir.
Erişkinlerde kollajen vasküler hastalıklar NBA nedenlerinin ortalama %15'inden sorumludur. Bu oran beklendiğinden daha düşüktür. Bunun nedeni, bazı çalışmalarda bu gruba sadece SLE, romatoid artrit ve sistemik vaskülitin alınmasıdır. Son on yıldır kollajen vasküler hastalıkların daha geniş olarak serilerde yer alması nedeniyle bu oran %19'a yükselmiştir. Bu grupta en sık Still hastalığı ve yaşlılarda %18 oranına varan temporal arterit NBA’ya neden olmaktadır. Still hastalığının tanısı zordur, laboratuvar testleri ile kolaylıkla tanıya ulaşılmaz ve klinik olarak tanı konabilir. Lupus tanısı yaygın olarak kullanılmaya başlanan serolojik testler nedeniyle kolaylaşmıştır. Temporal arteritis 60-70 yaşlarının hastalığıdır. Baş ağrısı ve görme belirtileri olmadan sadece ateş olabilir. Ateş ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) yüksekliği önemli ipuçlarıdır. Biyopsi ile tanı konulan hastaların %44'ünde temporal arterde palpasyonla hassasiyet saptanmamıştır.
Diğer NBA nedenleri oldukça çeşitlidir. İlaç ateşi, eritema multiforme, granülomatöz hepatit, Crohn hastalığı, pulmoner embolizm, sarkoidoz, ailevi Akdeniz ateşi (FMF), Fabry hastalığı, alkolik hepatit, hipertrigliseridemi, "factitous fever", ve tek olgu sunumu şeklinde yayınlanan yüzlerce hastalık bu grupta yer alır. Son yıllarda diğer grup altında toplanan yeni yeni tanımlanan hastalıklar nedeniyle bu grubun insidansı giderek artmaktadır (6-11). Karaciğer biyopsilerinde %2-35 oranında granülomlar saptanmaktadır. Ateş hepatik granülomda %75 oranında görülür. Bunun nedeni, granülomdaki aktive mononükleer fagositlerden IL-1 ve diğer pirojenik sitokinlerin salıverilmesidir. Granülomlar, viral, bakteriyel, fungal paraziter kökenli antijenlerin ya da immun kompleksler, ilaçlar, yabancı cisimler ve malignitelerin başlattığı granülomatöz inflamatuar yanıt sonucu gelişir. Hastaların %35-74'ünde yoğun bir araştırmaya karşın neden bulunamaz; bu gruba "idiyopatik granülomatöz hepatit" adı verilir. Bu nedeni saptanamayan olguların %41'inin yakınmaları kendiliğinden düzelirken, geriye kalanlarda kortikosteroidle yanıt alınabilmektedir (18,19). Sarkoidozlu hastaların az bir kısmında ilk belirtiler ateş, kilo kaybı ve halsizliktir. Çoğunda hepatik granülomlar saptanır. Ülkemizden de 6 olgu bildirilmiştir. Crohn hastalığı ve granülomatöz kolitli hastaların yaklaşık üçte birinde ateş vardır. Az sayıda hastada aylar, hatta yıllarca sadece ateş izlenir, barsak semptomları geç dönemde ortaya çıkar. İlaç ateşi immünolojik kökenlidir; sensitize T lenfositlerden endojen pirojenlerin salıverilmesiyle meydana gelir. Antijenin ortamdan çekilmesi ile ateş genellikle 48 saat içinde düşer. Amfoterisin ve bleomisine bağlı ateş immünolojik nedene dayanmaz, bu ilaçların doğrudan doğruya pirojenik sitokinlerin yapımını uyarmaları sonucudur.
Yapay ateşte genellikle hastalar genç ve sağlıkla ilgili mesleği olan kadınlardır. Hastalar sadece ateş yakınmasıyla hastaneye yatırılmıştır. Ateş oluşturma yöntemleri başlıca üç gruba ayrılır. En sık rastlananı termometre manüplasyonudur. Pirojen materyel (kontamine idrar, feçes, aşı, bakteri kültürü vb) enjeksiyonu veya oral yolla alınması (tiroid hormonu veya aşırı duyarlı olduğu bilinen ilaç) ve hemşire gözleminin değiştirilmesi diğer bilinen yöntemlerdir.
Pulmoner tromboembolili (PTE) hastaların %79'unda ateş saptanır. Bu hastaların %10’unda ateş 39.5°C ve üzerindedir. Ateş sürekli septik nitelikte olabilir ve erken bir bulgudur; birkaç gün devam eder. Klasik PTE semptomları bulunmayabilir. Viral üst solunum yolları infeksiyonunu takiben uzun süreli ateşle birlikte boynun ön kısmında ağrı ile seyreden subakut tiroidit ülkemizde %2 olarak bildirilmekte ve bu oran batı ülkelerinden gelen bazı serilerden yüksek gibi gözükmektedir. Yeni yeni NBA nedeni olarak tanımlanan Kikuchi hastalığı lökopeni, transaminaz yüksekliği, splenomegali ve uzun süreli ateşle karakterizedir. Tanı sadece lenf bezi biyopsisi ile konulabilmektedir. Nedeni bilinmemektedir. Hiper IgD sendromu periyodik uzamış ateş, büyük eklemleri tutan artrit ve cilt döküntüleri ile karakterizedir. Tanı sadece serum IgD'nin kantitatif ölçümü ile konulabilir. Aktif siroz, alkolik hepatitler ve akdeniz bölgesinde FMF daha sıklıkla bildirilmektedir. Ülkemizden Çalangu ve ark. 4 FMF olgusu bildirmişlerdir (12).
Bütün NBA serilerinde ortalama %21 (7-38) oranında tanı konulamayan olgular vardır. Bu oran ülkemizde %10’dur (1,6-16) (Tablo 4, Tablo 5). Tanı konulamayan olgu oranı merkezin deneyimine, referans merkezi olmasına, hastanın yaşına ve ateşin süresine göre değişmektedir. Tanı konulamayan bu hastaların büyük bir kısmında prognoz iyidir ve mortalite 5 yıllık izlemde %3.2 olarak bildirilmiştir (20).
NBA’lı bir hastada ampirik antibiyotik tedavi yaklaşımı, bu uygulamanın yarar ve zararı dikkate alınarak yapılmalıdır. Her ateşli hasta = antibiyotik kullanımı olarak değerlendirilmemelidir. Genellikle çok az sayıdaki hasta empirik antibiyotik tedavisinden yarar görür. Sürekli ateşi olan ve bu nedenle günlük yaşamını sürdürmede zorlanan tanı konulamamış hastalar tek tek değerlendirilmelidir. Ülkemiz koşullarında TB kesin olarak gösterilememiş ancak bu tanıyı düşündüren belirti ve bulgular varsa ampirik başlanan TB tedavisine yanıt alınması dolaylı tanı sağlar. Ülkemizden de Çalangu ve ark.’nın bildirdikleri 21 TB olgusunun dördünde ampirik TB tedavisi ile tanıya gidilmiştir (12). Öncelikle salisilatlar veya asetaminofen maksimum dozlarda denenir; yanıt alınırsa bir süre devam edilir. Yanıt alınmaz ise indometasin veya ibuprofen verilir. Yine yanıt olmazsa ve infeksiyöz bir neden düşünülmüyor ise kortikosteroidler kullanılmalıdır. Ateşin nedeni bulunamaz ve devam ederse her 4-6 ayda bir tam bir değerlendirme tekrarlanmalıdır. Ateş süresi uzadıkça infeksiyöz neden olasılığı düşmektedir. Altı aydan uzun süreli NBA nedenlerinin dağılımı farklıdır. Hastaların dörtte birinde sirkadiyan ritmin aşırı olduğu saptanır, beşte birinde ise yıllar süren araştırmaya rağmen neden bulunamaz ve tanı NBA olarak kalır (Tablo 6) (21, 22).
Nedeni bilinmeyen episodik ateş 1993 yılında Knockaert ve ark. tarafından tanımlanmıştır. Klasik NBA kriterlerine uyan, en az iki haftalık 15 günlük ateşsiz dönemleri olan hastaların, bu grubun daha önceki 199 hastadan oluşan NBA serilerindeki hastaların %20’sini oluşturduğu bildirilmiştir. Bu hastalarda devamlı ateşe neden olan klasik NBA nedenleri (infeksiyon, malignite ve kollajen) %20 oranında saptanırken, diğer başlığı altında toplanan grup en önemli nedenler olarak bildirilmiş ve olguların yarısında tanı konulamamıştır. Tanı konulamayan grupta prognoz iyidir. Bu uzun süreli NBA ile benzerlik göstermektedir. Epizodik NBA olgularında daha çok Still hastalığı, kronik prostatit, subakut kolanjit, FMF, Hodgkin hastalığı, ilaç ateşi ve hiper IgD sendromu bildirilmiştir (Tablo 7) (5,23).
Çocuklarda Klasik NBA
Pediyatrik hasta grubunda infeksiyon, kollajen vasküler hastalıklar ve neoplazm sırası değişmemekle birlikte, gelişmekte olan ülkelerde bu nedenlerin sıklığı farklıdır. Gelişmiş ülkelerde NBA tanısı alan çocuklarda üst solunum yolları infeksiyonu ve sistemik viral hastalıklar başta gelmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde ise hastaların yaklaşık dörtte üçünde infeksiyon saptanmaktadır. Bu infeksiyonların dağılımı farklıdır. İlk sırayı viral infeksiyonlar değil, brusellozis almakta ve ikinci sırada enterik ateş gelmektedir. Pediyatrik hasta grubunda NBA nedeni olarak saptanan neoplazmların başında lenfomalar ve lösemiler gelir. “Diğer” başlığı altında toplanan başlıca hastalıklar ise süt allerjisi, Behçet hastalığı ve ağır metal zehirlenmeleridir. Kollajen vasküler hastalıkların en önemlisi Still hastalığıdır (Tablo 8) (24-26).
Yaşlılarda Klasik NBA
Yaşlılarda NBA nedenleri arasında ilk sırayı neoplazmlar ve multisistem hastalıklar (%31) alırken ikinci sırada infeksiyonlar bulunmuştur (25%). Multisistem hastalıklar içinde en sık olarak temporal arteritis saptanırken, infeksiyonlar içinde TB önemini korumakta ve yaşlı hastalarda malign nedenlerin oranı yetişkin gruba göre belirgin şekilde artmaktadır. Yaşlı hastalarda temporal arter biyopsisi ve TB’ye yönelik testler ön planda düşünülmelidir (Tablo 9) (27,28).
ÜLKEMİZ KOŞULLARINDA NBA’Lİ HASTAYA YAKLAŞIM
Özellikle, NBA ön tanısı konan hastanın gerçekten ateşinin olup olmadığı belirlenmelidir. Altı aydan uzun süreli ateş nedeniyle araştırılan hastaların dörtte birinde olay, sirkadiyan ritmin aşırı olmasıdır. Hastanın vücut ısısı izlenmelidir. Anne ve babası çok titiz olan gerçekte var olmayan, ailenin “subfebril” olarak nitelendirdiği ateş nedeniyle araştırılması, boşuna zaman ve para kaybıdır. Ateş paterni malaryada, Pel-Ebstein ateşinde ve siklik nötropenide tanı yönünden yararlıdır.
NBA’li hastası olan doktor iki şeyi akıldan çıkarmamalıdır:
1. NBA'ya neden olan birçok hastalık sık rastlanan, ancak klasik tablodan farklı şekilde seyreden, ya da en azından doktorun yeterince tanımadığı hastalıklardır.
2. NBA tanısının yanıtı çoğunlukla karmaşık incelemelerde değil, öykü ve fizik inceleme ile elde edilen verilerde yatmaktadır. Öykü ve fizik muayenin yetersiz olduğu durumlarda doğru tanıya ulaşmak sadece şans işidir. Bu iki temel inceleme daha sonraki araştırma planının belirlenmesini sağlar.
Öykü: NBA araştırılması doğru bir plan yapılmasını gerektirir. Tetkikler aşama aşama ama en etkin şekilde yapılmalıdır. Ancak sıklıkla izlenen yol "haydi şimdi bunu yapalım" anlayışıdır. Halbuki, iyi öykü ve fizik inceleme ile tanının kısa sürede az sayıda tetkikle konması mümkündür. Hastanın bir akrabası yada yakınıyla konuşmak da önemli ipuçları sağlayabilir. Bir diğer önemli nokta, tanı konulana kadar öykü ve fizik incelemenin günlük olarak tekrarlanmasıdır. Pratikte görülen ise hastanın yattığı veya başvurduğu zaman alınan öykü ve fizik inceleme ile yetinilmesidir. Hastalığın başlangıç tarihinin belirlenmesi son derece önemlidir. Hasta genellikle hastalığının başlangıcını dramatik ve fokal bir olaya bağlama eğilimindedir. Bundan sonraki aşamada şu soruya yanıt aranmalıdır: "Hastayı hastalığının kaçıncı gününde görüyorum?" Bir çok infeksiyon hastalığının klinik belirtileri zamanla değişiklik gösterir. Enterik ateşin birinci aşamasındaki belirtiler üçüncü haftadan farklıdır. Hastanın özgeçmişi iyi bir şekilde sorgulanmalıdır. SLE'li bir hasta bir yıl önce ateş ve poliartritle başvurabilir, bir yıl sonra ateş ve pnömonitisle başvurabilir. Aile öyküsü, immünolojik kökenli hastalıklar olmak üzere, TB gibi infeksiyon hastalıkları, inflamatuar barsak hastalıkları ve maligniteler yönünden önemlidir. Hastanın kişisel alışkanlıklarıyla ilgili bilgiler zamanla genişletilmelidir.
Fizik inceleme: NBA tanısında ipucu olabilecek nedenlerin saptanabilmesi için fizik inceleme dikkatle yapılmalı ve günlük olarak tekrarlanmalıdır. Kilo kaybı altta yatan olayın ilerleme hızı hakkında fikir verir. Ateş nedeninin belirlenmesinde yararlı olan fizik bulguların başında lenfadenopati, hepatomegali, splenomegali, kardiyak üfürüm, abdominal üfürüm, deri döküntüleri, splenik, hepatik, plevral veya perikardiyal frotman gelir. Temporal arterde, dişlerde, tiroidde, karaciğerde, lomber bölgede, prostatta ve vertebra korpuslarında hassasiyet önemli ipuçlarıdır. Mononöritis saptanması poliarteritis nodozayı akla getirmelidir. Fundoskopik muayene dikkatle yapılmalıdır (Roth lekeleri, tüberküller, üveitis). Fizik inceleme sırasında şu soru mutlaka sorulmalıdır: "Hasta klinik tabloyu değiştirecek bir ilaç alıyor mu?"
Daha sonraki izlem: Poliklinik izleminde hastanın genel durumu iyileşirse ve ilk laboratuar testleri bir sonuç vermemiş ise hastaneye yatırılmadan ayaktan izlenebilir. Bu süre içinde de vücut ısısını kaydetmesi ve mümkün olduğu kadar almakta olduğu ilaçları kesmesi önerilir. Hastanın kanı alınıp serumu ayrılmalı ve daha sonra gerekebilecek tetkikler için dondurulmalıdır.
Hastaneye yatırma: Hastanın genel durumu kötüleşirse ya da bir kaç hafta ayakta izlendiği halde ateşi devam eder ve açıklanamaz ise hastaneye yatırılmalıdır. Hastaneye yatırıldıktan sonra ilk laboratuvar tetkikleri tekrarlanmalıdır. Bu tetkiklerde değişiklik olması tanısal önem taşıyabilir. Romatoid faktör titresinin artması infektif endokardit olasılığını düşündürmelidir. Hastanede ilk hafta içinde kültürler tekrarlanır, gerekirse kemik iliği aspirasyon kültürü kanlı besiyerine ve Loewenstein besiyerine ekilir. Kemik iliği biyopsisi yapılmalıdır. Enterik ateş tanısında kemik iliği kültürlerinde etken daha yüksek olarak üretilmektedir. Kemik iliği kültürlerinin mikobakteriyel infeksiyon tanısı yönünden değeri toplumdaki mikobakteriyel infeksiyonların sıklığına bağlıdır. İmmünokompetent hastalarda üreme oranı düşük bulunmakta ve sadece immünosuprese hastalarda önerilmektedir (29). Ekokardiyografi, ayrıntılı oftalmaskopik inceleme, daha önceden dental sorunları olan hastalarda dental konsültasyon yapılmalıdır.
Daha sonraki aşamada hangi testlerin yapılacağı hastaya göre değişir. İlk olarak, semptomlara ve anormal bulgulara yönelik testler yapılmalıdır. Yaşlı ve baş ağrısından yakınan hastada temporal arter biyopsisi, mononöritis multipleks saptanan hastada sural sinir biyopsisi (vaskülit yönünden) yapılır. Elde objektif bulgu olmamasına karşın, belirli bir altta yatan hastalık düşünülüyor ise ona yönelik testler yapılmalıdır. Diabet ve sık tekrarlayan üriner infeksiyon öyküsü olan hastada idrar kültürü negatif olsa bile renal ultrasonografi ile perinefritik abse veya renal karbonkül araştırılmalıdır. Araştırmanın ne zaman ilerleyeceği klinik durumuna bağlıdır. Hastaneye yatışın ikinci haftasında hala bir belirti ve bulgu yok ise ve araştırmalar negatif sonuç vermiş ise karın ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Bu amaçla sigmoidoskopi, kolon grafisi, üst gastrointestinal sistem taraması, karaciğer-dalak sintigrafisi, abdominal ultrasonografi, ve tomografi veya manyetik rezonans incelemeye baş vurulmalıdır. Hiç bir yöntem diğerine üstün değildir. Poliklinikte ilk serum örneğinin alınmasından 3-4 hafta sonra konvelesan serum örneği de alınarak dondurulmalıdır. Öykü ve klinik bulgular Q ateşi, sitomegalovirüs, toksoplasmozis, brusellozis, psittakozis, infeksiyöz mononükleozis gibi hastalıkları düşündürüyor ise antikor düzeylerinin akut ve konvelesan dönemde belirlenmesi yararlıdır. Hastanın genel durumu bozuluyor ise zaman kaybetmeden invaziv işlemlere başlanmalıdır. Karaciğer, kemik iliği, lenf nodu ve temporal arter biyopsileri NBA tanısında değeri belirlenmiş tetkiklerdir. Sadece rutin histolojik inceleme yeterli değildir. Aynı zamanda biyopsi materyali mantar ve asidoresiztan organizma yönünden boyanmalı ve uygun kültürler yapılmalıdır (5,17,30,31).
Karaciğer biyopsisinin NBA tanısındaki yeri önemlidir. Karaciğer biyopsisinin %16.7-80 diagnostik olduğu için erken dönemde karaciğer biyopsisinin gündeme getirilmesi önerilmektedir. Galyum-67 ile sintigrafi, NBA'lı hastaların incelemesinde yeri olan bir yöntemdir. Radyoaktif galyum sitrat neoplazmlarda ve inflamatuar odaklarda birikir. Galyum-67 sintigrafisinin HIV pozitif hasta grubunda yeri tartışmasızdır. İndiyum-111 işaretli lökosit sintigrafisinin NBA'daki sensivitesinin %55-91, spesifitesinin %74-85 olduğu gösterilmiştir. Galyum-67 ile karşılaştırılmalı çalışmalarda indiyum-111'in galyum-67'den daha spesifik (%78.6 vs %47.6) olduğu ancak sensitivitesinin daha düşük olduğu (%60.5 vs %94.7) gösterilmiştir (32,33). Son zamanlarda 99mTc-human immunglobulin ile araştırmalar yapılmaktadır. İlk veriler umut vericidir.
Laboratuvar ve diğer teknik incelemelerle ateş nedeninin saptanamadığı ve sonuçların intraabdominal bir patolojiyi düşündürdüğü durumlarda son aşama laparoskopi ve laparatomidir. Laparatominin tanıda %64 yardımcı olduğu ve bunların da çoğunda TB ve lenfoma bulunduğu bildirilmektedir (34). Ülkemizden de Mert ve ark.’nın 1995 yılında bildirdikleri 50 hastalık NBA serisinde 11 laparatomi yapılmış ve bunların 9 (%82)'unda tanı konulabilmiş ve bunların büyük çoğunluğunun TB ve lenfoma olduğu bildirilmiştir (15).
Multidisipliner bir yaklaşım gerektiren NBA olgularının izleminde infeksiyon hastalıkları uzmanı, romatolog, hematolog ve onkolog, deneyimli mikrobiyoloji ve radyodiyagnostik biriminin desteğinde birlikte çalışmalıdırlar. Gittikçe daha pahalı tanı yöntemlerinin geliştiği günümüzde bile NBA’lı hastaya yaklaşımda en büyük yol göstericinin anamnez ve fizik inceleme olduğu unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Mustafa PEHLİVAN
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İnciraltı- İZMİR