Yazd?r

Nedeni Bilinmeyen Ate?: Yeni Tan?mlar ve ?lkemiz Ko?ullar?nda Hastalara Yakla??m

Mustafa PEHL?VAN*, M. Oktay TARHAN**, Kadir B?BERO?LU**


  * Dokuz Eyl?l ?niversitesi T?p Fak?ltesi ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?

** Dokuz Eyl?l ?niversitesi T?p Fak?ltesi ?? Hastal?klar? Anabilim Dal? ?nfeksiyon Hastal?klar? ?nitesi, ?ZM?R

G?R??

Nedeni bilinmeyen ate? (NBA) ilk defa 1961 y?l?nda Petersdorf ve Beeson taraf?ndan 38.3?C'nin ?zerinde ez az ?? hafta s?ren ve hastanede bir haftal?k incelemeye ra?men nedeni ortaya konamam?? ate? olarak tan?mlanm??t?r (1). Bu kriterler pek bir de?i?ikli?e u?ramadan kabul g?rm?? ve b?ylelikle uzun s?ren ve nedeni belirlenemeyen ate? ile ilgili klinik seriler kar??la?t?r?labilir nitelik kazanm??t?r. Ancak son y?llarda, NBA?l? hasta profiline HIV ile infekte veya n?tropenik hastalar?n eklenmesi, tan? y?ntemlerinin geli?mesi, bir ?ok tetkikin ayaktan yap?labilmesi ve hastanede yat???n getirdi?i mali y?k bu tan?m?n g?zden ge?irilmesini zorunlu k?lm??t?r. Son zamanlarda bir haftal?k tetkikin ayaktan yap?labilece?i veya ?? g?nl?k tetkikin yeterli olaca?? gibi ?neriler yap?lmakla birlikte, klasik tan?m?n di?er iki kriteri ?nemini korumaktad?r (2,3). ?? haftal?k s?re kriteri de?i?ik viral infeksiyonlar gibi kendi kendine ge?en k?sa s?reli ate?li hastal?klar? elimine etmektedir. G?n?m?z ?artlar?nda Durack ve Street 1991 y?l?nda NBA?l? hastalar? d?rt gruba ay?ran yeni bir s?n?fland?rma ?nermi?lerdir (Tablo 1) (2). Bu ayr?mda klasik NBA d???nda kalan hasta gruplar?nda ?zellikle infeksiyonlar ?n plana ??kmakta ve infeksiyon etkenleri daha kolay tahmin edilebilmektedir.

HIV VARLI?INDA NBA

Bissuel ve ark. 270 HIV?l? hastan?n 57?sinde (%21) NBA tan?mlam??lard?r. Bu olgular?n %70'inde infeksiyon, bunlar?n da %77'sinde t?berk?loz (TB) saptanm??t?r. NBA ve HIV'l? hastalarda ilk tan? olarak? TB mutlaka d???n?lmeli ve di?er nedenler g?sterilemez ise ampirik TB tedavisi planlanmal?d?r (4) (Tablo 2).

KLAS?K NBA

Klasik NBA?y? olu?turan hastal?klar infeksiyonlar, neoplazmlar, kollajen vask?ler hastal?klar, tan? konulamayan ve de?i?ik hastal?klar ad? alt?nda s?n?fland?r?lmaktad?r. NBA nedeninin g?sterilmesinde kestirme bir yol yoktur. Ate?in bir?ok nedeninin olabilece?i d???n?lerek uygulanan sistematik bir yakla??m ara?t?rma s?resini k?saltabilir. NBA'l? geni? hasta serileri bu a??dan olduk?a yard?mc?d?r. Bu ?al??malar incelendi?inde bir ka? genel sonu? ??kartmak m?mk?nd?r. ?ncelikle, hastalar?n ya? gruplar?na g?re ay?r?m? ay?r?c? tan? spektrumu belirlemede ?nemlidir. Bir di?er ?nemli fakt?r, NBA'l? hastan?n incelendi?i kurulu?un niteli?idir. Referans hastanelerinde ola?and??? NBA nedenlerine infeksiy?z nedenlerden daha s?k olarak rastlamak m?mk?nd?r.

Eri?kinlerde Klasik NBA

Bat? ?lkelerinden son 35 y?l i?inde yay?nlanan geni? seriler incelendi?inde infeksiyonlar ve neoplazmlar giderek azal?rken, kollajen vask?ler hastal?klar?n insidans? giderek artmaktad?r (Tablo 3). Son on y?ld?r geli?en teknoloji ile beraber g?r?nt?leme ve serolojik tetkiklerin giderek geli?mesi NBA'ya neden olan infeksiyon ve malignitelerin daha NBA s?n?r?na gelmeden tan? konulmas?na neden olmaktad?r. Bu da son on y?lda yay?nlanan serilerde infeksiyonlar?n ve malignitelerin insidans?nda azalmaya neden olmu?tur. B?ylece NBA serilerinde tan? alamayanlar?n insidans? giderek artmaktad?r. T?rkiye'de yap?lan ?al??malar irdelendi?inde, eri?kinlerde klasik NBA nedenlerinin ba??nda infeksiyonlar (%53.3) gelmektedir. ?lkemizde yeni g?r?nt?leme ve serodiagnostik tetkikleri ?e?itli nedenlerden dolay? bat? ?lkelerinden daha az ve daha ge? zamanda uygulanmaktad?r. Ayr?ca baz? infeksiyon hastal?klar? ?lkemizde endemik olarak bulunmaktad?r. Bunlar?n sonucu olarak infeksiyonlar T?rkiye?deki serilerde ?nemini korumaktad?r (12-16).

Klasik infeksiy?z etkenlerin ba??nda intraabdominal olmak ?zere abseler, t?berk?loz, endokardit ve sistemik viral infeksiyon gelmektedir. G?r?nt?leme y?ntemlerinin geli?mesi nedeniyle abseler daha erken saptand??? i?in NBA i?indeki oran? azalmaktad?r (6-11,17). ?lkemizden bildirilen ?o?u serinin cerrahi b?l?mlerini kapsamamas? nedeniyle intraabdominal veya pelvik yerle?imli abseler daha az oranlarda NBA nedeni olarak bildirilmektedir (12-16). Geli?mi? ?lkelerde TB s?kl??? giderek gerilemekle birlikte, ?lkemizde NBA?n?n halen en s?k nedeni olarak devam etmektedir. Miliyer TB s?kl?kla NBA ?eklinde ortaya ??kar. G?n?m?zde primer hastal?k veya uygulanan imm?nosupressif tedavilere ba?l? olarak imm?nokompromize hasta pop?lasyonunun artm?? olmas?, dissemine TB i?in uygun bir zemin haz?rlamaktad?r.

?lkemizde ise infeksiyona ba?l? NBA nedenlerinin yar?s? t?berk?lozdur ve t?m NBA nedenlerinin %23.6?s?n? olu?turmaktad?r. NBA'l? hastalarda ?lkemizde mutlaka TB d???n?lmeli ve ay?r?c? tan?da ilk s?rada yer verilmelidir. G?n?m?zde endokardit s?kl??? ise geli?mi? k?lt?r teknikleri ve ekokardiyografi olana?? nedeniyle azalm??t?r. Sadece CMV, EBV infeksiyonu gibi s?n?rl? say?da viral infeksiyon NBA nedeni olabilmektedir. ?lkemizde NBA etiyolojisinde infeksiyon nedeni olarak brusellozis, enterik ate? ve plazmodium, leishmania gibi parazitozlar hat?rlanmal?d?r. Tablo 3?te di?er baz? seyrek etkenlerle birlikte NBA?da infeksiyon nedenleri ?zetlenmi?tir.

NBA?ya neden olan neoplazmlar?n ba??nda lenfomalar, akut l?semiler, hepatoma, hipernefroma, karaci?er ve santral sinir sistemi (SSS)?ne metastaz yapan solid t?m?rler gelir. Ay?r?c? tan?da ate?in naproksene cevap vermesinin t?m?r ate?i lehine kabul edilebilece?i ileri s?r?lm??t?r. Hodgkin hastal???nda ilk belirti olarak ate?in ortaya ??kmas?, tutulan lenf nodu say?s?na ba?l? olarak artar. Retroperitoneal tutulumda ate? daha s?kt?r. Akut l?semilerde primer hastal??a ba?l? olarak ate? g?r?lebilir. Monositik l?seminin prel?semik formunda ate? %10-30 oran?ndad?r. ?lkemizde NBA'ya neden olan neoplastik hastal?klar (%14.5) bat? ?lkelerinden gelen serilerden daha d???k bulunmaktad?r. Bu da infeksiyon hastal?klar?n?n say? olarak daha fazla olmas?ndan kaynaklanmaktad?r. Hepatomalarda ate? metastatik karaci?er t?m?rlerine g?re daha s?kt?r. Karaci?er fonksiyonlar?n?n bozulmad??? hastalarda tan? konulmas? g??t?r ve genellikle NBA nedeniyle hastaneye yat?r?l?r. Hipernefromal? hastalarda %22 ate? tek belirtidir ve t?m?r ??kar?lmas? ile ate? d??er. T?m?r h?crelerinin endojen pirojenleri sentezledi?i ve sal?verdi?i in vitro olarak g?sterilmi?tir. Di?er solid t?m?rler karaci?er ve SSS'e metastaz yapt?klar? zaman ate? olu?abilir.

Eri?kinlerde kollajen vask?ler hastal?klar NBA nedenlerinin ortalama %15'inden sorumludur. Bu oran beklendi?inden daha d???kt?r. Bunun nedeni, baz? ?al??malarda bu gruba sadece SLE, romatoid artrit ve sistemik vask?litin al?nmas?d?r. Son on y?ld?r kollajen vask?ler hastal?klar?n daha geni? olarak serilerde yer almas? nedeniyle bu oran %19'a y?kselmi?tir. Bu grupta en s?k Still hastal??? ve ya?l?larda %18 oran?na varan temporal arterit NBA?ya neden olmaktad?r. Still hastal???n?n tan?s? zordur, laboratuvar testleri ile kolayl?kla tan?ya ula??lmaz ve klinik olarak tan? konabilir. Lupus tan?s? yayg?n olarak kullan?lmaya ba?lanan serolojik testler nedeniyle kolayla?m??t?r. Temporal arteritis 60-70 ya?lar?n?n hastal???d?r. Ba? a?r?s? ve g?rme belirtileri olmadan sadece ate? olabilir. Ate? ve eritrosit sedimentasyon h?z? (ESR) y?ksekli?i ?nemli ipu?lar?d?r. Biyopsi ile tan? konulan hastalar?n %44'?nde temporal arterde palpasyonla hassasiyet saptanmam??t?r.

Di?er NBA nedenleri olduk?a ?e?itlidir. ?la? ate?i, eritema multiforme, gran?lomat?z hepatit, Crohn hastal???, pulmoner embolizm, sarkoidoz, ailevi Akdeniz ate?i (FMF), Fabry hastal???, alkolik hepatit, hipertrigliseridemi, "factitous fever", ve tek olgu sunumu ?eklinde yay?nlanan y?zlerce hastal?k bu grupta yer al?r. Son y?llarda di?er grup alt?nda toplanan yeni yeni tan?mlanan hastal?klar nedeniyle bu grubun insidans? giderek artmaktad?r (6-11). Karaci?er biyopsilerinde %2-35 oran?nda gran?lomlar saptanmaktad?r. Ate? hepatik gran?lomda %75 oran?nda g?r?l?r. Bunun nedeni, gran?lomdaki aktive monon?kleer fagositlerden IL-1 ve di?er pirojenik sitokinlerin sal?verilmesidir. Gran?lomlar, viral, bakteriyel, fungal paraziter k?kenli antijenlerin ya da immun kompleksler, ila?lar, yabanc? cisimler ve malignitelerin ba?latt??? gran?lomat?z inflamatuar yan?t sonucu geli?ir. Hastalar?n %35-74'?nde yo?un bir ara?t?rmaya kar??n neden bulunamaz; bu gruba "idiyopatik gran?lomat?z hepatit" ad? verilir. Bu nedeni saptanamayan olgular?n %41'inin yak?nmalar? kendili?inden d?zelirken, geriye kalanlarda kortikosteroidle yan?t al?nabilmektedir (18,19). Sarkoidozlu hastalar?n az bir k?sm?nda ilk belirtiler ate?, kilo kayb? ve halsizliktir. ?o?unda hepatik gran?lomlar saptan?r. ?lkemizden de 6 olgu bildirilmi?tir. Crohn hastal??? ve gran?lomat?z kolitli hastalar?n yakla??k ??te birinde ate? vard?r. Az say?da hastada aylar, hatta y?llarca sadece ate? izlenir, barsak semptomlar? ge? d?nemde ortaya ??kar. ?la? ate?i imm?nolojik k?kenlidir; sensitize T lenfositlerden endojen pirojenlerin sal?verilmesiyle meydana gelir. Antijenin ortamdan ?ekilmesi ile ate? genellikle 48 saat i?inde d??er. Amfoterisin ve bleomisine ba?l? ate? imm?nolojik nedene dayanmaz, bu ila?lar?n do?rudan do?ruya pirojenik sitokinlerin yap?m?n? uyarmalar? sonucudur.

Yapay ate?te genellikle hastalar gen? ve sa?l?kla ilgili mesle?i olan kad?nlard?r. Hastalar sadece ate? yak?nmas?yla hastaneye yat?r?lm??t?r. Ate? olu?turma y?ntemleri ba?l?ca ?? gruba ayr?l?r. En s?k rastlanan? termometre man?plasyonudur. Pirojen materyel (kontamine idrar, fe?es, a??, bakteri k?lt?r? vb) enjeksiyonu veya oral yolla al?nmas? (tiroid hormonu veya a??r? duyarl? oldu?u bilinen ila?) ve hem?ire g?zleminin de?i?tirilmesi di?er bilinen y?ntemlerdir.

Pulmoner tromboembolili (PTE) hastalar?n %79'unda ate? saptan?r. Bu hastalar?n %10?unda ate? 39.5?C ve ?zerindedir. Ate? s?rekli septik nitelikte olabilir ve erken bir bulgudur; birka? g?n devam eder. Klasik PTE semptomlar? bulunmayabilir. Viral ?st solunum yollar? infeksiyonunu takiben uzun s?reli ate?le birlikte boynun ?n k?sm?nda a?r? ile seyreden subakut tiroidit ?lkemizde %2 olarak bildirilmekte ve bu oran bat? ?lkelerinden gelen baz? serilerden y?ksek gibi g?z?kmektedir. Yeni yeni NBA nedeni olarak tan?mlanan Kikuchi hastal??? l?kopeni, transaminaz y?ksekli?i, splenomegali ve uzun s?reli ate?le karakterizedir. Tan? sadece lenf bezi biyopsisi ile konulabilmektedir. Nedeni bilinmemektedir. Hiper IgD sendromu periyodik uzam?? ate?, b?y?k eklemleri tutan artrit ve cilt d?k?nt?leri ile karakterizedir. Tan? sadece serum IgD'nin kantitatif ?l??m? ile konulabilir. Aktif siroz, alkolik hepatitler ve akdeniz b?lgesinde FMF daha s?kl?kla bildirilmektedir. ?lkemizden ?alangu ve ark. 4 FMF olgusu bildirmi?lerdir (12).

B?t?n NBA serilerinde ortalama %21 (7-38) oran?nda tan? konulamayan olgular vard?r. Bu oran ?lkemizde %10?dur (1,6-16) (Tablo 4, Tablo 5). Tan? konulamayan olgu oran? merkezin deneyimine, referans merkezi olmas?na, hastan?n ya??na ve ate?in s?resine g?re de?i?mektedir. Tan? konulamayan bu hastalar?n b?y?k bir k?sm?nda prognoz iyidir ve mortalite 5 y?ll?k izlemde %3.2 olarak bildirilmi?tir (20).

NBA?l? bir hastada ampirik antibiyotik tedavi yakla??m?, bu uygulaman?n yarar ve zarar? dikkate al?narak yap?lmal?d?r. Her ate?li hasta = antibiyotik kullan?m? olarak de?erlendirilmemelidir. Genellikle ?ok az say?daki hasta empirik antibiyotik tedavisinden yarar g?r?r. S?rekli ate?i olan ve bu nedenle g?nl?k ya?am?n? s?rd?rmede zorlanan tan? konulamam?? hastalar tek tek de?erlendirilmelidir. ?lkemiz ko?ullar?nda TB kesin olarak g?sterilememi? ancak bu tan?y? d???nd?ren belirti ve bulgular varsa ampirik ba?lanan TB tedavisine yan?t al?nmas? dolayl? tan? sa?lar. ?lkemizden de ?alangu ve ark.?n?n bildirdikleri 21 TB olgusunun d?rd?nde ampirik TB tedavisi ile tan?ya gidilmi?tir (12). ?ncelikle salisilatlar veya asetaminofen maksimum dozlarda denenir; yan?t al?n?rsa bir s?re devam edilir. Yan?t al?nmaz ise indometasin veya ibuprofen verilir. Yine yan?t olmazsa ve infeksiy?z bir neden d???n?lm?yor ise kortikosteroidler kullan?lmal?d?r. Ate?in nedeni bulunamaz ve devam ederse her 4-6 ayda bir tam bir de?erlendirme tekrarlanmal?d?r. Ate? s?resi uzad?k?a infeksiy?z neden olas?l??? d??mektedir. Alt? aydan uzun s?reli NBA nedenlerinin da??l?m? farkl?d?r. Hastalar?n d?rtte birinde sirkadiyan ritmin a??r? oldu?u saptan?r, be?te birinde ise y?llar s?ren ara?t?rmaya ra?men neden bulunamaz ve tan? NBA olarak kal?r (Tablo 6) (21, 22).

Nedeni bilinmeyen episodik ate? 1993 y?l?nda Knockaert ve ark. taraf?ndan tan?mlanm??t?r. Klasik NBA kriterlerine uyan, en az iki haftal?k 15 g?nl?k ate?siz d?nemleri olan hastalar?n, bu grubun daha ?nceki 199 hastadan olu?an NBA serilerindeki hastalar?n %20?sini olu?turdu?u bildirilmi?tir. Bu hastalarda devaml? ate?e neden olan klasik NBA nedenleri (infeksiyon, malignite ve kollajen) %20 oran?nda saptan?rken, di?er ba?l??? alt?nda toplanan grup en ?nemli nedenler olarak bildirilmi? ve olgular?n yar?s?nda tan? konulamam??t?r. Tan? konulamayan grupta prognoz iyidir. Bu uzun s?reli NBA ile benzerlik g?stermektedir. Epizodik NBA olgular?nda daha ?ok Still hastal???, kronik prostatit, subakut kolanjit, FMF, Hodgkin hastal???, ila? ate?i ve hiper IgD sendromu bildirilmi?tir (Tablo 7) (5,23).

?ocuklarda Klasik NBA

Pediyatrik hasta grubunda infeksiyon, kollajen vask?ler hastal?klar ve neoplazm s?ras? de?i?memekle birlikte, geli?mekte olan ?lkelerde bu nedenlerin s?kl??? farkl?d?r. Geli?mi? ?lkelerde NBA tan?s? alan ?ocuklarda ?st solunum yollar? infeksiyonu ve sistemik viral hastal?klar ba?ta gelmektedir. Geli?mekte olan ?lkelerde ise hastalar?n yakla??k d?rtte ???nde infeksiyon saptanmaktad?r. Bu infeksiyonlar?n da??l?m? farkl?d?r. ?lk s?ray? viral infeksiyonlar de?il, brusellozis almakta ve ikinci s?rada enterik ate? gelmektedir. Pediyatrik hasta grubunda NBA nedeni olarak saptanan neoplazmlar?n ba??nda lenfomalar ve l?semiler gelir. ?Di?er? ba?l??? alt?nda toplanan ba?l?ca hastal?klar ise s?t allerjisi, Beh?et hastal??? ve a??r metal zehirlenmeleridir. Kollajen vask?ler hastal?klar?n en ?nemlisi Still hastal???d?r (Tablo 8) (24-26).

Ya?l?larda Klasik NBA

Ya?l?larda NBA nedenleri aras?nda ilk s?ray? neoplazmlar ve multisistem hastal?klar (%31) al?rken ikinci s?rada infeksiyonlar bulunmu?tur (25%). Multisistem hastal?klar i?inde en s?k olarak temporal arteritis saptan?rken, infeksiyonlar i?inde TB ?nemini korumakta ve ya?l? hastalarda malign nedenlerin oran? yeti?kin gruba g?re belirgin ?ekilde artmaktad?r. Ya?l? hastalarda temporal arter biyopsisi ve TB?ye y?nelik testler ?n planda d???n?lmelidir (Tablo 9) (27,28).

?LKEM?Z KO?ULLARINDA NBA?L? HASTAYA YAKLA?IM

?zellikle, NBA ?n tan?s? konan hastan?n ger?ekten ate?inin olup olmad??? belirlenmelidir. Alt? aydan uzun s?reli ate? nedeniyle ara?t?r?lan hastalar?n d?rtte birinde olay, sirkadiyan ritmin a??r? olmas?d?r. Hastan?n v?cut ?s?s? izlenmelidir. Anne ve babas? ?ok titiz olan ger?ekte var olmayan, ailenin ?subfebril? olarak nitelendirdi?i ate? nedeniyle ara?t?r?lmas?, bo?una zaman ve para kayb?d?r. Ate? paterni malaryada, Pel-Ebstein ate?inde ve siklik n?tropenide tan? y?n?nden yararl?d?r.

NBA?li hastas? olan doktor iki ?eyi ak?ldan ??karmamal?d?r:

1. NBA'ya neden olan bir?ok hastal?k s?k rastlanan, ancak klasik tablodan farkl? ?ekilde seyreden, ya da en az?ndan doktorun yeterince tan?mad??? hastal?klard?r.

2. NBA tan?s?n?n yan?t? ?o?unlukla karma??k incelemelerde de?il, ?yk? ve fizik inceleme ile elde edilen verilerde yatmaktad?r. ?yk? ve fizik muayenin yetersiz oldu?u durumlarda do?ru tan?ya ula?mak sadece ?ans i?idir. Bu iki temel inceleme daha sonraki ara?t?rma plan?n?n belirlenmesini sa?lar.

?yk?: NBA ara?t?r?lmas? do?ru bir plan yap?lmas?n? gerektirir. Tetkikler a?ama a?ama ama en etkin ?ekilde yap?lmal?d?r. Ancak s?kl?kla izlenen yol "haydi ?imdi bunu yapal?m" anlay???d?r. Halbuki, iyi ?yk? ve fizik inceleme ile tan?n?n k?sa s?rede az say?da tetkikle konmas? m?mk?nd?r. Hastan?n bir akrabas? yada yak?n?yla konu?mak da ?nemli ipu?lar? sa?layabilir. Bir di?er ?nemli nokta, tan? konulana kadar ?yk? ve fizik incelemenin g?nl?k olarak tekrarlanmas?d?r. Pratikte g?r?len ise hastan?n yatt??? veya ba?vurdu?u zaman al?nan ?yk? ve fizik inceleme ile yetinilmesidir. Hastal???n ba?lang?? tarihinin belirlenmesi son derece ?nemlidir. Hasta genellikle hastal???n?n ba?lang?c?n? dramatik ve fokal bir olaya ba?lama e?ilimindedir. Bundan sonraki a?amada ?u soruya yan?t aranmal?d?r: "Hastay? hastal???n?n ka??nc? g?n?nde g?r?yorum?" Bir ?ok infeksiyon hastal???n?n klinik belirtileri zamanla de?i?iklik g?sterir. Enterik ate?in birinci a?amas?ndaki belirtiler ???nc? haftadan farkl?d?r. Hastan?n ?zge?mi?i iyi bir ?ekilde sorgulanmal?d?r. SLE'li bir hasta bir y?l ?nce ate? ve poliartritle ba?vurabilir, bir y?l sonra ate? ve pn?monitisle ba?vurabilir. Aile ?yk?s?, imm?nolojik k?kenli hastal?klar olmak ?zere, TB gibi infeksiyon hastal?klar?, inflamatuar barsak hastal?klar? ve maligniteler y?n?nden ?nemlidir. Hastan?n ki?isel al??kanl?klar?yla ilgili bilgiler zamanla geni?letilmelidir.

Fizik inceleme: NBA tan?s?nda ipucu olabilecek nedenlerin saptanabilmesi i?in fizik inceleme dikkatle yap?lmal? ve g?nl?k olarak tekrarlanmal?d?r. Kilo kayb? altta yatan olay?n ilerleme h?z? hakk?nda fikir verir. Ate? nedeninin belirlenmesinde yararl? olan fizik bulgular?n ba??nda lenfadenopati, hepatomegali, splenomegali, kardiyak ?f?r?m, abdominal ?f?r?m, deri d?k?nt?leri, splenik, hepatik, plevral veya perikardiyal frotman gelir. Temporal arterde, di?lerde, tiroidde, karaci?erde, lomber b?lgede, prostatta ve vertebra korpuslar?nda hassasiyet ?nemli ipu?lar?d?r. Monon?ritis saptanmas? poliarteritis nodozay? akla getirmelidir. Fundoskopik muayene dikkatle yap?lmal?d?r (Roth lekeleri, t?berk?ller, ?veitis). Fizik inceleme s?ras?nda ?u soru mutlaka sorulmal?d?r: "Hasta klinik tabloyu de?i?tirecek bir ila? al?yor mu?"

Daha sonraki izlem: Poliklinik izleminde hastan?n genel durumu iyile?irse ve ilk laboratuar testleri bir sonu? vermemi? ise hastaneye yat?r?lmadan ayaktan izlenebilir. Bu s?re i?inde de v?cut ?s?s?n? kaydetmesi ve m?mk?n oldu?u kadar almakta oldu?u ila?lar? kesmesi ?nerilir. Hastan?n kan? al?n?p serumu ayr?lmal? ve daha sonra gerekebilecek tetkikler i?in dondurulmal?d?r.

Hastaneye yat?rma: Hastan?n genel durumu k?t?le?irse ya da bir ka? hafta ayakta izlendi?i halde ate?i devam eder ve a??klanamaz ise hastaneye yat?r?lmal?d?r. Hastaneye yat?r?ld?ktan sonra ilk laboratuvar tetkikleri tekrarlanmal?d?r. Bu tetkiklerde de?i?iklik olmas? tan?sal ?nem ta??yabilir. Romatoid fakt?r titresinin artmas? infektif endokardit olas?l???n? d???nd?rmelidir. Hastanede ilk hafta i?inde k?lt?rler tekrarlan?r, gerekirse kemik ili?i aspirasyon k?lt?r? kanl? besiyerine ve Loewenstein besiyerine ekilir. Kemik ili?i biyopsisi yap?lmal?d?r. Enterik ate? tan?s?nda kemik ili?i k?lt?rlerinde etken daha y?ksek olarak ?retilmektedir. Kemik ili?i k?lt?rlerinin mikobakteriyel infeksiyon tan?s? y?n?nden de?eri toplumdaki mikobakteriyel infeksiyonlar?n s?kl???na ba?l?d?r. ?mm?nokompetent hastalarda ?reme oran? d???k bulunmakta ve sadece imm?nosuprese hastalarda ?nerilmektedir (29). Ekokardiyografi, ayr?nt?l? oftalmaskopik inceleme, daha ?nceden dental sorunlar? olan hastalarda dental kons?ltasyon yap?lmal?d?r.

Daha sonraki a?amada hangi testlerin yap?laca?? hastaya g?re de?i?ir. ?lk olarak, semptomlara ve anormal bulgulara y?nelik testler yap?lmal?d?r. Ya?l? ve ba? a?r?s?ndan yak?nan hastada temporal arter biyopsisi, monon?ritis multipleks saptanan hastada sural sinir biyopsisi (vask?lit y?n?nden) yap?l?r. Elde objektif bulgu olmamas?na kar??n, belirli bir altta yatan hastal?k d???n?l?yor ise ona y?nelik testler yap?lmal?d?r. Diabet ve s?k tekrarlayan ?riner infeksiyon ?yk?s? olan hastada idrar k?lt?r? negatif olsa bile renal ultrasonografi ile perinefritik abse veya renal karbonk?l ara?t?r?lmal?d?r. Ara?t?rman?n ne zaman ilerleyece?i klinik durumuna ba?l?d?r. Hastaneye yat???n ikinci haftas?nda hala bir belirti ve bulgu yok ise ve ara?t?rmalar negatif sonu? vermi? ise kar?n ayr?nt?l? olarak de?erlendirilmelidir. Bu ama?la sigmoidoskopi, kolon grafisi, ?st gastrointestinal sistem taramas?, karaci?er-dalak sintigrafisi, abdominal ultrasonografi, ve tomografi veya manyetik rezonans incelemeye ba? vurulmal?d?r. Hi? bir y?ntem di?erine ?st?n de?ildir. Poliklinikte ilk serum ?rne?inin al?nmas?ndan 3-4 hafta sonra konvelesan serum ?rne?i de al?narak dondurulmal?d?r. ?yk? ve klinik bulgular Q ate?i, sitomegalovir?s, toksoplasmozis, brusellozis, psittakozis, infeksiy?z monon?kleozis gibi hastal?klar? d???nd?r?yor ise antikor d?zeylerinin akut ve konvelesan d?nemde belirlenmesi yararl?d?r. Hastan?n genel durumu bozuluyor ise zaman kaybetmeden invaziv i?lemlere ba?lanmal?d?r. Karaci?er, kemik ili?i, lenf nodu ve temporal arter biyopsileri NBA tan?s?nda de?eri belirlenmi? tetkiklerdir. Sadece rutin histolojik inceleme yeterli de?ildir. Ayn? zamanda biyopsi materyali mantar ve asidoresiztan organizma y?n?nden boyanmal? ve uygun k?lt?rler yap?lmal?d?r (5,17,30,31).

Karaci?er biyopsisinin NBA tan?s?ndaki yeri ?nemlidir. Karaci?er biyopsisinin %16.7-80 diagnostik oldu?u i?in erken d?nemde karaci?er biyopsisinin g?ndeme getirilmesi ?nerilmektedir. Galyum-67 ile sintigrafi, NBA'l? hastalar?n incelemesinde yeri olan bir y?ntemdir. Radyoaktif galyum sitrat neoplazmlarda ve inflamatuar odaklarda birikir. Galyum-67 sintigrafisinin HIV pozitif hasta grubunda yeri tart??mas?zd?r. ?ndiyum-111 i?aretli l?kosit sintigrafisinin NBA'daki sensivitesinin %55-91, spesifitesinin %74-85 oldu?u g?sterilmi?tir. Galyum-67 ile kar??la?t?r?lmal? ?al??malarda indiyum-111'in galyum-67'den daha spesifik (%78.6 vs %47.6) oldu?u ancak sensitivitesinin daha d???k oldu?u (%60.5 vs %94.7) g?sterilmi?tir (32,33). Son zamanlarda 99mTc-human immunglobulin ile ara?t?rmalar yap?lmaktad?r. ?lk veriler umut vericidir.

Laboratuvar ve di?er teknik incelemelerle ate? nedeninin saptanamad??? ve sonu?lar?n intraabdominal bir patolojiyi d???nd?rd??? durumlarda son a?ama laparoskopi ve laparatomidir. Laparatominin tan?da %64 yard?mc? oldu?u ve bunlar?n da ?o?unda TB ve lenfoma bulundu?u bildirilmektedir (34). ?lkemizden de Mert ve ark.?n?n 1995 y?l?nda bildirdikleri 50 hastal?k NBA serisinde 11 laparatomi yap?lm?? ve bunlar?n 9 (%82)'unda tan? konulabilmi? ve bunlar?n b?y?k ?o?unlu?unun TB ve lenfoma oldu?u bildirilmi?tir (15).

Multidisipliner bir yakla??m gerektiren NBA olgular?n?n izleminde infeksiyon hastal?klar? uzman?, romatolog, hematolog ve onkolog, deneyimli mikrobiyoloji ve radyodiyagnostik biriminin deste?inde birlikte ?al??mal?d?rlar. Gittik?e daha pahal? tan? y?ntemlerinin geli?ti?i g?n?m?zde bile NBA?l? hastaya yakla??mda en b?y?k yol g?stericinin anamnez ve fizik inceleme oldu?u unutulmamal?d?r.

KAYNAKLAR

  1. Petersdorf R, Beeson P. Fever of unexplained origin: Report of 100 cases. Medicine 1961; 40:1.
  2. Durack D, Street A. Fever of unknown origin reexamined and redefined. In: Remington J, Swartz M (eds). Current Clinical Topics of Infectious Diseases. St. Louis MO, Mosby-Year Book, Inc, 1991:35-52.
  3. Petersdorf RG. Fever of unknown origin. An old friend revisited. Arch Intern Med 1992; 152: 21-28.
  4. Bissuel F, Leport C, Perronne C, et al. Fever of unknown origin in HIV-infected patients: a critical analysis of a retrospective series of 57 cases. J Intern Med 1994; 236: 529-535.
  5. Cunha AB. Fever of unknown origin. Infect Dis Clin North Am 1996; 10: 111-121.
  6. Sheon RP, Van Hommer RA. Fever of obscure origin. Am J Med 1963; 34: 486-496.
  7. Eyckmans L, Wouters R, Vandenbroucke J. Unexplained fever: Seven years experience. Acta Clin Belg 1973; 28: 232-237.
  8. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undeterminated origin: diagnosis and follow up of 105 cases. Medicine 1982; 61: 269-277.
  9. Barbado FJ, Vazquez JJ, Pena JM, et al. Fever of unknown origin: a survey on 133 patients. J Med 1984; 15: 185-192.
  10. Kazanjian PH. Fever of unknown origin: review of 86 patients treated in community hospitals. Clin Infect Dis 1992; 15: 968-973.
  11. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the 1980s. An update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 1992; 152: 51-55.
  12. ?alangu S, Kays? A, Dilmener M, ve ark. Sebebi bilinmeyen ate?. ?stanbul ?niversitesi T?p Fak?ltesi Mecmuas? 1984; 47: 480-487.
  13. Willke A, Erg?n?l ?. Nedeni bilinmeyen ate?: 25 olgunun incelemesi. In: Willke A, ?nal S, Do?anay M (eds). 7. T?rk Klinik Mikrobiyoloji ve ?nfeksiyon Hastal?klar? Kongresi, 11-15 Eyl?l 1994, ?rg?p. Program ve Kongre Tutanaklar?, ?stanbul, 1994: 321.
  14. Karan MA, Erten N, Araz M, ve ark. Nedeni bilinmeyen ate?: 26 vaka bildirisi. Klimik Dergisi 1995; 8: 124-133.
  15. Mert A, Tabak F, Dumankar A, ve ark. Nedeni bilinmeyen ate?: 50 vaka bildirisi. Klimik Dergisi 1996; 9: 18-1.
  16. Tarhan MO, Pehlivan M, Bibero?lu K, ve ark. Nedeni bilinmeyen ate?: 62 olgu sunumu. ANKEM kongresi, Haziran 1997: 18-31.
  17. Gelfand JA, Wolff SM. Fever of unknown origin. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 4th edition, New York, Churchill Livingstone Inc, 1996: 536-557.
  18. Simon HB, Wolff SM. Granulomatous hepatitis and prolonged fever of unknown origin: a study of 13 patients. Medicine 1973; 52: 1-21.
  19. Zoutman DE, Ralph ED, Frei JV. Granulomatous hepatitis and fever of unknown origin. An 11-year experience of 23 cases with three years' follow-up. J Clin-Gastroenterol 1991; 13: 69-75.
  20. Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long-term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin. Arch Intern Med 1996;156:618-620.
  21. Holmes GP, Kaplan JP, Grant NM, et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988; 108: 387-389.
  22. Mc Clung HJ. Prolonged fever of unknown origin in children. Am J Dis Child 1972; 124: 544-550.
  23. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Recurrent or episodic fever of unknown origin. Review of 45 cases and survey of the literature. Medicine 1993; 72: 184-196.
  24. Mc Clung HJ. Prolonged fever of unknown origin in children. Am J Dis Child 1972; 124: 544-550.
  25. Mouaket AE, El Ghamin MM, Abd el al YK, et al. Prolonged unexplained pyrexia: A review of 211 pediatric cases from Kuwait. Infection 1990; 18: 226-.
  26. Chantada G, Casak S, Plata JD, et al. Children with fever of unknown origin in Argentina: an analysis of 113 cases. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 260-263.
  27. Knockaert DC, Vanneste LJ, BobbaersHJ. Fever of unknown origin in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1187-1192.
  28. Berland B, Gleckman RA. Fever of unknown origin in elderly patients. Postgrad Med 1992; 92: 197-204.
  29. Riley UB, Crawford S, Barrett SP, Abdalla SH. Detection of mycobacteria in bone marrow biopsy specimens taken to investigate pyrexia of unknown origin. J Clin Pathol 1995; 48: 706-709.
  30. Holtz T, Moseley RH, Scheiman JM. Liver biopsy in fever of unknown origin. J Clin Gastroenterol 1993; 17: 29-32.
  31. Masana L, Guardia J, Clotet B, et al. Liver biopsy in fever of unknown origin. Gastroenterol Clin Biol 1980; 4: 215-218.
  32. Weissman AF, Fig LM, Sisson J, et al. The role of scintigraphy in the evaluation of fever of unknown origin. Am Fam Physician 1994; 50: 1717-1727.
  33. Knockaert DC, Mortelmans LA, De Roo MC, Bobbaers HJ. Clinical value of gallium-67 scintigraphy in evaluation of fever of unknown origin. Clin Infect Dis 1994; 18: 601-605.
  34. Takahashi T, Herrera MF, Onuma L, et al. Diagnostic laparotomy in fever of unknown origin. Rev Invest Clin 1991; 43-51.

YAZI?MA ADRES?:

Dr. Mustafa PEHL?VAN

Dokuz Eyl?l ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?

?nciralt?- ?ZM?R

Yazd?r