Pankreas Kanseri: Tanı ve Tedavide Yenilikler
Mehmet Akif ÖZTÜRK, Halis ŞİMŞEK
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
GİRİŞ
Pankreas kanseri erken tanının güçlüğü ve yüksek mortalite oranıyla halen hekimlerin çoğu zaman çaresiz kaldıkları malign hastalıklardan birisidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde kansere bağlı ölümlerde beşinci sırayı almaktadır. Tanı konulduktan sonra hastaların %20'sinden az bir kısmı 1 yıl yaşayabilmekte, 5 yıllık yaşam ise %3 olmaktadır (1). Hastalık görülme insidansı 7. dekadda pik yapmaktadır. Erkeklerde görülme riski biraz daha fazladır. Sosyoekonomik düzeyi düşük topluluklarda ve kırsal kesimde daha fazla görülmektedir (2).
Pankreas kanseri ile ilişkisi kesin olarak gösterilmiş tek risk faktörü sigara içimidir. Hastalık görülme olasılığı içilen sigara miktarı ile doğru orantılı olup, ağır tiryakilerde içmeyenlere göre 2-3 kat artmaktadır (3,4). Deney hayvanlarında içme suyu ile tütüne spesifik nitrozamin verilmesi ve parenteral yolla diğer N-nitrozo bileşiklerinin verilmesi ile pankreas karsinomu oluşturulmuştur (3).
Diyetin pankreas kanseri oluşumu ile olan ilişkisi kesin olarak gösterilmemiş olmakla beraber kızarmış etin ve yüksek miktarda doymamış yağ içeren yiyeceklerin kanser oluşumunu artırdığı, taze sebze ve meyvelerin ise koruyucu rol oynadığı iddia edilmiştir (4). Gastrik ülser cerrahisinin de hipoasidik mide içeriğinde nitrat redükte eden bakterilerin çoğalarak N-nitrozo bileşiklerini artırmak suretiyle pankreas karsinomuna yol açabileceği iddia edilmiştir. Ayrıca deneysel olarak uzun süreli duodenogastrik reflü ile pankreas tümörü oluşturmak mümkün olmuştur (3).
Diabetes mellitus ve kronik pankreatitin de pankreas kanseri ile ilişkili olduğu iddia edilmiş, ancak bu iddialar henüz kanıtlanamamıştır (5,6). Riskli meslek grupları arasında ise boya, tiner, petrol ürünleri, gazolin türevleri, DDT veya benzeri insektisitlere maruz kalınan meslekler ile metal endüstrisi ve ağaç işleri sayılabilir (5).
Henüz tam bir moleküler patogenez ortaya konulamamakla birlikte pankreas kanserli olgularda p53 ve MTS-1 tümör supresor genleri ile ras ve Rb-1 onkogenlerinde mutasyonlar, HER-2/neu onkogeninde amplifikasyon gösterilmiştir (7-9). Ayrıca DNA aneuploidisinin kötü prognostik faktör olduğu bildirilmiştir (10).
HİSTOPATOLOJİ
Pankreasın malign hastalıklarının %90-95'i ekzokrin pankreastan gelişir. Bunlar pankreatik duktal sistemden köken alır ve dezmoplastik reaksiyon, pankreatit ve fibrozisle beraber olurlar. Hastaların %70’inde tümör pankreas başına lokalizedir, %20 sıklıkla gövdede, %10 sıklıkla ise kuyruk kesiminde bulunurlar. Pankreas başından kaynaklanan vakalar obstrüktif sarılık geliştirebilecekleri için daha erken yakalanma şansına sahiptirler (1).
Pankreas kanserlerinin çoğunluğu tanı anında organ dışına taşmışlardır. Mide, duodenum, ana damarlar, safra kanalı, kolon, dalak ve böbrek gibi komşu organlara direkt invazyon sık görülür ve tümörün rezeke edilebilirliğini etkiler. Bölgesel ve uzak lenf nodu metastazları da sıktır. İntraperitoneal yayılım ile birlikte karsinomatozis ve asit gelişmesi, karaciğere, akciğere, kemiğe ve beyine hematojen metastazlar da hastalığın doğal seyri içinde yer alır (2).
KLİNİK
Pankreas kanserinin erken semptomları arasında iştahsızlık, kilo kaybı, abdominal rahatsızlık hissi ve bulantı sayılabilir. Ancak bu semptomların nonspesifik oluşları tanıda gecikmeye neden olur. Spesifik semptomlar ise ancak komşu organlara yayılım ve obstrüksiyon yaptıkları zaman ortaya çıkarlar. Çoğu pankreas kanseri baş kesiminde yer aldığı için en sık rastlanan spesifik semptom bilier sistem tıkanmasına bağlı ortaya çıkan obstrüktif sarılıktır. Sarılık ilerleyicidir ve çoğu zaman kaşıntı ile birliktedir. Safra kesesi pankreas kanserlerinde çoğunlukla büyüktür, ancak vakaların yarısından az bir kısmında palpe edilebilir (Courvoisier belirtisi) (11).
Ağrı ve kilo kaybı diğer sık karşılaşılan belirtilerdir. Çoğu zaman sırt ağrısının da eşlik ettiği, sırt üstü yatmakla artan, öne eğilmekle azalan künt bir epigastrik ağrı en sık karşılaşılan ağrı tipidir. Ağrının lokalize ve daha şiddetli olması retroperitoneal bölgenin ve splanknik pleksusun tümör ile invaze olduğunun habercisidir (1). Nadiren, hiperamilazeminin de eşlik ettiği geçici ağrılar görülebilir. Bu durum tümöral kitlenin pankreas kanalını tıkamasına bağlı gelişen akut pankreatite bağlıdır (11).
Kilo kaybı ise çoğu zaman iştahsızlığa, bazen de subklinik malabzorpsiyona bağlıdır. Duodenal obstrüksiyon ve bulantı-kusma pankreas kanserinin ileri dönem belirtileridir. Yeni tanı diabetes mellitus vakaların %15-20'sinde görülebilir. Diğer seyrek rastlanan bulgular arasında venöz tromboz ve gezici tromboflebit (Trousseau sendromu), tümörün portal sisteme basısına bağlı olarak gelişen varis kanamaları, splenik vene basısına bağlı olarak gelişen splenomegali sayılabilir (1,2,11).
TANI
Erken tanı için bir tarama testi mevcut değildir. Şüpheli vakalarda ilk başvurulacak yöntemler içinde ultrasonografi (USG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gelir. Her iki yöntemle de 2 cm'ye kadar olan pankreas kitleleri görülebilir. İntra ve ekstrapankreatik safra yollarındaki genişlemelerden sarılığın obstrüktif veya non-obstrüktif olduğu ayırtedilebilir (3). Daha ucuz ve erişilmesi daha kolay olması nedeniyle USG çoğu zaman ilk tanı aracı olarak kullanılmaktadır. Ancak BT pankreastaki kitleyi, karaciğer metastazlarını, vasküler invazyonu, lenf nodu metastazlarını daha net göstermesi, gerektiği zaman tekrar değerlendirilebilmesi ve daha objektif olması nedeniyle USG'ye üstündür. Tümörün rezeke edilebilirliğini de %70 oranında BT ile tesbit etmek mümkündür. Teknolojinin ilerlemesiyle geliştirilen spiral BT kısa sürede geniş bir alanı tarayabilmektedir. İntravenöz verilen kontrast maddenin iyi kanlanan bir yapı olan pankreas dokusunda ve daha az kanlanan tümöral dokuda farklı zamanlarda tutulumu esasına dayanan dinamik pankreas BT'si günümüzde, pankreası görüntülemede en iyi metod olarak kabul edilmektedir (12). Magnetik rezonans görüntülemenin BT'ye üstünlüğü gösterilememiştir (13).
Pankreatobilier bölgenin komplike vakalarında endoskopik retrograd kolanjiopankreatografinin (ERCP) önemli bir yeri vardır. Bu yöntem ile ampulla ve duodenum karsinomaları gibi ortak safra kanalı ve pankreas kanalını tıkayabilen, ancak BT ile ayırt edilemeyen tümörlerin ayırıcı tanısı yapılabilir. Bu bölge direkt olarak görüntülenebilir ve biyopsi alınabilir (3, 12). Ayrıca ERCP sırasında yapılan pankreatogram ile pankreas kanserine bağlı tıkanıklık görülebilir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada pankreas kanserli olgulardan sadece %2.8'inde pankreatogram normal olarak görülmüştür (3). ERCP sırasında kanüller ile veya fırçalama ile sitolojik inceleme için pankreas sıvı örneği alınabilir (14). Son yıllarda pankreas sıvı örneklerinde Ki-ras onkogeninin 12. kodonundaki nokta mutasyonunun belirlenmesinin pankreas kanserinin erken dönemde yakalanmasında faydalı olabileceğine dair çalışmalar yayınlanmış (15), ancak bu iddia başka araştırıcılarca desteklenmemiştir (16).
Selektif anjiografi ile gövde ve kuyruk kesimindeki tümörleri görüntülemek mümkün olabilir. Anjiografi bir önceki dekadda tümörün opere edilebilirliğini değerlendirmek için rutin olarak yapılmakta ve büyük damarların invazyonu inoperabilite kriteri olarak kabul edilmekte idi. Günümüzde ise BT bu açıdan büyük oranda anjiografinin yerini almış durumdadır. Ancak halen anjiografi aberan damarlanmaları gösterme açısından cerraha yardımcı olmaktadır (12).
Doku tanısı için USG veya BT eşliğinde perkütan girilerek aspirasyon biyopsisi alınabilir. Bu şekilde adenokarsinom ile prognozu ondan çok daha iyi olan lenfoma veya adacık hücre tümörü ayırt edilebilir (3). Ancak iğnenin giriş yolu boyunca tohumlanma ve intraperitoneal yayılım riski vardır (17,18). Diğer komplikasyonlar peritonit, psödokist ve pankreatittir. Ayrıca küçük tümörlerde yalancı negatif sonuç gelebileceği de unutulmamalıdır (3). Bu açıdan küçük ve potansiyel olarak rezeke edilebilecek tümörlerde bu yöntemden kaçınmak gerekir. Perkütan ince iğne aspirasyon biyopsisi, genelde opere edilebilecek sınırları aşmış durumda geldikleri için özellikle gövde ve kuyruk bölgesi tümörlerinde faydalı olabilir. Ayrıca genel durum itibariyle tanısal laparotomiyi kaldıramayacak durumdaki hastalarda da denenebilir.
Pankreas kanserinin en sık metastaz yaptıkları bölgeler karaciğer ve peritondur. Uzak metastaz varlığında beklenen yaşam operasyonu gerektirmeyecek, hatta kontrendike kılacak kadar kısadır. Bu açıdan metastazları belirlemek çok önemlidir. BT ile karaciğer metastazlarının %30’unu oluşturan 1-2 cm'den küçük metastazlar gözden kaçabilir. Ayrıca genelde 1-2 mm olan peritoneal ve omental metastazlar ancak direkt görme ile saptanabilir. Bu nedenle laparoskopi çok faydalı olabilir (19). Ayrıca laparotomi sırasında periton boşluğu irrige edilip sitolojik inceleme için örnek alınabilir. %20-30 vakada bu inceleme pozitif sonuç verebilir. Ancak pozitif sitoloji sonucunun operasyon için kontrendikasyon oluşturup oluşturmadığı halen tartışma konusudur (12, 20).
Malign tümörlerin erken tanısında tümör belirleyicilerinin önemli bir yeri vardır. Pankreas kanserinde CA 50, CA 242, CEA, pankreatik onkofetal antijen, DU-PAN 2, CA 125, SPAN-1 gibi pekçok tümör belirleyici çalışılmış, ancak hiçbirisi ile yüz güldürücü sonuç alınamamıştır (12). Halen en çok kullanılanı karbohidrat antijen (CA) 19-9'dur. Sensitivitesi %90'ın üzerindedir, ancak pankreas kanseri için spesifik olmayıp gastrointestinal sistemin diğer kanserlerinde (özellikle safra kesesi ve kolon) ve karaciğer sirozu gibi benign hastalıklarda da yükselmektedir (sensitivite %75) (21). Ayrıca hastalığın erken dönemlerinde normal olduğu için tarama amaçlı olarak da kullanılamaz. Rezeksiyondan sonra düşer ise prognozu belirlemede ve takipte işe yarayabilir (3).
Yakın dönemda CA 494 ümit verici bir tümör belirleyici olarak ileri sürülmektedir. Spesifitesi CA 19-9'dan yüksektir (%94), ayrıca sensitivitesi %90 olarak bildirilmiştir (12). Serum immünreaktif elastaz, CA 19-9'dan daha önce yükselir. Bu açıdan erken tanıda yararlı olabileceği iddia edilmektedir (22). Serum testesteron düzeyinin serum dihidrotestesteron düzeyine oranı normalde 10 civarında olması gerekirken, muhtemelen tümöral dokuda artmış miktarda testesteronun dihidrotestesterona dönüşümüne ikincil olarak %70 vakada 5'in altında olmaktadır. Bu metod, CA 19-9'dan daha az sensitif olmakla birlikte daha spesifiktir. Ayrıca CA 19-9'un normal düzeylerde olduğu hastalığın erken dönemlerinde de pozitif olabilmektedir (23). Ne var ki, sözü edilen bu tümör belirleyiciler ile ilgili geniş çalışmalar henüz yapılmamıştır ve dolayısıyla yaygın kullanımda değildirler.
Yeni tanı yöntemleri arasında radyoaktif izotoplarla işaretlenmiş antikor sintigrafileri sayılmalıdır. İleri bir teknoloji olan monoklonal antikor yöntemi ile pankreas kanser hücresine spesifik antikor üretmek ve bu şekilde küçük tümörleri ve metastazlarını görüntülemek mümkün olabilecektir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada iyot-123 ile işaretlenmiş vazoaktif intestinal polipeptid (VIP) sintigrafisi, pankreas adenokarsinomunu ve metastazlarını göstermede yeni bir metod olarak ileri sürülmüştür. Bu çalışma tümöral dokunun normal dokuya göre daha fazla VIP reseptörü taşıması esasına dayanmaktadır (24). Ancak bu bulgular başka araştırmacılar tarafından desteklenmemiştir.
Endoskopik USG yakın zamanda kullanıma girmiş yeni bir yöntemdir. Yüksek frekanslı bir transducer gastrik veya duodenal lümene ulaştırılarak pankreas ve çevre organlar daha iyi görüntülenebilmektedir. Duyarlılığı daha da artırmak üzere pankreas lümenini görüntüleyebilecek minyatür problar da geliştirilmiştir. Endoskopik USG'nin tümörün rezeke edilebilirlik sınırlarını belirlemede BT ve anjiografiden üstün olduğunu iddia eden çalışmalar mevcuttur (25). Ancak duyarlılığının USG'yi yapan kişinin tecrübesine bağlı olması en büyük handikabıdır. Ayrıca çok pahalı olması nedeniyle az sayıda merkezde kullanımda olan bir yöntemdir.
Son yıllarda fiberoptik sistem teknolojisindeki gelişmeler sayesinde intraduktal lezyonların direkt görüntülenmelerine olanak veren pankreas kanalı endoskopisi (pankreatoskopi) kullanıma girmiştir. Direkt görüntülemenin yanısıra şüpheli lezyonlardan patolojik ve sitolojik inceleme için örnek de alınabilir. Pankreas kanalında intraduktal kitle varlığı, bu kitlelerin yüzeyel yayılım sınırlarının belirlenmesi, pankreas kanalının ERCP'de belli olmayan sınırlı darlıklarının ayırıcı tanısı, lokal pankreatitte görülebilen stenozun pankreas kanserinden ayırımı gibi durumlarda pankreatoskopi endikasyonu vardır (26). Ne var ki, endoskopik USG'de olduğu gibi yüksek maliyet sorunu, bu yöntemin erişilebilirliğini de az sayıda merkez ile sınırlandırmıştır.
Tanısal metodlardaki sözü edilen ilerlemelere rağmen halen pankreas karsinomalarının büyük bölümü tanı anında opere edilebilecek sınırları aşmış durumdadır. Hatta laparotomiyle bile tanının konulamadığı vakalar olabilir, çünkü kronik pankreatit pankreas başında karsinomadan palpasyonla ayırt edilemeyen sert kitle oluşturabilir. Ayrıca böyle bir kitleden alınan yüzeyel biyopsi neoplastik dokuyu göstermeyebilir, zira kanser dokusunun kendisi de ödemli, inflame ve fibrotik doku ile çevrili olabilir. Bu bulgular kronik pankreatitte de bulunabileceği için tanı güçlüğü olabilir (11).
TEDAVİ
1. Cerrahi tedavi
Whipple tarafından 1935'te periampuller bölgenin radikal eksizyonu tanımlanmıştır. Bu prosedüre göre distal mide ve duodenum, jejunumun ilk kısmı, pankreasın başı ve gövdesinin bir kısmı çıkarılmaktadır. O zamandan günümüze kadar tedavi yaklaşımında fazla ilerleme olmamıştır. Halen tek küratif tedavi girişimi cerrahidir. Bu tür küratif operasyonlar %10-20 vakada mümkün olabilmektedir. Bu da pankreas başı karsinomalarında sarılığın görülmesi ile mümkündür. Hastalarda uzak metastaz bulunmaması, tümörün vasküler yapılara invaze olmaması gerekmektedir (1). Operasyon sırasında tümörün rezeke edilemeyeceği görülse dahi-pek çok zaman böyle olmaktadır-doku tanısı için biyopsi alınmalı, ağrı palyasyonu için alkolle kimyasal splanknik sinir blokajı yapılmalıdır. Whipple ameliyatında operatif mortalite 1960-70'li yıllarda %20-40 iken son yıllarda %2-3 olarak bildirilmiştir. Küratif cerrahinin mümkün olduğu vakalarda 5 yıllık yaşam son 10 yılda %17-25 olarak rapor edilmiştir (1).
Bazı yazarlar total pankreatektomiyi savunmaktadırlar. Ancak bu metodun yaşam süresini artırmadığı görülmüştür. Ayrıca oluşan diabetes mellitusun kontrolü çok zor olmaktadır. Bu tür girişimlerden sonra hipoglisemiden hasta kaybedildiği bildirilmiştir. Bu açıdan total pankreatektomi, pankreasın ileri derecede tutulduğu veya intraoperatif frozen biyopsilerin marjine yakın kanser gösterdiği veya pankreatoduodenal anastomozun yapılamadığı vakalarla sınırlandırılmalıdır (2).
2. Palyasyon
Pankreas kanserli vakaların çoğunluğunun tanı anında opere edilemeyecek kadar ilerlemiş olması palyasyonun önemini artırmaktadır. Palyasyon gerektiren üç önemli sorun sarılık, duodenal obstrüksiyon ve ağrıdır.
Obstrüktif sarılık en sık karşılaşılan bulgudur. Beraberinde dayanılmaz ölçüdeki kaşıntının da olması palyasyonu kaçınılmaz kılmaktadır. Cerrahi olarak bilier-enterik by-pass yapılması oldukça etkili bir yöntemdir. Ayrıca aynı esnada doku tanısının konulabilmesi, tümörün rezeke edilebilirlik sınırının kesin olarak belirlenebilmesi, var ise duodenal obstrüksiyonun gastrojejunostomi ile giderilmesi ve ağrı palpasyonunun da yapılabilmesi bu yöntemin üstünlükleridir (27). Ancak operatif mortalitenin ve morbiditenin yüksek olması perkütan veya endoskopik yol ile cerrahi olmayan by-pass'ları gündeme getirmiştir. Perkütan yöntem ile transhepatik olarak obtrüksiyon nedeniyle genişlemiş olan bilier duktuslar kolayca bulunabilmekte ve eksternal veya internal drenaj ile sarılık giderilebilmektedir (28).
Endoskopik bilier stent konulmasının perkütan yol ile drenaj sağlanmasına göre birtakım avantajları vardır. Öncelikle tümöral kitleden biyopsi alınabilir, pankreatogram yapılabilir. Endoskopinin diğer üstünlüklerinden "tanısal yöntemler" başlığı altında bahsetmiştik. Bunların yanısıra endoskopik olarak konulan bilier stentten sonra hastanede kalış süresi, perkütan drenaja göre daha kısadır. Bu sebeplerle öncelikle bu yöntemin denenmesi gerekmektedir (29).
Yapılmış olan çalışmalarda sarılığın palyasyonu cerrahi olmayan yöntemler ile yapıldığında, kısa dönem için cerrahi palyasyona eş oranda başarının sağlandığı gösterilmiş, bunun yanısıra mortalitenin daha düşük ve hastanede yatış süresinin daha kısa olduğu belirtilmiştir. Ancak uzun dönemde tıkanıklık bu yöntemlerin en büyük handikabıdır. Endoskopik olarak stent değiştirmek mümkün ise de bu girişimler kolanjit riskini artırmaktadır. Son yıllarda metalik açılabilen stentlerin kullanıma girmesi ile tıkanma sorununun aşılabileceği iddia edilmektedir. Ancak henüz bu tür stentlerin uzun dönem başarısının cerrahi palyasyon ile karşılaştırılmasını yapan geniş araştırmalar mevcut değildir (27). Pankreas kanserli hastaların beklenen yaşamının kısa olduğu ve metalik açılan stentlerin maliyetinin plastik stentlere göre çok daha yüksek olduğu dikkate alındığında, endoskopik olarak geniş çaplı plastik stentlerin yerleştirilmesi daha rasyonel bir yaklaşım olarak görülmektedir.
Palyasyon gerektiren ikinci önemli sorun duodenal obstrüksiyondur. Tek çözümü ise cerrahidir.
Bu hastalarda karşılaştığımız bir diğer sorun da ağrının giderilmesidir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada laparotomi sırasında rutin olarak 20 ml %50'lik alkol ile yapılan kimyasal çöliak splanknik sinir blokajının, preoperatif dönemde ağrısı olan veya olmayan hastalarda başarılı ağrı palyasyonu yaptığı gösterilmiştir (30). Laparotomiye gitmeyen hastalarda ise uzun etkili morfin türevleri denenebilir. Bu şekilde başarılı olunamaz ise floroskopik veya BT eşliğinde perkütan çöliak sinir blokajı, veyahut eksternal radyoterapi fayda sağlayabilir (27).
3. Radyoterapi
Radyoterapi rezeksiyonu takiben adjuvan tedavi olarak, ayrıca rezeke edilemeyen lokal olarak ilerlemiş tümörlerde tedavi amaçlı kullanılabilir. 5-flourouracil (5-FU) radyosensitizer olarak kullanılmaktadır. Ancak bu tedavilerin sonuçları yetersizdir ve radyoterapi küratif olmaktan çok ağrıyı giderici palyasyon amaçlı kullanılmaktadır (1).
Son zamanlarda intraoperatif radyoterapi popülarite kazanmıştır. Bu metodla operasyon sırasında rezeksiyondan sonra yüksek doz radyasyon, tek dozda tümörün nüks etme ihtimalinin en yüksek olduğu bölgeye verilmekte, bu sırada safra yolları, ince barsak, mide, spinal kord gibi organlar radyasyonun toksik etkisinden korunabilmektedir. Bu işlem sırasında operatif morbidite ve mortalite artmamaktadır. Yapılan klinik çalışmalarda rezeke edilebilen pankreas karsinomalı vakalarda yaşam süresini artırmada ve ağrıyı kontrol etmede intraoperatif radyoterapi ile başarılı sonuçlar alınmıştır. Ancak rezeke edilemeyen vakalarda intraoperatif radyoterapinin eksternal radyoterapiye üstünlüğü gösterilememiştir (31).
4. Kemoterapi
Pankreas kanserinde kemoterapinin yeri kısıtlıdır. Hiçbir tek ajan veya kombine tedaviler yaşam süresini uzatmada veya kalitesini artırmada başarılı olamamıştır. En çok kullanılan ajan olan 5-FU'e parsiyel cevap hastaların ancak %10-15'inde görülmektedir. Mitomisin-C, streptozosin, doksorubisin, epirubisin, ifosfamid, metil CCNU, yüksek doz metotreksat denenmiş, ancak olumlu sonuç alınamamıştır (32). Halen pankreas kanseri için kabul görmüş bir kemoterapi protokolü mevcut değildir.
5. Hormonal tedavi
Pankreas kanseri hücrelerinde androjen, östrojen ve progesteron reseptörlerinin varlığının gösterilmesi hormonal tedaviyi gündeme getirmiştir. Bu açıdan tamoksifen ve LH-RH analogları tedavide denenmiş, ancak değişik çalışmalarda birbiri ile çelişen sonuçlar elde edilmiştir (33,34).
Gastrin, sekretin, VIP ve kolesistokinine (CCK) ait reseptörler değişik pankreas adenokarsinom hücre kültürlerinde gösterilmiş, bu hormonların pankreas kanseri karsinogenezinde rol oynayabilecekleri düşünülmüştür. Bunlardan en çok CCK üzerinde durulmuştur. Bu hormonun ekzokrin pankreas üzerinde trofik etki gösterdiği bilinmektedir. Ayrıca fare modelinde preneoplastik ve neoplastik lezyonlara yol açtığı görülmüş, insan pankreas hücre kültüründe de büyümeyi artırıcı etkisi gösterilmiştir. Bu bulgulardan yola çıkarak gastrin, sekretin, VİP ve CCK'in endojen salınımını baskılayacak somatostatin analogları (octreotid) denenmiştir. Ancak sonuçlar yüz güldürücü değildir (32). Yakın zamanda yapılan bir başka çalışmada ise tamoksifen ile octreotid kombine verilmiş ve yaşam süresini artırdığı ileri sürülmüştür (35). Ancak bu konuda geniş kontrollü çalışmalar henüz mevcut değildir.
6. Gen tedavisi
Retroviral veya adenoviral vektörler aracılığı ile ilaç duyarlılık genlerinin malign tümörlere nakledilmesi kanser tedavisinde yeni bir yöntemdir. Yakın zamanda, hayvan modelinde, konsantre edilmiş herpes simplex timidin kinaz retroviral vektörlerinin intraperitoneal injeksiyonunu takiben yapılan gansiklovir tedavisi ile pankreas kanserinin peritoneal metastazlarında küçülme saptanmıştır. Bu genin vektörler aracılığı ile tümöral dokuya integre olmasından sonra, tümör hücresinin gansiklovire duyarlılığı 30.000 kat artmaktadır. Bu vektör asit sıvısında yaşayabilir iken serumda kompleman aracılığı ile hemen yıkılmakta ve bu tedavi metodu ile primer tümör ve karaciğer metastazlarında gerileme sağlanamamaktadır (36). Bu açıdan henüz çözüm olmaktan uzak görülmektedir.
Sonuç olarak, pankreas kanseri halen tıptaki en korkutucu malign hastalıklardan birisidir. Erken semptomların hastalığa özgül olmaması ve tarama testlerinin bulunmaması, vakaların çoğu zaman ilerlemiş durumda hekim karşısına çıkmasına neden olmakta, bu da küratif girişimleri imkansız kılmaktadır. Tıptaki ilerlemelere rağmen halen bu hastalık için etkili bir tedavi bulunamamış olup, bu hastalara yaklaşım çoğu zaman sadece hayat kalitesini artırmaya yönelik çabalarla sınırlı kalmaktadır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Mehmet Akif ÖZTÜRK
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
ANKARA