Yazd?r

Pankreas Kanseri: Tan? ve Tedavide Yenilikler

Mehmet Akif ?ZT?RK, Halis ??M?EK


Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, ANKARA

G?R??

Pankreas kanseri erken tan?n?n g??l??? ve y?ksek mortalite oran?yla halen hekimlerin ?o?u zaman ?aresiz kald?klar? malign hastal?klardan birisidir. Amerika Birle?ik Devletleri'nde kansere ba?l? ?l?mlerde be?inci s?ray? almaktad?r. Tan? konulduktan sonra hastalar?n %20'sinden az bir k?sm? 1 y?l ya?ayabilmekte, 5 y?ll?k ya?am ise %3 olmaktad?r (1). Hastal?k g?r?lme insidans? 7. dekadda pik yapmaktad?r. Erkeklerde g?r?lme riski biraz daha fazlad?r. Sosyoekonomik d?zeyi d???k topluluklarda ve k?rsal kesimde daha fazla g?r?lmektedir (2).

Pankreas kanseri ile ili?kisi kesin olarak g?sterilmi? tek risk fakt?r? sigara i?imidir. Hastal?k g?r?lme olas?l??? i?ilen sigara miktar? ile do?ru orant?l? olup, a??r tiryakilerde i?meyenlere g?re 2-3 kat artmaktad?r (3,4). Deney hayvanlar?nda i?me suyu ile t?t?ne spesifik nitrozamin verilmesi ve parenteral yolla di?er N-nitrozo bile?iklerinin verilmesi ile pankreas karsinomu olu?turulmu?tur (3).

Diyetin pankreas kanseri olu?umu ile olan ili?kisi kesin olarak g?sterilmemi? olmakla beraber k?zarm?? etin ve y?ksek miktarda doymam?? ya? i?eren yiyeceklerin kanser olu?umunu art?rd???, taze sebze ve meyvelerin ise koruyucu rol oynad??? iddia edilmi?tir (4). Gastrik ?lser cerrahisinin de hipoasidik mide i?eri?inde nitrat red?kte eden bakterilerin ?o?alarak N-nitrozo bile?iklerini art?rmak suretiyle pankreas karsinomuna yol a?abilece?i iddia edilmi?tir. Ayr?ca deneysel olarak uzun s?reli duodenogastrik refl? ile pankreas t?m?r? olu?turmak m?mk?n olmu?tur (3).

Diabetes mellitus ve kronik pankreatitin de pankreas kanseri ile ili?kili oldu?u iddia edilmi?, ancak bu iddialar hen?z kan?tlanamam??t?r (5,6). Riskli meslek gruplar? aras?nda ise boya, tiner, petrol ?r?nleri, gazolin t?revleri, DDT veya benzeri insektisitlere maruz kal?nan meslekler ile metal end?strisi ve a?a? i?leri say?labilir (5).

Hen?z tam bir molek?ler patogenez ortaya konulamamakla birlikte pankreas kanserli olgularda p53 ve MTS-1 t?m?r supresor genleri ile ras ve Rb-1 onkogenlerinde mutasyonlar, HER-2/neu onkogeninde amplifikasyon g?sterilmi?tir (7-9). Ayr?ca DNA aneuploidisinin k?t? prognostik fakt?r oldu?u bildirilmi?tir (10).

H?STOPATOLOJ?

Pankreas?n malign hastal?klar?n?n %90-95'i ekzokrin pankreastan geli?ir. Bunlar pankreatik duktal sistemden k?ken al?r ve dezmoplastik reaksiyon, pankreatit ve fibrozisle beraber olurlar. Hastalar?n %70?inde t?m?r pankreas ba??na lokalizedir, %20 s?kl?kla g?vdede, %10 s?kl?kla ise kuyruk kesiminde bulunurlar. Pankreas ba??ndan kaynaklanan vakalar obstr?ktif sar?l?k geli?tirebilecekleri i?in daha erken yakalanma ?ans?na sahiptirler (1).

Pankreas kanserlerinin ?o?unlu?u tan? an?nda organ d???na ta?m??lard?r. Mide, duodenum, ana damarlar, safra kanal?, kolon, dalak ve b?brek gibi kom?u organlara direkt invazyon s?k g?r?l?r ve t?m?r?n rezeke edilebilirli?ini etkiler. B?lgesel ve uzak lenf nodu metastazlar? da s?kt?r. ?ntraperitoneal yay?l?m ile birlikte karsinomatozis ve asit geli?mesi, karaci?ere, akci?ere, kemi?e ve beyine hematojen metastazlar da hastal???n do?al seyri i?inde yer al?r (2).

KL?N?K

Pankreas kanserinin erken semptomlar? aras?nda i?tahs?zl?k, kilo kayb?, abdominal rahats?zl?k hissi ve bulant? say?labilir. Ancak bu semptomlar?n nonspesifik olu?lar? tan?da gecikmeye neden olur. Spesifik semptomlar ise ancak kom?u organlara yay?l?m ve obstr?ksiyon yapt?klar? zaman ortaya ??karlar. ?o?u pankreas kanseri ba? kesiminde yer ald??? i?in en s?k rastlanan spesifik semptom bilier sistem t?kanmas?na ba?l? ortaya ??kan obstr?ktif sar?l?kt?r. Sar?l?k ilerleyicidir ve ?o?u zaman ka??nt? ile birliktedir. Safra kesesi pankreas kanserlerinde ?o?unlukla b?y?kt?r, ancak vakalar?n yar?s?ndan az bir k?sm?nda palpe edilebilir (Courvoisier belirtisi) (11).

A?r? ve kilo kayb? di?er s?k kar??la??lan belirtilerdir. ?o?u zaman s?rt a?r?s?n?n da e?lik etti?i, s?rt ?st? yatmakla artan, ?ne e?ilmekle azalan k?nt bir epigastrik a?r? en s?k kar??la??lan a?r? tipidir. A?r?n?n lokalize ve daha ?iddetli olmas? retroperitoneal b?lgenin ve splanknik pleksusun t?m?r ile invaze oldu?unun habercisidir (1). Nadiren, hiperamilazeminin de e?lik etti?i ge?ici a?r?lar g?r?lebilir. Bu durum t?m?ral kitlenin pankreas kanal?n? t?kamas?na ba?l? geli?en akut pankreatite ba?l?d?r (11).

Kilo kayb? ise ?o?u zaman i?tahs?zl??a, bazen de subklinik malabzorpsiyona ba?l?d?r. Duodenal obstr?ksiyon ve bulant?-kusma pankreas kanserinin ileri d?nem belirtileridir. Yeni tan? diabetes mellitus vakalar?n %15-20'sinde g?r?lebilir. Di?er seyrek rastlanan bulgular aras?nda ven?z tromboz ve gezici tromboflebit (Trousseau sendromu), t?m?r?n portal sisteme bas?s?na ba?l? olarak geli?en varis kanamalar?, splenik vene bas?s?na ba?l? olarak geli?en splenomegali say?labilir (1,2,11).

TANI

Erken tan? i?in bir tarama testi mevcut de?ildir. ??pheli vakalarda ilk ba?vurulacak y?ntemler i?inde ultrasonografi (USG) ve bilgisayarl? tomografi (BT) gelir. Her iki y?ntemle de 2 cm'ye kadar olan pankreas kitleleri g?r?lebilir. ?ntra ve ekstrapankreatik safra yollar?ndaki geni?lemelerden sar?l???n obstr?ktif veya non-obstr?ktif oldu?u ay?rtedilebilir (3). Daha ucuz ve eri?ilmesi daha kolay olmas? nedeniyle USG ?o?u zaman ilk tan? arac? olarak kullan?lmaktad?r. Ancak BT pankreastaki kitleyi, karaci?er metastazlar?n?, vask?ler invazyonu, lenf nodu metastazlar?n? daha net g?stermesi, gerekti?i zaman tekrar de?erlendirilebilmesi ve daha objektif olmas? nedeniyle USG'ye ?st?nd?r. T?m?r?n rezeke edilebilirli?ini de %70 oran?nda BT ile tesbit etmek m?mk?nd?r. Teknolojinin ilerlemesiyle geli?tirilen spiral BT k?sa s?rede geni? bir alan? tarayabilmektedir. ?ntraven?z verilen kontrast maddenin iyi kanlanan bir yap? olan pankreas dokusunda ve daha az kanlanan t?m?ral dokuda farkl? zamanlarda tutulumu esas?na dayanan dinamik pankreas BT'si g?n?m?zde, pankreas? g?r?nt?lemede en iyi metod olarak kabul edilmektedir (12). Magnetik rezonans g?r?nt?lemenin BT'ye ?st?nl??? g?sterilememi?tir (13).

Pankreatobilier b?lgenin komplike vakalar?nda endoskopik retrograd kolanjiopankreatografinin (ERCP) ?nemli bir yeri vard?r. Bu y?ntem ile ampulla ve duodenum karsinomalar? gibi ortak safra kanal? ve pankreas kanal?n? t?kayabilen, ancak BT ile ay?rt edilemeyen t?m?rlerin ay?r?c? tan?s? yap?labilir. Bu b?lge direkt olarak g?r?nt?lenebilir ve biyopsi al?nabilir (3, 12). Ayr?ca ERCP s?ras?nda yap?lan pankreatogram ile pankreas kanserine ba?l? t?kan?kl?k g?r?lebilir. Yak?n zamanda yap?lan bir ?al??mada pankreas kanserli olgulardan sadece %2.8'inde pankreatogram normal olarak g?r?lm??t?r (3). ERCP s?ras?nda kan?ller ile veya f?r?alama ile sitolojik inceleme i?in pankreas s?v? ?rne?i al?nabilir (14). Son y?llarda pankreas s?v? ?rneklerinde Ki-ras onkogeninin 12. kodonundaki nokta mutasyonunun belirlenmesinin pankreas kanserinin erken d?nemde yakalanmas?nda faydal? olabilece?ine dair ?al??malar yay?nlanm?? (15), ancak bu iddia ba?ka ara?t?r?c?larca desteklenmemi?tir (16).

Selektif anjiografi ile g?vde ve kuyruk kesimindeki t?m?rleri g?r?nt?lemek m?mk?n olabilir. Anjiografi bir ?nceki dekadda t?m?r?n opere edilebilirli?ini de?erlendirmek i?in rutin olarak yap?lmakta ve b?y?k damarlar?n invazyonu inoperabilite kriteri olarak kabul edilmekte idi. G?n?m?zde ise BT bu a??dan b?y?k oranda anjiografinin yerini alm?? durumdad?r. Ancak halen anjiografi aberan damarlanmalar? g?sterme a??s?ndan cerraha yard?mc? olmaktad?r (12).

Doku tan?s? i?in USG veya BT e?li?inde perk?tan girilerek aspirasyon biyopsisi al?nabilir. Bu ?ekilde adenokarsinom ile prognozu ondan ?ok daha iyi olan lenfoma veya adac?k h?cre t?m?r? ay?rt edilebilir (3). Ancak i?nenin giri? yolu boyunca tohumlanma ve intraperitoneal yay?l?m riski vard?r (17,18). Di?er komplikasyonlar peritonit, ps?dokist ve pankreatittir. Ayr?ca k???k t?m?rlerde yalanc? negatif sonu? gelebilece?i de unutulmamal?d?r (3). Bu a??dan k???k ve potansiyel olarak rezeke edilebilecek t?m?rlerde bu y?ntemden ka??nmak gerekir. Perk?tan ince i?ne aspirasyon biyopsisi, genelde opere edilebilecek s?n?rlar? a?m?? durumda geldikleri i?in ?zellikle g?vde ve kuyruk b?lgesi t?m?rlerinde faydal? olabilir. Ayr?ca genel durum itibariyle tan?sal laparotomiyi kald?ramayacak durumdaki hastalarda da denenebilir.

Pankreas kanserinin en s?k metastaz yapt?klar? b?lgeler karaci?er ve peritondur. Uzak metastaz varl???nda beklenen ya?am operasyonu gerektirmeyecek, hatta kontrendike k?lacak kadar k?sad?r. Bu a??dan metastazlar? belirlemek ?ok ?nemlidir. BT ile karaci?er metastazlar?n?n %30?unu olu?turan 1-2 cm'den k???k metastazlar g?zden ka?abilir. Ayr?ca genelde 1-2 mm olan peritoneal ve omental metastazlar ancak direkt g?rme ile saptanabilir. Bu nedenle laparoskopi ?ok faydal? olabilir (19). Ayr?ca laparotomi s?ras?nda periton bo?lu?u irrige edilip sitolojik inceleme i?in ?rnek al?nabilir. %20-30 vakada bu inceleme pozitif sonu? verebilir. Ancak pozitif sitoloji sonucunun operasyon i?in kontrendikasyon olu?turup olu?turmad??? halen tart??ma konusudur (12, 20).

Malign t?m?rlerin erken tan?s?nda t?m?r belirleyicilerinin ?nemli bir yeri vard?r. Pankreas kanserinde CA 50, CA 242, CEA, pankreatik onkofetal antijen, DU-PAN 2, CA 125, SPAN-1 gibi pek?ok t?m?r belirleyici ?al???lm??, ancak hi?birisi ile y?z g?ld?r?c? sonu? al?namam??t?r (12). Halen en ?ok kullan?lan? karbohidrat antijen (CA) 19-9'dur. Sensitivitesi %90'?n ?zerindedir, ancak pankreas kanseri i?in spesifik olmay?p gastrointestinal sistemin di?er kanserlerinde (?zellikle safra kesesi ve kolon) ve karaci?er sirozu gibi benign hastal?klarda da y?kselmektedir (sensitivite %75) (21). Ayr?ca hastal???n erken d?nemlerinde normal oldu?u i?in tarama ama?l? olarak da kullan?lamaz. Rezeksiyondan sonra d??er ise prognozu belirlemede ve takipte i?e yarayabilir (3).

Yak?n d?nemda CA 494 ?mit verici bir t?m?r belirleyici olarak ileri s?r?lmektedir. Spesifitesi CA 19-9'dan y?ksektir (%94), ayr?ca sensitivitesi %90 olarak bildirilmi?tir (12). Serum imm?nreaktif elastaz, CA 19-9'dan daha ?nce y?kselir. Bu a??dan erken tan?da yararl? olabilece?i iddia edilmektedir (22). Serum testesteron d?zeyinin serum dihidrotestesteron d?zeyine oran? normalde 10 civar?nda olmas? gerekirken, muhtemelen t?m?ral dokuda artm?? miktarda testesteronun dihidrotestesterona d?n???m?ne ikincil olarak %70 vakada 5'in alt?nda olmaktad?r. Bu metod, CA 19-9'dan daha az sensitif olmakla birlikte daha spesifiktir. Ayr?ca CA 19-9'un normal d?zeylerde oldu?u hastal???n erken d?nemlerinde de pozitif olabilmektedir (23). Ne var ki, s?z? edilen bu t?m?r belirleyiciler ile ilgili geni? ?al??malar hen?z yap?lmam??t?r ve dolay?s?yla yayg?n kullan?mda de?ildirler.

Yeni tan? y?ntemleri aras?nda radyoaktif izotoplarla i?aretlenmi? antikor sintigrafileri say?lmal?d?r. ?leri bir teknoloji olan monoklonal antikor y?ntemi ile pankreas kanser h?cresine spesifik antikor ?retmek ve bu ?ekilde k???k t?m?rleri ve metastazlar?n? g?r?nt?lemek m?mk?n olabilecektir. Yak?n zamanda yap?lan bir ?al??mada iyot-123 ile i?aretlenmi? vazoaktif intestinal polipeptid (VIP) sintigrafisi, pankreas adenokarsinomunu ve metastazlar?n? g?stermede yeni bir metod olarak ileri s?r?lm??t?r. Bu ?al??ma t?m?ral dokunun normal dokuya g?re daha fazla VIP resept?r? ta??mas? esas?na dayanmaktad?r (24). Ancak bu bulgular ba?ka ara?t?rmac?lar taraf?ndan desteklenmemi?tir.

Endoskopik USG yak?n zamanda kullan?ma girmi? yeni bir y?ntemdir. Y?ksek frekansl? bir transducer gastrik veya duodenal l?mene ula?t?r?larak pankreas ve ?evre organlar daha iyi g?r?nt?lenebilmektedir. Duyarl?l??? daha da art?rmak ?zere pankreas l?menini g?r?nt?leyebilecek minyat?r problar da geli?tirilmi?tir. Endoskopik USG'nin t?m?r?n rezeke edilebilirlik s?n?rlar?n? belirlemede BT ve anjiografiden ?st?n oldu?unu iddia eden ?al??malar mevcuttur (25). Ancak duyarl?l???n?n USG'yi yapan ki?inin tecr?besine ba?l? olmas? en b?y?k handikab?d?r. Ayr?ca ?ok pahal? olmas? nedeniyle az say?da merkezde kullan?mda olan bir y?ntemdir.

Son y?llarda fiberoptik sistem teknolojisindeki geli?meler sayesinde intraduktal lezyonlar?n direkt g?r?nt?lenmelerine olanak veren pankreas kanal? endoskopisi (pankreatoskopi) kullan?ma girmi?tir. Direkt g?r?nt?lemenin yan?s?ra ??pheli lezyonlardan patolojik ve sitolojik inceleme i?in ?rnek de al?nabilir. Pankreas kanal?nda intraduktal kitle varl???, bu kitlelerin y?zeyel yay?l?m s?n?rlar?n?n belirlenmesi, pankreas kanal?n?n ERCP'de belli olmayan s?n?rl? darl?klar?n?n ay?r?c? tan?s?, lokal pankreatitte g?r?lebilen stenozun pankreas kanserinden ay?r?m? gibi durumlarda pankreatoskopi endikasyonu vard?r (26). Ne var ki, endoskopik USG'de oldu?u gibi y?ksek maliyet sorunu, bu y?ntemin eri?ilebilirli?ini de az say?da merkez ile s?n?rland?rm??t?r.

Tan?sal metodlardaki s?z? edilen ilerlemelere ra?men halen pankreas karsinomalar?n?n b?y?k b?l?m? tan? an?nda opere edilebilecek s?n?rlar? a?m?? durumdad?r. Hatta laparotomiyle bile tan?n?n konulamad??? vakalar olabilir, ??nk? kronik pankreatit pankreas ba??nda karsinomadan palpasyonla ay?rt edilemeyen sert kitle olu?turabilir. Ayr?ca b?yle bir kitleden al?nan y?zeyel biyopsi neoplastik dokuyu g?stermeyebilir, zira kanser dokusunun kendisi de ?demli, inflame ve fibrotik doku ile ?evrili olabilir. Bu bulgular kronik pankreatitte de bulunabilece?i i?in tan? g??l??? olabilir (11).

TEDAV?

1. Cerrahi tedavi

Whipple taraf?ndan 1935'te periampuller b?lgenin radikal eksizyonu tan?mlanm??t?r. Bu prosed?re g?re distal mide ve duodenum, jejunumun ilk k?sm?, pankreas?n ba?? ve g?vdesinin bir k?sm? ??kar?lmaktad?r. O zamandan g?n?m?ze kadar tedavi yakla??m?nda fazla ilerleme olmam??t?r. Halen tek k?ratif tedavi giri?imi cerrahidir. Bu t?r k?ratif operasyonlar %10-20 vakada m?mk?n olabilmektedir. Bu da pankreas ba?? karsinomalar?nda sar?l???n g?r?lmesi ile m?mk?nd?r. Hastalarda uzak metastaz bulunmamas?, t?m?r?n vask?ler yap?lara invaze olmamas? gerekmektedir (1). Operasyon s?ras?nda t?m?r?n rezeke edilemeyece?i g?r?lse dahi-pek ?ok zaman b?yle olmaktad?r-doku tan?s? i?in biyopsi al?nmal?, a?r? palyasyonu i?in alkolle kimyasal splanknik sinir blokaj? yap?lmal?d?r. Whipple ameliyat?nda operatif mortalite 1960-70'li y?llarda %20-40 iken son y?llarda %2-3 olarak bildirilmi?tir. K?ratif cerrahinin m?mk?n oldu?u vakalarda 5 y?ll?k ya?am son 10 y?lda %17-25 olarak rapor edilmi?tir (1).

Baz? yazarlar total pankreatektomiyi savunmaktad?rlar. Ancak bu metodun ya?am s?resini art?rmad??? g?r?lm??t?r. Ayr?ca olu?an diabetes mellitusun kontrol? ?ok zor olmaktad?r. Bu t?r giri?imlerden sonra hipoglisemiden hasta kaybedildi?i bildirilmi?tir. Bu a??dan total pankreatektomi, pankreas?n ileri derecede tutuldu?u veya intraoperatif frozen biyopsilerin marjine yak?n kanser g?sterdi?i veya pankreatoduodenal anastomozun yap?lamad??? vakalarla s?n?rland?r?lmal?d?r (2).

2. Palyasyon

Pankreas kanserli vakalar?n ?o?unlu?unun tan? an?nda opere edilemeyecek kadar ilerlemi? olmas? palyasyonun ?nemini art?rmaktad?r. Palyasyon gerektiren ?? ?nemli sorun sar?l?k, duodenal obstr?ksiyon ve a?r?d?r.

Obstr?ktif sar?l?k en s?k kar??la??lan bulgudur. Beraberinde dayan?lmaz ?l??deki ka??nt?n?n da olmas? palyasyonu ka??n?lmaz k?lmaktad?r. Cerrahi olarak bilier-enterik by-pass yap?lmas? olduk?a etkili bir y?ntemdir. Ayr?ca ayn? esnada doku tan?s?n?n konulabilmesi, t?m?r?n rezeke edilebilirlik s?n?r?n?n kesin olarak belirlenebilmesi, var ise duodenal obstr?ksiyonun gastrojejunostomi ile giderilmesi ve a?r? palpasyonunun da yap?labilmesi bu y?ntemin ?st?nl?kleridir (27). Ancak operatif mortalitenin ve morbiditenin y?ksek olmas? perk?tan veya endoskopik yol ile cerrahi olmayan by-pass'lar? g?ndeme getirmi?tir. Perk?tan y?ntem ile transhepatik olarak obtr?ksiyon nedeniyle geni?lemi? olan bilier duktuslar kolayca bulunabilmekte ve eksternal veya internal drenaj ile sar?l?k giderilebilmektedir (28).

Endoskopik bilier stent konulmas?n?n perk?tan yol ile drenaj sa?lanmas?na g?re birtak?m avantajlar? vard?r. ?ncelikle t?m?ral kitleden biyopsi al?nabilir, pankreatogram yap?labilir. Endoskopinin di?er ?st?nl?klerinden "tan?sal y?ntemler" ba?l??? alt?nda bahsetmi?tik. Bunlar?n yan?s?ra endoskopik olarak konulan bilier stentten sonra hastanede kal?? s?resi, perk?tan drenaja g?re daha k?sad?r. Bu sebeplerle ?ncelikle bu y?ntemin denenmesi gerekmektedir (29).

Yap?lm?? olan ?al??malarda sar?l???n palyasyonu cerrahi olmayan y?ntemler ile yap?ld???nda, k?sa d?nem i?in cerrahi palyasyona e? oranda ba?ar?n?n sa?land??? g?sterilmi?, bunun yan?s?ra mortalitenin daha d???k ve hastanede yat?? s?resinin daha k?sa oldu?u belirtilmi?tir. Ancak uzun d?nemde t?kan?kl?k bu y?ntemlerin en b?y?k handikab?d?r. Endoskopik olarak stent de?i?tirmek m?mk?n ise de bu giri?imler kolanjit riskini art?rmaktad?r. Son y?llarda metalik a??labilen stentlerin kullan?ma girmesi ile t?kanma sorununun a??labilece?i iddia edilmektedir. Ancak hen?z bu t?r stentlerin uzun d?nem ba?ar?s?n?n cerrahi palyasyon ile kar??la?t?r?lmas?n? yapan geni? ara?t?rmalar mevcut de?ildir (27). Pankreas kanserli hastalar?n beklenen ya?am?n?n k?sa oldu?u ve metalik a??lan stentlerin maliyetinin plastik stentlere g?re ?ok daha y?ksek oldu?u dikkate al?nd???nda, endoskopik olarak geni? ?apl? plastik stentlerin yerle?tirilmesi daha rasyonel bir yakla??m olarak g?r?lmektedir.

Palyasyon gerektiren ikinci ?nemli sorun duodenal obstr?ksiyondur. Tek ??z?m? ise cerrahidir.

Bu hastalarda kar??la?t???m?z bir di?er sorun da a?r?n?n giderilmesidir. Yak?n zamanda yap?lan bir ?al??mada laparotomi s?ras?nda rutin olarak 20 ml %50'lik alkol ile yap?lan kimyasal ??liak splanknik sinir blokaj?n?n, preoperatif d?nemde a?r?s? olan veya olmayan hastalarda ba?ar?l? a?r? palyasyonu yapt??? g?sterilmi?tir (30). Laparotomiye gitmeyen hastalarda ise uzun etkili morfin t?revleri denenebilir. Bu ?ekilde ba?ar?l? olunamaz ise floroskopik veya BT e?li?inde perk?tan ??liak sinir blokaj?, veyahut eksternal radyoterapi fayda sa?layabilir (27).

3. Radyoterapi

Radyoterapi rezeksiyonu takiben adjuvan tedavi olarak, ayr?ca rezeke edilemeyen lokal olarak ilerlemi? t?m?rlerde tedavi ama?l? kullan?labilir. 5-flourouracil (5-FU) radyosensitizer olarak kullan?lmaktad?r. Ancak bu tedavilerin sonu?lar? yetersizdir ve radyoterapi k?ratif olmaktan ?ok a?r?y? giderici palyasyon ama?l? kullan?lmaktad?r (1).

Son zamanlarda intraoperatif radyoterapi pop?larite kazanm??t?r. Bu metodla operasyon s?ras?nda rezeksiyondan sonra y?ksek doz radyasyon, tek dozda t?m?r?n n?ks etme ihtimalinin en y?ksek oldu?u b?lgeye verilmekte, bu s?rada safra yollar?, ince barsak, mide, spinal kord gibi organlar radyasyonun toksik etkisinden korunabilmektedir. Bu i?lem s?ras?nda operatif morbidite ve mortalite artmamaktad?r. Yap?lan klinik ?al??malarda rezeke edilebilen pankreas karsinomal? vakalarda ya?am s?resini art?rmada ve a?r?y? kontrol etmede intraoperatif radyoterapi ile ba?ar?l? sonu?lar al?nm??t?r. Ancak rezeke edilemeyen vakalarda intraoperatif radyoterapinin eksternal radyoterapiye ?st?nl??? g?sterilememi?tir (31).

4. Kemoterapi

Pankreas kanserinde kemoterapinin yeri k?s?tl?d?r. Hi?bir tek ajan veya kombine tedaviler ya?am s?resini uzatmada veya kalitesini art?rmada ba?ar?l? olamam??t?r. En ?ok kullan?lan ajan olan 5-FU'e parsiyel cevap hastalar?n ancak %10-15'inde g?r?lmektedir. Mitomisin-C, streptozosin, doksorubisin, epirubisin, ifosfamid, metil CCNU, y?ksek doz metotreksat denenmi?, ancak olumlu sonu? al?namam??t?r (32). Halen pankreas kanseri i?in kabul g?rm?? bir kemoterapi protokol? mevcut de?ildir.

5. Hormonal tedavi

Pankreas kanseri h?crelerinde androjen, ?strojen ve progesteron resept?rlerinin varl???n?n g?sterilmesi hormonal tedaviyi g?ndeme getirmi?tir. Bu a??dan tamoksifen ve LH-RH analoglar? tedavide denenmi?, ancak de?i?ik ?al??malarda birbiri ile ?eli?en sonu?lar elde edilmi?tir (33,34).

Gastrin, sekretin, VIP ve kolesistokinine (CCK) ait resept?rler de?i?ik pankreas adenokarsinom h?cre k?lt?rlerinde g?sterilmi?, bu hormonlar?n pankreas kanseri karsinogenezinde rol oynayabilecekleri d???n?lm??t?r. Bunlardan en ?ok CCK ?zerinde durulmu?tur. Bu hormonun ekzokrin pankreas ?zerinde trofik etki g?sterdi?i bilinmektedir. Ayr?ca fare modelinde preneoplastik ve neoplastik lezyonlara yol a?t??? g?r?lm??, insan pankreas h?cre k?lt?r?nde de b?y?meyi art?r?c? etkisi g?sterilmi?tir. Bu bulgulardan yola ??karak gastrin, sekretin, V?P ve CCK'in endojen sal?n?m?n? bask?layacak somatostatin analoglar? (octreotid) denenmi?tir. Ancak sonu?lar y?z g?ld?r?c? de?ildir (32). Yak?n zamanda yap?lan bir ba?ka ?al??mada ise tamoksifen ile octreotid kombine verilmi? ve ya?am s?resini art?rd??? ileri s?r?lm??t?r (35). Ancak bu konuda geni? kontroll? ?al??malar hen?z mevcut de?ildir.

6. Gen tedavisi

Retroviral veya adenoviral vekt?rler arac?l??? ile ila? duyarl?l?k genlerinin malign t?m?rlere nakledilmesi kanser tedavisinde yeni bir y?ntemdir. Yak?n zamanda, hayvan modelinde, konsantre edilmi? herpes simplex timidin kinaz retroviral vekt?rlerinin intraperitoneal injeksiyonunu takiben yap?lan gansiklovir tedavisi ile pankreas kanserinin peritoneal metastazlar?nda k???lme saptanm??t?r. Bu genin vekt?rler arac?l??? ile t?m?ral dokuya integre olmas?ndan sonra, t?m?r h?cresinin gansiklovire duyarl?l??? 30.000 kat artmaktad?r. Bu vekt?r asit s?v?s?nda ya?ayabilir iken serumda kompleman arac?l??? ile hemen y?k?lmakta ve bu tedavi metodu ile primer t?m?r ve karaci?er metastazlar?nda gerileme sa?lanamamaktad?r (36). Bu a??dan hen?z ??z?m olmaktan uzak g?r?lmektedir.

Sonu? olarak, pankreas kanseri halen t?ptaki en korkutucu malign hastal?klardan birisidir. Erken semptomlar?n hastal??a ?zg?l olmamas? ve tarama testlerinin bulunmamas?, vakalar?n ?o?u zaman ilerlemi? durumda hekim kar??s?na ??kmas?na neden olmakta, bu da k?ratif giri?imleri imkans?z k?lmaktad?r. T?ptaki ilerlemelere ra?men halen bu hastal?k i?in etkili bir tedavi bulunamam?? olup, bu hastalara yakla??m ?o?u zaman sadece hayat kalitesini art?rmaya y?nelik ?abalarla s?n?rl? kalmaktad?r.

KAYNAKLAR

  1. Lillemoe KD. Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg 1995; 221: 133-148.
  2. Vezeridis MP, Wanebo HJ. Pancreatic cancer in 1994: Diagnosis and treatment. R I Med 1994; 77: 115-118.
  3. Warshaw AL, Fernandez-Del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992; 326: 455-464.
  4. Norell SE, Ahlbom A, Erwald R, et al. Diet and pancreatic cancer: A case control study. Am J Epidemiol 1986; 124: 894-903.
  5. Gold EB. Epidemiology of and risk factors for pancreatic cancer. Surg Clin North Am 1995; 75: 819-843.
  6. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1433-1437.
  7. Hahn SA, Kern SE. Molecular genetics of exocrine pancreatic neoplasms. Surg Clin North Am 1995; 75: 857-869.
  8. Barton CM, Staddon SL, Hall PA, et al. Abnormalities of the p53 tumour suppressor gene in human pancreatic cancer. Br J Cancer 1991; 64: 1076-1082.
  9. Sakorafas GH, Tsiotou AG. Genetic basis of cancer of the pancreas: Diagnosis of therapeutic applications. Eur J Surg 1994; 160: 529-534.
  10. Sciallero S, Giaretti W, Geido E, et al. DNA aneuploidy is an independent risk factor of poor prognosis in pancreatic and peripancreatic cancer. Int J Pancreatol 1993; 14: 21-28.
  11. Maler RJ. Pancreatic cancer. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al (ed). Principles of Internal Medicine. 13th edit. MacGraw Hill, 1994: 1532-1535.
  12. Moossa AR, Gamagami RA. Diagnosis and staging of pancreatic neoplasms. Surg Clin North Am 1995; 75: 871-890.
  13. Steiner E, Stark DD, Hahn PF, et al. Imaging of pancreatic neoplasms: Comparison of MR and CT. Am J Roentgenol 1989; 152: 487-491.
  14. Nakaizumi A, Tatsuta M, Uehara H, et al. Cytologic examination of pure pancreatic juice in the diagnosis of pancreatic carcinoma. Cancer 1992; 70: 2610-2614.
  15. Iguchi H, Sugano K, Fukayama N, et al. Analysis of Ki-ras codon 12 mutations in the duedonal juice of patients with pancreatic cancer. Gastroenterology 1996; 110: 221-226.
  16. Uehara H, Nakaizumi A, Baba M, et al. Diagnosis of pancreatic cancer by K-ras point mutation and cytology of pancreatic juice. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1616-1621.
  17. Ferrucci JT, Wittenberg J, Margolies MN, et al. Malignant seeding of the tract after thin-needle aspiration biopsy. Radiology 1979; 130: 345-346.
  18. Rashleigh-Belcher HJC, Russell RCG, Lees WR. Cutaneous seeding of pancreatic carcinoma by fine-needle aspiration biopsy. Br J Radiol 1986; 59: 182-183.
  19. Lightdale CJ. Diagnostic laparoscopy in the era of minimally invasive surgery. Gastrointest Endosc 1992; 38: 392-393.
  20. Warshaw AL. Implications of peritoneal cytology for staging of early pancreatic cancer. Am J Surg 1991; 161: 26-30.
  21. Kadayifci A, Simsek H, Usalan C. Serum levels of CA 19-9 in patients with pancreatic cancer and liver cirrhosis. J Exp Clin Cancer Res 1995; 14: 435-437.
  22. Kimura T, Ito T, Sumii T, et al. Characteristic behaviour of serum elastase 1 in pancreatic cancer. Fukuoka Igaku Zasshi 1991; 82: 355-361.
  23. Robles-Diaz G, Diaz-Sanchez V, Fernandes Del-Castillo C, et al. Serum testosterone: dihidrotestosterone ratio and CA 19-9 in the diagnosis of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 1991; 86: 591-594.
  24. Virgolini I, Raderer M, Kurtaran A, et al. Vasoactive intestinal peptide- receptor imaging for the localization of intestinal adenocarcinomas and endocrine tomors. N Engl J Med 1994; 331: 1116-1121.
  25. R?sch T, Braig C, Gain T, et al. Staging of pancreatic and ampullary carcinoma by endoscopic ultrosonography. Gastroenterology 1992; 102: 188-199.
  26. ?zkan H. Pankreas kanal? endoskopisi ve sonografisi. ?rmeci N, ?zkan H, (ed). Erken mide kanseri ve pankreas hastal?klar?nda endoskopik tan? ve tedavi y?ntemleri, 1. bask?. Ankara, 1997: 76-83.
  27. Lillemoe KD, Pitt HA. Palliation- Surgical and otherwise. Cancer 1996; 78 (Suppl): 605-614.
  28. Kaufman SL. Percutaneous palliation of unresectable pancreatic cancer. Surg Clin North Am 1995; 75: 989-999.
  29. Lichtenstein DR, Carr-Locke DL. Endoscopic palliation for unresectable pancreatic carcinoma. Surg Clin North Am 1995; 75: 969-988.
  30. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, et al. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. Ann Surg 1993; 217: 447-457.
  31. Kinsella TJ, Sindelar WF. Intraoperative radiotherapy for pancreatic carcinoma. Cancer 1996; 78 (Suppl): 598-604.
  32. Haskell CM, Lavey RS, Ramming KP. Pancreatic cancer. In: Haskell CM, Berek JS (ed). Cancer. 4th edit. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1995: 502-512.
  33. Perilli D, Mansi C, Savarino V, et al. Hormonal therapy of pancreatic carcinoma. Int J Pancreatol 1993; 13: 159-168.
  34. Wong A, Chan A. Survival benefit of tamoxifen therapy in adenocarcinoma of pancreas. Cancer 1993; 71: 2200-2204.
  35. Rosenberg L, Barkun AN, Denis MH, et al. Low dose octreotide and tamoxifen in the treatment of adenocarcinoma of the pancreas. Cancer 1995; 75: 23-28.
  36. Yang L, Hwang R, Pandit L, et al. Gene therapy of metastatic pancreas cancer with intraperitoneal injections of concentrated retroviral herpes simplex thymidine kinase vector supernatant and ganciclovir. Ann Surg 1996; 224: 405-417.

YAZI?MA ADRES?:

Dr. Mehmet Akif ?ZT?RK

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?,

ANKARA

Yazd?r