Metil Alkol İntoksikasyonu: Bir Olgu Nedeniyle
Zehra ABDULKADİROĞLU*, Abdullah UYSAL*, Şerife ACAROĞLU**, Nurhan İLHAN*
* Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı
** Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkarı Anabilim Dalı, KONYA
ÖZET
Metil alkol antifiriz ve bazı yanıcı maddelerin yapımında kullanılan endüstriyel bir maddedir. Formaldehid ve kaçak içki yapımında da kullanılmaktadır. Özellikle ikincisi zehirlenmelerinin en sık sebebidir. Metil alkol karaciğerde formaldehit ve formik aside metabolize olur. Oksidasyonunun yavaş oluşu zehirlenme belirtilerinin saatler veya günler içinde ortaya çıkışını açıklar. Zehirlenmesi asidoza, değişik derecelerde körlüğe, geniş, reaktif olmayan pupillere, retinal ödeme, böbrek, karaciğer ve kalp hasarına, gastrointestinal sistem ve beyin ödemine neden olabilir. Büyük miktarlarda alımında deliryum ve koma gelişebilir. Bu patolojilere sebep olan asidozun tedavisinde sodyum bikarbonat kullanılır. Hemodiyaliz de tedavide başvurulan bir yöntemdir. Bu yazıda metil alkol zehirlenmesi sonucu görme kaybı gelişen, bilateral optik atrofi ve manyetik rezonans incelemede bilateral kapsula eksterna ve putamende nekroz görülen bir olgu sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Metil alkol, zehirlenme, manyetik rezonans görüntüleme
SUMMARY
Methyl Alcohol Intoxication: A Case Report
Methyl alcohol is the major ingredient of antifreeze and many combustibles and is used in the manufacture of formaldehyde and as an industrial solvent and adulterant of alcoholic beverages. The latter is the most common source of methyl alcohol intoxication. Methyl alcohol is oxidized to formaldehyde and formic acid, this process proceeds relatively slowly, so that signs of intoxication may not appear for several hours or days. Methyl alcohol intoxication produces acidosis, varying degrees of blindness, dilated unreactive pupils and retinal edema. Liver, kidney and heart are damaged and petechiae and edema occur in the brain, lungs and gastrointestinal tract. Delirium and coma may ensue if a large amount has been ingested. Treatment involves gastric lavage and administration of sodium bicarbonate. Hemodialysis is effective. We reported a patient with visual loss and optic atrophy, and necrosis in the bilateral capsula interna and putamen on magnetic resonance imaging due to methyl alcohol intoxication.
Key Words: Methyl alcohol, intoxication, magnetic resonance imaging
GİRİŞ
Metil alkol renksiz, etil alkol kokusunda, endüstride antifiriz, fotokopi sıvıları, boya, cila, buz çözücü solüsyonlar, boya çıkarıcılar gibi bir çok ürünün yapımında kullanılan toksik bir sıvıdır. Ayrıca kaçak içki yapımında, bağımlı kişiler tarafından etil alkol yerine veya intihar amacıyla da kullanılmaktadır. Kaza veya diğer amaçlarla alımında göz, karaciğer, böbrek, kalp hasarı ortaya çıkar. Beyinde, akciğerlerde, gastrointestinal sistemde peteşi ve ödem görülebilir, şiddetli asidoz oluşabilir. Alımından birkaç saat sonra baş ağrısı, görme kaybı, bulantı, kusma, karın ağrısı, dispne ve siyanoz gelişir. Çok miktarda alımında deliryum ve koma gelişebilir veya 3 gün içinde ölümle sonlanabilir (1). Görme kaybı akut intoksikasyondan sonra gelişen ve en sık görülen semptomudur. Fakat bütün vakalarda görülmediğinden aşırı duyarlılığa bağlı olduğu düşünülebilir.
Komaya yol açan zehirlenmelerde tanı zordur, kişinin anamnezi veya soluğundaki koku ile kanda metanol test edilerek tanı konmaya çalışılır. Akut zehirlenmesine bağlı görme kaybında ise tanı zor değildir (1, 2). Bu çalışmada etil alkol yerine metil alkol alan ve görme kaybı gelişen bir olgu sunularak metil alkol zehirlenmesinin patolojisi, kliniği ve tedavisi gözden geçirildi.
OLGU SUNUMU
Yirmiüç yaşında erkek hasta, kliniğimize bacaklarında güçsüzlük, uyuşukluk ve görme kaybı şikayeti ile başvurdu. Hikayesinden 40 gün kadar önce askerliği sırasında üç bardak kolonya içtiği, yaklaşık 15 saat sonra görme bulanıklığı geliştiği, 24 saat sonra ise şuurunun tamamen kapandığı öğrenildi. Bu süre içerisinde bir başka sağlık kurumunda tedavi görmüştü. Özgeçmişinde 5 yıldır düzenli alkol kullanımı olan hastanın fizik muayenesi normaldi.
Nörolojik muayenede, bilateral amoroz, bilateral optik atrofi saptandı (Şekil 1). Pupillaları midriatik ve ışık refleksi kaybolmuştu. Beşinci kraniyal sinir oftalmik dalında bilateral hipoestezi, bilateral santral fasiyal paralizi, bilateral öğürme refleksinde azalma, dil hareketlerinde kısıtlılık mevcuttu. Tonus ve kas gücü normal olan hastada üst ve alt ekstremitelerde derin tendon refleksleri hipoaktifti. Üst ekstremitelerinde eldiven tarzında, altta ise T12 düzeyinde seviye veren hipoestezisi mevcuttu. Rutin kan, kan biyokimyası ve idrar tetkikleri, PA akciğer grafisi, EKG’si normal olan hastada vizüel evok potansiyelleri (VEP) bilateral elde edilemedi, beyin sapı işitsel kortikal cevapları (BAEP) ve somatosensoriel evok potansiyeller (SEP) normal olarak elde edildi.
Torakolomber manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de bu alanlarda patolojik bulgu saptanmadı. Kranyal MRG’de T1 ağırlıklı serilerde bilateral kapsula eksternada hipointensite ve putamende hafif hipointensite, T2 serilerinde bilateral olarak kapsula eksternada hiperintensite izlenmekteydi. Bilateral putaminal hafif hiperintensite de mevcuttu. EMG’de üst ve alt ekstremitelerde duysal polinöropati ile uyumlu bulgular elde edildi. Hikaye, klinik, laboratuvar bulguları ile metil alkol zehirlenmesi düşünülen hastaya B vitamini başlandı. Çıkış ve kontrol nörolojik muayenelerinde değişiklik yoktu.
TARTIŞMA
Metil alkol içeren maddelerin kaza veya intihar amacıyla alımı dışında, olgumuzda olduğu gibi etil alkol yerine kullanımı da alkolikler arasında sık görülmektedir. Metil alkol oral alımı yanında, deri teması veya inhalasyon yolu ile de hızla absorbe olur ve tüm vücut sıvılarına eşit konsantrasyonda dağılarak 30-60 dk. sonra en yüksek serum düzeyine ulaşır. Absorbe edilen miktarın %10-20’si akciğerden, %3’ü böbreklerden değişmeden atılır. Kalan %75-85’lik bölümü ise karaciğerde metabolize olur. Metabolizması yavaştır, etkisi çok uzun sürer (4). Metabolizmasında ilk basamak alkol dehidrogenaz enzimiyle formaldehide oksidasyonudur. İkinci basamakta formaldehit, aldehit dehidrogenaz ile formik aside okside olur. Son basamakta ise formik asit CO2 ve suya ayrışır (5). Metabolizmasında ksantin oksidaz, katalaz, peroksidaz, aldehit oksidaz, formaldehit dehidrogenaz da rol oynayabilir (6,7). Kendisi santral sinir sistemi ve optik sinir için toksik olmayan metil alkol, toksik etkilerini bu metabolitleri yoluyla, özellikle de formik asit ile yapmaktadır. Formik asit mitokondrilerdeki sitokrom-c oksidazı inhibe ederek aksonal ileti için gerekli olan ATP oluşumunu bloke eder, hücresel hipoksiye yol açar. Bunun sonucunda anaerobik glikoliz ve laktik asidoz oluşur (7).
Bizim vakamızın akut dönem tedavisi başka bir yataklı tedavi kurumunda yapıldığı için o dönemine ait klinik ve laboratuvar bulguları ve yapılan tedavi hakkında yeterli bilgimiz yoktur. Kliniğimize kabul ettiğimiz tarihte akut dönemi geçmiş olan hastanın hikayesi, patolojik ve labaratuvar bulguları literatür ışığında değerlendirildi. Bu vakada da 12-24 saatlik latent periyoddan sonra ilk semptom görme bozukluğu idi. Şuur bulanıklığı ve ardından komanın gelişmesi 24 saatten sonra olmuştur. Latent periyod metil alkolün metabolize olması için geçen süredir (8). Genellikle 12-24 saat arasında değişmekle birlikte 1 saat gibi kısa veya 72 saat gibi uzun bir süre olabilir (3).
Oküler semptomlar görme keskinliğinde düşme, santral, santroçekal, nadiren periferik görme alanı defektleri, pupil reaksiyonlarında bozulma, akut dönemde optik diskte hiperemi, disk sınırlarında ve peripapiller retinada sinir liflerinde ödemdir (3, 9). Başlangıçta görülen pupil ışık reaksiyonundaki azalma ve retinal ödem prognoz açısından önemlidir. Fiks dilate pupilleri olan hastaların genellikle öldükleri, ışık reaksiyonu normal olan hastalarda ise kalıcı görme kaybı gelişmediği bildirilmektedir (3). Akut dönem sonunda görme tam düzelebildiği gibi, optik atrofi ve tam görme kaybı da gelişebilir. Eğer görme düzelecekse ilk altı gün içinde olmaktadır. Eğer zehirlenme ağır veya tedavi yetersizse 30-60 günde körlük gelişmektedir (3).
Oküler semptomların ağırlığı ile alınan alkol arasında korelasyon yoksa da metabolik asidoz arasında ilişki vardır (7, 9). Çeşitli araştırmacıların yaptığı çalışmalar optik disk patolojisinin aksoplazmik akımın stazına ve buna bağlı olarak gelişen optik sinir aksonlarında şişme, nörotubüllerde bozulma, vezikül formasyonu ve oligodendroglia ve astrosit sitoplazmalarında ödeme bağlı olduğunu göstermiştir (9).
Akut metil alkol zehirlenmesinde konfüzyon, ajitasyon, hipokinezi, myelopati, periferal nöropati, kraniyal sinir tutulumu, demans gibi nörolojik semptomların oluştuğu bildirilmekle birlikte (10), optik tutulumdan sonra ikinci sıklıkla görülen bulgu bilateral putamen nekrozudur. Bilateral putaminal lezyonlar metil alkol intoksikasyonu için karakteristik kabul edilir ancak, tutulumunun nedeni tam açıklanamamıştır (11). Bu konudaki düşünce kan beyin bariyeri bozulduğu için formik asit moleküllerinin putamen ve serebelluma difüzyonunun arttığı şeklindedir (7). Bizim olgumuzda da MRG’de bilateral putamen lezyonu görülmekle birlikte (Şekil 2a ve 2b), asıl etkilenim kapsula eksternadadır. Literatürlerde kapsula eksterna tutulumu ile ilgili fazla bilgiye rastlayamadık. Ulusan ve ark.’nın (3) olgusunda da putamenle birlikte kapsula eksterna tutulumu bildirilmektedir. Metanol zehirlenmesinde putamen dışında, frontal lob ve bazal ganglionların diğer bölümlerinde de lezyon gelişebileceği otopsi ve radyolojik incelemelerle gösterilmiştir (3,7). Ayrıca serebral ödem, peteşiyal hemoraji, lökoensefalopati, atrofi gelişebilmektedir (7). Hastamızda mevcut olan bilateral kraniyal sinir tutulumları (5,7,9,12) ise olayın kapsulayı etkilemesi veya yukarıda bahsettiğimiz miyelin kaybı ile açıklanabilir. EMG ile gösterilen duyusal polinöropatinin (PNP) ise daha önceden aldığı alkole mi, yoksa zehirlenmeye mi bağlı olduğu objektif olarak ayırt edilememekle birlikte, özgeçmişinde daha önce PNP’yi düşündürecek bilgi olmadığından bu patolojinin de zehirlenmeye bağlı olarak geliştiği kabul edilebilir.
Nadir görülmekle birlikte ciddi metabolik bozukluklara, görme kaybına ve nörolojik bozukluklara sebep olan metil alkolün insanlar için öldürücü dozu 60-240 ml’dir (6). Zehirlenmelerinde erken tanı ve tedavi önemlidir. Kan metanol ve formik asit düzeyinin tesbiti kesin tanı koydurucudur (6). Fakat bunlar her klinikte yapılamadığı için şüpheli hikayesi olan ve metabolik asidozun tesbit edildiği hastada acil tedaviye başlanmalıdır.
Metil alkol zehirlenmesinde tedavide ilk aşama gastrik lavajdır. Aktif kömür ve müshillerin tedavide yeri yoktur (3, 12). İkinci aşama metanolün toksik metabolitlere dönüşmesine engel olmaktır. Bunun için alkol dehidrogenazın daha fazla afinite gösterdiği etanol kullanılabilir. Eğer hasta kronik alkolikse etonol dozu 1.96 ml/kg/saat, arasıra alkol alıyorsa 1.40 ml/kg/saat, hiç alkol kullanmayan biri ise 0.83 ml/kg/saattir (12). Veya kan etanol seviyesi 100 mg/dl olacak şekilde ayarlanabilir. Etanol ağızdan veya intravenöz kullanılabilir. Etanol santral sinir sistemi depresyonu ve hipoglisemi yaptığı için elektrolitler, glikoz ve kan gazları takibi yapılmalıdır. Alkol dehidrogenaz inhibitörü olan 4-metil pyrazolo da bu aşamada kullanılabilir (13). Üçüncü basamak olarak metabolik asidozun tedavisi ve metabolitlerinin atılımı gelmektedir. Metabolik asidozun tedavisi için oral veya parenteral bikarbonat tedavisi uygulanabilir. Burada hedef pH’ı 7.36’ya çıkarmaktır. Bunlarla sonuç alınamazsa en etkili tedavi hemodiyalizdir (4,9,13). Hemodiyaliz metil alkol ve formik asidi kandan uzaklaştırdığı gibi, asidozu da kontrol altına alır. Tedavide folat verilmesi de formik asidin CO2 ve suya dönüşümünü hızlandırır (12,14). Ülkemizde metanol zehirlenmesi sıklığı konusunda çalışma olmamakla birlikte (9), son yıllarda birçok sanayi kolunda hammadde olarak kullanımı arttığı için kaza, intihar maksadıyla veya etil alkol yerine alımı da artmıştır. Sadece akut oral alımı değil, kronik inhalasyonu veya ciltle teması da zehirlenmelere sebep olabilmektedir (14). Sonuç olarak erken tanı ve tedavi ile kalıcı nörolojik bozuklukların önlenebileceği bu zehirlenmede klinik ve laboratuvar bulguların bilinmesi ve tüm hastalar yukarıda anlattığımız tablolarda gelmediği için, akut görme kaybı ile gelen olgularda dikkatli olunması ve metil alkol zehirlenmesinin hatırlanması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Zehra ABDULKADİROĞLU
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Nöroloji Anabilim Dalı
KONYA