Klinik Yaklaşım
Beşinci Doğumunu Yaptıktan Sonra Ağır Nefes Darlığı Gelişen Kadın Hasta
Otuzbeş yaşında kadın hasta 5. doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, öksürük, sarı-yeşil balgam ve yan ağrısı şikayetleriyle acil servise getirildi. Öyküsünden nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonraki günlerde öksürük ve balgamla birlikte nefes darlığının arttığı öğrenildi. Öz ve soygeçmişinde bir özellik yoktu, sigara ve alkol kullanmamıştı. Fizik muayenede genel durumu kötü, şuuru açıktı. Tansiyon 90/70 mm Hg, nabız 114/dk, ateş 37.5°C, deri ve mukozalar soluk görünümdeydi. Dinlemekle her iki akciğerde yaygın ince ralleri vardı. Sağda skapula altından bazale kadar matite alınıyordu. Kalp taşikardikti, yaygın raller nedeniyle sesler çok net duyulmasa da S3 vardı, apekte 2/6 sistolik üfürüm duyuluyordu. Rutin tetkiklerinde Hb 8 gr/dl, Htc %26.9, lökosit 18100/mm3, trombosit 435000/mm3, PTZ 15 sn, APTT 22 sn, fibrin yıkım ürünleri normaldi. PA akciğer grafisi Şekil 1’de verilmiştir. EKG’de sinüs ritmi, prekordiyal derivasyonlarda ST-T değişiklikleri vardı. Kan gazları incelemesinde pH 7.50, PCO2 39.4, PO2 30.6, SaO2: %68.5 bulundu. Hasta solunum yoğun bakım ünitesine alındı. Monitorize edilerek oksijen tedavisine başlandı, santral venöz kateter takıldı.
SORULAR
1. Klinik ve radyolojik görünümle hangi hastalıklar düşünülür?
2. Hastaya ileri tetkik olarak neler yapılabilir?
3. Tedavi yaklaşımları neler olabilir?
Cevaplar
1. Gebelikte akut dispne pulmoner tromboemboli olasılığını akla getirir. Doğum sonrası tekrarlayan emboli, alveolar hemoraji klinik ve radyolojiyi açıklayabilir. Ancak bu kadar ağır bir tromboembolik olayda sağ kalp yetmezliğinin periferik bulguları beklenebilirdi. Hastanın kardiyomegalisi alveolar dolumla uyumlu bilateral infiltratları akciğer ödemini akla getiriyor. Daha önce dört kez doğum yapmış ve akut olarak ortaya çıkmış kardiyak akciğer ödeminin etyolojisinde peripartum kardiyomyopati (KMP) düşünülmelidir.
Doğum sonrası böyle bir tabloda amnion sıvı embolisi düşünülebilir. Ancak doğumdan 2 hafta önce başlayan dispneyi bu tanıyla açıklamak zordur. Doğum öncesi ya da sonrası gelişmiş bir enfeksiyon, bilateral pnömoni veya sepsis-ARDS ayırıcı tanıda düşünülebilecek diğer olasılıklardır.
2. Hastanın genel durumu düzeldikten sonra hemen ekokardiyografi yapıldı. Sol atrium ve sol ventrikül boyutları artmış, kalp kapaklarında darlık bulgusu yoktu. Sol ventrikül duvar hareketleri diffüz hipokinetikti. Kalp boşlukları ve kapaklarında vegetasyon izlenmedi. 2-3. derece MY, % küçülme (FS):%19 bulundu. Klinik, radyolojik ve EKO bulgularıyla peripartum KMP tanısı kondu.
Peripartum KMP yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, toksemik ve hipertansif gebelerde daha sık görülür. Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte ancak beslenme durumu, infeksiyöz bir ajan, otoimmün veya idiyopatik bir neden suçlanmaktadır. Genel görüşe göre doğumdan sonra uterusta hızlı bir dejenerasyon olur ve aktin, myozin ve diğer metabolitler salgılanır. Bunlara karşın gelişen otoantikorlar myokardiumla çapraz reaksiyon verir ve kardiyomyopati gelişir. Tablo 1’de tanı kriterleri, Tablo 2’de semptom ve bulgular gösterilmiştir.
3. Tedavi planı Tablo 3’de gösterildi. Hasta yoğun bakımda oksijen, ACE inhibitörü, diüretik ve digoksin tedavisi ile izlendi. Tromboembolik profilaksi için düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi verildi. Aldığı-çıkardığı takibine göre sıvısı ayarlandı, tuzsuz diyetle beslendi. Torasentez ile 500 mm transüda özellikle sıvı boşaltıldı. Verilen tedavilerle iki haftada tam klinik ve radyolojik düzelme izlendi.
TANI
Peripartum Kardiyomyopati
Akut Kardiyak Akciğer Ödemi
Uz. Dr. Akın KAYA
Uz. Dr. Gökhan ÇELİK
Doç. Dr. Özlem ÖZDEMİR
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı