Hepatitis C Virüs İnfeksiyonuna Bağlı Ürtikeryal Vaskülit Olgusu
Zülal ERBAĞCI*, Fatma SIRMATEL**, Kemal BAKIR***
* Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı
** Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
*** Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, GAZİANTEP
ÖZET
Hepatit C virus (HCV) infeksiyonunun ekstrahepatik belirtileri arasında esansiyel mikst kriyoglobülinemi, kutanöz nekrotizan vaskülit, porfiriya kutanea tarda, liken planus, ürtiker gibi dermatolojik hastalıklar önemli bir yer tutmaktadır. Bu bildiride interferon tedavisine cevap veren HCV infeksiyonuna bağlı bir ürtikeryal vaskülit olgusu sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Ürtikeryal vaskülitis, hepatit C virüsü, interferon
SUMMARY
A Case of Urticarial Vasculitis Caused By Hepatitis C Virus Infection
Dermatological disorders including essential mixed cryoglobulinemia, cutaneous necrotising vasculitis, porphyria cutanea tarda, lichen planus, urticaria occupy an important place among extrahepatic manifestations of HCV infection. In this report, we describe a female case of urticarial vasculitis caused by HCV infection that cleared with interferon therapy.
Key Words: Urticarial vasculitis, hepatitis C virus, interferon
GİRİŞ
“Flaviviridae” ailesine ait bir RNA virusu olan hepatit C virusu (HCV), kronikleşme oranı en yüksek olan hepatit etkenidir (1,2). Hepatit C olgularında kronikleşmenin yanısıra immün kompleks ve otoimmün hastalıkların da sık görüldüğü, HCV’nin karaciğer dışı birçok doku ve organda klinik bulgulara neden olduğu bilinmektedir (2,3). Ekstrahepatik belirtilerden genellikle immünolojik mekanizmalar sorumlu tutulmakla birlikte, virusun direkt invazyonu ve replikasyonu bazı çalışmalarda gösterilmiştir (1-4). Dermatolojik tutulum ekstrahepatik bulgular arasında önemli bir yer tutar. En sık görülen deri lezyonları esansiyel mikst kriyoglobülinemi, kutanöz nekrotizan vaskülitis, sporadik porfiriya kutanea tarda, kutanöz ve/veya mukozal liken planus olup, ayrıca poliarteritis nodoza, eritema nodozum, eritema multiforme, kronik ürtiker, malakoplakia ve pruritus, Sjögren sendromu gibi bazı hastalıklarla da ilişkili olduğu öne sürülmektedir (1-3).
Kronik HCV infeksiyonunun deri belirtilerinden genellikle immün komplekslerin aracılık ettiği tip III hipersensitivite reaksiyonu sorumlu tutulmaktadır (1-3, 5 ). Pawlotsky ve ark. (1), kronik HCV infeksiyonundaki ekstrahepatik belirtileri immün kompleks hastalıkları, otoimmün hastalıklar, liken planus ve tükrük bezi hastalıkları olmak üzere 4 grupta incelemişlerdir. İmmün kompleks hastalıkları arasında kriyoglobülinemi önemli bir yer tutar. Kronik hepatitis C ile birlikte ağır nekrotizan vaskülite yol açan mikst kriyoglobülinemili olgular bildirilmiştir (6-9). HCV infeksiyonunda %35-50 oranında, genellikle klinik belirti vermeyen, serumda düşük düzeylerde kriyoglobülinlerin bulunabileceği bildirilmektedir (1). Esansiyel mikst kriyoglobülinemili hastaların büyük çoğunluğunun HCV infeksiyonu olmasına karşın bu hastaların sadece %20-30’unda derinin yanısıra romatolojik, nörolojik, renal veya pulmoner tutuluma yol açabilen ciddi vaskülitis belirtileri görülür (1). HCV infeksiyonunda kriyoglobülinemi olmadan da kutanöz vaskülitis olguları bildirilmiştir (5,10). Hamid ve ark.’nın (10) bildirdiği interferon-alfa (IFN-a) tedavisine cevap veren iki olguda kriyoglobülinemi saptanamamış ayrıca serum kompleman seviyeleri de normal veya hafifçe düşük bulunmuştur. Bu bildiride nontrombositopenik purpura tanısıyla uzun süre takip edilen ancak kliniğimizde kronik hepatit C’ye bağlı normokomplemantemik ürtikeryal vaskülit tanısı alan, kriyoglobülinemi saptanamayan ve IFN-a 2a tedavisine iyi cevap veren bir olgu sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU
Evli ve iki çocuklu 58 yaşındaki kadın hasta kol ve bacaklarda yoğunlaşmış, karın ve kalçalarda da mevcut kırmızı döküntüler, zaman zaman beliren ağrılı ve kaşıntılı kabarıklıklarla birlikte halsizlik ve eklem ağrıları nedeniyle başvurdu. Öyküsünden 9-10 yıldır mevcut olan bu şikayetlerin arada bir şiddetlenmeler gösterdiği, kabarıklıkların gerilerken koyu kahverengi lekeler bıraktığı, bu yakınmaları için kullandığı antihistaminik ve topikal kortikosteroidlerin bir yarar sağlamadığı öğrenildi. Yine anamnezden 10 yıl önce geçirdiği kolesistektomi ameliyatı sırasında kan tranfüzyonu yapıldığı anlaşıldı. Dermatolojik muayenesinde alt ve üst ekstremitelerde, gluteal ve lomber bölgelerde basmakla solmayan purpurik lezyonlarla birlikte çok sayıda ürtikeryal plaklar ve yer yer postenflamatuar hiperpigmente maküller ve peçler saptandı (Şekil 1). Ürtiker plaklarına vitrepresyon uygulandığında merkezde purpurik bir odak etrafında beyazlaşma gözlendi. Fizik muayenesinde tüm vücutta yaygın bir hiperpigmentasyon dikkati çekiyordu. Skleralar subikterikti ve hepatomegali mevcuttu. Laboratuar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon hızı 60 mm/st, Hb: 11.1g/dl, lökosit: 2.9x109/l, trombosit: 239x109, PT: 14.5 sn (%79.4), APPT: 46.4 sn, ALT: 75 IU (5-43), AST: 102 IU (11-35), GGT: 42 IU, total protein: 8.8, albumin: 3.9, total bilirubin: 1.9, direk bilirubin: 1.1, alkalen fosfataz: 120, serumda anti-HCV ve PCR’la HCV-RNA pozitif, HBsAg, anti-HBs ve total anti-HBc antikorları negatifti. RF ++++, ANA negatif, IgA 636.0 mg/dl (N: 185-450), IgG 2836 (800-1700), IgM 236.6 (60-370) bulundu. C1q, C3c ve C4 düzeyleri normaldi. İki kez bakılan kriyoglobülinemi negatifti. Yapılan biyopsiler sonucu karaciğerde portal bölgede lenfositik infiltrasyon, şiddetli “piecemeal” nekrozu, sinüzoidal Kupffer hücresi hiperplazisi görülmesiyle kronik C hepatiti, deri biyopsisinde dermiste ödem ve dermal damar cidarlarında ve çevrelerinde polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu, lümenlerde fibrin tıkaçlar ve nükleer dust görülmesiyle lökositoklastik vaskülit tanısı konuldu (Şekil 2). İmmünoperoksidaz boyasıyla karaciğerde HCV antijeni pozitif (Şekil 3), deride negatif bulundu. Hastaya haftada 3 gün 3 milyon IU dozda, subkutan IFN-a 2a tedavisi başlandı. Bir aylık tedavi sonrasında ürtiker plakları ve purpuralar hiperpigmentasyon bırakarak kayboldu (Şekil 4). Karaciğer enzimleri normal seviyelere indi, halsizlik ve artralji gibi yakınmaları büyük ölçüde azaldı.
TARTIŞMA
Ürtikeryal vaskülit, az görülen, klinik olarak 24 saatten daha uzun süren, genellikle purpura ve rezidüel hiperpigmentasyonla iyileşen, kaşıntıdan ziyade ağrılı ürtiker plakları bazen anjioödemle karakterize, histolojik olarak nekrotizan vaskülitin görüldüğü, genellikle ateş, artralji gibi sistemik semptomların eşlik ettiği bir immün kompleks hastalığıdır (5,10-12). IgM gammopati, kollagen doku hastalıkları (özellikle SLE), hipokomplemantemi, infeksiyoz mononükleozis, hepatitis B ve C gibi viral infeksiyonlar viral ve bakteriyel infeksiyonlar, kriyoglobülinemi, güneş ışınları, ilaçlar, malignensiler gibi birçok nedenlere bağlı olabilir (11). HCV infeksiyonu, derinin yanısıra birçok organda vaskülitise yol açan mikst kriyoglobülinemiye en sık neden olan hastalıktır (1,5,8). Kriyoglobülinemiye bağlı olarak ortaya çıkabilen lökositoklastik vaskülitis veya panarteritis sonucu palpabl purpura, livedo retikülaris, ürtiker, kutanöz nekroz ve ülserler, Raynaud fenomeni ve Sjögren sendromu görülebilir (1,10). Bildirilen HCV’ye bağlı vaskülitis olguları genellikle kriyoglobülinemiyle birliktedir (4,6-9), ancak kriyoglobülinin negatif olduğu olgular da rapor edilmiştir (5,10). Bizim olgumuzda da iki kez bakılmasına karşın kriyoglobülin negatif bulunmuştur.
Kronik HCV olgularında görülen vaskülitlerin etyolojisi damar duvarlarında toplanan immün komplekslere bağlanmış, direkt immün fluoresansla bu birikimler gösterilmiştir (4-8). McDuffie ve ark. (12) ilk kez 1973’te ürtikeryal ve hemorajik deri lezyonları olan 4 hastada ürtikeryal vasküliti tanımlamışlar, bu hastalardan ikisinde hipokomplemantemi tespit edildiğinden hastalık hipokomplemantemik ürtikeryal vaskülit olarak isimlendirilmiştir. Ancak daha sonraları çok sayıda normokomplemantemik olgular bildirilmiştir. Mehregan ve ark. (11) 72 ürtikeryal vaskülit olgusunun %35’inde hipokomplemantemi tespit etmişler ve bu olgularda glomerulonefrit, obstrüktif akciğer hastalığı veya astma, karın veya göğüs ağrısı gibi ciddi sistemik tutulumun görüldüğünü, halbuki normokomplemantemik olguların daha hafif seyrettiğini bildirmişlerdir. Lin ve ark. (6) bildirdiği restriktif akciğer hastalığı ile birlikte seyreden ve tedaviye dirençli hipokomplemantemik ürtikeryal vaskülit olgusunda da HCV suçlanmıştır. Olgumuzda kompleman düzeyleri normal bulunmuş, immünfluoresans inceleme ise yapılamamıştır. Ancak serumda IgA ve IgG düzeylerinin yüksek olması ve romatoid faktörün pozitif bulunması immün kompleks teorisini desteklemektedir.
Agnello ve Abel’in (4) çalışmalarında in situ hibridizasyon tekniğiyle tip II kriyoglobülinemi ile birlikte kutanöz vaskülitisi olan 6 hastada inflame deride ve damar duvarlarında IgM ve IgG ile birlikte HCV virionları gösterilmiştir. Olgumuzda anti HCV antikorlarının yanısıra PCR ile HCV-RNA pozitifliği, karaciğer biyopsisinde kronik hepatit bulgularının görülmesi ve immünohistokimyasal incelemeyle HCV antijeninin saptanmasıyla HCV infeksiyonu tanısı kesinleşmiştir. Deri biyopsisi lökositoklastik vaskülit ile uyumlu bulunmuş, HCV antijeni deride tespit edilememiştir. Durand ve ark. (8) bildirdikleri alt ekstremitelerde ağrılı nodüllerle başvuran kompleman düzeyleri normal, kriyoglobülinemi pozitif bir olguda histolojik incelemede lenfositik vaskülitis ve septal pannikülitis tespit edilmiştir. Ancak HCV ile birlikte genellikle lökositoklastik vaskülit görülür (4-7, 9).
Ürtikeryal vaskülitin tedavisinde nonsteroidal antiinflamatuvar ajanlar, indometazin, antihistaminikler, sistemik steroidler, antimalaryaller (hidroksiklorokin), simetidin, azatiyoprin, siklofosfamid, kolşisin, dapson kullanılmaktadır (11). Kronik hepatit C için standart tedavi olan IFN-a’nın HCV infeksiyonuna bağlı nekrotizan vaskülit üzerindeki etkisi değişkendir (2). Hamid ve ark.’nın (10) olgularında IFN-a tedavisine iyi cevap alınmış, ancak kriyoglobülinemisi pozitif ve/veya hipokomplemantemik olgularda bu tedavi başarısız olmuştur (6,7,9). Von Kobyletzki ve ark. (7) bildirdiği olguda IFN tolere edilememiş ve deri lezyonları daha da kötüleşmiş, ekstrakorporal immünoadsorbsiyonla tedaviye iyi cevap alınmıştır. Bizim olgumuzda IFN-a tedavisiyle dermatolojik bulgular düzelmiş ve karaciğer fonksiyon testleri normale dönmüştür.
Literatür bilgileriyle birleştirildiğinde hipokomplemantemi ve kriyoglobülinemisi olmayan HCV’ye bağlı ürtikeryal vaskülitin tedavisinde interferon iyi bir tedavi seçeneği gibi gözükmektedir. HCV infeksiyonunda önemli bir yer tutan dermatolojik belirtilerin bilinmesi ve vaskülit olgularında etyolojik araştırmaya HCV’nin de dahil edilmesiyle çoğu kez sinsi bir seyir gösteren kronik C hepatitinin erken tanısı ve tedavisi mümkün olabilir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Zülal ERBAĞCI
Gazimuhtarpaşa Bulvarı
Geçit No: 1. No: 1/5
27090 GAZİANTEP