Diabetes Mellitusun G?ncel Tedavisi-III ?ns?lin Tedavisi
Miyase BAYRAKTAR
Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi Endokrinoloji Bilim Dal?, ANKARA
Current Treatment of Diabetes Mellitus-III: Insulin Treatment
Key Words: Diabetes mellitus, treatment, insulin
Anahtar Kelimeler: Diabetes mellitus, tedavi, ins?lin
?ns?lin tedavisi t?m tip 1 diabetiklerde ve tip 2 diabetiklerin bir k?sm?nda uygulanan bir tedavidir. ?ns?lin, 1920?lerde kullan?lmaya ba?lanmas?ndan sonra hayat kurtar?c? bir ajan olarak diabet tarihine ge?mi?tir. Tip 1 diabet bilindi?i gibi otoimm?n bir hastal?kt?r ve pankreasta beta h?crelerin harabiyeti sonucu ortaya ??kar. Bu hastal?kta ins?lin tedavisi hayat kurtar?c? bir yerine koyma tedavisidir. ?ns?linin ke?finden ?nce tip 1 diabetiklerin ?ok k?sa olan ya?am s?releri, ins?linin ke?fi ve teknolojideki yenilikler sonucu son 50 y?lda belirgin olarak uzam??, diabete ba?l? dejeneratif komplikasyonlar?n ortaya ??kma s?kl??? olduk?a azalm??t?r.
?ns?lin tedavisine ge?meden ?nce k?sa olarak nereden nereye geldi?imizi g?zden ge?irmek yararl? olacakt?r.
?lk olarak tedavide kullan?lan ins?lin preparatlar? hayvan pankreas?ndan elde edilen pankreas ekstreleri idi. Daha sonraki y?llarda s???r ve domuz pankreas?ndan ins?linin izolasyonu m?mk?n olabilmi?tir. Bu do?al diyebilece?imiz ins?lin preparatlar?n?n yar? ?mr? ?ok k?sayd?. S?k kullan?lmalar? gerekliydi. Sonraki teknolojik geli?melerde ama? ins?linin yar?lanma ?mr?n? uzatacak y?ntemleri saptamak olmu?tur. ?ns?line eser bir element olan ?inkonun eklenmesiyle ins?linin kristal formda elde edilebilmesi m?mk?n olmu?tur. Elde edilen ins?lin, ilk k?sa etkili ins?lin preparat?d?r. Bal?ktan elde edilen bir protein olan protaminin ins?line eklenmesiyle etki s?resinin belirgin olarak uzad??? g?zlemlenmi?tir. Bu protamin-ins?lin kompleksi fizyolojik pH ortam?nda zay?f olarak ??z?nen bir bile?iktir. Yava? emilir. Komplekse ?inkonun da eklenmesiyle ?ok daha stabil bir ?r?n elde etmek m?mk?n olmu?tur. Protamin-?inko ins?lin preparatlar? protaminin n?tral pH?da eklenmesiyle ?ok daha stabil bir ?r?n olmu?tur. Bu ilk kullan?lan daha uzun etkili NPH ins?lin olarak ins?lin tarih?esinde yerini alm?? ve diabet tedavisinde y?llarca vazge?ilemez bir preparat olarak ?nemli rol oynam??t?r.
Lente ins?linler ise protamin eklenmeksizin asetat buffer?deki ?inko ile kristalize ins?linin kar???m?ndan elde edilmi?tir. Bu kompleksler organizmadaki s?v? ortamlarda yava? ??z?nd?klerinden daha uzun etki s?resine sahiptirler. ?ok uzun s?re stabilite g?steren bu preparatlar en uzun etkili ins?linlerdir ve ultralente olarak adland?r?lm??lard?r. Amorf bir kristalize ins?lin olan semilente ins?linle (%30) ultralente (%70) ins?linin kar???m? ise lente ins?lin olarak bilinir.
Buraya kadar elde edilen hayvan ins?linlerin safl?k derecesi de ?ok iyi de?ildi. ?zellikle i?erilen yabanc? proteinlere ba?l? olarak reaksiyon ve antikor geli?tirme riskleri ?ok fazlayd?. Sonraki y?llarda ins?lini safla?t?rma ?al??malar? da ba?ar? ile sonu?lanm??t?r. Safla?t?rma i?lemleri sonucu elde edilen ?r?nler monokomponent ins?linler olarak kullan?ma girmi?tir. Bunlara kar?? geli?en antikor ve reaksiyon s?kl??? saf olmayan preparatlara g?re olduk?a azd?r.
?ns?lin teknolojisinde en b?y?k a?ama, ??phe yoktur ki rekombinant teknolojinin geli?mesiyle bu yolla insan ins?lininin elde edilmi? olmas?d?r. ?nsan ins?lini ge?mi?te kullan?lan ins?linlere g?re ?ok avantajl?d?r. ?nsan ins?linine kar?? ila? reaksiyonu, antikor geli?me olas?l??? son derece azd?r.
?nsan ins?lini yap? olarak s???r ve domuz ins?lininden farkl?d?r. Bilindi?i gibi ins?lin molek?l? 2 amino asit zinciri kapsar. A zinciri 21 amino asitli ve B zinciri 30 amino asitlidir. Domuz ins?lini, insan ins?lininden B zincirinde farkl?l?klar g?sterir; insan ins?linindeki 30. amino asit olan threonine domuz ins?lininde alanin ile yer de?i?tirmi?tir. S???r ins?lini ise hem A, hem de B zincirinde farkl?l?klar g?sterir. A zincirinde insan ins?linindeki 8. amino asit olan treonin alanin ile, 10. amino asit olan isol?kin valin ile ve B zincirindeki 30. amino asit olan treonin alanin ile yer de?i?tirmi?tir. Bu yap?sal farkl?l?klardan dolay? ?zellikle s???r ins?linine kar?? lokal ve sistemik reaksiyon, injeksiyon yerinde lipodistrofi ve antikor geli?me ?ans? daha fazlad?r.
?nsan ins?lini 4 yolla haz?rlanabilir:
1. ?nsan kadavra pankreas?ndan ekstraksiyon ile,
2. Yap?daki amino asitler kullan?larak tam kimyasal peptid sentezi ile,
3. Domuz ins?lininden insan ins?linine transpeptidasyon yoluyla semisentetik yap?m sonucu,
4. Direkt rekombinant DNA teknolojisi kullan?larak.
Son y?llarda bir ?ok ?lkede hayvan ins?linleri piyasadan kald?r?lm??t?r. ?lkemizde de insan ins?lini kullan?lmakta ve di?er hayvan ins?linlerinin kullan?l?m? giderek azalmaktad?r.
?NS?L?N?N FARMAKOLOJ?S?
?ns?lin preparatlar? etki s?relerine g?re 3 ba?l?k alt?nda toplanabilir: h?zl? etkililer, orta etkililer ve uzun etkililer. H?zl? etkili ins?linler kristalize veya reguler ins?lindir. ?ns?lin analoglar?n?n geli?tirilmesiyle klinikte lispro denilen k?sa etkili ins?lin analogu kullan?l?ma girmi?tir. Orta etkili ins?linler NPH (isophane) ve lente, uzun etkili olan ise ultralente ad?yla an?lmaktad?r.
K?sa etkili ins?linlerin etkilerinin ba?lama s?resi h?zl? ve etki s?resi k?sad?r. ?ntraven?z, intramuskuler ve cilt alt?na kullan?labilirler. ?ntraven?z kullan?mda etki hemen ba?lar, dola??mdaki yar?lanma s?resi 6 dakika kadard?r. ?ntraven?z bolus kullan?mdan sonra 20-30 dakikada en y?ksek etkisini g?sterir. Etki 2-3 saat i?inde sonlan?r. Sadece akut olaylarda intraven?z kullan?m tercih edilir. ?ntramuskuler kullan?mda en y?ksek etki 60-90 dakikada sa?lan?r ve etki 3-4 saat devam eder. ?ns?linin en s?k kullan?m yolu cilt alt? enjeksiyondur. Bu ?ekilde verildi?inde etkisi 30-60 dakikada ba?lar, 2-4 saatte en fazla etkisi ortaya ??kar ve ortalama 4-6 saatte etkisi biter (Tablo 1). Etki s?resi kullan?lan doza ba?l? olarak doz artt?k?a artar. Regular ins?lin cilt alt?na yap?ld???nda emilim h?z? ve etkinli?ini etkileyen bir ?ok fakt?r vard?r. Bunlar? ?u ?ekilde ?zetleyebiliriz:
1. ?nsan ins?lini hayvan k?kenli ins?line g?re daha h?zl? absorbe edilir.
2. Enjeksiyon kar?na yap?ld???nda emilim h?z? bacak ve kola g?re daha h?zl? olur.
3. Kas i?ine yap?lan enjeksiyonlar?n emilimi daha h?zl?d?r.
4. Daha d???k konsantrasyondaki ins?linlerin emilimi fazla konsantre olanlara g?re daha h?zl?d?r.
5. Regular ins?linin enjeksiyon dozu ne kadar fazla ise etki s?resi de o kadar fazla olur.
6. Enjeksiyondan ?nce o b?lgedeki kas grubunun aktivitesi emilimi h?zland?r?r.
7. Enjeksiyonu takiben lokal ?s?tma ve masaj emilim h?z?n? art?r?r.
?ns?linin emilimi i?in kristalize formdaki ins?linin monomerik formlara d?n??mesi gerekir. En h?zl? etkili olarak bilinen regular ins?linin bile emilimi i?in ortalama 1 saate yak?n bir s?re gerekmektedir. Son y?llarda yap?lan ?al??malarla daha k?sa s?rede etkisini ortaya ??karabilen ins?lin preparatlar?n?n geli?tirilmesine ?al???lmaktad?r. Bunun i?in ins?linin ya monomerik formda olmas? veya regular ins?linden daha k?sa zamanda monomerik forma d?n??mesi gerekmektedir. Klinikte kullan?lmaya ba?lanan lispro bu ?ekilde bir ins?lin analogudur. Bu ins?linin etki s?resinin ba?lamas? i?in 15-30 dakika yeterlidir. Kullan?m?ndan 1-2 saat sonra en y?ksek etkisi ortaya ??kar ve etkisi 3-5 saatte sonlan?r. Bu da bu ins?linin regular ins?lin gibi yemekten 30-60 dakika ?nce de?il de hemen al?nmas?n? sa?lar. Lispro da intraven?z, intramuskuler ve cilt alt? kullan?labilir. Etki profili regular ins?linin ayn?d?r. Regular ins?line g?re yemek saatlerinde biraz daha esneklik sa?lar. Erken postprandial hiperglisemiyi ve ge? postprandial hipoglisemiyi azalt?r.
Uzun etkili ins?lin preparat? geli?tirmenin gerekli oldu?u ilk y?llarda fark edilmi?ti. K?sa etkili ins?linlerle iyi bir glukoz kontrolu sa?layabilmek i?in s?k enjeksiyon yap?lmas? gerekir. Bu nedenle ins?linin stabilitesini art?racak, emilimini geciktirecek ?al??malar yap?lmaya ba?lanm??t?r. Orta ve uzun etkili ins?linler bu ?al??malar?n ?r?n?d?r.
NPH (neutral protamine Hagedorn) veya di?er deyimle isophane ins?lin, n?tral pH?da az miktarda ?inko ve fenolun varl???nda protamine ile ins?linin kar??t?r?lmas?ndan elde edilir. Protamine emilimi geciktirir. Bu tip ins?linin cilt alt? yap?ld?ktan sonra 1-4 saatte etkisi ba?lar, 8-10 saat sonra en y?ksek etkisine ula??r ve etkisi 13-18 saat devam eder.
Lente ins?linler, ins?lin ?inko suspansiyonlar?d?r. Fizyolojik pH?da asetat buffer da insoluble ins?lin-?inko kompleksleri yap?larak etki zaman? de?i?tirilmi?tir. Bu ins?linlerin kristalin ve amorf formlar? vard?r. Amorf form ?ok daha h?zl? emildi?inden semilente denir. ?ok daha insoluble olan kristalin form ?ok ge? etki s?relidir. Ultralente ad?n? al?r. Amorf formdan %30, kristalin formdan %70 kat?larak elde edilen kar???m orta etkiye sahiptir ve lente olarak bilinir. Lente ins?lin etki profili NPH ins?line benzer.
En uzun etki s?resine sahip olan ultralente ins?linin etkisi 3-5 saatte ba?lar, 10-16 saatte en y?ksek etkisi ortaya ??kar ve etkisi 18-24 saat devam eder. Tablo 1?de ins?linlerin farmakokinetik ?zellikleri ?zetlenmi?tir. ?nsan ultralente ins?lini hayvan kaynakl? olanlara g?re ?ok daha fazla hidrofiliktir. Dolay?s?yla dokularda ?ok daha fazla erir ve emilimi daha h?zl?d?r. Bu nedenle hayvan kaynakl? ultralentelerin etkisi 32 saate kadar uzarken, insan ultralente ins?linin etki s?resi daha k?sad?r. Ultralente ins?linlerin esas kullan?m amac? basal bir ins?lin seviyesi sa?lamakt?r. Bu ?ekilde ?zellikle yo?un ins?lin tedavisi yap?lan hastalarda tek dozla g?n boyu basal ins?lin gereksinimi sa?lanm?? olur. ?lkemizde ultralente ins?lin yoktur. Bunun yerine yo?un ins?lin tedavi protokolunde g?nde tek doz NPH ins?lin kullan?lmaktad?r. Daha sonrada bahsedilece?i gibi gece yap?lan NPH ins?linin etkisi ikindi saatlerine kadar devam edebilmektedir. Zaten insan ultralente ins?linin farmakokinetik ?zelliklerinin hayvan ultralentesinden ?ok NPH?e benzedi?i g?sterilmi?tir.
?NS?L?N KULLANIMINDA D?KKAT ED?LMES? GEREKEN DURUMLAR
?ns?lin stabilitesi
?ns?lin buzdolab?nda sakland???nda uzun s?re stabil kal?r. Oda s?cakl???nda ise birka? hafta stabildir. Bu nedenle kullan?lmaya ba?lanan ?i?enin mutlaka buzdolab?nda saklanmas? gerekmez. Fakat hi? bir zaman s?cak ortamlarda, radyat?r?n yan?, g?ne? alt?nda, yaz?n pencere kenar?nda kalmamal?d?r. Son y?llarda s?k olarak kullan?lma?a ba?lanan ins?lin kalemleri i?indeki ins?linler ?ok daha stabildir ve daha uzun s?re oda s?cakl???nda etkilerini korurlar. ?ns?lin dondurulmamal?d?r. Sadece regular ins?lin ve lispro solusyon ?eklindedir. Di?erleri suspansiyondur. ?ns?lin suspansiyonu kapsayan ?i?elerde etki sa?lanmas? i?in kullan?lmadan ?nce iyice kar??t?r?lmas? gerekir.
?ns?linler kar??t?r?labilir mi?
Regular ins?lin ve NPH ins?lin ayn? enjekt?rde kullan?lmadan ?nce kar??t?r?labilir. Buna kar??l?k lente serisinden olan ins?linlerle regular ins?lin kar??t?r?ld???nda, regular ins?linin etkinli?i ?ok k?sa zamanda (2-10 dakika kadar) azalabilir. Bunun nedeni fosfat buffer kapsayan regular ins?lin preparatlar?ndaki, fosfat?n lente ins?linin ??kmesine neden olmas?d?r. K?sa ve orta etkili ins?linlerin kar??t?r?lmas? regular ins?linin zaman etki profilini k?smen etkileyebilir.
?ns?linlerin kullan?lmadan hemen ?nce enjekt?rde kar??t?r?lmalar? d???nda haz?r olarak kar??t?r?lm?? ins?lin kombinasyonlar? kullanmak da m?mk?nd?r. Bunlar de?i?ik miktarlarda k?sa ve orta etkili ins?lin bulundururlar. Bu kar???mlar i?inde en fazla kullan?lan? %70 NPH, %30 regular ins?lin kar???m?d?r. Bu tip haz?r kar???mlar?n pratik yarar? hastan?n ins?linleri kar??t?r?rken yapabilece?i yanl??l?klar?n ortadan kald?r?lm?? olmas?d?r. ?zellikle ya?l?, g?rme keskinli?i azalm??, n?rolojik bozuklu?u olan hastalar?n ins?linleri kar??t?rmak yerine haz?r kar???m kullanmalar? daha do?rudur.
Enjeksiyon yeri ve zaman? ?nemli midir?
?ns?linin etkinli?indeki en ?nemli fakt?r cilt alt? dokudan emilim ?zellikleridir. Bir ?ok fakt?r ins?lin emilimini de?i?tirerek etkinli?ini de de?i?tirebilir. Bir ki?ide g?nden g?ne ins?lin emiliminde de farkl?l?klar olabilir. Bu varyasyon %25 kadard?r. Hastalar aras?ndaki emilim farkl?l?klar? ise %50?lere ??kabilir. Bu varyasyonlar t?m ins?lin ?e?itleri i?in benzerdir. Fakat k?sa etkili ins?linlerde emilimdeki varyasyonlar?n orta ve uzun etkililere g?re daha az olmas? beklenilen bir bulgudur. Emilimi etkileyen baz? fakt?rlerden daha ?nce k?saca bahsedilmi?ti. Derinin kal?nl??? ve o b?lgedeki kan ak?m? emilimi belirgin olarak etkiler. Enjeksiyon b?lgesini kapsayan enjeksiyon ?ncesi eksersiz o b?lgede kan ak?m?n?n artmas?na neden olaca??ndan emilim artar. Enjeksiyon ?ncesi yap?lan s?cak banyoda cilt damarlar?nda vazodilatasyona neden olaca??ndan emilim artabilir. ?ok zay?f ki?ilerde cilt ve cilt alt? dokunun azalmas? emilimin h?zl? olmas?na neden olur.
Enjeksiyon yerini se?erken kullan?lan ins?lin preparat?na ve hastan?n ya?am stiline uygun yer se?imi ?nemlidir. Bu ?zellikle orta ve uzun etkili ins?lin preparatlar? kullanan ki?iler i?in gereklidir. E?er kullan?lan orta etkili ins?linle bazal bir ins?lin seviyesi sa?lamak ama?lan?yorsa, emilimin daha yava? olaca?? b?lgeler se?ilmelidir. Buna kar??l?k rutin ins?lin tedavisinde orta ve k?sa etkili ins?lin kombinasyonu kullan?l?m?nda g?n i?i varyasyonlar? k?smen ?nlemek i?in ins?linin ayn? b?lgelere yap?lmas? tercih edilmelidir. G?n boyu ?ok aktif olan bir ki?i ins?lini baca??na yap?p ertesi g?n daha az aktif kald???nda kan glukozunda de?i?iklikler olmas? olas?d?r. ?ns?lin enjeksiyonunda, aktiviteden en az etkilenen yer olarak kar?n belki de ilk tercih yerlerinden biri olmal?d?r.
K?sa-orta etkili ins?lin kullan?l?m?nda genellikle ins?lin yemekten yar?m saat ?nce yap?larak postprandial kan glukozundaki y?kselmeler ?nlenme?e ?al???l?r. Bazen yemek ?ncesi kan glukozunun y?ksek oldu?u durumlarda ins?lin yapma zaman? ile yemek aras?ndaki s?reyi art?rmak ins?linin yemek ?ncesi etkisinin daha fazla ??kmas?na olanak sa?layaca??ndan postprandial hipergliseminin daha iyi kontrolu sa?lanabilir. Bu ?zellikle yemek ?ncesi sadece reguler ins?lin kullanan hastalar i?in ?ok daha fazla ge?erlidir. Buna kar??l?k yemek ?ncesi kan glukozu d???k olanlarda, ?zellikle reguler ins?lin yapma zaman?n? yemek hemen ?ncesine kayd?rmak daha do?ru olabilir. Bu ?ekilde hasta ins?lin etkisiyle ortaya ??kabilecek bir hipoglisemiden g?da emilimi ba?lad???ndan korunmu? olur.
?NS?L?N TEDAV?S?N?N YAN ETK?LER?
Hipoglisemi: ?ns?lin tedavisinin en s?k g?r?len komplikasyonudur. ?zellikle yo?un ins?lin tedavisi alanlarda daha s?kt?r. Diabetik hastalarda ins?lin kullan?m? s?ras?nda ortaya ??kan hipoglisemi ins?lin dozunun fazlal??? yan? s?ra hastan?n artan aktivitesine, diyet uyumsuzlu?una, kulland??? di?er ila?lara, mide motilitesinin bozulmas?na da ba?l? olabilir. Hipoglisemiye giren hastada neden olan fakt?r mutlaka saptanmal? ve buna g?re d?zenlemeler yap?lmal?d?r.
Obezite: ?ns?lin anabolizan bir hormondur. Lipogenezisi art?r?r. ?ns?lin kullanan hem tip 1, hem de tip 2 diabetikler bir s?re sonra kilo almaya ba?larlar. ?ns?lin kullananlarda hipoglisemilerin olmas? bir di?er kilo alma nedenidir. Bu nedenle yo?un ins?lin tedavisi alanlarda kilo art???, konvansiyonel tipte tedavidekilere g?re daha fazlad?r. ?zellikle tip 2 diabetiklerde kan glukozu kontrole girerken hastan?n fazla kilo almas?n? engellemek i?in dozun m?mk?n oldu?unca azalt?lmas? uygun olur.
Hipertrofik lipodistrofi: Bazen ins?lin enjeksiyon yerinde veya yak?n?nda ?i?likler olabilir. ?zellikle devaml? ayn? b?lgeye enjeksiyon yapanlarda hipertrofik distrofi daha s?kt?r. Bu etki direkt olarak lokal lipogenezisin artmas?na ba?l?d?r. Bu b?lgelerde ins?lin emilimi de bozuldu?undan ins?linin etkinli?i azal?r. Hipertrofik lipodistrofi geli?imini ?nlemek i?in ayn? b?lgeye tekrarl? ins?lin enjeksiyonundan ka??nmak gerekir.
?ns?lin lipoatrofisi: ?ns?lin enjeksiyon yerinde veya yak?n?nda ya? dokusunun kayb?ndan kaynaklan?r. Lipoatrofik doku ?rneklerinde imm?n komplekslerin saptanmas? olay?n imm?nolojik bir reaksiyon oldu?unu d???nd?rmektedir. ?nsan ins?lininin kullan?m?yla lipoatrofi ortaya ??kma s?kl??? belirgin olarak azalm??t?r. Tedavide hasta e?er s???r veya domuz ins?lini kullan?yorsa insan ins?linine ge?mek gerekir. Atrofik dokunun kenarlar?na ins?lin enjekte edildi?inde ins?linin lipogenezis etkisiyle bu ?ukurla?an b?lgeler k?smen dolabilir.
?ns?lin ?demi: Kontrolsuz diabetiklerin kan glukozu h?zla d???r?ld???nde lokal veya sistemik bir ?dem ortaya ??kabilir. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Olas? bir mekanizma ins?linin renal t?b?llerdeki etkisiyle sodyum ve s?v? retansiyonuna neden olmas?d?r. ?ns?lin ?demi genellikle kendili?inden yava? olarak kaybolur.
?ns?lin antikorlar?: ?zellikle safla?t?r?lmam?? hayvan ins?lininin kullan?ld??? y?llarda ins?lin antikor s?kl??? olduk?a fazlayd?. Gen?lerde antikor geli?imi ya?l? hastalara g?re daha fazlad?r. ?ns?lin antikorlar? esas olarak imm?nglobulin G yap?s?ndad?r. Hi? ins?lin kullanmam?? hastalarda bazen endojen ins?line kar?? antikorlar geli?ebilir. Bu antikorlar hastal???n patogenezindeki otoimm?niteyi destekler. Eksojen ins?line kar?? geli?en antikor konsantrasyonu y?kseldi?inde yap?lan ins?linin farmakokineti?i de?i?ir. Antikorun ins?lini ba?lama kapasitesi artaca??ndan kullan?lan ins?lin dozunu art?rmak gerekebilir. Seyrek de olsa bazen hastalarda bu artan antikorlar ins?lin rezistans tablosu yaratabilirler ve kullan?lan g?nl?k ins?lin dozu ?ok fazla artar. ?ns?lin antikorlar?n?n tedavisinde ilk yap?lacak ?ey ins?lin preparat?n? de?i?tirip daha saf ins?linler kullanmakt?r. E?er hasta, insan ins?lini kullan?yorsa k?sa etkili ins?linler kullan?larak ins?lin yap?m s?kl??? art?r?lmal?d?r. Sonu? al?namazsa imm?nsupressif ajanlar ba?lanabilir. Bunlar i?inde en etkin olarak glukokortikoidler g?sterilmi?tir. Antikor nedeniyle k?t? glisemik kontrolde kalan, imm?nsupressiflere iyi cevap vermeyen hastalarda plazmaferez denenebilir. Fakat bu durum sadece ge?ici d?zelmeler sa?lar.
?ns?lin allerjisi: ?ns?lin kullanan ki?ilerde bir s?re sonra bu ins?line kar?? antikorlar geli?mesi ka??n?lmaz bir sonu?tur. Bu problem ?zellikle safla?t?r?lmam?? hayvan ins?lini kullan?ld??? zamanlarda ?ok daha s?kt?. ?mmunojenitenin kayna?? genellikle ins?linin i?indeki yabanc? proteinlerdir. Dolay?s?yle ?zellikle rekombinant teknikle elde edilmi? insan ins?lini kullanan hastalarda immunojenite problemi ?ncekilere g?re belirgin azalm??t?r. ?nsan ins?lininde immunojenitenin nedenleri ins?lin i?indeki ?inko, protamine varl??? ve enjeksiyon yerinde ins?linin agregatlar halinde bulunmas?d?r.
?ns?line kar?? lokal IgE ile ilgili hipersensitivite reaksiyonlar?, enjeksiyondan k?sa s?re sonra enjeksiyon yerinde ortaya ??kar. Bu reaksiyonlar ?o?u kez kendi kendine d?zelirler ve 1 saat i?inde kaybolurlar. Bifazik reaksiyonlar en fazla 24 saat devam eder. Antikor varl???na inflamatuar cevap olarak geli?en Arthus tipi reaksiyonlar seyrektir ve enjeksiyondan sonraki 4-6 saat i?inde enjeksiyon yerinde a?r?l? bir ?i?lik ?eklinde ortaya ??karlar. Anaflaksi, ?rtiker gibi sistemik allerjik reaksiyonlar ins?lin kullanan hastalarda son derece seyrektir. Fakat oldu?u zaman da ya?am? tehdit eder. Bunlar en ?ok ge?mi?te ins?lin kullanm?? olan yatk?n ki?ilerde ins?lin ba?lanmas?ndan k?sa s?re sonra ortaya ??kar.
?ns?line kar?? geli?en IgG bloke edici antikorlar ins?lini y?ksek affiniteyle ba?larlar. Ve h?cresel resept?rleri ile ins?linin ba?lanmas?n? ?nlerler. Buna immunolojik ins?lin rezistans? denir. Bu tip hastalarda ins?lin gereksinimi ?ok artabilir. Bu reaksiyon HLA-DR4 pozitif veya HLA-DR3 negatif olan ki?ilerde daha fazlad?r.
Artralji-myalji sendromu: ?nsan ins?lini kullanan baz? hastalarda artralji, artrit, myalji ile birlikte sedimentasyon y?ksekli?i, anemi, hemat?ri saptanm??t?r. Bu hastalarda insan ins?lini yerine hayvan ins?lini kullan?lmas? tabloyu d?zeltebilir.
Desensitizasyon
?ns?lin tedavisinin, a??r ins?lin allerjisi g?steren ki?ilerde kesilmesi gereklidir. Bunlar i?in h?zl? desensitizasyon programlar? geli?tirilmi?tir. Hastalar?n %90?dan fazlas? bu protokollerle desensitize edilebilir. Son y?llarda insan ins?lini kullan?m?n?n %100?lere yakla?mas? ile a??r allerjik reaksiyon s?kl??? da %0?lara yakla?m??t?r.
Desensitizasyon program?:
1. Devaml? a??r lokal ins?lin sensitivitesi varsa, enjeksiyon tekni?i, infeksiyon olas?l???n?n de?erlendirilmesi gerekir.
2. En az reaktif olan ins?lin preparat?n? se?mek i?in deri testi yap?l?r. Bu ama?la de?i?ik ins?linlerin (insan, s???r, domuz reguler ins?linleri, NPH ve lente ins?lin) 1:1 fenol salinle veya steril ins?lin diluenti ile dilue edilip bunlar?n 0.02 ml?si ve ?inko s?lfat (700 ug/ml) histamin fosfat (0.1 mg/ml) diluent intradermal olarak ayr? ayr? injekte edilir.
3. Reaksiyon 20. dakikada, 6 ve 24. saatlerde de?erlendirilir. Endurasyon 1 cm?den fazla ise pozitif kabul edilir.
4. ?inko s?lfata reaksiyon pozitifse d???k ?inkolu veya ?inkosuz preparatlar kullan?lmal?d?r. NPH?a reaksiyon pozitifse protaminsiz preparatlar tercih edilmelidir. E?er hepsinde pozitif reaksiyon varsa en az reaktif olan ins?lin preparat? ile desensitizasyon yap?l?r.
5. Desensitizasyonda k???k dozlar ve multipl enjeksiyon yerleri tercih edilir. Enjeksiyon yerleri s?k olarak de?i?tirilerek devaml? subk?tan enjeksiyon yap?labilir. Her 1 ?nit ins?line? 1 ?g deksametazon veya sistemik antihistaminikler uygulanmal?d?r.
?NS?L?N TEDAV? PROTOKOLLER?
?ns?linin kullan?l?m?nda gerek tip 1, gerekse tip 2 diabetiklerde ?e?itli protokoller ?nerilmi?tir. ?ns?lin tip 2 diabetik hastalarda oral hipoglisemiklerle kombine edilerek kullan?labilir. Sulfonil?realara sekonder diren? geli?mi? tip 2 diabetiklerde g?nde tek doz orta etkili ins?linle birlikte sulfonil?rean?n kombine kullan?lmas? ?eklindeki protokolde, ins?lin tek doz olarak s?kl?kla yatma zaman?nda yap?lmaktad?r. Bunun tam tersi sabah orta etkili ins?lin ve g?n boyu sulfonil?rea kullan?m? bir di?er protokol olarak al?nm??t?r. Tek doz ins?lin-sulfonil?rea kombinasyonunun etkili oldu?unu veya olmad???n? g?steren ?al??malar vard?r. ?zellikle obez tip 2 diabetiklerde tek ba??na ins?lin yerine ins?lin-biguanide veya ins?lin-acarbose kombinasyonlar? kullan?labilir. Tek doz ins?lin kullan?m? tip 1 diabetikler i?in uygun de?ildir.
Gerek tip 1, gerekse ins?lin kullan?m?n?n gerekli oldu?u tip 2 diabetik hastalarda en s?k kullan?lan ins?lin protokolu ?konvansiyonel ins?lin tedavisi? denilen ikili ins?lin kullan?m?d?r. Bu protokolde sabah kahvalt? ?ncesi ve ak?am yemekten ?nce olmak ?zere iki kez k?sa ve orta etkili ins?lin kombinasyonu kullan?l?r. Bu ins?lin tedavisindeki ins?linin etkinlik s?releri ?ekil 1?de g?sterilmi?tir. Yeti?kin bir diabeti?in g?nl?k ins?lin gereksinimi 0.5-1.2 ?nite/kg aras?nda de?i?ebilir. Bu tedavi protokol?nde g?nl?k dozun 2/3?? sabah, 1/3?? ak?am verilir. Herbir ???ndeki dozun da genelde 2/3?? orta etkili, 1/3?? k?sa etkili ?eklinde hesaplan?r. Fakat bu kural de?ildir. Seyrek de olsa 1/1 oran?nda veya daha de?i?ik oranlarda k?sa ve orta etkili ins?lin gereksinimi olan hastalar vard?r. Halen bu t?r kombine edilmi? haz?r ins?lin preparatlar? vard?r.
Hangi ins?lin protokol? kullan?l?rsa kullan?ls?n doz ayarlamas?na karar verirken, g?nl?k plazma glukoz profilini g?stermek amac?yla g?nde en az 4-6 kez hastan?n plazma glukozunu ?l?mek gerekir. Bu ?l??mler hem a?l?k, hem de 2. saat postprandial glukoz d?zeylerini g?sterecek ?ekilde se?ilmelidir. Bu tip ins?lin tedavisi ile genellikle orta derecede bir glisemik kontrol sa?lamak m?mk?nd?r.
Bu tedavi protokol?nde baz? durumlarda modifikasyonlar yapmak gerekir. Baz? hastalarda sabah a?l???n?n devaml? y?ksek seyretmesi dikkat ?ekebilir. Bu y?ksekli?in 3 ana nedeni olabilir. Birincisi ak?am yap?lan orta etkili ins?lin dozunun fazla olmas? nedeniyle gece olu?an hipoglisemiye cevap olarak hipergliseminin ortaya ??kmas?d?r (Somoggy etkisi). Bu durumda yap?lacak olan gece plazma glukoz de?erlerinde d??meyi saptamak ve ak?am yap?lan orta etkili ins?lin dozunu azaltmakt?r. Bir di?er neden gece boyu ?l??len kan glukoz de?erlerinin y?ksek seyretmesi, yani ak?am yap?lan dozun yetersizli?idir. Bu durumda da ak?am ins?lin dozunu art?rmak gerekir. ???nc? bir neden ise sabaha kar?? y?kselen b?y?me hormonunun etkisiyle kan glukoz seviyesinin sabah?n erken saatlerinde y?ksek olmas?d?r (Down fenomeni). Bu tip a?l?k hiperglisemi durumunda ilk yap?lacak ?ey, ak?amki orta etkili ins?lin dozunun art?r?lmas?d?r. Fakat bu her zaman yeterli olmayabilir. O zaman yap?lacak olan orta etkili ins?lin enjeksiyon zaman?n?n biraz daha ge? saatlere kayd?r?larak ins?linin sabah erken saatlerde daha fazla etkin olmas?n? sa?lamakt?r. Bu ?ekilde hasta 3 kez ins?lin enjeksiyonu yapacakt?r. Sabah kahvalt? ?ncesi k?sa-orta etkili ins?lin kar???m?, ak?am yemek ?ncesi k?sa etkili ins?lin ve gece orta etkili ins?lin enjeksiyonu (?ekil 2).
Yo?un ?ns?lin Tedavisi
Son y?llarda diabetik komplikasyonlar?n geli?iminde metabolik kontrol?n ?ok ?nemli oldu?unun g?sterilmesiyle hastalarda ?ok s?k? bir glisemik kontrolun sa?lanmas? g?ndeme gelmi?tir. Bu ama?la fizyolojik ins?lin sal?n?m?n?na en yak?n bir ins?lin protokol?n?n uygulanmas? gerekmektedir. ?ntensif veya yo?un ins?lin tedavisi dedi?imiz bu protokolde, s?k ins?lin enjeksiyonlar? ile normal sal?n?ma benzer bir kan ins?lin seviyesi taklit edilme?e ?al???lmaktad?r. Ama? a?l?k kan glukozlar?n?n 60-90 mg/dl, postprandial kan glukozunun ise 120 mg/dl alt?nda tutulmas?d?r. ?ntensif ins?lin tedavisinde her yemekten ?nce k?sa etkili ins?lin enjekte edilerek postprandial hiperglisemiler engellenir. G?n boyu diabetik olamayan ki?ideki bazal ins?lin d?zeyi ise gece yap?lan orta veya uzun etkili ins?linle sa?lanma?a ?al???l?r. Bu tedavi protokolu ins?lin inf?zyon pompalar? kullan?larak da uygulanabilir. Hastan?n kan glukozlar?n?n daha s?k? takip edilmesi ve g?n i?indeki glisemik varyasyonlara g?re, hastan?n aktivitesine ve al?nan g?daya g?re dozun her ???n hesaplanmas? gerekir. Baz? durumlarda bazal ins?lin gereksinimini sa?lamak i?in tek ba??na yap?lan gece dozu yeterli olmayabilir. O zaman ya sabah kahvalt? ?ncesi k?sa etkili ins?line ek olarak k???k doz orta etkili ins?linin eklenmesi veya geceki orta etkili ins?linin yerine uzun etkili ins?lin kullan?lmas? daha uygun bir bazal ins?lin seviyesi sa?layabilir (?ekil 3). ?ntensif tedavide g?nl?k ins?lin dozunun %25-40 kadar? bazal gereksinimi kar??lamak i?in orta etkili ins?lin ?eklinde verilir. Geri kalan doz ise 3 yemek ?ncesine b?l?nerek k?sa etkili olarak verilir. Takip i?in ins?lin d?zeylerini saptamada baz? algoritmler tariflenmi?tir. Bunlardan s?k kullan?lan bir tanesi bir ?nceki g?n?n ins?lin seviyeleri g?z ?n?ne al?narak yap?lan d?zenlemedir. Bu algoritmde yatma zaman? yap?lan orta etkili ins?lin dozu ?st ?ste 2 sabahki kan glukoz de?erinin 90 mg/dl ?st?nde veya 60 mg/dl alt?nda olmas? durumunda de?i?tirilir. Glukoz seviyesi y?ksekse ins?lin dozu 2 ?nite art?r?l?r, d???kse 2 ?nite azalt?l?r. Yemek ?ncesi yap?lan reg?ler ins?lin dozu ayarlamalar?nda kan glukozu 60-90 mg/dl ise ?nceki g?nk? ayn? saatteki doz aynen yap?l?r, 90-120 mg/dl ise 1 ?nite, 120-150 mg/dl ise 2 ?nite, 150-180 mg/dl ise 3 ?nite, 180-210 mg/dl ise 4 ?nite, 210-240 mg/dl ise 5 ?nite, daha y?ksek seviyelerde ise 6 ?nite bir ?nceki g?nk? doz art?r?larak yap?l?r. Yemek ?ncesi glukoz d?zeyi 60 mg/dl?den d???kse o zaman doz 2 ?nite azalt?l?r. Fakat her hasta i?in bu protokolun uygulanabilirli?i tart??mal?d?r ve ?o?u kez bu dozlardan modifikasyonlar yap?lmas? gerekir.
?ntensif tedavi i?in en uygun y?ntem ??phesiz ki inf?zyon pompalar?n?n kullan?lmas?d?r. Bu pompalarla 24 saat boyunca bazal ins?lin d?zeyini sa?lamak i?in k?sa etkili ins?lin inf?zyonu ve yemekle ilgili ins?linemeyi sa?lamak i?inde her yemek ?ncesi bolus k?sa etkili ins?linler verilir (?ekil 4). Bu cihazlar?n kullan?m? basittir. Bir kateter ve ucunda i?ne vard?r. ??ne transk?tan olarak genellikle kar?n cildine yerle?tirilir. ??ne ve kateter genellikle 2-3 g?nde bir de?i?tirilmelidir. ?ns?lin inf?zyon pompas?nda kullan?lacak ins?linin katetere yap??ma olas?l???n? en aza indirmek gerekir. Bunun i?in en uygun preparatlar ?buffered? regular ins?lin preparatlar?d?r.
Yo?un ins?lin tedavisinin yararlar?: Hastaya daha esnek bir ya?am sa?lar. Yemek zamanlar?, diyet ve eksersizine g?re hasta ins?lin dozlar?n? ayarlayabilir. Glisemik kontrolun d?zelmesi hastay? cesaretlendirir. Diabete ba?l? komplikasyonlar?n ortaya ??kmas? geciktirilebilir. Var olan komplikasyonlar?n ilerlemesi durdurulabilir. Bu tip tedavi gebelikte, b?brek transplantasyonu yap?lan hastalarda, ve yeni tan? alm?? tip 1 diabetiklerde en uygun tedavi protokoludur. Gebelikte yo?un ins?lin tedavisinin sa?lad??? iyi metabolik kontrol fetusu hipergliseminin neden olaca?? anomalilerden korur, mortalite riskini azalt?r. Transplante b?brek do?al b?bre?e g?re hiperglisemiye daha fazla duyarl?d?r. B?brek transplantasyonu yap?lm?? hastalarda iyi bir metabolik kontrol, transplant b?bre?in ya?am s?resini uzat?r. Yeni tan? alm?? tip 1 diabetiklerde yo?un ins?lin tedavisi ile pankreasta sa?lam kalm?? beta h?cre kitlesini fonksiyonsuz b?rakarak otoimm?nitenin neden oldu?u harabiyetten korumak m?mk?nd?r. Bu ?ekilde hastalar?n bir k?sm?nda remisyon sa?lamak m?mk?n olmaktad?r.
Yo?un ins?lin tedavisinin sak?ncalar?: Bu tedavi pahal?d?r. G?nl?k kan glukoz profilinin takibini gerektirir. Hasta ?ok say?da enjeksiyon yapmak zorundad?r. Hipoglisemiye yak?n s?n?rlarda tutulan kan glukozu nedeniyle hipoglisemi riski artmaktad?r. Hiperins?linemiye ba?l? olarak bu hastalar daha fazla kilo alabilirler. Bu tedaviyi y?r?tecek hastan?n iyi se?ilmesi gerekir. ?yi e?itilmemi?, psikiyatrik problemleri olan yada a??r komplikasyonlar? bulunan diabetiklerde bu tedavi hastaya faydadan ?ok zarar getirir. Yo?un ins?lin tedavisinin tip 2 diabetiklerdeki etkinli?i, yararlar? kesin olarak ortaya konmam??t?r. Ancak ?zel durumlarda (gebelik gibi) uygulanmas? gerekir.
?ns?lin Tedavisinde Kullan?lan Yeni Cihazlar
Kalemler: Kalem ?eklindeki aletler kullan?l?m kolayl???ndan dolay? son y?llarda ins?lin enjekt?rlerinin yerini almaktad?r. Halen Novo Nordisk?in ??kard??? Novopen ve Becton-Dickinson?un geli?tirdi?i BD pen ?lkemizde de kullan?lmaktad?r. Bu kalemler i?in kullan?lan ins?linler ml?de 100 ?nite ins?lin kapsarlar. Halbuki T?rkiye?de ki di?er ins?lin preparatlar? ml?de 40 ?nite ins?lin kapsamaktad?r. T?m ?lkelerde giderek bir standardizasyona gidilmekte ve ?ok d???k konsantrasyondaki 40 ?nitelik bu ins?linler yerlerini 100 ?nitelik ins?linlere b?rakmaktad?r. ?ok daha konsantre olan 500 ?nitelik ins?lin preparatlar? ?lkemizde yoktur. Bu konsantre ins?linler s?kl?kla a??r ins?lin rezistans? olan vakalarda tercih edilmektedir. Kalem ins?lin i?in kullan?lan ins?lin kartu?lar? 1.5 ml?liktir ve bu doz genellikle hastan?n 3-5 g?nl?k kullan?l?m?na g?re d?zenlenmi?tir. Kullan?lan kartu?lar orta etkili veya sadece k?sa etkili ins?lin kapsamalar? d???nda de?i?ik oranlarda k?sa-orta etkili ins?lin kombinasyonlar? kapsayacak ?ekilde de haz?rlanm??t?r. Bu aletlerin en ?nemli avantaj? kullan?m kolayl???d?r.
?ns?lin inf?zyon pompalar?: Bu cihazlar 1980?lerin ba?lar?ndan beri kullan?lmaktad?r. ?zellikle iyi kontrol sa?lanamayan brittle diabetiklerde daha iyi bir metabolik kontrol sa?lamak i?in kullan?lm??lard?r. G?n?m?zde ise yo?un ins?lin tedavi indikasyonu olan durumlarda iyi bir y?ntem olarak dikkat ?ekmektedir. Teknoloji h?zla ilerlerken ins?lin inf?zyon pompalar? da daha kullan??l? hale gelmektedir. ?zellikle kateter ve i?ne ile ilgili geli?meler y?z g?ld?r?c?d?r. Fakat bu cihazlar? kullanan ki?ilerde kateterin uzun s?re kalmas?na ba?l? olarak infeksiyon riski artmaktad?r. Kateter ve i?nede farkedilemeyen bir t?kan?kl?k hastan?n a??r hiperglisemiye girmesine hatta ketonemiye neden olabilir.
?mplante edilen ins?lin inf?zyon pompalar?: Bu cihazlarda implantasyonla di?er ins?lin inf?zyon cihazlar?ndaki eksternalizasyonla ilgili problemler ortadan kald?r?lm?? olmaktad?r. Bu cihazda kullan?lacak ins?linin ?ok uzun s?re stabil kalmas? gerekmektedir. Bu cihazlar i?in 1990?l? y?llarda 400 ?nite/ml kapsayan surfaktan material i?eren ins?linler geli?tirilmi?tir. Bu cihazlarla yap?lan ?al??malar azd?r. Yak?n gelecekte gerek kullan?lan ins?linle, gerekse ?nceden programlanabilen bu cihazlarla ilgili ?ok fazla teknik geli?me sa?lanaca?? ?mit edilmektedir. Bu cihazlar yapay pankreas ?al??malar? i?in ilk ad?m? te?kil etmektedir.
?NS?L?N ANALOGLARI
?ns?lin teknolojisi ?al??malar? son 10 y?lda ins?linin emilim h?z?n? art?rmak amac?na ve daha k?sa s?rede etkili olan ins?linlerle daha uzun etkili ins?linler ?zerinde yo?unla?m??t?r. Halen kulland???m?z reguler ins?linde ins?lin molek?lleri dimerler yaparak bir ?inko etraf?nda heksamerler yapm?? ?ekilde bulunurlar. Halbuki ins?linin emilimi i?in monomer veya dimer formunda bulunmas? gerekir. ?ns?lin heksamerleri emilmeden ?nce cilt alt?nda disosiye olurlar. Solusyonda monomerik formda kalan ins?lin molek?lleri ile ilgili ?al??malar ?mit vermi?tir. ??te ins?lin analoglar? bu yo?un ?al??malar?n ?r?nleridir. ?ns?lin analoglar? fonksiyon olarak ins?line benzer etkili, ins?lin resept?r?ne ba?lanabilen ve amino asit zinciri farkl?l?klar g?steren molek?llerdir. ?imdiye dek de?i?ik ins?lin analoglar? geli?tirilmi?tir. Fakat bunlar?n ?nemli bir k?sm? ins?lin resept?r i?in d???k affinite ve karsinogenetik etki g?sterdiklerinden klinik kullan?ma girememi?lerdir. K?sa etkili ins?lin analoglar? i?in halen rutin kullan?mda olan tek ?r?n lispro ins?lindir. ?zellikle yo?un ins?lin tedavi protokolunde, inf?zyon pompalar?nda ve iyi metabolik kontrol sa?lanamam?? hastalar?n tedavisinde kullan?lmaktad?r.
?ns?linin B zincirinin 29. amino asiti lizin ile 28. amino asiti proline IGF-1? de terstir. Buradan gidilerek Lys 28, Pro 29 insan ins?lin analogu geli?tirilmi?tir. Lispro da molek?l?n biyolojik aktivitesi farkl? de?ildir. ??nk? ins?linin karboksil ucu ins?linin resept?re ba?lanmas?nda direkt bir etkiye sahip de?ildir. Lispro, reguler ins?lin etkisine e?it bir aktiviteye sahiptir. Lispro, ins?line g?re IGF-1 resept?r?ne ba?lanmada %50-60 daha fazla aktiviteye sahiptir. Fakat epitelial h?crenin ?o?almas? ?zerinde a?ikar bir etkisi g?r?lmemi?tir.
Lispro cilt alt? kullan?ld?ktan sonra ?ok k?sa bir zamanda etkisini g?sterir. Bu s?re 15 dakika kadar k?sad?r. Bu nedenle hemen yemek ?ncesi yap?m?nda ?nemli bir sak?nca yoktur. En y?ksek konsantrasyonuna 60-90 dakikada ula??r, etki s?resi 4-5 saat kadard?r. Lisprodan sonraki ins?lin konsantrasyonu reguler ins?line g?re daha fazlad?r.
Hem tip 1, hem de tip 2 diabetiklerde yap?lan ?al??malar ?zellikle 2. saat postprandial hipergliseminin lispro ile kontrolunun daha uygun oldu?unu g?stermi?tir. Lispro ve reguler ins?lin kullanan hastalar aras?nda hipoglisemi s?kl???nda farkl?l?k saptanmam??t?r. Lispro ins?lin enjeksiyon yerlerinin de?i?mesiylede ?nemli bir etki farkl?l??? g?stermemektedir. Bu yararlar? yan? s?ra lispro ins?lin maliyetinin reguler ins?linden ?ok fazla oldu?u unutulmamal?d?r.
Uzun etkili ins?lin analoglar?: Bazal ins?lin gereksinimini sa?lamak i?in daha uzun etkili ins?lin preparatlar?na gereksinim vard?r. Bunu sa?lamak i?in ilk akla gelen proins?lin kullan?m? olmu?tur. Rekombinant teknikle insan proins?lini yap?m?ndan sonraki klinik ?al??malar proins?linin NPH ins?line benzer bir etki profiline sahip oldu?unu g?stermi?tir. Fakat proins?linden beklenilen hepatik glukoz yap?m?n? azalt?c? etki beklenildi?i kadar fazla de?ildir. Bir de buna proins?lin kullan?m? ile akut myokard infarkt?s riskinde art?? oldu?unun g?sterilmesi proins?linin klinik kullan?l?m?n?n kesilmesine neden olmu?tur.
?ns?lin etkisini uzatmak i?in daha stabil ins?lin heksamerleri yapmak alternatif bir yol olabilir. Bu ama?la ins?lin heksamer yap?s?ndaki ?inko yerine kobalt?n ge?irilmesi planlanm??t?r. Kobaltl? ins?lin heksamerleri ak?z solusyonlarda solubld?r. Cilt alt? enjeksiyondan sonra dokularda presipite olmazlar. Enjeksiyondan sonra elde edilen en y?ksek ins?lin seviyeleri NPH ins?line g?re 10 kat? daha fazlad?r. ?n ?al??malar genelde kobaltl? ins?linin etki profilinin NPH?a benzer oldu?unu g?stermektedir. Bu konudaki ?al??malar halen devam etti?inden klinikte kullan?labilecek uzun etkili bir ins?lin analo?u yoktur.
Sonu? olarak ins?linin ke?finden beri diabetin tedavisinde ?ok ?nemli d?zelmeler olmu?tur. Ama? en uygun ila? veya ila?larla en iyi metabolik kontrol? basit bir y?ntemle kullan?labilir hale getirmektir. ?n?m?zdeki y?llarda bu konuda ?ok h?zl? ilerlemelerin kaydedilece?ine inan?lmaktad?r. Bunlar?n sonucunda diabetik hastalar?n kan glukoz kontrolu kadar hayat kaliteleri de d?zelecektir.
KAYNAKLAR
YAZI?MA ADRES?:
Prof. Dr. Miyase BAYRAKTAR
Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi
Endokrinoloji Bilim Dal?, ANKARA