Koledokolitiyazis Tanısında USG ile ERCP Duyarlılık Karşılaştırılması
Ersan
ÖZASLAN, Yusuf AKCAN, Ali Rıza SOYLU, Yusuf BAYRAKTAR, Serap ARSLAN,
Bülent
SİVRİ, Burhan KAYHAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Bu çalışmada, koledokolitiyazis tanısında USG ile ERCP’nin duyarlılığını değerlendirmeyi amaçladık. Bu amaçla toplam 643 olgu arasından 221 hastanın USG ve ERCP raporları birlikte değerlendirildi. İşlemler Ocak 1989-Nisan 1997 arasında yapılmıştı. Bu hastaların USG ve ERCP sonuçları özellikle koledokolitiyazis açısından karşılaştırıldı. İkiyüzyirmibir hastanın 49’unda ERCP ile koledok taşı saptanmıştı. ERCP ile taş bulunan 49 olgudan sadece 13’ünde USG ile taş görülmüştü. ERCP’nin koledokolitiyazis tanısında altın standart olduğu dikkate alındığında USG’nin bu konudaki duyarlılığı %26.5, özgüllüğü ise %95.9 bulundu. Tüm verilerin sonucunda, ERCP yapılma nedenlerini sıklıkla, tıkanma sarılığı (%27), kolelitiyazis (%14), biliyer pankreatit (%10), kolestaz (%9.9), koledokolitiyazis (%9.5) oluşturmaktaydı. En sık tanılar ise koledokolitiyazis (%19.2), kolelitiyazis (%9.2), pankreas tümörü (%5.2), koledok tümörü (%2.7) idi. Kolesistektomi sonrası koledokolitiyazis sıklığı %9.6 idi. Yüzalmışaltı olgunun ERCP’si normaldi (%25.8). Otuzsekiz olguda işlem başarısızdı (%5.9) ve başarısızlığa yol açan faktörler genellikle anatomik nedenlerdi. En sık komplikasyon ERCP sonrası pankreatiti idi (%4). İşleme bağlı mortalite yoktu.
Anahtar Kelimeler: ERCP, USG, koledokolitiyazis
SUMMARY
Comparison of USG and ERCP Sensitivity in the Diagnosis of Choladocholitiasis
In this study, we aimed to asses the sensitivity of USG and ERCP for diagnosing choledocholitiasis. For this purpose, we had chance to evaluate dually the reports of both USG and ERCP results of 221 patients among a total number of 643 cases. The procedures were performed between January 1989- April 1997. USG and ERCP results of these patients were compared especially with respect to the choledocholitiasis. 49 of 221 patients had choledocholitiasis in ERCP. USG detected the stones in only 13 of those 49 cases proven to have stones by ERCP. Thus, taking into account that ERCP was gold standart for choledocholithiasis, the sensitivity and spesificity of USG were calculated as %26.5 and %95.9, respectively. Considering the whole data, the frequent indications of ERCP were seen as obstructive jaundice (%27), cholelitiasis (%14), biliary pancreatitis (%10), cholestasis (%9.9), choledocholitiasis (%9.5). The most common diagnoses were noted as choledocholitiasis (%19.2), cholelithiasis (%9.2), pancreatic tumor (%5.2), common bile duct tumor (%2.7). The ratio choledocholithiasis after cholecystectomy was 9.6%. ERCP was normal in 166 cases (%25.8). We failed in 38 cases (%5.9) and the factors which led to the failure were usually the anatomical reasons. The most frequent complication was post-ERCP pancreatitis (%4). There was no mortality related to the procedure.
Key Words: ERCP, USG, choledocholitiasis
GİRİŞ
Endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP) yaklaşık 30 yıldır biliyer sistem ve pankreas patolojilerinin tanı ve tedavisinde uygulanmaktadır (1). Bu işlemde deudonum loop ve papilla görüldükten sonra kanüle edilmekte ve kontrast madde her iki kanalada verilerek, çekilen grafilerle biliyer ve pankreatik duktal sistemin radyolojik görüntülenmesi sağlanmaktadır. Günümüzde bazı yardımcı aletlerin ve tekniklerin uygulamaya girmesi ile ERCP, magnetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRKP), manyetik resonans görüntüleme (MRG), bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografi (USG), kolesintigrafi gibi görüntüleme tetkiklerinden farklı olarak tanı esnasında tedaviye yönelik girişimlerinde yapılmasına imkan sağlamaktadır (2). Tanısal ERCP’de %5-10 oranında başarısızlık bildirilmekte, terapotik ERCP’de ise bu oran seçilen tedavi modalitesine göre farklılık göstermektedir. ERCP’de komplikasyon oranı %2-3, mortalite ise %0.1-0.2 civarındadır. Komplikasyonlar işlemi yapanın deneyimi ve altta yatan pankreatik ve biliyer sistem patolojisi ile ilişkilidir (3-5).
Koledokolitiyazis tanısında ERCP "altın standart" olarak kabul edilmektedir. Bunun yanında invazif olması, nadirde olsa önemli komplikasyonlarının olması, uzun zaman alması, sedasyon gerektirmesi gibi dezavantajları vardır. USG invazif olmayan, ucuz, uygulanması kolay, komplikasyonsuz, istenildiği zaman tekrarlanabilir bir inceleme yöntemidir, fakat yapan uzmanın deneyimi ve görüntüleme tekniği çok önemlidir. Farklı otörler USG ile koledokolitiyazis tanısında %10-82 oranında duyarlılık bildirmektedirler (6,7).
HASTALAR ve YÖNTEM
Bu çalışmada, hastanemiz Gastroenteroloji Bilim Dalı’nda Ocak 1989-Nisan 1997 tarihleri arasında ERCP yapılan vakalardan 643’ü retrospektif olarak incelendi. Hastaların 307’si erkek (ortalama yaş=52.3 ±15.6, aralık 19-84 yıl), 339’u kadındı (ortalama yaş=53.2±16.3, aralık 13-88 yıl). ERCP işlemi, GIF Olympus JF Type 1T20 marka yan görüşlü duodenoskop ile yapıldı. Bütün işlemler radyolog ile birlikte fluoroskopi eşliğinde gerçekleştirildi. Hastalar tetkik öncesi 6 saat aç bırakıldı, farinks anestezisi topikal %10’luk Xylocainle sağlandı, premedikasyon için diazem 5 mg i.v., dolantin 50 mg i.v. veya dormikum (midazolam) yaklaşık 3- 5 mg i.v. kullanıldı. Sedasyondan sonra, sol yan oblik pozisyonda yatırılan hastaya, özefagogastroduodenoskopi yapılıp, duodenum ikinci kısmının posteromedialindeki papilla vateri bulunarak kateterize edildi. Gerektiğinde i.v. skopolamine butilburomid (Buscopan) ile duodenal ileus sağlandı. Kontrast maddenin verilmesini takiben değişik pozisyonlarda grafiler alındı. Gerektiğinde hava kabarcıkları veya kontrast madde nedeniyle oluşabilen artefaktları ayırmak için farklı pozisyonlarda grafiler çekildi. Ayrıca patolojik olarak uzamış koledok boşalmasını belirlemek için işlem sonrası geç grafiler elde edildi. Uygun endikasyonlarda endoskop içinden geçirilen sfinkterotom safra kanalına yerleştirilerek sonrasında papillanın kesilmesi suretiyle sfinkterotomi yapıldı. Sfinkterotomiden sonra gerekli görülen olgularda basket, balon, litotripsi gibi diğer terapotik işlemlerde uygulandı.
Elimizde ERCP raporu bulunan 643 vakanın 221’nin dosyalarından abdominal USG dahil, ERCP nedenleri, bulguları, tanıları, komplikasyonları, işlemin başarısızlık nedenleri ve yapılan terapotik işlemler not edildi. Diğer hastalarda, işleme ait ön tanı, yapılan işlem çeşitliliği, ERCP son tanıları, komplikasyonlar gibi diğer parametreler ERCP raporlarındaki kayıtlarından elde edildi. USG işlemi için Toshiba real-time scanner USG cihazı kullanımıştır. Hastaların çoğunda en az 8 saatlik açlık sonrası, az sayıda hastada ise acil şartlarda sonografik inceleme yapılmıştır. Koledok genişlemesi için 6 mm’ nin üstü sınır olarak kabul edilmiştir. Distal koledoku görüntülemek için hastalar yarı oturur ve sağ posterior oblik pozisyondayken transvers taramalar yapılarak, proksimal bölümler ise sol posterior oblik pozisyonda yatan hastalara longitudinal taramalar yapmak suretiyle değerlendirilmiştir.
Olguların bu parametrelere ait verileri bilgisayara aktarıldı. Verilerin değerlendirilmesi için dBASE 3-plus ve SPSS for windows paket programları kullanıldı.
BULGULAR
ERCP öncesi ön tanıların sıklık sırasına göre dağılımı Tablo 1’de verilmiştir. ERCP sonrası tam dağılımları ile Tablo 2’de verilmiştir.
Diğer nadir sıklıkta saptana tanılar ise, pankreatik psödokist, sklerozan kolanjit, koledok striktürü, klatskin tümörü, karoli hastalığı, kist hidatik, koledoğa dıştan bası, koledok kisti, hepatik kanallarda taş, safra kesesi tümörü, cerrahiye bağlı koledok alt ucu darlığı, fistül, sistik kanalda taş, pankreas kanalında taş, primer biliyer siroz, nonspesifik intrahepatik safrayollarında dilatasyon, nonspesifik pankreas kanalı değişiklikleri, pankreatik kanal dilatasyonu, pankreasta kistik dilatasyon, açıklanamayan koledok distalinde darlık, oddi sfinkterinin benign patolojileri, güdük fistülü, koledokta askaris ve konjenital hepatik fibrosis olarak kaydedildi.
Bütün seride başarısızlıkla sonuçlanan işlem sayısı ise 38 (%5.9) idi. Başarısızlığa yolaçan faktör sıklıkla anatomik nedenlerdi (Tablo 3). Duodenal divertikülü olan iki vakanın birinde koroner arter hastalığı, diğerinde ise KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) olması işlemin başarısız olmasına katkıda bulunan faktörlerdi. Ayrıca duodenal tümörü olan iki vakada hastalar işlemi tolere edemedi. Teknik nedenlerle papilla kanülasyonu yapılamayan 4, koledok doldurulamayan 9 vaka mevcuttu.
Yapılan terapotik işlemler; 117 hastada papillotomi, 23 hastaya balonla ve 17 hastaya basketle taş ekstraksiyonu, 5 hastaya litotripsi uygulanması olarak saptandı. Papillotomi nedenlerini koledokolitiyazis, koledok dilatasyonu, kolelitiyazis, biliyer pankreatit, koledokta askaris ve sistik kanalda taş oluşturmaktaydı.
Koledokolitiyazis tanısında ERCP ve USG’yi karşılaştırmak için USG’si yapılan 221 hasta ayrıca değerlendirildi. Bunlardan ERCP ile koledok taşı saptanan vaka sayısı 49 iken, bu hastaların 13’ünde USG koledok taşını teyid etmiştir. Ancak, USG’de taş saptanamayan 36 olgunun 35’inde koledokta genişleme rapor edilmiştir. Taşın görülmesi kriter alındığında, USG’nin koledokolitiyazis tanısında sensitivitesi %26.5, spesifitesi ise %95.9 olarak tesbit edildi. Negatif prediktif değer %17.9, pozitif prediktif değer ise %65 olarak bulundu (Tablo 4).
Koledok taşı saptanan 124 vakanın 12’sinde daha önce kolesistektomi yapılmış olduğu görüldü. Yani kolesistektomi sonrası koledok taşı görülme sıklığı, bizim vakalarımızda %9.6 olarak bulundu.
Bu seride görülen komplikasyonlar ve dağılımı ise şöyleydi. Post ERCP pankreatiti 9 vakada (%4) görüldü. Bu olguların tümü konservatif medikal tedavi ile düzeldi. 4 vakada (%1.8) transfüzyon gerektirmeyen kanama oldu ve bunların hepsi papillotomi yapılan vakalardı. Kolanjit ise 4 vakada (%1.8) not edildi. İşleme bağlı mortalite yoktu.
TARTIŞMA
ERCP ilk kez 1968 yılında McCune tarafından tanımlanmış ve ilave gelişmelerle tanısal ve terapotik bir yöntem olarak tıp alanında yerini almıştır. Sunduğumuz serideki ERCP endikasyonlarını sıklıkla tıkanma sarılığı, kolestaz, kolelitiyazis, koledokolitiyazis gibi temel endikasyonlar oluşturmuştur. Ayrıca az sayıda vakaya ise kronik karaciğer etyolojisini araştırmak için, karaciğer donörü olması gibi nadir nedenlerle işlem uygulanmıştır.
Tanısal ve terapotik ERCP’de başarı oranını hasta seçimi, teknik donanımın yeterliliği, işlemi yapanın deneyimi ve anatomik faktörler (papillanın duodenal divertiküle yakın veya içinde olması, oddi fibrozisi, Billroth-2 ve benzeri biliyer diversiyon ameliyatları, papillanın yerinin değişik olması, duodenal deformiteler, büyük veya zor ulaşılan taşlar gibi) belirlemektedir (4).Tanısal ERCP’de %3 başarısızlık bildirenler olmakla birlikte, genel olarak %5-10 oranında ortalama bir değer bildirilmektedir. Terapotik ERCP’de ise bu oran seçilen tedavi modalitesine göre değişmektedir. Bizim seride başarısızlık oranı %5.9 olarak bulunmuştur. Olgularımızda başarısızlık nedenleri arasında en sık anatomik faktörlere rastlandı. Teknik nedenlerin daha az, sistemik hastalık ve hasta intoleransı gibi faktörlerin ise oldukça nadir olduğu görülmektedir. Anatomik faktörlerden en sık oranı mide operasyonları oluşturmaktadır. Literatürde de gastrektomi yapılmamış vakalarda ERCP işleminin başarısı %95 civarındadır. Fakat gastrektomili hastalarda rekostrüksiyon sonrası post-op anatomi işlem için çeşitli zorlukları beraberinde getirmektedir.
ERCP’de komplikasyon oranı %2-3, mortalite ise %0.1-0.2 civarındadır. Komplikasyonlar işlemi yapanın deneyimi, seçilen işlem şekli ve altta yatan pankreatik ve biliyer sistem patolojisi ile ilişkilidir. En sık görülen komplikasyon akut pankreatit iken, en sık mortalite nedeni kolanjittir. Nadir görülen diğer komplikasyonlar ise ilaç reaksiyonu, safra yolu veya duodenum perforasyonu, kanama, aspirasyon ve anesteziye ait komplikasyonlardır (4). ERCP sonrası pankreatiti işlem sonrası ilk 24 saatte amilaz artışı ve karın ağrısının birlikte olması ile karakterizedir. Oluş mekanizması bilinmeyen bu komplikasyonun riskini sıfıra indirmek, bilinen faktörleri en aza indirerek bile (asinarizasyon, mekanik ve termal travma, infeksiyon) mümkün olmamıştır. Bizim seride de işleme ait komplikasyonlardan pankreatit (%4), kanama (%1.8), kolanjit (%1.8) görülmüş, mortalite olmamıştı. Bu sonuçlar literatürdeki verilere uyum göstermekte, ERCP’nin güvenilir bir prosedür olduğunu desteklemektedir.
USG safra kesesi hastalıkları, safra yolları dilatasyonu ve obstrüksiyonunun tanısında sıklıkla başvurulan pratik, ucuz, noninvazif bir inceleme metodudur. Biliyer sistem ve pankreas patolojilerine sekonder safra yolları dilatasyonunu göstermede yüksek duyarlılığa sahip olan USG, etyolojik faktörü belirlemede ise yetersizdir. Ancak, eşlik eden karaciğer, pankreas ve safra kesesi hastalıklarına ait ipuçları sağladığından öncelikli metod olarak tercih edilmektedir. Safra kesesinde taş saptanan hastaların %8-16’sında koledokta da taş olduğu bilinmektedir. Koledokolitiyazis, obstrüktif sarılık, kolanjit, sepsis ve sekonder biliyer siroz gibi komplikasyonlara yol açarak safra kesesi hastalıklarının morbidite ve mortalitesini artırmaktadır. Koledokolitiyazis tanısında ERCP "altın standart" olarak kabul edilmektedir. USG ile %10-82 arasında değişen sensitivite bildirilmektedir (6-14) (Tablo 5). Ortalama %55 civarında bir duyarlılık kabul edilmektedir. Duyarlılığın artmasında işlemi yapanın deneyimi, işlem için ayrılan süre, uygun zamanda yapılması, kullanılan cihazın teknik özellikleri, uygulama esnasında alınan kesitler ve hasta uyumunun belirleyici faktörler olduğu değişik otörlerce ifade edilmektedir.
Bizim çalışmamızda, koledokolitiyazis tanısında USG’nin sensitivitesi %26.5, spesifisitesi ise %95.9 bulunmuştur. Ancak ERCP’de taş görülen vakaların %71.4’ ünde USG taşı saptamamakla beraber, koledok genişliği rapor edilmiştir. Bu sonuçlarla USG’nin koledok dilatasyonunu göstermede duyarlı fakat koledok taşını belirlemede literatürde kaydedilen ortalamanın altında duyarlılık gösterdiği söylenebilir. Sunduğumuz seriden çıkan diğer sonuçlar ise, kolelitiyazis ile koledokolitiyazis birlikteliğinin %9.6, kolesistektomi geçirmiş hastalarda primer veya sekonder koledok taşı saptanma sıklığının ise yine %9.6 olduğu idi. Bu veriler aynı konularda literatürde yer alan değerlere uyum göstermektedir (%8-16).
Özetle, bölümümüzde yapılan ERCP vakalarının bir bölümünün değerlendirildiği ve koledokolitiyazis tanısında USG ile ERCP’ nin karşılaştırıldığı bu çalışmada, , yapılan terapotik ERCP işlemlerinin çeşitliliği literatüre göre az olmakla birlikte, işlemin başarısı ve komplikasyonların azlığı literatürle eşdeğer, hatta bir kısmından daha iyi sonuçlar ortaya koymuştur. Bu sonuçların ışığında ülkemizde zamanla yaygınlaşacağını umduğumuz bu işlemin, yeterli deneyimle kolay uygulanabilir ve güvenilir bir tanı ve tedavi metodu olduğunu teyit etmekteyiz. Koledokolitiyazis tanısında USG ek patolojileri ve koledok dilatasyonunu göstermek açısından değerlidir. Kolesistektomi sonrası koledokolitiyazis açısından cerrahi öncesi cerrah ve gastrenteroloğun sıkı işbirliği uygundur.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Ersan ÖZASLAN
8. Cad. 76. Sok. No: 21/1
06510, Emek-ANKARA