Koledokolitiyazis Tan?s?nda USG ile ERCP Duyarl?l?k Kar??la?t?r?lmas?
Ersan
?ZASLAN, Yusuf AKCAN, Ali R?za SOYLU, Yusuf BAYRAKTAR, Serap ARSLAN,
B?lent
S?VR?, Burhan KAYHAN
Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Gastroenteroloji Bilim Dal?, ANKARA
?ZET
Bu ?al??mada, koledokolitiyazis tan?s?nda USG ile ERCP?nin duyarl?l???n? de?erlendirmeyi ama?lad?k. Bu ama?la toplam 643 olgu aras?ndan 221 hastan?n USG ve ERCP raporlar? birlikte de?erlendirildi. ??lemler Ocak 1989-Nisan 1997 aras?nda yap?lm??t?. Bu hastalar?n USG ve ERCP sonu?lar? ?zellikle koledokolitiyazis a??s?ndan kar??la?t?r?ld?. ?kiy?zyirmibir hastan?n 49?unda ERCP ile koledok ta?? saptanm??t?. ERCP ile ta? bulunan 49 olgudan sadece 13??nde USG ile ta? g?r?lm??t?. ERCP?nin koledokolitiyazis tan?s?nda alt?n standart oldu?u dikkate al?nd???nda USG?nin bu konudaki duyarl?l??? %26.5, ?zg?ll??? ise %95.9 bulundu. T?m verilerin sonucunda, ERCP yap?lma nedenlerini s?kl?kla, t?kanma sar?l??? (%27), kolelitiyazis (%14), biliyer pankreatit (%10), kolestaz (%9.9), koledokolitiyazis (%9.5) olu?turmaktayd?. En s?k tan?lar ise koledokolitiyazis (%19.2), kolelitiyazis (%9.2), pankreas t?m?r? (%5.2), koledok t?m?r? (%2.7) idi. Kolesistektomi sonras? koledokolitiyazis s?kl??? %9.6 idi. Y?zalm??alt? olgunun ERCP?si normaldi (%25.8). Otuzsekiz olguda i?lem ba?ar?s?zd? (%5.9) ve ba?ar?s?zl??a yol a?an fakt?rler genellikle anatomik nedenlerdi. En s?k komplikasyon ERCP sonras? pankreatiti idi (%4). ??leme ba?l? mortalite yoktu.
Anahtar Kelimeler: ERCP, USG, koledokolitiyazis
SUMMARY
Comparison of USG and ERCP Sensitivity in the Diagnosis of Choladocholitiasis
In this study, we aimed to asses the sensitivity of USG and ERCP for diagnosing choledocholitiasis. For this purpose, we had chance to evaluate dually the reports of both USG and ERCP results of 221 patients among a total number of 643 cases. The procedures were performed between January 1989- April 1997. USG and ERCP results of these patients were compared especially with respect to the choledocholitiasis. 49 of 221 patients had choledocholitiasis in ERCP. USG detected the stones in only 13 of those 49 cases proven to have stones by ERCP. Thus, taking into account that ERCP was gold standart for choledocholithiasis, the sensitivity and spesificity of USG were calculated as %26.5 and %95.9, respectively. Considering the whole data, the frequent indications of ERCP were seen as obstructive jaundice (%27), cholelitiasis (%14), biliary pancreatitis (%10), cholestasis (%9.9), choledocholitiasis (%9.5). The most common diagnoses were noted as choledocholitiasis (%19.2), cholelithiasis (%9.2), pancreatic tumor (%5.2), common bile duct tumor (%2.7). The ratio choledocholithiasis after cholecystectomy was 9.6%. ERCP was normal in 166 cases (%25.8). We failed in 38 cases (%5.9) and the factors which led to the failure were usually the anatomical reasons. The most frequent complication was post-ERCP pancreatitis (%4). There was no mortality related to the procedure.
Key Words: ERCP, USG, choledocholitiasis
G?R??
Endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP) yakla??k 30 y?ld?r biliyer sistem ve pankreas patolojilerinin tan? ve tedavisinde uygulanmaktad?r (1). Bu i?lemde deudonum loop ve papilla g?r?ld?kten sonra kan?le edilmekte ve kontrast madde her iki kanalada verilerek, ?ekilen grafilerle biliyer ve pankreatik duktal sistemin radyolojik g?r?nt?lenmesi sa?lanmaktad?r. G?n?m?zde baz? yard?mc? aletlerin ve tekniklerin uygulamaya girmesi ile ERCP, magnetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRKP), manyetik resonans g?r?nt?leme (MRG), bilgisayarl? tomografi (BT), ultrasonografi (USG), kolesintigrafi gibi g?r?nt?leme tetkiklerinden farkl? olarak tan? esnas?nda tedaviye y?nelik giri?imlerinde yap?lmas?na imkan sa?lamaktad?r (2). Tan?sal ERCP?de %5-10 oran?nda ba?ar?s?zl?k bildirilmekte, terapotik ERCP?de ise bu oran se?ilen tedavi modalitesine g?re farkl?l?k g?stermektedir. ERCP?de komplikasyon oran? %2-3, mortalite ise %0.1-0.2 civar?ndad?r. Komplikasyonlar i?lemi yapan?n deneyimi ve altta yatan pankreatik ve biliyer sistem patolojisi ile ili?kilidir (3-5).
Koledokolitiyazis tan?s?nda ERCP "alt?n standart" olarak kabul edilmektedir. Bunun yan?nda invazif olmas?, nadirde olsa ?nemli komplikasyonlar?n?n olmas?, uzun zaman almas?, sedasyon gerektirmesi gibi dezavantajlar? vard?r. USG invazif olmayan, ucuz, uygulanmas? kolay, komplikasyonsuz, istenildi?i zaman tekrarlanabilir bir inceleme y?ntemidir, fakat yapan uzman?n deneyimi ve g?r?nt?leme tekni?i ?ok ?nemlidir. Farkl? ot?rler USG ile koledokolitiyazis tan?s?nda %10-82 oran?nda duyarl?l?k bildirmektedirler (6,7).
HASTALAR ve Y?NTEM
Bu ?al??mada, hastanemiz Gastroenteroloji Bilim Dal??nda Ocak 1989-Nisan 1997 tarihleri aras?nda ERCP yap?lan vakalardan 643?? retrospektif olarak incelendi. Hastalar?n 307?si erkek (ortalama ya?=52.3 ?15.6, aral?k 19-84 y?l), 339?u kad?nd? (ortalama ya?=53.2?16.3, aral?k 13-88 y?l). ERCP i?lemi, GIF Olympus JF Type 1T20 marka yan g?r??l? duodenoskop ile yap?ld?. B?t?n i?lemler radyolog ile birlikte fluoroskopi e?li?inde ger?ekle?tirildi. Hastalar tetkik ?ncesi 6 saat a? b?rak?ld?, farinks anestezisi topikal %10?luk Xylocainle sa?land?, premedikasyon i?in diazem 5 mg i.v., dolantin 50 mg i.v. veya dormikum (midazolam) yakla??k 3- 5 mg i.v. kullan?ld?. Sedasyondan sonra, sol yan oblik pozisyonda yat?r?lan hastaya, ?zefagogastroduodenoskopi yap?l?p, duodenum ikinci k?sm?n?n posteromedialindeki papilla vateri bulunarak kateterize edildi. Gerekti?inde i.v. skopolamine butilburomid (Buscopan) ile duodenal ileus sa?land?. Kontrast maddenin verilmesini takiben de?i?ik pozisyonlarda grafiler al?nd?. Gerekti?inde hava kabarc?klar? veya kontrast madde nedeniyle olu?abilen artefaktlar? ay?rmak i?in farkl? pozisyonlarda grafiler ?ekildi. Ayr?ca patolojik olarak uzam?? koledok bo?almas?n? belirlemek i?in i?lem sonras? ge? grafiler elde edildi. Uygun endikasyonlarda endoskop i?inden ge?irilen sfinkterotom safra kanal?na yerle?tirilerek sonras?nda papillan?n kesilmesi suretiyle sfinkterotomi yap?ld?. Sfinkterotomiden sonra gerekli g?r?len olgularda basket, balon, litotripsi gibi di?er terapotik i?lemlerde uyguland?.
Elimizde ERCP raporu bulunan 643 vakan?n 221?nin dosyalar?ndan abdominal USG dahil, ERCP nedenleri, bulgular?, tan?lar?, komplikasyonlar?, i?lemin ba?ar?s?zl?k nedenleri ve yap?lan terapotik i?lemler not edildi. Di?er hastalarda, i?leme ait ?n tan?, yap?lan i?lem ?e?itlili?i, ERCP son tan?lar?, komplikasyonlar gibi di?er parametreler ERCP raporlar?ndaki kay?tlar?ndan elde edildi. USG i?lemi i?in Toshiba real-time scanner USG cihaz? kullan?m??t?r. Hastalar?n ?o?unda en az 8 saatlik a?l?k sonras?, az say?da hastada ise acil ?artlarda sonografik inceleme yap?lm??t?r. Koledok geni?lemesi i?in 6 mm? nin ?st? s?n?r olarak kabul edilmi?tir. Distal koledoku g?r?nt?lemek i?in hastalar yar? oturur ve sa? posterior oblik pozisyondayken transvers taramalar yap?larak, proksimal b?l?mler ise sol posterior oblik pozisyonda yatan hastalara longitudinal taramalar yapmak suretiyle de?erlendirilmi?tir.
Olgular?n bu parametrelere ait verileri bilgisayara aktar?ld?. Verilerin de?erlendirilmesi i?in dBASE 3-plus ve SPSS for windows paket programlar? kullan?ld?.
BULGULAR
ERCP ?ncesi ?n tan?lar?n s?kl?k s?ras?na g?re da??l?m? Tablo 1?de verilmi?tir. ERCP sonras? tam da??l?mlar? ile Tablo 2?de verilmi?tir.
Di?er nadir s?kl?kta saptana tan?lar ise, pankreatik ps?dokist, sklerozan kolanjit, koledok strikt?r?, klatskin t?m?r?, karoli hastal???, kist hidatik, koledo?a d??tan bas?, koledok kisti, hepatik kanallarda ta?, safra kesesi t?m?r?, cerrahiye ba?l? koledok alt ucu darl???, fist?l, sistik kanalda ta?, pankreas kanal?nda ta?, primer biliyer siroz, nonspesifik intrahepatik safrayollar?nda dilatasyon, nonspesifik pankreas kanal? de?i?iklikleri, pankreatik kanal dilatasyonu, pankreasta kistik dilatasyon, a??klanamayan koledok distalinde darl?k, oddi sfinkterinin benign patolojileri, g?d?k fist?l?, koledokta askaris ve konjenital hepatik fibrosis olarak kaydedildi.
B?t?n seride ba?ar?s?zl?kla sonu?lanan i?lem say?s? ise 38 (%5.9) idi. Ba?ar?s?zl??a yola?an fakt?r s?kl?kla anatomik nedenlerdi (Tablo 3). Duodenal divertik?l? olan iki vakan?n birinde koroner arter hastal???, di?erinde ise KOAH (Kronik Obstr?ktif Akci?er Hastal???) olmas? i?lemin ba?ar?s?z olmas?na katk?da bulunan fakt?rlerdi. Ayr?ca duodenal t?m?r? olan iki vakada hastalar i?lemi tolere edemedi. Teknik nedenlerle papilla kan?lasyonu yap?lamayan 4, koledok doldurulamayan 9 vaka mevcuttu.
Yap?lan terapotik i?lemler; 117 hastada papillotomi, 23 hastaya balonla ve 17 hastaya basketle ta? ekstraksiyonu, 5 hastaya litotripsi uygulanmas? olarak saptand?. Papillotomi nedenlerini koledokolitiyazis, koledok dilatasyonu, kolelitiyazis, biliyer pankreatit, koledokta askaris ve sistik kanalda ta? olu?turmaktayd?.
Koledokolitiyazis tan?s?nda ERCP ve USG?yi kar??la?t?rmak i?in USG?si yap?lan 221 hasta ayr?ca de?erlendirildi. Bunlardan ERCP ile koledok ta?? saptanan vaka say?s? 49 iken, bu hastalar?n 13??nde USG koledok ta??n? teyid etmi?tir. Ancak, USG?de ta? saptanamayan 36 olgunun 35?inde koledokta geni?leme rapor edilmi?tir. Ta??n g?r?lmesi kriter al?nd???nda, USG?nin koledokolitiyazis tan?s?nda sensitivitesi %26.5, spesifitesi ise %95.9 olarak tesbit edildi. Negatif prediktif de?er %17.9, pozitif prediktif de?er ise %65 olarak bulundu (Tablo 4).
Koledok ta?? saptanan 124 vakan?n 12?sinde daha ?nce kolesistektomi yap?lm?? oldu?u g?r?ld?. Yani kolesistektomi sonras? koledok ta?? g?r?lme s?kl???, bizim vakalar?m?zda %9.6 olarak bulundu.
Bu seride g?r?len komplikasyonlar ve da??l?m? ise ??yleydi. Post ERCP pankreatiti 9 vakada (%4) g?r?ld?. Bu olgular?n t?m? konservatif medikal tedavi ile d?zeldi. 4 vakada (%1.8) transf?zyon gerektirmeyen kanama oldu ve bunlar?n hepsi papillotomi yap?lan vakalard?. Kolanjit ise 4 vakada (%1.8) not edildi. ??leme ba?l? mortalite yoktu.
TARTI?MA
ERCP ilk kez 1968 y?l?nda McCune taraf?ndan tan?mlanm?? ve ilave geli?melerle tan?sal ve terapotik bir y?ntem olarak t?p alan?nda yerini alm??t?r. Sundu?umuz serideki ERCP endikasyonlar?n? s?kl?kla t?kanma sar?l???, kolestaz, kolelitiyazis, koledokolitiyazis gibi temel endikasyonlar olu?turmu?tur. Ayr?ca az say?da vakaya ise kronik karaci?er etyolojisini ara?t?rmak i?in, karaci?er don?r? olmas? gibi nadir nedenlerle i?lem uygulanm??t?r.
Tan?sal ve terapotik ERCP?de ba?ar? oran?n? hasta se?imi, teknik donan?m?n yeterlili?i, i?lemi yapan?n deneyimi ve anatomik fakt?rler (papillan?n duodenal divertik?le yak?n veya i?inde olmas?, oddi fibrozisi, Billroth-2 ve benzeri biliyer diversiyon ameliyatlar?, papillan?n yerinin de?i?ik olmas?, duodenal deformiteler, b?y?k veya zor ula??lan ta?lar gibi) belirlemektedir (4).Tan?sal ERCP?de %3 ba?ar?s?zl?k bildirenler olmakla birlikte, genel olarak %5-10 oran?nda ortalama bir de?er bildirilmektedir. Terapotik ERCP?de ise bu oran se?ilen tedavi modalitesine g?re de?i?mektedir. Bizim seride ba?ar?s?zl?k oran? %5.9 olarak bulunmu?tur. Olgular?m?zda ba?ar?s?zl?k nedenleri aras?nda en s?k anatomik fakt?rlere rastland?. Teknik nedenlerin daha az, sistemik hastal?k ve hasta intolerans? gibi fakt?rlerin ise olduk?a nadir oldu?u g?r?lmektedir. Anatomik fakt?rlerden en s?k oran? mide operasyonlar? olu?turmaktad?r. Literat?rde de gastrektomi yap?lmam?? vakalarda ERCP i?leminin ba?ar?s? %95 civar?ndad?r. Fakat gastrektomili hastalarda rekostr?ksiyon sonras? post-op anatomi i?lem i?in ?e?itli zorluklar? beraberinde getirmektedir.
ERCP?de komplikasyon oran? %2-3, mortalite ise %0.1-0.2 civar?ndad?r. Komplikasyonlar i?lemi yapan?n deneyimi, se?ilen i?lem ?ekli ve altta yatan pankreatik ve biliyer sistem patolojisi ile ili?kilidir. En s?k g?r?len komplikasyon akut pankreatit iken, en s?k mortalite nedeni kolanjittir. Nadir g?r?len di?er komplikasyonlar ise ila? reaksiyonu, safra yolu veya duodenum perforasyonu, kanama, aspirasyon ve anesteziye ait komplikasyonlard?r (4). ERCP sonras? pankreatiti i?lem sonras? ilk 24 saatte amilaz art??? ve kar?n a?r?s?n?n birlikte olmas? ile karakterizedir. Olu? mekanizmas? bilinmeyen bu komplikasyonun riskini s?f?ra indirmek, bilinen fakt?rleri en aza indirerek bile (asinarizasyon, mekanik ve termal travma, infeksiyon) m?mk?n olmam??t?r. Bizim seride de i?leme ait komplikasyonlardan pankreatit (%4), kanama (%1.8), kolanjit (%1.8) g?r?lm??, mortalite olmam??t?. Bu sonu?lar literat?rdeki verilere uyum g?stermekte, ERCP?nin g?venilir bir prosed?r oldu?unu desteklemektedir.
USG safra kesesi hastal?klar?, safra yollar? dilatasyonu ve obstr?ksiyonunun tan?s?nda s?kl?kla ba?vurulan pratik, ucuz, noninvazif bir inceleme metodudur. Biliyer sistem ve pankreas patolojilerine sekonder safra yollar? dilatasyonunu g?stermede y?ksek duyarl?l??a sahip olan USG, etyolojik fakt?r? belirlemede ise yetersizdir. Ancak, e?lik eden karaci?er, pankreas ve safra kesesi hastal?klar?na ait ipu?lar? sa?lad???ndan ?ncelikli metod olarak tercih edilmektedir. Safra kesesinde ta? saptanan hastalar?n %8-16?s?nda koledokta da ta? oldu?u bilinmektedir. Koledokolitiyazis, obstr?ktif sar?l?k, kolanjit, sepsis ve sekonder biliyer siroz gibi komplikasyonlara yol a?arak safra kesesi hastal?klar?n?n morbidite ve mortalitesini art?rmaktad?r. Koledokolitiyazis tan?s?nda ERCP "alt?n standart" olarak kabul edilmektedir. USG ile %10-82 aras?nda de?i?en sensitivite bildirilmektedir (6-14) (Tablo 5). Ortalama %55 civar?nda bir duyarl?l?k kabul edilmektedir. Duyarl?l???n artmas?nda i?lemi yapan?n deneyimi, i?lem i?in ayr?lan s?re, uygun zamanda yap?lmas?, kullan?lan cihaz?n teknik ?zellikleri, uygulama esnas?nda al?nan kesitler ve hasta uyumunun belirleyici fakt?rler oldu?u de?i?ik ot?rlerce ifade edilmektedir.
Bizim ?al??mam?zda, koledokolitiyazis tan?s?nda USG?nin sensitivitesi %26.5, spesifisitesi ise %95.9 bulunmu?tur. Ancak ERCP?de ta? g?r?len vakalar?n %71.4? ?nde USG ta?? saptamamakla beraber, koledok geni?li?i rapor edilmi?tir. Bu sonu?larla USG?nin koledok dilatasyonunu g?stermede duyarl? fakat koledok ta??n? belirlemede literat?rde kaydedilen ortalaman?n alt?nda duyarl?l?k g?sterdi?i s?ylenebilir. Sundu?umuz seriden ??kan di?er sonu?lar ise, kolelitiyazis ile koledokolitiyazis birlikteli?inin %9.6, kolesistektomi ge?irmi? hastalarda primer veya sekonder koledok ta?? saptanma s?kl???n?n ise yine %9.6 oldu?u idi. Bu veriler ayn? konularda literat?rde yer alan de?erlere uyum g?stermektedir (%8-16).
?zetle, b?l?m?m?zde yap?lan ERCP vakalar?n?n bir b?l?m?n?n de?erlendirildi?i ve koledokolitiyazis tan?s?nda USG ile ERCP? nin kar??la?t?r?ld??? bu ?al??mada, , yap?lan terapotik ERCP i?lemlerinin ?e?itlili?i literat?re g?re az olmakla birlikte, i?lemin ba?ar?s? ve komplikasyonlar?n azl??? literat?rle e?de?er, hatta bir k?sm?ndan daha iyi sonu?lar ortaya koymu?tur. Bu sonu?lar?n ?????nda ?lkemizde zamanla yayg?nla?aca??n? umdu?umuz bu i?lemin, yeterli deneyimle kolay uygulanabilir ve g?venilir bir tan? ve tedavi metodu oldu?unu teyit etmekteyiz. Koledokolitiyazis tan?s?nda USG ek patolojileri ve koledok dilatasyonunu g?stermek a??s?ndan de?erlidir. Kolesistektomi sonras? koledokolitiyazis a??s?ndan cerrahi ?ncesi cerrah ve gastrenterolo?un s?k? i?birli?i uygundur.
KAYNAKLAR
YAZI?MA ADRES?:
Dr. Ersan ?ZASLAN
8. Cad. 76. Sok. No: 21/1
06510, Emek-ANKARA