Yazdır

Akut Lenfoblastik Lösemide Dissemine İntravasküler Koagulasyon: Olgu Sunumu

Abdurrahman IŞIKAKDOĞAN, Naci TİFTİK, Orhan  AYYILDIZ, Abdullah ALTINTAŞ, Ekrem MÜFTÜOĞLU


Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, DİYARBAKIR

Disseminated Intravascular Coagulation in ALL: A Case Report

Anahtar Kelimeler: Yaygın damariçi pıhtılaşma, lenfoblastik lösemi

Key Words: Disseminated intravascular coagulation, lymphoblastic leukemia

Dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) çeşitli benign ve malign hastalıklarda ortaya çıkan kanama ve trombozlarla seyreden ciddi bir klinik tablodur (1). DİK hayatı tehdit eden kanamalara neden olduğu gibi nispeten orta şiddette veya subklinik olarakta seyredebilir. Çeşitli faktörler DİK’i başlatabilir. Tümör dokusu ve travmatik / nekrotik dokulardan salınan doku faktörünün dolaşıma katılması, gram negatif mikroorganizmalardan salınan endotoxinlerin  koagulasyonun farklı kaskadlarını aktive ederek tetikleyici rol oynamaları bunlara örnek gösterilebilir (2). DİK patogenezinde dolaşımda bulunan tromboplastik materyalin lokalize veya yaygın trombotik bozukluklara neden olduğu kabul edilmektedir. Tromboplastik materyalin dolaşıma geçmesiyle trombositler, koagulasyon sistemi ve fibrinolitik sistem aktive olur. Mikrovasküler trombozlar oluşur, trombositler ve pıhtılaşma faktörleri tüketilir. Fibrinolitik sistemin aktivasyonu sonucu fibrin yıkım ürünleri meydana gelir ve sonuçta hemorajik diyatez tablosu ortaya çıkar (3).

Her ne kadar hayatı tehdit eden ciddi kanamalar daha çok akut promiyelositik lösemide görülse de diğer akut lösemilerde de DİK ve fibrinolizis gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. DİK, ya hastalığın başlangıcında veya sitotoksik tedavi esnasında ortaya çıkmaktadır. Patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte prokoagülan maddelerin lösemik hücrelerden veya onların parçalanma ürünleri tarafından salınımına bağlı olabilir.

Hem çocukluk hem de erişkin akut lenfoblastik lösemi (ALL)’de ilk tanı esnasında  DİK sık değildir, ancak tedavi ile birlikte daha sık rtaya çıkabilir. Çeşitli yayınlarda hiperlökositozlu hastalarda ve remisyon indüksiyon tedavisi esnasında ortaya çıktığı belirtilmektedir (4,5).

Bu makalede 18 yaşında, başağrısı, halsizlik, vücudunda morarma şikayetleriyle başvuran bayan hasta sunulmuştur. Fizik muayenede genel durumu iyi, şuuru açık, koopere  idi. Kan basıncı 110/70 mm/Hg , Nabız 90/dk, Ateşi 36,7°C idi. Bilateral boyun servikal posteriorde en büyüğü 2x2 cm çapında ağrısız, hareketli, çok sayıda lenfadenopati, 3 cm splenomegali, 4 cm hepatomegali ve extremitelerde daha belirgin olmak üzere vücutta yaygın peteşi ve purpuralar saptandı. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı 100.000/mm3’in üzerinde, Hb 12.3 gr/dl, Hct %38 ve trombosit sayısı 56.000/ mm3 olarak tespit edildi. Fibrinojen 57 mg/dl ve fibrin yıkım ürünleri (+) bulundu. Protrombin zamanı: 18 sn (N: 12-14), aktive parsiyel tromboplastin zamanı: 52 sn (N: 25-35) olarak uzamış bulundu. Biyokimyasal tetkiklerde LDH: 3733 IU/L (N: 100-190), ürik asit: 4 mg/dl (N: 3.5-7.2), Potasyum: 4.1 mEq/L (N: 3.5-5.1) bulundu.

Periferik yaymada hücrelerin %90’ını lenfoblast karakterinde hücreler oluşturmaktaydı. Kemik iliği aspirasyon incelemesinde hipersellüler ilik saptandı. İlik hücrelerinin %95’ini dar sitoplazmalı, ince kromatinli, granül içermeyen ve yer yer sitoplazmik vakuoller içeren heterojen büyüklükte blastlar oluşturuyordu. Sudan black B ve myeloperoksidaz boyaları negatif olarak değerlendirildi.

Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde santral sinir sistemi tutulumuna ait bulgu saptanmadı. Kromozom analizinde Ph kromozomunun negatif olduğu tespit edildi.

Hastaya  taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonu desteğinde remisyon indüksiyon tedavisi uygulandı. Tedavi sonrası DİK bulguları düzelen ve remisyona giren hasta halen idame tedavisine devam etmektedir.

DİK,  çeşitli malign ve benign hastalıklarda kanama ve trombozlarla seyreden ciddi  bir klinik tablodur. Hastaların %80’inde DİK, remisyon indüksiyon tedavisi esnasında (muhtemelen L-asparaginaz kullanımına bağlı) ortaya çıkmaktadır. Ancak %10 vakada ilk başvuru esnasında görülmektedir. ALL’de koagülopati mekanizması tam  olarak bilinmemekle beraber genellikle trombinin aktivasyonuna bağlanmaktadır. L-asparaginaz kullanımı DİK’e yola açan hemostatik abnormaliteleri  indükleyebilmektedir (1). L-asparaginaz kullanımının hem çocukluk hem de erişkin ALL’de trombotik olayları provoke ettiği ve koagülasyon inhibitörlerini azalttığı bilinmektedir. Remisyon indüksiyon tedavisi esnasında L-asparaginaz kullanımından sonra erken dönemde DİK komplikasyonlarının sık görülmesi ALL’de trombotik ve hemorajik komplikasyonlara dikkati çekmiştir (6).

DİK ilk tanı esnasında oldukça az görülen ancak Ph (+) erişkin ALL’de remisyon indüksiyon tedavisi esnasında sık rastlanan bir tablodur (7). Chorba ve ark. (8) çalışmalarında DİK ile başvuran medüller timosit kaynaklı T-ALL’de doku faktörü benzeri prokuagulan aktiviteye sahip bir maddenin varlığından sözetmişlerdir. Wada ve ark. (9) ise DİK gelişen ALL olgularında plazminojen aktivatör aktivitesinde artış saptamışlardır. Sarris ve ark. (10) tarafından  daha önce tedavi edilmemiş erişkin ALL’li hastalarda remisyon indüksiyon tedavisi esnasında DİK’in sıklığı ve klinik komplikasyonları araştırılmıştır. Doksandokuz hastanın %10’unda ilk tanı esnasında ve 58 hastanın %65’inde remisyon indüksiyon tedavisi esnasında DİK tesbit edilmiştir. Bu çalışmada sonuç olarak DİK’in ilk  tanı esnasında nadir görüldüğü ancak erişkin ALL’de tedavi esnasında daha sık geliştiği vurgulanmıştır. Aynı çalışmada klinik komplikasyonlar ile fibrinojen düzeyi arasındaki ilişkiye dikkat çekilmiş, 100 mg/dl’nin altındaki fibrinojen düzeylerinin takip edilmesi, gerektiğinde trombosit, taze donmuş plazma ve/veya kriyopresipitat verilmesi önerilmiştir (10). Bizim olguda ise DİK tablosu ilk hastaneye başvurduğunda mevcuttu. Hiperpotasemi, hiperürisemi gibi tümör lizis sendromunu düşündürecek bulguların olmaması, DİK ile uyumlu parametrelerin olması nedeniyle tümör lizis sendromu ekarte edildi.

Sonuç olarak DİK gelişiminin erişkin ALL vakalarında nadir görülen bir tablo olduğu, özelikle kanama diateziyle başvuran hastalarda ayırıcı tanıda düşünülmesi gerektiği kanaatindeyiz.

KAYNAKLAR

  1. Sarris AH, Kempin S, Berman E, et al. High incidence of disseminated intravascular coagulation during with acute lymphoblastic Leukemia. Blood  1992; 79: 1305-1310.
  2. Handin RI. Disorders of coaugulation and thrombosis. In: Fauci AS (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. McGraw-Hill Companies, Inc. 1998: 736-743.
  3. Gözdaşoğlu S. Yaygın damar içi pıhtılaşması. Hemostaz ve tromboz. Ankara, Çocuk Hastalıkları Araştırma Vakfı Basımevi, 1997.
  4. Eguiguren JM, Schell MJ, Crist WM, et al. Complication and outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia.  Blood 1992; 79: 871-875.
  5. Tallman MS, Kwaan HC, Reassessing the hemostatic disorder associated with acute promyelocytic  leukemia. Blood 1992; 79: 543-553.
  6. Corso A, Castagnola C, Bernosconi C. Thrombotic events are not exclusive to the remission induction period in patients with acute lymphoblastic leukemia. Ann Hematol 1997; 75: 117-119.
  7. Seligsohn U. Disseminated intravascular coagulation. In: Beutler E (ed) Williams Hematology. 5 th ed. Mc Graw-Hill Companies Inc. 1995: 1497-1516.
  8. Chorba TR, Orenstein JM, Ney AB, et al. Phenotypic and ultrastructural characterization of  a medullary thymocyte acute lymphoblastic leukemia  with cellular procuagulant activity. Cancer 1985; 55: 675-681.
  9. Wada H, Tanigawa M, Suzuki H, et al. Activity of procuagulant  and fibrinolyzis in homogenate of leukemic cells. Rinsho Ketsueki 1989; 30: 1783-1787.
  10. Sarris AH, Cortes J, Kantarjian H, et al. Disseminated intravascular coagulation in adult acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 1996; 21: 85-92.

YAZIŞMA ADRESİ:

Yrd. Doç. Dr. Abdurrahman IŞIKAKDOĞAN

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları

Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı

21280, DİYARBAKIR

Yazdır