Yazdır

Kronik Myeloproliferatif Hastalıklarda Myelofibrozis ile Platelet Alfa Granül Salınım
Ürünleri ve İmmün Kompleksler Arasındaki İlişki ve 1,25 Dihidroksivitamin D3 Etkisi

Rauf HAZNEDAR, Gülsan TÜRKÖZ SUCAK


Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, ANKARA

ÖZET

Amaç: Myeloproliferatif hastalıklarda (MPH) görülen kemik iliği fibrozisinin etyopatogenezi tam olarak aydınlatılmamış olmakla beraber, bu hastalıklarda fibrozisin sekonder bir proses olduğu bilinmektedir. İnefektif megakaryopoez ve bu sırada açığa çıkan platelet kökenli büyüme faktörü (PDGF), fibroblastları uyarmakta ve kollagen yapımını başlatmaktadır. Bu çalışmada myeloproliferatif hastalıklarda platelet alfa granül salınım ürünlerinden platelet faktör 4 (PF4) ve beta-tromboglobulinin (ßTG) ve immün komplekslerin hastalık patogenezindeki rolü ve 1,25 dihidroksikolekalsiferolün klinik ve histopatolojik parametrelere etkisi araştırılmıştır.

Yöntem: Bu amaçla 1’i esansiyel trombositemi, 4’ü polistemia vera 3’ü idiopatik myelofibrozis ve 5’i kronik myeloid lösemili 13 olgudan oluşan MPH grubu ve yaş-uyumlu 19 sağlıklı bireyde plazma ßTG, PF4, platelet içi ßTG, serum immünkompleksleri ve aktif fibrogenezi yansıtmak üzere serum prokollagen-III-polipeptid (P-III-P) düzeyleri bakılmıştır.

Bulgular: MPH grubunda plazma ßTG, PF4 ve P-III-P değerleri ve ßTG/PF4 oranı sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubuna göre anlamlı olarak artmış, platelet içi ßTG düzeyleri ise kontrollere göre anlamlı olarak azalmış bulundu. MPH grubunda artmış olarak bulunan ßTG ve P-III-P değerleri arasında anlamlı ve kuvvetli korelasyon saptandı. Serum immunkompleks değerleri iki grup arasında anlamlı bir farklılık göstermiyordu.

Yorum: Bu bulgular platelet alfa granül salınım ürünlerinin kemik iliği fibrozisinde rolü olabileceğini düşündürmektedir. 1,25 dihidroksivitamin D3 ile MPH grubunda klinik, hematolojik ve histopatolojik düzelme saptanmamıştır.

Anahtar Kelimeler: Myeloproliferatif hastalıklar, kemik iliği fibrazisi, platelet alfa granülleri, 1,25 dihidroksivitamin D3.

SUMMARY

The Relationship Between Platelet Alpha Granule Release Products and Immune Complexes with the Degree of Myelofibrosis in Myeloproliferative Disorders and the Effect of 1,25 Dihydroxivitamin D3 on Fibrosis

Purpose: Although the exact mechanism of the bone marrow fibrosis in the myeloproliferative disorders is obscure, it is well known that it is a secondary phenomen. İneffective megakaryopoesis and the platelet derived growth factor (PDGF) released during this process stimulates fibroblast proliferation and collagen production. The role of immuncomplexes and platelet alpha granule products-platelet factor 4 (PF4) and beta-bhromboglobulin in the pathogenesis of myeloproliferative disorders and the effect of 1,25 dihydroxivitamin D3 on the clinical, hematological and histopathologic parameters were investigated in this study.

Method: Plasma ßTG) and PF4, intraplatelet ßTG, ßTG/PF4 ratio and serum immune complex and procollagen -III-polipeptid (P-III-P) levels were determined in 13 patients with myeloproliferative disorders-1 with esential thrombocythemia, 4 with polycythemia vera, 3 with idiopathic myelofibrosis and 5 with chronic myeloid leukemia -and 19 age matched healthy volunteers.

Results: ßTG, platelet factor 4, ßTG/PF4 ratio and P-III-P levels were found to be significantly increased in the MPD group, whereas intraplatelet ßTG levels were significantly decreased. No difference in the immune complex levels was found between the MPD group and the control group. There was a significant positive and prominent correlation between the ßTG and P-III-P levels.

Coclusion: These data suggest a role of platelet alpha granule products in the pathogenesis of bone marrow fibrosis in myeloproliferative disorders. Clinical hematological and histopathologic parameters were not found to be influenced from the 1,25 (OH)2 Vit D3 treatment.

Key Words: Myeloproliferative disorders, bone marrow fibrosis, platelet alpha granules, 1,25 dihyroxivitamin D3

GİRİŞ

Kemik iliği fibrozisi, neoplastik veya neoplastik olmayan çeşitli hastalıklarda görülmektedir (1). Myelofibrozise yol açan hastalıklar içerisinde myeloproliferatif hastalıklar (MPH) önemli bir yer tutmaktadır. MPH pluripotent hematopoetik kök hücreden köken alan eritroid, granülositik ve megakaryositik dizi hücrelerinin klonal çoğalma gösterdiği bozukluklardır (2). Bu hastalıklarda görülen kemik iliği fibrozisinin sekonder bir proses olduğu gösterilmiş olmakla beraber etyopatogenez tam olarak açıklığa kavuşmamıştır (3).

Bugünkü görüşlere göre myelofibrozis oluşumunda kemik iliğinde megakaryosit ve plateletlerin anormal degranülasyonu (inefektif megakaryopez) önemli yer tutmaktadır. Bu şekilde platelet-megakaryosit alfa granüllerinden açığa çıkan platelet kökenli büyüme faktörü (PDGF) fibroblastları uyararak kollajen yapımını başlatmaktadır (4-10). Ayrıca myeloproliferatif hastalıklarda immünkomplekslerin arttığına ilişkin bazı veriler (11,12) ve immün komplekslerin platelet aktivasyonuna yol açabileceğinin bilinmesi patogenezle ilgili soruları arttırmıştır (13). Öte yandan myelofibrozisin yararı kanıtlanmış belirli bir tedavi yöntemi yoktur. Son yıllarda 1,25 kolekalsiferol tedavisi ile fibrozisin gerilediğine ve klinik düzelme elde edildiğine ilişkin çalışmalar yayınlanmıştır (12,14,15). 1,25 (OH)2 vitamin D3’ün monosit-makrofaj matürasyonunu sağlayarak kollajenazı arttırdığı, fibroblastları ve CFU-M’i inhibe ettiği bilinmektedir (16). Plateletler ve diğer bazı kan hücrelerinin zarlarında 1,25 (OH)2 vitamin D3 reseptörleri bulunduğuna ilişkin veriler mevcuttur (17,18). Ancak 1,25 (OH)2 vitamin D3’ün platelet a granül salınım ürünlerine bir etkisinin olup olmadığı hala bilinmemektedir. 1,25 (OH)2 vitamin D3’ün myelofibrozisi düzeltici etkisi de tartışmalıdır (19,21).

Bu çalışma myelofibroziste platelet alfa granül salınım ürünlerini, immün komplekslerin rolünü ve 1,25 (OH)2 vitamin D3’ün myelofibrozise etkisini değerlendirmek üzere yapılmıştır.

HASTALAR ve YÖNTEM

Bu çalışma MPH tanısı alan ve ve kemik iliği biyopsisinde retikülin artışı saptanan yaşları 34-74 arasında değişen (ortalama yaş 54) 5’i erkek 8’i kadın 13 hasta ile gerçekleştirilmiştir. Hastaların başlıca klinik ve laboratuvar verileri Tablo 1’de verilmiştir.

Onüç hastaya 8 hafta boyunca günde 1 µg 1,25 (OH)2 vitamin D3 (Rocaltrol, Roche) verildi. Rocaltrol uygulamasından iki hafta öncesinden başlayacak şekilde hastalara aspirin veya kemoterapi verilmedi. Olgulardan hiçbirinde klinik olarak saptanabilir tromboz veya kanama ile karşılaşılmadı. Flebotomi, transfüzyon uygulanmadı. Hastaların tamamında karaciğer ve böbrek fonksiyonları normal olarak bulundu. Tüm hastalar günde 300 mg allopurinol tedavisi aldı. Onüç hasta ve kontrol grubunu oluştuan yaşları uyumlu 19 sağlıklı bireyden tam öykü, fiziksel inceleme, tam kan sayımı, periferik kan yayması, retikülosit sayımı, idrar analizi, akciğer ve direkt karın grafileri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, serum ferritin, albumin, globulin, kalsiyum, fosfor alkalen fosfatazve ürik asit tayini elektrokardiografi, kemik iliği aspirasyonu, kanama zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, protrombin zamanı ve fibrin yıkım ürünleri testleri yapıldı. Ayrıca hastalarda iki hafta ara ile tam kan sayımı, periferik yayma ve kalsiyum çalışıldı.

Plazma Beta-Tromboglobulin (ßTG) Tayini: ßTG için antekübital bölgeden minimal oklüzyon ile venöz kan EDTA ve teofilin içeren plastik tüplere alındı. Tüpler kan alınmasını takiben 3 kez başaşşağı getirildi ve 30 dakika süreyle buz-su karışımında bekletildi. Plateletten yoksun plazma eldesi için 400C’de, 30 dakika süre ile 2000 g’de santrifüj edildi. Elde edilen süpernatanın en üstteki 500 µl’lik kısmı ßTG çalışılmak üzere fraksiyonlar halinde- 700C’de dondurularak saklandı. ßTG tayini radyoimmunassay (RIA) ile yapıldı (22,23). Bu amaçla Amersham RIA kitleri kullanıldı. Her plazma örneği çift çalışıldı ve elde edilen ßTG değerinin ortalaması esas alındı.

Platelet İçi ßTG Tayini: Atravmatik teknikle içerisinde EDTA ve teofilin bulunan plastik tüplere venöz kan alındı. 2200C ve 150 g de 10 dakika santrifüjlenerek elde edilen plateletden zengin plazma (PRP)’de platelet sayımı yapıldı. PRP’den 500 µl’lik bir kısım alınarak 50 µl %10 triton X-100 (Sigma) ile lize edildi. PBS ile gerekli dilüsyonlar yapılarak elde edilen örneklerde çift olarak ßTG çalışıldı. Bu amaçla Amersham ßTG kitleri kullanıldı.Platelet içi ßTG her 106 platelet için nanogram olarak gösterildi (24).

Plazma Platelet Faktör 4 (PF4) Tayini: Ondokuz numara kelebek set ile antekübital venden atravmatik olarak ve minimal oklüzyon ile alınan kan içerisinde sıvı EDTA, 2-klorodeoksiadenozin ve prokain HCl bulunan tüplere alındı. Karışım sağlandıktan sonrabuz-su karışımında 30 dakika bekletildi. PPP elde etmek için 400C’de 2000 g’de 30 dakika santrifüj edildi. PPP fraksiyonlar halinde dondurularak -700C’de saklandı. PF4 tayini Abbott’un (North Chicago Ill) RIA kitleri kullanılarak gerçekleştirildi (7).

ßTG/PF4 Oranı: Her birey için elde edilen ßTG değeri ve PF4 değerlerinin birbirleriyle oranlanması ile elde edildi (25).

Serum İmmün Kompleks (İC) Tayini: Serum İC leri için Digeon ve ark.’nın tanımladığı fizikokimyasal bir yöntem olan polietilen glikol (PEG) presipitasyonu uygulandı (26). Serumun, borat tamponu (0.1M pH: 8.4) ile %4’lük dilusyonu hazırlanarak 4 ml PEG 6000 (Merck) ile son PEG konsantrasyonu %3.5 olacak şekilde karışımı sağlandı. Karışım 40C’de 18 saat bekletildikten sonra 20.000 g’de 20 dakika süre ile santrifüj edildi. Süpernatan uzaklaştırıldı. Presipitat aynı konsantrasyonda PEG ile bir kez yıkandı. Sonra presipitat 5 ml 0.1 N Na OH ile çözündü. Presipite olan proteinler spektrofotometrede (Beckman) 280 nm’de okundu.

Serum Prokollajen III Peptid (P-III-P ) Tayini: Venöz kan alınarak seum ayrıldı ve - 200C’de saklandı. Serum P-III-P tayiniradyoimmunassay yöntemle Behring firmasının kitleri kullanılarak yapıldı. Her serum örneği çift çalışıldı. Elde edilen değerin ortalaması P-III-P olarak kabul edildi (27).

Kemik iliği biyopsisi krista iliaka posterior superiordan ergonomik Jamshidi kemik iliği biyopsi seti kullanılarak yapıldı. Biyopsi materyalleri formalinde fikse edildikten sonra %10’luk formik asitle dekalsifiye edildi. Rutin parafinlemeden sonra 5 mikronluk kesitler alındı. Hematoksilen –eozin ile boyandı ve retikülin fibrozis için gümüşleme yapıldı. Örneklerdeki fibrozisin derecelendirilmesi aşağıdaki gibi yapılmıştır:

+ = fokal minimal fibrozis

++ = multifokal fibrozis

+++ = yaygın fibrozis

++++ = çok yaygın fibrozis

İstatistiksel değerlendirmelerde “iki ortalama arasındaki farkın önem kontrolü” ve iki eş arasındaki farkın önem kontrolü testleri uygulandı. Korelasyon katsayısı geleneksel yöntemle hesaplandı ve regresyon doğrusu en küçük kareler yöntemiyle çizildi.

BULGULAR

Bulgular Tablo 2’de verilmiştir.

Plazma ßTG değerleri konrol grubunda 25.52±1.67 ng /ml, hasta grununda Rocaltrol öncesi 66.73±4.40 ng/ml, Rocaltrol sonrası 66.34±4.97 ng/ml olarak bulundu. MPH olan grupta ßTG düzeyi anlamlı olarak artmış bulunurken (p1<0.01), hasta grubunda Rocaltrol öncesi ve sonrası ßTG değerleri arasındaki fark anlamsız bulunmuştur (p2>0.05) (Şekil 1).

Platelet içi ßTG değerleri kontrol grubunda 72.57±3.06, MPH grubunda ise Rocaltrol öncesi 50.00±2.63 Rocaltrol sonrası 48.30±2.68 ng/106 platelet olarak bulunmuştur. Platelet içi ßTG değeri MPH’da kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p1<0.01). Platelet içi ßTG düzeyleri Rocaltrol öncesi ve sonrasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir (p2>0.05) (Şekil 2).

Plazma PF4 değerleri kontrol grubunda 8.84±1.57 ng/ml MPH’da Rocaltrol öncesinde 10.00±1.51 ng/ml, Rocaltrol sonrası 10.57±0.50 ng/ml olarak bulunmuştur. MPH’da PF4 değeri kontrol grubuna göre anlamlı olarak artmış bulunmuştur (p1<0.05). Ancak Rocaltrol öncesi ve sonrası PF4 değerleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p2>0.05). MPH’da saptanan PF4 artışı ßTG artışı ölçüsünde anlamlı değildir (Şekil 3). ßTG/PF4 oranı kontrol grubundaki ortalama oran 2.9±0.55 olarak bulunurken MPH’da Rocaltrol öncesi 6.37±0.29, Rocaltrol sonrasında ise 6.33±0.23 olarak saptanmıştır. ßTG/PF4 oranı MPH’da belirgin olarak artış göstermiştir (p1<0.01). Bu oranda Rocaltrol tedavisi ile herhangi bir değişiklik olmamıştır (p2>0.05) (Şekil 4).

Plazma P-III-P değerleri kontrol grubunda 16.92±0.89 ng/ml olarak bulunurken MPH’da Rocaltrol öncesinde 34.39±4.71 ng/ml, Rocaltrol sonrasında ise 35.71±4.19 ng/ml olarak bulunmuştur. MPH’da P-III-P değeri anlamlı olarak artmıştır (p<0.01). Rocaltrol uygulaması MPH’da P-III-P değerlerinde anlamlı bir değişiklik oluşturmamıştır (p>0.05).

Plazma ßTG değerleri ile P-III-P değerleri arasında pozitif bir korelasyon vardır. (=0.88). Bu korelasyon istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.01) (Şekil 5).

Serum immün kompleks değerleri normallerde ve MPH olan grupta ortalama immün kompleks düzeyi 0.10±0.003 (optik dansite) olarak bulunmuştur. Bu iki grup arasındaki fark önemsiz bulunmuştur.

MPH’da ve Rocaltrol öncesi ve sonrası hemoglobin düzeyleri, lökosit sayısı, platelet sayısı ve kalsiyum düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.

MPH olan 13 hastada 1,25 (OH)2 Vitamin D3 tedavisi ile klinik ve hematolojik parametrelerde hiçbir düzelme sağlanmamıştır. Hepatosplenomegalide küçültücü bir etkisi olmadığı gibi kemik iliğindeki retikülin fibrozisde de gerileme saptanmamıştır. Hastalar ilacı iyi tolere etmiş, hiperkalsemi de dahil olmak üzere herhangi bir yan etki görülmemiştir.

TARTIŞMA

Platelet ultrastrüktürü ile ilgili çalışmalar kronik myeloproliferatif hastalıklarda platelet alfa granüllerinin azaldığını ve açık kanaliküler sistemde aşırı genişlemeler olduğunu göstermiştir (28). Bu duruma paralel olarak MPH’da plazma ßTG ve PF4 düzeyleri artmış olarak bulunmuştur (5,7,8,29). Aşırı miktarlarda PDGF salınımı ile kemik iliği fibrozisinin oluştuğu düşüncesi Bernabei ve Katoh’un çalışmalarında saptanan düşük platelet içi PDGF değerleri ile de desteklenmektedir (4,30). Sunulan çalışmada plazma ßTG ve PF4 değerleri yüksek, platelet içi ßTG değerleri ise düşük bulunmuştur. Plateletlerin MPH’da degranüle olduğunu gösteren bu sonuçlar platelet alfa granül salınım ürünlerinin fibroblastlar için mitojenik olduğu savına ek bir kanıt sayılabilir (4,7,8,31,32). Plazma PF4 artışı ßTG artışı kadar yüksek bulunmamıştır. Bu farklılığın nedeni PF4’ün yarı ömrünün 3-4 dakika gibi çok kısa bir süre olması ile açıklanabilir. Bu çalışmada ßTG/PF4 oranı artmış olarak bulunmuştur. Kaplan ve Owen’da benzer sonuçlar bildirmiş ve bu durumu artmış invivo platelet aktivasyonunun bir ölçütü gibi kabul etmişlerdir (25). Myelofibrozis patogenezinde İC’lerin rol oynadığı düşüncesi idyopatik myelofibrozisli (IM) olgularda dolaşan İC’lerin varlığının anlaşılması ile ortaya çıkmıştır (33). Cervantes ve arkadaşları 51 IM olgusunun 12’sinde (%23.5) lenfoid nodüller saptamış ve sözkonusu lenfoid nodüllerle serum İC düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki saptamıştır (34). Yine Hasselbach ve ark. IM’li 80 olguda çeşitli otoimmun fenomenlere rastlamışlardır (35). Ancak tüm bu verilere karşın İC’lerin myelofibrozis oluşumundaki rolü açıklığa kavuşmuş değildir. İC’lerin plazmaferez ile uzaklaştırılması ile platelet PDGF’sinin değişmediği, platelet içi PDGF değerleri ile serum İC düzeyleri arasında bir korelasyon bulunmadığı gösterilmiştir (36). Bizim çalışmamızda literatürdeki çoğu çalışmadan farklı olarak İC düzeylerinin artmadığı ortaya çıkmıştır. Bunun bir nedeni olgu sayısının azlığı, bir başka nedeni de hasta grubunun kompozisyonu olabilir. Literatürde bildirilen İC’ler ve plateletlerle birlikte olan immunglobulinler ve gerekse kemik iliğinde saptanan lenfoid nodüller özellikle IM’li hastalarda görülmektedir. Öte yandan bu çalışmadaki IM’li olgularda da İC’lerin artmadığı, kemik iliği biyopsilerinde lenfoid nodül saptanmamış olması da bir gerçektir.

Bu sonuçlara göre çalışmamızdaki plazma ßTG artışı ve platelet içi ßTG düşüklüğü intrinsik megakaryosit defekti veya bozulmuş alfa granül yapısı işle açıklanabilir.

IM’de megakaryosit kolonilerinin spontan büyüyebildiği bilinmektedir (37). Megakaryosit koloni uyarıcı aktivite (Meg-CSA) de MPH’da düşük bulunmuştur (38). Bu nedenle spontan büyüme gösteren megakaryositik progenitör hücrelerinin intrinsik bir anormallik taşıdığı sonucuna varılabilir. IM’deki megakaryositlerin morfolojik ve fonksiyonel anormallik göstermesi de intrinsik anormalliği destekler niteliktedir (39). IM’deki artmış megakaryosit ve platelet kinetikleri de inefektif megakaryopoezi ortaya koymaktadır (40). Bu şekilde PDGF, epidermal growth faktörü (EGF), ve transforming growth faktör-b (TGF-ß) gibi her biri platelet ve megakaryosit a granüllerinde bulunan büyüme faktörleri açığa çıkmakta ve fibroblastları ve kollagen sentezini uyarmaktadır (41).

Kronik myeloid lösemi (KML)’de görülen myelofibrozis ile kromozom bozuklukları arasında bir ilişki bulunması kuvvetli olasılıktır. Yirmiikinci kromozomdaki c-sis onkogeninin PDGF’nin B- polipeptid zincirini kodlamasından sorumlu olduğu ortaya çıkarılmıştır (42). Megakaryoblastik dönüşüm gösteren bir IM olgusunda PDGF’yi kodlayan c-sis onkogeninin anormal olarak aktive olduğu gösterilmiştir (43).

MPH’da intrinsik platelet anormalliğinin bir başka kanıtı MPH plateletlerinin adrenalin ile agregasyona tama yakın bir yanıtsızlık göstermesidir. MPH plateletlerinde a adrenerjik reseptörlerin azaldığı saptanmıştır (39). Bir platelet a granül hastalığı olan gri platelet sendromunda görülen myelofibrozis de intrinsik platelet defekti ile myelofibrozis arasındaki ilişkiyi kanıtlar özelliktedir (44-46). Caenazzo ve ark.’nın PDGF’nin mitojenik aktvitesi ile ilgili geliştirdikleri bir deneysel modelde IM’li hastalarda diğer MPH’a göre PDGF salınımının çok daha fazla olduğu gösterilmiştir (31).

PDGF hücre siklusunun G0 fazında etki göstermekte, hücre proliferasyonunda başlıca rolü oynamakta ve fibroblastları öbür büyüme faktörlerinin etkilerine de yanıt verebilir duruma getirmektedir. MPH’da PDGF uyarımı ile kemik iliği fibroblast proliferasyonunun normale göre çok arttığı kanıtlanmıştır. Kimura ve arkadaşları PDGF ve EGF’nin fibroblast proliferasyonunu sinerjistik olarak uyardığını ortaya koymuştur (47).

Myeloproliferatif hasta grubunda plazma ßTG değerleri ile P-III-P değerleri arasında anlamlı ve kuvvetli pozitif bir korelasyon bulunmuştur (Şekil 5). Buna göre ßTG değeri yüksek olgularda P-III-P değeri değeri artmış bulunmaktadır. Bu da platelet degranülasyonu ile fibrozis arasındaki bağlantıyı desteklemektedir. Bu çalışmada bulunan P-III-P değerleri aynı yöntemi kullanan Barosi ve arkadaşlarından daha yüksektir (48). Bunun bir nedeni büyük olasılıkla aktif hastalık bulguları ortaya çıkan, lökosit sayısı yüksek KML’li olguların grup içerisinde oluşudur. Bu çalışmadaki olgu sayısı P-III-P düzeyleri ile kemik iliği fibrozisi arasındaki olası bağlantı yönünden karar vermek için yeterli değildir. Barosi ve ark. çalışmalarında mm3’deki megakaryosit sayısı ile P-III-P düzeyi arasında anlamlı bir ilişki bulmamışlardır (48). 1984’te ilk kez Mc Carthy 1,25 (OH)2 vitamin D3’ün IM’yi geriletebileceğini bildirmiştir (15). Arlet ise üç farklı nedenle ortaya çıkan myelofibrozis olgusunda 0.25-0.50 µg gibi düşük dozlarda 1,25 (OH)2 vitamin D3 ile myelofibroziste düzelme sağladığını yayınlamıştır (14). Richard ve ark. ise 2.50 µg gibi yüksek doz 1,25 (OH)2 vitamin D3 ile 6 ay süre ile tedavi ettikleri hastalarında düzelme elde edememişler, hatta bir olgularında ilikteki retikülin fibrozisin arttığını saptamışlardır (21). Daha yüksek dozlarda 1,25 (OH)2 vitamin D3 uygulanmasından ise oluşabilecek ciddi hiperkalsemi tablosu nedeniyle kaçınılmaktadır. Genellikle 1 µg/gün üzerindeki uygulamalarda hiperkalsemi riski artmaktadır (20). Petrini ise 0.5 µg/gün dozunda etkisiz kalan ilacın 1 µg/gün dozunda etkili olduğunu ve etkinin çabuk görüldüğünü belirtmiştir (15).

1,25 (OH)2 vitamin D3 çalışmamızda 1 µg/gün dozunda ve 2 ay sürekli verildiği halde hemoglobin, lökosit, platelet değerlerinde ve ilikteki retikülin fibroziste hiçbir düzelme sağlanmamıştır. Çalışmamızda P-III-P düzeyleri de aktif fibrogenezin bir göstergesi olarak Rocaltrol tedavisi öncesi ve sonrası izlenmiştir. Kontrol grubuna göre MPH’da önemli bir artış gösteren P-III-P düzeyleri rocaltrol tedavisinden etkilenmemiştir. Bu sonucun bir nedeni olguların önemli bir kısmını KML’li olguların oluşturması olabilir. Çalışma süresince KML’li tüm olguların lökosit sayıları artmış platelet sayımlarında ise önemli bir değişiklik görülmemiştir. Dolayısı ile PDGF aktivitesinde bir değişme olmaması beklenen bir sonuçtur. Bu çalışmada plazma ßTG ve platelet içi ßTG değerleri arasında fark bulunmayışı da dolaylı olarak PDGF etkisinin aynı kaldığına işaret etmektedir. Hyodo ve ark. İse 1 a-hidroksivitamin D3’ün IM tedavisindeki yeri ve D3 metabolitlerinin kemik iliği fibroblastları üzerindeki invitro etkilerini araştırdıkları çalışmada olgularının az bir kısmında fibroblastların farmakolojik dozlardaki 1,25 (OH)2 vitamin D3’e duyarlı olduğunu, bu olguların 1 a- hidroksivitamin D3’e daha düşük dozlarda ve daha sık yanıt verdiğini, dolayısı ile 1,25 (OH)2 vitamin D3’e yanıtsız olguları 1 a-hidroksivitamin D3 ile tedavi edilmesinin mümkün olabileceğini bildirmişlerdir (49). Bu bulgular bizim çalışmamızın sonuçlarını desteklemektedir.

1,25 (OH)2 vitamin D3’ün antifibrotik etkisinden çok, hücre farklılaşma ve matürasyonunu sağlayıcı etkisinin bulunduğunu gösteren veriler vardır (50). 1,25 (OH)2 vitamin D3’ün KML hücreleri üzerine in vitro olarak farklılaştırıcı etkisi gösterilmişse de bu açıdan bakıldığında Rocaltrolün bu çalışmada da KML’li olgularda kan tablosunu düzeltici etkisi beklenirdi.

İmmün sistem üzerindeki etkileri olduğu bilinen Rocaltrol çalışmamızda immünkompleks düzeylerine bir etki göstermemiştir. Literatürde de myelofibrozisteki Rocaltrol etkisinin lenfositler üzerinden ve immün kompleksleri azaltarak oluştuğuna ilişkin bir çalışmaya rastlanmamıştır.

Literatürde Rocaltrolün daha çok IM’da kullanıldığı görülmektedir. Özellikle anemi ve trombositopenili olgularda yarar sağladığı ileri sürülmüştür (49). Eugster ise bu tedavi ile 4 hastasında sonuç alamadığını bildimiştir (51). Aynı şekilde, Duncombe 6 ay süre ile 1 µg/gün 1,25 (OH)2 vitamin D3 uyguladığı hastalarında hematolojik parametrelerin düzelmediğini, retikülin fibrozisin düzelmediği hatta bazı olgularda arttğını bildirmiştir (19).

Bu çalışmanın ve literatürdeki çalışmaların sonuçları 1 µg/gün dozunda 1,25 (OH)2 vitamin D3’ün hiperkalsemi yönünden oldukça güvenilir bir doz olduğunu göstermektedir. Kolsitriolün invitro hücre kültür sistemlerinde optimal etkisi serumdaki fizyolojik düzeyinin 10-100 katı kullanıldığında ortaya çıkmaktadır (20). Bu bakımdan vitamin D3’ün IM’de daha yüksek dozlarda kullanılması gerekebilir. Gerçi Richard ve ark. 2.5 µg/gün dozunda bile fibroziste düzelme sağlayamamıştır (21). Ancak olası invivo matürasyon sağlayıcı hatta antifibrotik etki açısından, hiperkalsemiye sebep olmayan yeni vitamin D3 anologları geliştirilmiştir (20,52,53).

Sonuç olarak, bu çalışmada MPH olan grupta kontrol grubuna göre plazma ßTG ve PF4 ve P-III-P değerleri ve ßTG/PF4 oranı anlamlı olarak artmış bulunurken, platelet içi ßTG düzeyleri hasta grubunda kontrollere göre düşük bulunmuştur. Plazma ßTG değerleri ile P-III-P değerleri arasında anlamlı ve pozitif bir korelasyon vardır. Rocaltrol tedavisi ile klinik, hematolojik ve histopatolojik bulgularda değişiklik gözlenmemiştir. MPH’da saptanan artmış plazma ßTG ve PF4 değerleri ile azalmış platelet içi PF4 değerleri bu hastalıktaki artmış platelet degranülasyonunu göstermekte ve hastalık patogenezinde platelet alfa granül içeriğinin rol oynayabileceğini düşündürmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Mc Carthy DM. Fibrosis of the bone marrow. Content and causes Br J Haematol 1985; 59: 1-7.
  2. Fialkow PJ, Jacobson RJ, Papayyannopoulou T. Chronic Myeloid Leukemia. Clonal origin in astem cell common to the granulocyte, erythrocyte, platelet and monocyte/macrophage Am J Med 1977; 63: 125-130.
  3. Jacobson RJ, Salo A, Fialkow PJ. Agnogenic myeloid metaplasia: A clonal proliferation of hematopoietic stem cells with secondary myelofibrosis Blood 1978; 51: 189-192.
  4. Barnabei PA, Arcangeli A, Casini M. Platelet derived growth factor (s) mitogenic activity in patients with myeloproliferative disase. Br J Haematol 1986; 63: 353-357.
  5. Boughton BJ, Allington MJ, King A. Platelet and plasma B thromboglobulin in myeloproliferative syndromes and secondary thrombocytosis. Br J Haematol 1978; 40: 125-132.
  6. Breton-Gorius J, Bixet M, Reyes F. Myelofibrosisand acute megakaryoblastic leukemia in a child: Topographic relationship between fibroblasts and megakaryocytes with alpha granule defect. Leuk Res 1982; 6: 97-110.
  7. Burstein SA, Malpass TW, Yee E. Platelet factor-4 expression in myeloproliferative disease: Implications for the aetiology of myelofibrosis . Br J Haematol 1984; 57: 383-392.
  8. Castro-Malaspina H, Rabellino EM, Yen A, Nachman RL, Moore MAS. Human megakaryocyte stimulation of proliferation of bone marrow fibroblasts Blood 1981; 57: 781-787.
  9. Groopman JE. The pathogenesis of myelofibrosis in myeloproliferative disorders. Ann Intern Med 1980; 92: 857-858.
  10. Kaplan DR, Chao FC, Stiles CD, Antoniades HN, Scher CD. Platelet alfa granules contain a growth factor for fibroblasts Blood 1979; 53: 1043-1052.
  11. Baglin TP, Simpson AW, Price SM, Boughton BJ. Composition of immune complexes and their relation to plasma fibronectin in chronic myeloproliferative disorders. J Clin Pathol 1987; 40: 1468-1471.
  12. Lane AM, Adams JA, Mc Carth DM, Barret AJ. 1,25 (OH)2 Vit D3 powerfully supresses fibroblast colony formation invitro and induces a rise in hemoglobin level in some patients with myelofibrosis. Br J Haematol 1985; 61: 560-567.
  13. Pfueller SL, Lüscher EF. The effects of immune complexes on blood platelets and their relationship to complement activation. Immunchemistry 1972; 9: 1151-1165.
  14. Arlet PH, Nicodeme R, Adoue D. Clinical evidence for 1,25 cholecalciferol action in myelofibrosis Lancet 1984; 1: 1013-1014.
  15. Petrini M, Cecconi N, Azzara A. 1,25 (OH)2 Vit D3 in the treatment of idiopathic myelofibrosis. Br J Haematol 1986; 64: 624-625.
  16. Editorial. Vitamin D and lymphomedullary system. Lancet 1984; 1: 1105-1111.
  17. Ostrem VK, Tanaka Y, Prahl J. 24-26-Homo 1,25 (OH)2 Vit D3: Preferential activity in inducing differentiation of human leukemia cells HL-60 in vitro. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84: 2610-2614.
  18. Wieslander S, Mortensen BT, BinderupL. 1 (OH) D3 (Etalpha) treatment and receptor studies in 16 patients with chronic myeloproliferative disorders Eur J Haematol 1987; 39: 35-38.
  19. Duncobe AS, Pearson TC, Nunan TO. 1,25 (OH)2 Vit D3 in the treatment of idiopathic myelofibrosis . Br J Haematol 1987; 66: 579-580.
  20. Kelsey SM, Newland AC. Vitamin D and human leukemia . Br J Haematol 1989; 71: 173-176.
  21. Richard C, Mazorra F, Iriondo A. The usefullness of 1,25 (OH)2 Vit D3 in the treatment of idiopathic myelofibrosis. Br J Haematol 1986; 62: 399-400.
  22. Dawes J, Smith RC, Pepper DS. The release, distrbution and clearence of human ß-thromboglobuin and platelet factor 4. Thromb Res 1978; 12:, 851-861.
  23. Zahavi J, Kakkar VV. ß-thromboglobuin -a specific marker of in vivo platelet release reaction Thromb Haeomostas 1980; 44: 23- 29.
  24. Pogliani EM, Colombi M, Confrancesco E. Platelet dysfunction in acute megakaryoblastic leukemia. Acta Haematol 1989; 81: 1-4.
  25. Kaplan KL, Owen J. Plasma levels of ß-thromboglobuin and platelet factor 4 as indices of platelet activation in vivo. Blood 1981; 57: 199-202.
  26. Digeon M, Laver M, Rıza J, Bach JF. Detection of circulating immune complexes in human sera by simplified assays with polyethylene glycol. J Immunol Meth 1977; 16: 2165-2183.
  27. Najean Y, Poirier O, Arrago JP. Interet cliniquedes des dosagesdu fragment aminoterminal procollagene III dans les desorders myeloproliferatifs. Nouv Rev Fr Haematol 1987; 29: 123-128.
  28. Boughton BJ, Jerrome DW, Rychetnik M. Chronic myeloproliferative disorders. A quantitative assesment of platelet ultrastructure. Acta Haemat 1980; 64: 319.
  29. Cortelazzo S, Viero P,Barbui T. Platelet activation in myeloproliferative disorders. Thromb Haemostas 1981; 45: 211-213.
  30. Katoh O, Kimura A, Kuramato A. Platelet derived growth factor is decreased in patients with myeloproliferative disorders Am J Hematol 1988; 27: 276-280.
  31. Caenazzo A, Pietrogrande F, Polato G. Changes in the mitogenic activity of platelet derived growth factor (s) in patients with myeloproliferative disease. Acta Haematol 1989; 81: 131-135.
  32. Assoian RK, Grotendasst GR, Aillar DM Cellular transformation by coordinated action of three peptide growth factors from human platelets. Nature 1984; 309: 804-806.
  33. Lewis CM, Pegrum CD. Immune complexes in myelofibrosis. Br J Haematol 1978; 39: 233-237.
  34. Cervantes F, Pereira A, Marti J, Felin E, Rozman C. Bone marrow lymphoid nodules in myeloproliferative disorders: association with the nonmyelosclerotic phases of idiopathic myelofibrosis and immunological significance  Br J Haematol 1988; 70: 279-282.
  35. Hasselbach H. Idiopathic myelofibrosis: A clinical study of 80 patients. Am J Hematol 1990; 34: 291-300.
  36. Baglin TP, Price SM, Boughton BJ. A reversible defect of platelet PDGF content in myeloproliferative disorders Br J Haematol 1988; 69: 483-486.
  37. Adams JA, Barret AJ, Beard J, Mc Carthy DM. Primary polycthemia, essential thrombocytemia and myelofibrosis . Three faces of a single disase process Acta Haematol 1988; 79: 33-37.
  38. Kimura H, Ohkoshi T, Matsuda S. Megakaryocytopoiesis in polycythemia vera: Characterization by megakaryocytic progenitors (CFU-Meg) in vitro and quantitation of marrow megakaryocytes. Acta Haematol 1988; 79: 1-6.
  39. Schafer AI. Bleeding and thrombosis in the myeloproliferative disorders. Blood 1984; 64: 1-12.
  40. Harker LA. Kinetics of thrombopoiesis. J Clin Invest 1968; 47: 458-465.
  41. Reilly JT. Pathogenesis of idiopathic myelofibrosis: Role of growth factors. J Clin Pathol 1992; 45: 461-464.
  42. Antoniades HN, Pantazis P, Owen AJ. Human platelet derived growth factor and the sis/PDGF-2 gene . In: Gurrof G (ed). Oncogenes, Genes and Growth Factors. 1st ed it, New York, John Wiley Sons, 1987: 1-40.
  43. Marcus RE, Hibbin JA, Mattutes E. Megakaryoblastic transformation of myelofibrosis with expression of the c-sis oncogene. Scand J Haematol 1986; 36: 186-193.
  44. Martyré MC, RomquinN, Le Bousse K, et al. TGF-a and and megakaryocytes in the the pathogenesis of myelofibrosis in myeloproliferative disorders. Leuk Lymphoma 1994; 88: 9-16.
  45. Caen JP, Cramer EM, Rendu F, Bryckaert M, Dupuy E, Levy Toledano S. Gray platelet syndrome, an example of myelofibrosis of megakaryocytic origin. Bull Acad Natl Med 1991; 175: 7, 1145-1153.
  46. Reilly JT. Pathogenesis of idiopathic myelofibrosis: Present state and future direction Br. J Haematol 1994; 88: 1-8.
  47. Kimura A, Katoh O, Kuramoto A. Effects of platelet derived growth factor, epidermal growth factor,and transforming growth factor- on the growth of human marrow fibroblasts direction Br J Haematol 1988; 69: 9-12.
  48. Barosi G, Costa A, Liberato LN. Serum procollagen -III-peptide level correlates with disase activity in myelofibrosis with myeloid metaplasia direction Br J Haematol 1989; 72: 16-20.
  49. Hyodo H, Kimura A, Nakata Y, Ohta H, Kuramoto A. 1 alpha- Hydroxivitamin D3 in the treatment of primary myelofibrosis: In vitro effect of Vitamin D3 metabolites on the bone marrow fibroblasts. Int J Hematol 1993; 57: 131-137.
  50. Koeffler PH. Human acute myeloid leukemia line models of leukomogenesis. Semin Hematol 1986; 23: 223-228.
  51. Eugster C, Brun del Re GP, Bucher U. The role of 1,25 (OH)2 Vit D3 in the traetment of idiopathic myelofibrosis. direction Br J Haematol 1987; 65: 381.
  52. Abe J, Morikama M, Miyamato K. Synthetic anolouges of Vitamin D3 with an oxygen atom in the side chain skeleton. FEBS Lett 1987; 226: 58-62.
  53. Kasukabe T, Honma Y, Hozumi M. Control of proliferating potential of myeloid leukemia cells during long term treatment with Vitamin D3 anolouges and other differentiation inducers in combination with antileukemic drugs. Cancer Research 1987; 47: 567-572.

YAZIŞMA ADRESİ:

Dr. Gülsan TÜRKÖZ SUCAK

Kader Sokak, No: 4/5

06700 Gaziosmanpaşa-ANKARA

Yazdır