Yazd?r

Acil Servise Senkop ile Ba?vuran Hastalar?n De?erlendirilmesi ve Y?netimi

C?neyt AYRIK, ?zg?r KARCIO?LU, G?rkan ERSOY


Dokuz Eyl?l ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?lk ve Acil Yard?m Anabilim Dal?, ?ZM?R

Evaluation and Management of Patients with Syncope in the Emergency Department

Anahtar Kelimeler: Senkop, acil yard?m.

Key Words: Syncope, emergency departmant.

Senkop, serebral perf?zyondaki ani azalma nedeniyle, ge?ici bilin? kayb? ile birlikte postural tonusun kayb? durumu olarak tan?mlanabilir.

Pop?lasyonda bay?lma; genel bir g??s?zl?k, hafif ba? d?nmesi, vertigo veya sersemlik anlam?nda kullan?l?r. Bilin? kayb? olmaks?z?n olu?an bu semptomlar daha do?ru bir terimle ?presenkop? veya ?near-senkop? olarak adland?r?l?r. Presenkop de?erlendirmesi, senkop ile gelen hastaya yakla??mla ayn? olmal?d?r. Ger?ek senkop ani ba?lar, k?sa s?relidir ve olaya herhangi bir m?dahale yap?lmadan hastan?n hastal?k ?ncesi durumuna tamamen d?nmesi demektir (1).

Senkop, acil serviste s?k kar??la??lan t?bbi bir problem olup, acil servise ba?vurular?n %3??n?, hastaneye yat??lar?n ise %1-6?s?n? olu?turmaktad?r (2,3). Senkoplu olgular?n de?erlendirilmesi i?in bir?ok test mevcuttur. Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)?nde bu testler i?in y?lda 750 milyon dolar harcanmakta buna ra?men bu olgular?n %40-50?sinde bir neden saptanamamaktad?r (4-7).

Senkop ataklar?n?n ?o?u kardiyak aritmilere ba?l? olmasa da, g?n?m?zde ani kardiyak ?l?m?n g?r?ld??? hastalar?n %5?inde daha ?nce ge?irilmi? bir senkop ata??n?n olmas?, her hastan?n dikkatlice de?erlendirilmesi gereklili?ini ortaya koymaktad?r (8). Acil serviste senkopun ara?t?r?lmas? dikkatli bir ?yk? ve fizik bak? ile ba?lamal?d?r. ?yi bir ?yk? ve fizik bak? hastalar?n %50-85?inde tan? koymay? ve hatta kardiyojenik senkopun farkl? tiplerini ay?rmam?za da olanak sa?layabilir (2,9-11). Ancak neden bulunamayanlarda hangi testlerin yap?laca??na dair fikir birli?i yoktur.

SENKOPUN PATOF?ZYOLOJ?S?

Senkopun maj?r mekanizmalar? serebral kan ak?m?nda t?kanma, azalm?? kalp h?z?, azalm?? kardiyak at?m vol?m?, azalm?? periferik diren? veya yetersiz kan elemanlar? (oksijen, glukoz) olarak say?labilir (8). Yeterli oksijen ve glukozun sa?lanmas? i?in 100 g beyin dokusu i?in dakikada 55 mL?lik kan ak?m? gereklidir. Kan ak?m?n?n 100 g beyin dokusu i?in dakikada 20 mL?nin alt?na d??mesi veya kan ak?m?n?n
5-10 saniye durmas? bilin? kayb?na yol a?ar ve azalm?? beyin kan ak?m?na yol a?an olay geri d?nd???nde 15-20 saniye i?inde bilin? tekrar kazan?l?r (1).

SENKOPUN NEDENLER?

?? de?i?ik nedenden dolay? senkopta tan?sal bir de?erlendirme ve spesifik bir nedenin ara?t?r?lmas? ?nemlidir:

1. Kardiyak senkopta daha y?ksek mortalite ve ani ?l?m oran? vard?r.

2. Spesifik bir nedenin saptanmas? rek?rrensleri ?nleyebilecek ve rek?rrensle ili?kili morbiditeyi azaltacak tedavinin se?iminde yard?mc? olacakt?r.

3. Spesifik bir nedenin saptanmas? daha ileri incelemeyi azaltacak ve senkop tekrar etti?inde daha pahal? incelemelerin yap?lmas?n? engelleyecektir.

Son ?al??malarda, iyi bir ?yk? ve fizik bak?n?n senkop nedeni belli olanlar?n %49-85?inde tan? i?in yeterli olabilece?i bildirilmi?tir (2,12-14).

Vazomotor Senkop

Senkopun en s?k nedeni vazomotor tonustaki ve intravask?ler vol?mdeki defektlerdir (1). Bunlara ?rnek olarak ortostati, vazodepress?r yan?t, refleks yan?t, n?rolojik defisite ba?l? yetersizlik ve hipovolemik olaylar verilebilir.

Ortostatik senkop, s?kl?kla vol?m kayb?n?n sonucudur. Senkop abdominal aort anevrizmas?ndaki kan kayb?n?n, gastrointestinal sistem (G?S) kanamas?n?n veya ektopik gebeli?in erken bulgusu olabilir. Baz? n?rolojik durumlarda arteryel kan bas?nc?n?n kontrol?ndeki refleksin de?i?mesi sonucu ortostatik senkop ortaya ??kabilir. Tablo 1?de senkopa yol a?an ila?lar g?sterilmi?tir.

Vazovagal senkop ?e?itli ?evresel ve psikolojik uyarana kar?? iki a?amal? fizyolojik yan?t ile karakterizedir. ?lk olarak, g??l? bir emosyonel uyarana maruz kalan birey; kalp h?z?, kan bas?nc? ve total periferik rezistansta art?? ile ba?layan bir de?i?im ile yan?t verir. ?kinci olarak, bu ilk sempatik de?arj? vagal reaksiyon izler, sonu?ta kan bas?nc?, nab?z ve periferik diren? d??er. Bu da serebral perf?zyonu d???rerek bilin? kayb?na neden olur. Bu bulgular vazovagal senkopta sempatik adrenal aktivite art???n?n rol oynayabilece?ini g?stermektedir (1). Vazovagal senkop genellikle sa?l?kl? bireylerde geli?ir. Ki?i genellikle ayakta veya oturur pozisyondad?r. Hastada ani emosyonel stres veya a?r?l? bir tecr?be sonras? bulant? olur, hasta terler ve soluk g?r?n?r. Bunu bilin? kayb? izler ve hasta supin pozisyona geldi?inde bilin? h?zla geriye d?ner (8). Bu senkop tipi en yayg?n senkoptur ve prevalans? erkeklerde %3.1 ve kad?nlarda %4.5?tir (1).

Kardiyak Senkop

Bay?lman?n kardiyak nedenleri, mekanik ya da elektriksel olabilir. Kalbin at?m vol?m? azald???nda veya nab?z dakikada 40-150 s?n?rlar? i?inde olmad??? zaman sistolik bas?n? 60-70 mmHg d??ebilir ve senkopa yol a?abilir. Ventrik?ler ta?ikardi ve fibrilasyon ani senkopa neden olabilir (15). Supraventrik?ler ta?ikardiler ise altta yatan sistemik bir hastal?k yoksa tolere edilebilir.

Bradiaritmiler, serebral perf?zyonu azaltarak senkopu tetikleyebilir. Hasta sin?s sendromunda kalp, fizyolojik streslere yan?t olarak h?z?n? artt?ramaz bu da sonu?ta bradikardiye ve sin?s arrestine yol a?ar (15). Atriyoventrik?ler (AV) blok his huzmesinin distalinde ise total AV blok geli?ir. E?er ventrik?ler ka??? ritmi serebral perf?zyonu idame ettirmede yetersiz kal?rsa, hastada senkop ataklar? olur ve bu duruma Stokes-Adams n?beti denir. Akut miyokard infarkt?s? (MI) s?ras?ndaki senkop genellikle kalp blo?u ile birlikte ise de vazovagal ve pompalama yetersizli?i komponentleri de s?zkonusu olabilir (1). Uzam?? QT intervali sendromu nedeniyle ortaya ??kan disritmilerin ?nde gelen semptomlar?ndan biri senkoptur ve sebepleri olduk?a fazlad?r (16).

Karotid sin?s hipersensitivitesi (KSH); gerilime hassas bu yap? uyar?ld???nda genellikle iki cevaptan biri geli?ir (1). Yan?t?n birinci tipi kardiyoinhibit?r veya vagal yan?t olup, bu sendromu olan hastalar?n %80?inde s?zkonusudur ve izole olarak kalp h?z?n?n yava?lamas?d?r. Bu yan?t 3 saniyelik ventrik?ler asistoli ile karakterizedir. Yan?t?n ikinci tipi vazodepress?r reaksiyon olup, olgular?n %5-10?unda geli?ir ve bradikardi olmadan hipotansiyon olmas?d?r. Sistolik kan bas?nc?n?n 50 mmHg d??mesi veya n?rolojik semptomlar?n e?lik etti?i 30 mmHg?l?k d????le tan?n?r. KSH?ye ba?l? senkop ya?l? erkeklerde, diyabetik ve hipertansiflerde yayg?nd?r. Senkop olgular?n?n %1?inden az?nda karotis sin?s senkopu bulunmu?tur (12).??? Kardiyak ak?m; aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati ve prostetik kapak disfonksiyonu ile engellenebilir ve bu da senkopa yol a?ar. Sol ventrik?l dolumunu; mitral stenoz, miksoma, kardiyak tamponad veya aort disseksiyonu engelleyebilir.

Ciddi fiziksel aktivite ile ortaya ??kan senkop, aort stenozu veya kalbin sa? taraf?ndaki ak?m?n obstr?ksiyonu (pulmoner stenoz, primer pulmoner hipertansiyon) nedeniyle olu?abilir. Valsalva manevras? (kapal? glottise kar?? g??l? ekshalasyon), e?er intratorasik bas?n? kalbe d?nen ven?z bas?nc? ge?erse, senkopa yol a?ar.

Spesifik Senkop Sendromlar?

Bu senkop sendromlar?n?n ortak ?zelli?i dikkatli bir ?yk? ile kolayca anla??labilir olmalar?d?r. Bunlar?n i?inde; glossofarengeal nevralji, refleks senkop, ?ks?r?k senkopu, miksiyon senkopu, yutma senkopu say?labilir. Subklavian ?alma sendromu ve subaraknoid kanamas? olan hastalar senkop yak?nmas? ile ba?vurabilir. Karbonmonoksit zehirlenmesi de daha ?ok hipoksemiye sekonder olarak senkopa neden olur (Tablo 2).

?YK? ve KL?N?K BULGULAR

Senkop ?yk?s?, bilin? kayb?na yol a?an olaylar ve senkopu takiben olu?an semptomlar tan? i?in de?erli ipu?lar? verir. Hasta ve yak?nlar?ndan veya olay? g?ren tan?klardan baz? sorulara yan?t istenir (17,18). Bay?lma s?ras?nda hastan?n pozisyonu nas?ld?? Yatar pozisyon (disritmojeniteyi veya Adams-Stokes?u g?sterir), oturur, durur veya y?r?r pozisyon (olas? ortostatik durumu g?sterir). Senkop ani miydi? (disritmi, Adams-Stokes hastal??? veya karotid sin?s hipersensitivitesi veya miksiyon sonras? durumu g?sterir) veya baz? ?nc? semptomlardan sonra m? oldu? Bay?lma ?ks?r?k, ?rinasyon, defekasyondan hemen sonra m? oldu? Hasta kolunu hareket ettiriyor mu? (subclavian ?alma sendromu) veya zorlu aktivite yap?yor muydu? (aort stenozu veya hipertrofik obstr?ktif kardiyomiyopati). Hasta s?k? boyunluk tak?yor muydu veya t?ra? m? oluyordu? (hepsi karotid sin?s hipersensitivitesi lehinedi). Hasta senkopa yol a?acak ila? al?yor muydu? (Tablo 1). Tan?k olan ki?iler herhangi bir fokal veya tonik-klonik hareket veya inkontinans izlemi?ler mi? Hasta ne kadar s?re bilin?siz kald??

Senkop, ciddi akut bir hastal???n ilk bulgusu olabilir. Gen? bir kad?nda senkop ve abdominal a?r? ektopik gebelik ile intraperitoneal kanamay? g?sterebilir. Ya?l? bir erkekte senkop ve s?rt a?r?s? ile birlikte g???s a?r?s? abdominal aort anevrizmas?n?, perikardial tamponad veya pulmoner emboliyi g?sterebilir. Senkop ve k?t? kokulu d??k?, G?S kanamas? olabilir (Tablo 2).

Fizik bak?da belirli anomaliler aranmal?d?r. Nab?z palpe edilmelidir. Hipotansiyonu olmayan hastalarda ortostatik bulgular bak?lmal?d?r. Ekstremiteler aras?nda kan bas?nc? farklar?, aort disseksiyonu olas?l???n? artt?r?r.

Boyuna; ?Cannon a? dalgalar? ve karotid nab?zlar? y?n?nden bak?lmal?d?r. Apikal at?m ile karotid nabz? aras?nda gecikme olmas? aort stenozunu destekler. Hem aort stenozu, hem de hipertrofik obstr?ktif kardiyomiyopatide sistolik murmur duyulur.

Karotid sin?s hipersensitivitesi beklenen hastalarda karotid sin?s masaj? yap?labilir. ?ncelikle karotid arter ?f?r?m?ne bak?lmal?d?r. E?er ?f?r?m yoksa EKG ve kan bas?nc? monit?rizasyonu ile birlikte karotid sin?s masaj? yap?labilir. Ayn? anda bilateral karotis masaj? asla yap?lmaz (19). E?er karotis masaj? sin?s iletisinde 3 saniyeden fazla kesinti yap?yor veya sistolik bas?n? 50 mmHg?den fazla d???yorsa karotid sin?s hipersensitivite tan?s? konur (20). Senkopla gelen hastada G?S kanamas?, ?yk?, rektal bak? ve hematokrit bak?s? ile ekarte edilmelidir.

N?rolojik de?erlendirme serebrovask?ler hastal?k veya ortostatik hipotansiyon g?r?len; parkinsonizm, Wernicke-Korsakoff sendromu, Guilliane-Barre sendromu, multipl skleroz ve tabes dorsalis gibi olaylara y?nelik olarak yap?lmal?d?r.

TANISAL ?NCELEMELER

E?er senkopun nedeni belirlenebiliyorsa tan? ek inceleme olmaks?z?n konabilir. Belirlenebilir nedeni olan grupta tan? %50-80 sadece ?yk? ve fizik bak? ile konuyor (21). Serum elektrolitleri, kan ?re azotu (BUN), kreatinin ve glukoz ?l??m?, idrar tetkiki ve tam kan say?m? genellikle nedene y?nelik fikir vermez. ?ki ?al??mada hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalsemi hastalar?n %3??nden az?nda saptanm??t?r (21,22). Hipoglisemide bilin? kademeli olarak bozulur ve d??ar?dan glukoz verilmedik?e de d?zelmez. Diyabetik hastalarda ani bilin? kayb?nda yatak ba?? kapiller glukoz ?l??m? veya 25 g intraven?z dekstroz verilerek tan? do?rulanabilir. Hastan?n tam kan say?m? ve elektrolitleri tan? ??pheli ise al?nabilir.

Senkopu olan hastalarda elektrokardiyografi (EKG)?nin tan?sal de?eri vard?r. Bir ?al??mada 204 hastan?n senkop nedeni ara?t?r?l?rken 152 hastan?n ilk EKG?lerinde anormallik izlenmi? ve 12 olguda bu anormallikler tan?sal bulunmu?tur (12). Ba?ka bir ?al??mada olgular?n %12?sinde disritmi ve %3??nde miyokard infarkt?s? saptanm??t?r (13). Disritmilerin ge?ici karakterinden dolay? ?ekilen EKG?de senkop nedeni olabilecek disritmi g?r?lemeyebilir. Buna ra?men olgular?n %2-6?s?nda EKG?de kesin tan? konabilir (18-21). Acil serviste senkoplu hastalar monit?rize edilerek izlenir.

?yk?, fizik bak? ve EKG ile senkop nedeninin bulunamad??? hastalarda; efor testi, holter monit?r?, ekokardiyografi, elektrofizyolojik ?al??malar, upright tilt testi ve psikiyatrik de?erlendirme gibi ileri tan?sal testler yap?labilir (4).

Tam bir ?yk?, fizik bak?, uygun noninvaziv ve invaziv ?al??malar senkop nedenini g?stermede yetersiz kal?rsa, hasta idiopatik olarak kabul edilmelidir. ?diopatik grup senkopu olan hastalar?n %47?sini olu?turur (12). Tan?n?n zorlu?u; hastal???n ge?ici olmas?, hastan?n bay?lma ata?? ile ilgili ayr?nt?l? ?yk? verememesi veya tam bir de?erlendirmenin yap?lamamas?na ba?l? olabilir. Baz? serilerde idiopatik senkopu olan hastalarda 1 y?ll?k mortalite oran? %6 olarak bildirilmi?tir (12,23). ?zole bay?lma episodu olan hastalarda mortalitede ve ani ?l?m oran?nda art?? olmad??? ayr?ca stroke ve miyokard infarkt?s? riskinde art?? bulunmad??? bildirilmi?tir (1).

Kardiyak senkopu olan hastalarda mortalitedeki art?? anlaml?d?r. Kardiyovask?ler senkoplu ya?l? hastalarda 1 y?ll?k mortalite %18 olarak bulunmu?tur (24). Ba?ka bir ?al??mada bu oran %33 olarak bildirilmi?tir (2). Bu sebeple kardiyak senkop ??phesi olan hastalar yat?r?lmal?d?r. Nedeni bilinmeyen senkoptan dolay? hastaneye yatan 121 hastan?n 13??nde tan? konabilmi?tir ve EKG, holter monit?r?, elektrofizyolojik ?al??ma gibi ileri kardiyak de?erlendirme testleri tan?da de?erli bulunmu?tur (17,25).

Acil servise senkop ile ba?vuran hastalarda laboratuvar incelemelerinin kullan?m? ile ilgili ?al??mam?zda senkop hastalar?nda s?k?a istenen tetkiklerden; sodyum, potasyum, klor, kreatinin, glukoz, laktat dehidrogenaz, aspartat transaminaz, kreatinin kinaz, total bilirubin, direkt bilirubin, amilaz, idrarda ?-HCG, gaitada gizli kan ve kan gaz? analizi hastaneye yat?? ve senkop tan??? koydurtma y?n?nden yararl? bulunmad?. Elektrokardiyografi, kardiyak bak?, n?rolojik bak? ve bilgisayarl? beyin tomografisi (yaln?zca n?rolojik defisiti olan hastalarda) senkop tan?s?n?n konmas? ve hastaneye yat??ta ?nemli belirleyiciler olarak bulundu. Tam kan say?m?, kan ?re azotu ve kalsiyumun yat??? gereken senkop hastalar?n? belirlemede yararl? olabilece?i bulundu (26).

AYIRICI TANI

En ?nemli ayr?m senkop ve n?bet aras?ndad?r. Senkopla kar??an iki tip maj?r n?bet, konv?lziv jeneralize n?bet ile parsiyel kompleks n?bettir. Tipik olarak presenkop hastas? bay?lma hissi tarifler ve bilin? kayb?n? bilir. N?bet ge?iren atak ?ncesi aura?y? tan?mlayabilir. Senkopta bilin? kayb?n?n s?resi daha k?sad?r. Hasta n?bet ge?irirken idrar ka??rabilir, senkop hastas? ka??rmaz. Bilin? kayb? olan senkop hastas?nda solunum deprese iken, n?bet ge?irende derin veya a??rd?r. Senkop hastas? hastal?k ?ncesi bili?sel i?levlerine daha h?zla d?ner.

Hipoglisemiye e?lik eden mental durum de?i?ikli?i senkop ile kar??abilir. Bilin? kayb? hipoglisemide serum glukoz d?zeyindeki d??me ile orant?l? olarak geli?irken; senkopta anidir. Hipoglisemik hastan?n normal mental duruma d?n??? ger?ek senkop hastas?na g?re daha yava? olur. Hipoksemi, oksijen ta??ma kapasite eksikli?ine (anemi, karbonmonoksit zehirlenmesi vb.) ba?l? olu?mu?sa, spesifik terap?tik m?dahale olmadan bilin? geriye d?nmez.

TEDAV?

Hastane ?ncesinde; senkoplu hastalar kardiyak monit?re ba?lan?r. Dehidrate, hipotansif, ortostatik veya nab?z de?i?imi g?steren hastalara normal salin veya laktatl? ringer sol?syonu ba?lan?r.

Acil serviste hipovolemi ve anemi uygun s?v? ve kan ?r?nleri verilerek yerine konur. Akut bir kanama varsa kayna?? h?zla bulunmal?d?r. Miyokard infarkt?s? ve aritmilere yakla??mda, semptomatik aritmiler bask?lan?r ve genel kurallar izlenir. Digoxin, a-metildopa veya ?-blok?r gibi ila?lar, sin?s nodunu inhibe edici veya karotid hipersensitivitesi olu?turabilecek ?zellikleri nedeniyle kesilmeli ve yararl? olabilecekleri d???n?lene kadar da verilmemelidir (27).

Senkop hastas?n?n taburcu edilmesi, olay?n kardiyojenik ?zellikte olup olmamas?na ba?l?d?r. Senkopa yol a?an olay ge?ici ve tekrarlama ?ans? minimal ise olgu acil servisten taburcu edilebilir. Yak?n?n?n flebotomisinden sonra veya parmakta ezilme sonucu bay?lan bir hasta ve ?ks?r?k, i?eme veya defekasyon senkopu olan ?zel durumlarda hasta ayaktan izlenebilir (1). Post?ral senkopta intravask?ler a????n boyutu ve ?zelli?ine g?re rehidratasyon veya transf?zyon gerekir.

En zor karar kardiyojenik senkop tan?s? konan hastalardad?r. Bir hastada senkop ?ncesi ?arp?nt? veya d?zensiz nab?z ?yk?s? varsa, bu ki?ide aksi kan?tlan?ncaya kadar senkop nedeni aritmidir. Hekim senkopun kardiyojenik oldu?una inan?yorsa, hasta invaziv elektrofizyolojik ?al??ma ve ileri inceleme i?in yat?r?l?r. Nedeni bilinmeyen senkopu olan; ventrik?ler ta?ikardi, diyabet veya renal yetmezlik ?yk?s? bulunmayan, normal 12-lead EKG?si olan hastalarda, bir y?ll?k sa?kal?m m?kemmeldir (28). Y?ksek risk grubu; ?yk? veya fizik bak? ile kardiyak neden d???nd?ren veya dehidratasyon, G?S kanamas? gibi nedenlerdir. Nedeni bilinmeyen senkopta potansiyel kardiyak nedene dair ??phe varsa yat?? endikasyonu vard?r (8). Senkop olgusunda yat?? endikasyonlar? Tablo 3?te g?sterilmi?tir (29).

Anla??ld??? ?zere acil serviste senkop incelemesi i?in ?e?itli tetkikler yap?lmaktad?r. Ancak yap?lan ?o?u tetkik senkop nedeni veya yat?? karar? i?in yard?mc? olmamaktad?r. Son ?al??malar ?nce ?yk? ve fizik bak? yap?l?p buradaki bulgulara g?re uygun bir testin se?imini ve ileri inceleme yapmay? ?nermektedir (4). ?yk?, fizik bak? ve EKG ile senkop nedeninin bulunamad??? hastalarda ileri tan?sal testlerin yap?lmas? gerekebilir.

Yap?lacak ileri ara?t?rmalar; senkopun tan?sal de?erlendirilmesine y?nelik ?e?itli laboratuvar testlerinin ne kadar gerekli oldu?unu ortaya koyabilecek, hangi hastalar?n yat??tan yarar g?rece?ini ve hangi hastan?n acil servisten g?venle taburcu edilebilece?ini ayd?nlatacak ve bu ?ekilde ?nemli miktardaki sa?l?k bak?m harcamalar? azalt?labilecektir.

KAYNAKLAR

  1. Hunt M. Syncope. In: Rosen P, Barkin RM, Brean GR, Dailey RH, Hedges JR, Hockberger RS, Levy RC, Marx JA, Smith M (eds). Emergency medicine concepts and clinical practice. 4th ed. St. Louis: Mosby-Year Book pp 1998: 1570-82.
  2. Day SC, Cook EF, Funkenstein H, et al. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73: 15-23.
  3. Gendelman HE, Linzer M, Gabelman M, et al. Syncope in a general hospital patient population. NY State J Med 1983; 83: 1161-5.
  4. Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991; 90: 91-106.
  5. Wolfe DA, Grubb BP, Kimmel SR. Head-upright tilt test: A new method of evaluating syncope. Am Fam Phys 1993; 47: 149-59.
  6. Benditt DG, Remole S, Milstein S, et al. Syncope: Causes, clinical evaluation, and current therapy. Annu Rev Med 1992; 43: 283-300.
  7. Frazier HS. The diagnosis of syncope in the elderly. Int J Technol Assess Health Care 1993; 9: 102-11.
  8. Martin GJ, Adams SL. Syncope. In: Schwartz GR, Cayten CG, Mengelsan MA, Mayer TA, Hanke BK (eds). Principles and Practice of Emergency Medicine. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger pp 1992: 331-41.
  9. Kapoor WN. How do you evaluate the patient with syncope? Cardiovas Med 1985; 10: 51-4.
  10. Manolis AS. The clinical spectrum and diagnosis of syncope. Herz 1993; 18: 143-54.
  11. Calkins H, Shyr Y, Frumin H, et al. The value of the clinical history in the differentiation of syncope to ventricular tachycardia, atrioventicular block, and neurocardiogenic syncope. Am J Med 1995; 98: 365-73.
  12. Kapoor W, Karpf M, Wieand S, et al. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309: 197-204.
  13. Eagle KA, Black HR. The impact of diagnostic tests in evaluating patients with syncope. Yale J Biol Med 1983; 56: 1-8.
  14. Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine (Baltimore) 1990; 69: 160-75.
  15. Dorian P. Syncope, tachycardia and exertional dyspnea. Hosp Pract 1985; 15: 87-91.
  16. Turakhia DP, Ghandi MJ. The long Q-T interval syndrome. JAPI 1989; 32: 909-13.
  17. Radack KL. Syncope: Cost-effective patient work-up. Postgrad Med 1986; 80: 169-74.
  18. Haddad RM, Sellers TD. Syncope as a symptom: A practical approach to etiologic diagnosis. Postgrad Med 1986; 79: 48-53.
  19. Kapoor WN. Syncope and hypotension. In: Braunwald E (ed). Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders 1997: 863-76.
  20. Coplan NL, Schweitzer P. Carotid sinus hypersensitivity: Case report and review of the literature. Am J Med 1984; 77: 561-5.
  21. Martin GJ, Adams SL, Martin HG, et al. Prospective evaluation of syncope. Ann Emerg Med 1984; 13: 499-504.
  22. Eagle KA, Black HR, Cook EF, et al. Evaluation of prognostic classifications for patients with syncope. Am J Med 1985; 79: 455-60.
  23. Gibson TC, Heitzman MR. Diagnostic efficacy of 24-hour electrocardiographic monitoring for syncope. Am J Cardiol 1984; 53: 1013-7.
  24. Kapoor W, Fortunato M, Sefcik T, et al. Psychiatric illnesses in patients with syncope (abstract). Clin Res 1989; 37: 316.
  25. WN, Maher Y, Miller RA, et al. Syncope of unknown origin: The need for a more cost-effective approach to its diagnostic evaluation. JAMA 1982; 247: 2687-91.
  26. Ayr?k C, Karc?o?lu ?, Ersoy G. Acil servise senkop ile ba?vuran hastalarda laboratuvar incelemelerinin kullan?m?. Cerrahpa?a T?p Dergisi 2000; 31:78-84.
  27. Lipsitz LA. Syncope in the elderly. Ann Intern Med 1983; 99: 92-105.
  28. Kapoor W, Peterson J, Karpf M. A rapid identification of low risk patients with syncope: Implications regarding hospitalization and cost. Clin Res 1986; 34: 823.
  29. Hayes OW. Evaluation of syncope in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 1998; l6: 601-14.

YAZI?MA ADRES?:

Uzm. Dr. C?neyt AYRIK

Dokuz Eyl?l ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?lk ve Acil Yard?m Anabilim Dal?

35340, ?nciralt?-?ZM?R

Yazd?r