Kadın
Tüberküloz Hastalarının Klinik, Bakteriyolojik, Radyolojik Özelliklerinin ve
Tedavi Cevaplarının Değerlendirilmesi
Arzu ERTÜRK, Nurcihan ARSLANTAŞ, Dilek SAKA, Mihriban ÖĞRETENSOY
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
Amaç: Tüberküloz (Tbc) her yıl 1 milyondan fazla, günde 2700’den fazla kadının ölmesine neden olmakta ve halen 646 milyon kadın ve genç kızın Mycobacterium tuberculosis ile infekte olduğu düşünülmektedir. Tbc’nin kadın ve erkek üzerindeki farklı etkisi hakkında çok az makale yazılmıştır. Kadın ve erkek arasındaki immün yanıttaki farklılık, semptom, bulgu ve sağaltımdaki farklılığı açıklayabilir. Bu çalışma Tbc’nin kadınlar üzerindeki etkisine dikkat çekmek ve veri tabanına katkıda bulunmak amacıyla yapıldı.
Yöntem: Hastanemiz kadın Tbc servisinde yatarak tedavi gören 104 hastanın klinik, bakteriyolojik, radyolojik özellikleri ve tedavi cevapları retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 35.7 ± 16.3 (15-77) idi. %78.9 hastada pulmoner, %13.5 hastada ekstrapulmoner Tbc mevcuttu. %7.6 hastada ise hem pulmoner, hem ekstrapulmoner Tbc bulunmaktaydı. Pulmoner Tbc’lerin %78’i yayma pozitif, %22’si yayma negatif idi. %84.4 hasta yeni olgu, %5.6 hasta nüks, %10 hasta çok ilaca dirençli akciğer Tbc olarak değerlendirildi. Hastaların %75.1’ine balgam ve diğer materyallerde asidorezistan basil (ARB) bulunmasıyla tanı konulmuştu. %55.7 hastada tedavi sonucunda kür sağlandı. Tedaviye devam oranı düşüktü.
Yorum: Kadınlarda Tbc’nin ekonomik verimlilik ve ailenin refahı açısından önemli etkileri alabileceği kanısına varıldı.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, kadın, ilaç direnci.
SUMMARY
Evaluation of Clinical, Bacteriological, Radiological Features and Response to Treatment in Female Tuberculosis Patients
Objective: Tuberculosis (Tbc) kills over one million women every year, accounting for more than 2.700 women dying of Tbc each day and it is estimated that 646 million women and girls are already infected with Tbc. Little has been written about the differential impact of Tbc on women and men. Differences between females and males in immune response could be part of an explanation of differences in symptoms, signs, forms and outcome of Tbc. This study was carried out in order to attract attention to the effects of Tbc on women and contribute to database about the subject.
Method: Clinical, bacteriological, radiological features and response to treatment were evaluated in 104 female patients who were treated in the service.
Results: Mean age of patients was 35.7 ± 16.3 (15-77). 78.9% of patients had pulmonary Tbc whereas 13.5% had extrapulmonary Tbc. 7.6% had both pulmonary and extrapulmonary Tbc. 78% of pulmonary Tbc patients were smear positive and 22% were smear negative. 84.4% of Tbc patients were new cases, 5.6% were relapses, 10% were multidrug resistant Tbc. 75.1% of patients were diagnosed as Tbc according to the presence of asidoresistant bacille at smears of sputum and other materials. In 55.7% of patients, treatment was resulted in cure. The ratio of continuing therapy was low.
Conclusion: Tbc among women has major implications for child survival, economic productivity and family welfare.
Key Words: Tuberculosis, female, drug resistance.
GİRİŞ
Tüberküloz dünyada önemli bir sağlık problemi olarak güncelliğini korumaktadır. Hastalığın insidansı gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde yüksektir. Gelişmiş ülkelerde de HIV epidemisi nedeniyle artmaktadır. Günümüzde çok ilaca dirençli tüberküloz (Tbc), Tbc ve AIDS, yaşlılık Tbc’si, sağlık çalışanlarında Tbc, önemli sorunlar olarak gündeme gelmektedir (1).
Tbc, dünyada infeksiyondan olan kadın ölümlerinin en önemli sebebidir. Her yıl 1 milyondan fazla kadın Tbc nedeniyle ölmektedir. Yani günde 2700’ün üzerinde kadın bu nedenle hayatını kaybetmektedir. Dünyada 646 milyon kadın ve genç kızın Tbc ile infekte olduğu tahmin edilmektedir. Tbc, her yıl maternal mortalitenin tüm sebeplerinden daha fazla kadının ölümüne neden olmaktadır. Üreme çağındaki kadınlar, aynı yaştaki erkeklere oranla daha fazla aktif Tbc geçirme riskine sahiptir. Tbc nedeniyle hastalanan kadınların çoğunluğu çocuk yetiştirdiği, ev işi, tarla veya diğer işlerde çalıştığı hayatının en verimli döneminde bu hastalığa yakalanmaktadır (2,3).
Tbc kontrol programlarında, Tbc’nin cinsiyet açısından değerlendirilmesi gerekecektir. Cinsiyet açısından fizyolojik farklılıkların yanısıra, sosyoekonomik ve kültürel rollerdeki farklılıklar da önem arzetmektedir. Bu nedenle belki de Tbc kontrolünde cinsiyete dayalı bir ayrımın yapılması, cinsiyetler arasında biyolojik ve kültürel farklılıkların yanısıra, fakirlik, yetersiz sağlık hizmeti kaynakları ve artan Tbc ve ölüm risklerine yol açan acımasız toplum düzenini de anlamamıza yardım edecektir (4,5).
Herhangi bir dönemde Tbc geçiren ortalama 6 milyon kadından en az 1/3’ünün tanı konulamaması veya yetersiz tedavi alması nedeniyle öldüğü tahmin edilmektedir. Bu ihmalin pekçok nedeni vardır ama para, zaman, ulaşım sorunları en önemli engeller gibi görünmektedir. Kadınlar erkeklere oranla sağlık hizmetine daha zor ulaşmaktadır. Çünkü hem evde, hem de işte sorumlulukları vardır. Ayrıca evin bütçesinin erkeklerin elinde olduğu durumlarda, kadınlar fakirlik sınırında bulunmaktadır. Bazı kadınlar Tbc ile ilgili semptomlarını, aileleri ve arkadaşları tarafından reddedilmek veya veremli damgası yemek korkusuyla görmezden gelmektedir. Bir kısmı da hastalıklar ve bedenleri konusundaki temel bilgilerden yoksundur (2,5). Bu bilgiler dış kaynaklardaki verileri yansıtmaktadır. Ülkemizde Tbc’de cinsiyet farkını ya da kadın Tbc’nin verilerini gösteren bir çalışma yoktur. Ülkemizde de kadınların durumu burada yazılanlardan pek farklı olmadığı sanılmaktadır.
Ülkemizde Tbc’nin kadınlar üzerindeki etkisine dikkat çekmek, tanı, takip, direnç oranlarını belirlemek ve veri tabanı oluşmasına katkıda bulunmak amacıyla çalışma yapıldı. Çalışmada, hastanemiz kadın Tbc servisinde yatarak tedavi gören kadın hastaların, hastalığın seyri ve progresyonu, aile üyelerinin infeksiyon oranı, tanı yöntemleri, direnç oranları, olgu tanımları ve Tbc tedavi sonuçları açısından özellikleri, retrospektif olarak araştırıldı.
HASTALAR ve YÖNTEM
Ocak 1996-Ekim 1997 yılları arasında Tbc tanısı alan 104 kadın hasta çalışmaya alındı. Hastaların hikayeleri, fizik muayene, radyolojik, laboratuvar ve bakteriyolojik bulguları ve antiTbc tedavi sonuçları dosyalarından retrospektif olarak incelendi.
Hastaların hikayelerinde, geçirilmiş Tbc öyküsü, ailede Tbc öyküsü ve temaslıları araştırıldı. Eğer daha önce Tbc geçirmişlerse, ne zaman geçirdikleri, hangi ilaçları kullandıkları, tedavi sonrası iyileşip iyileşmedikleri incelendi. Hastaların hikayelerine göre olgu tanımları Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1993 rehberine göre yapıldı. Pulmoner ve ekstrapulmoner Tbc ayrımı yapıldı. Pulmoner Tbc hastaları yayma pozitif ve yayma negatif olarak ikiye ayrıldı. Olgular, yeni olgu, nüks ve çok ilaca dirençli akciğer Tbc’si olarak gruplandı. Tedavi yetmezliği olarak tanımlanan olgular çok ilaca dirençli akciğer Tbc’si gurubuna dahil edildi (6).
Akciğer filmlerine göre tipik veya atipik olarak ayrıldı. Bir veya her iki akciğerin üst loblarının apikoposterior segmentlerinde bir veya her iki alt lobun apikal segmentlerinde infiltrasyon ve/veya kavite tipik olarak değerlendirilirken, plevral efüzyon, miliyer Tbc, orta lob, lingula, üst lobların anterior segmentleri, alt lobların bazal segmentlerinde infiltrasyon ve/veya kavite atipik radyolojik bulgular olarak tanımlandı. Apikoposterior yerleşimli lezyonlar atipik görünümlü olsa da tipik radyolojik görünüm olarak yorumlandı.
Balgam yayma ve/veya kültüründe Tbc basilinin gösterilmesi tanıda esas alındı. Yayma negatif akciğer Tbc’si ve ekstrapulmoner Tbc hastalarının tanısında, ayırıcı tanıdaki diğer hastalıklar gözden geçirildi. Tbc tanısı doku biyopsileri ile konulduğunda granülomatöz hastalıklar ekarte edildi.
Bütün hastalardan en az üç kez balgamda ARB istendi. Bunların hepsi negatif olduğunda en az bir kez olmak üzere bir ile üç kez mide suyunda ARB bakıldı. Mide suyunda ARB negatif olduğunda bronkoskopik lavaj ARB incelemesi yapıldı. Kültür için Lovenstein-Jensen besiyeri kullanıldı. Kültürler pozitif olduğunda dört majör ilaca karşı direnç testi yapıldı.
Bütün olgularda, olgu tanımları tedavi kararından önce yapılarak yeni olgu, nüks, tedavi yetmezliği ve kronik olgu olarak sınıflama yapıldı. Hastaların tedavileri DSÖ 1993 rehberindeki kategori sınıflamalarına göre planlandı (6).
BULGULAR
Hastaların yaş ortalaması 35.7 ± 16.3 (15-77) idi. %78.9 hastada pulmoner Tbc, %13.5 hastada ise ekstrapulmoner Tbc mevcut idi (Tablo 1). Pulmoner Tbc’li hastaların %78’i yayma pozitif, %22’si yayma negatif akciğer Tbc’si idi. Hastaların %84.4’ü yeni olgu, %5.6’sı nüks, %10’u çok ilaca dirençli akciğer Tbc’si idi.
Hastaların %75.1'ine balgam veya diğer örneklerde (mide suyu, bronkoskopi vb.) ARB gösterilmesiyle tanı konulmuştu. %14.3 hastada doku biyopsileri ile, %10.6 hastada ise klinik ve radyolojik bulgulara göre tanı konulmuştu (Tablo 2).
Hastaların %25.9’unun ailesinde Tbc infeksiyonu veya hastalığı mevcuttu (Tablo 3).
Özgeçmişlerine göre %16.3 hastada sigara öyküsü vardı. %8.6 hastada diabetes mellitus, %8.6 hastada hipertansiyon mevcut olup, 2 hasta gebe idi.
Hastalardan alınan yaymaların %66.2’si ARB pozitif idi ve bunların %42.2’si kültür pozitif olup direnç testleri çalışılmıştı. Yayma pozitif örneklerin %24’ünde kültür negatif idi. Kültür pozitif olguların %12.2’sinde INH ve rifampisin direnci, %6.1’inde rifampisin direnci olduğu gözlendi (Tablo 4). Direnç oranları oldukça yüksekti. %52.9 olguda kültür pozitifliği olmadığı için direnç testleri yapılamamıştı.
Radyolojik olarak %69.2 hastada tipik, %28.9 hastada atipik bulgular saptandı. Hastaların %1.9’unun akciğer grafileri normaldi.
Tablo 5’te DSÖ rehberindeki kategori sınıflamasına göre hastaların dağılımı görülmektedir.
Pulmoner Tbc’li hastaların %84.4’ü yeni olgu idi. Kategori 1 grubundaki hastalara dörtlü antiTbc tedavi (INH, rifampisin, pirazinamid, etambutol), kategori 2 grubundakilere beşli antiTbc tedavi (diğerlerine ilaveten streptomisin), kategori 4 grubundaki çok ilaca dirençli Tbc hastalarına yeniden tedavi (retreatment) rejimleri başlanmıştı (6,7).
Hastalar 2-3 ay hastanede yatırılmış, yaymaları negatifleştikten sonra taburcu edilmişlerdi. Daha sonra 2 aylık aralarla kontrole çağırılmışlardı. Hasta kontrole geldiğinde balgam veya mide suyu incelemeleri yapılmıştı. Hastalar antiTbc tedaviyi yeterli süre aldıktan sonra, son yayma ve kültürleri negatif ise tedavileri sonlandırılmıştı.
Ellisekiz hastada (%55.7) kür sağlandı ve bu hastalar tedavi sonrasında 3 aylık periyotlarla takip edildi. Otuzdokuz hasta (%37.5) kontrole gelmedi. Çok ilaca dirençli Tbc’li 4 hasta hala takip altındadır. Bir hastada tedavisi sonlandırıldıktan 2 ay sonra klinik progresyon izlendi ve tekrar antiTbc tedavi başlandı. Hasta halen tedavi altındadır. Bir hastada tedavi altındayken psoas apsesi gelişti. Sonuçta 6 hasta halen takip ve tedavi altındadır. Çok ilaca dirençli bir hasta, tedavisinin 16. ayında başka bir sebepten dolayı öldü. Tablo 6’da tedavi sonuçları görülmektedir.
Tbc tedavisine bağlı yan
etkiler nadirdi. Gastrointestinal yan etkiler, tedaviler kesilmeden semptomatik
ilaçlarla kontrol altına alınmıştı. Bazı hastalarda
karaciğer enzimlerinde yükselme mevcuttu. Bu durumda enzimler normal seviyelere
düşene kadar Tbc tedavisine ara verilmişti. Bir hastada kolestatik hepatit
nedeniyle rifampisin kesilmişti. Bir hastada görme bozukluğu, çok ilaca
dirençli Tbc’si olan bir hastada tedaviye bağlı işitme kaybı gözlenmişti.
TARTIŞMA
Tbc’nin kadın ve erkek üzerindeki farklı etkileri üzerine çok az değinilmiştir. Endüstrileşmiş ülkelerde, 15-44 yaşlarındaki genç erişkinlerde Tbc mortalitesi, kadınlarda erkeklerden daha fazladır (4). Son yıllarda gelişmiş ülkelerde infeksiyon riskinin azalmasıyla birlikte, Tbc mortalite oranı yaşlı erkeklerde en yüksek düzeye ulaşmıştır. PPD testi çalışmalarının sonuçlarına göre, adolesan çağda infeksiyon prevalansı erkeklerde, kadınlardan daha yüksektir. Bu da yıllık infeksiyon riskinin genç erkeklerde, kadınlara oranla daha yüksek olduğu anlamına gelmektedir. Yıllık infeksiyon riski ve infeksiyon kümülatif prevalansının genç erkeklerde kadınlardan daha yüksek olmasına rağmen, hastalık insidansı kadınlarda erkeklerle eşit ve hatta daha yüksek oranda olmaktadır. Sosyal, ekonomik rollerde ve aktivitelerdeki cinsiyete bağlı farklılıklar Tbc basiline karşı farklı maruziyete neden olabilir. Örneğin, erkeklerin daha büyük oranda göç etmesi, Tbc’yle infekte bireylerle daha yüksek oranda temaslarına yol açabilir (5,8).
1983’te, İngiltere’de “Medical Research Council” tarafından bildirilen çalışma sonuçlarına göre, hastalık %68 pulmoner, %25 ekstrapulmoner ve %7 oranında da her iki şekilde birlikte görülmektedir. Yeni saptanan olguların %32’sinde ekstrapulmoner bulgular bulunmaktadır. Çalışmaya göre beyaz ırkta bu oranlar sırasıyla %78, 18 ve 4 iken, Hint kökenli hastalarda %54, 34 ve 12 şeklindedir (9,10). Bu çalışmada olguların %21’inde ekstrapulmoner Tbc saptanmış ve %28.9 hastada atipik radyolojik görünüm izlenmiştir. Buna göre atipik lokalizasyonun kadın Tbc hastalarında da oldukça sık bulunduğu düşünülmüştür. Atipik lokalizasyonun kadınlarda sık görülmesi, Tbc’un kadınlarda farklı klinik görünümlerle sık ortaya çıktığı görüşünü desteklemektedir. Farklı klinik durumlarla ortaya çıkması, kadınlarda Tbc tanısında gecikmeye yol açmaktadır. Bu gibi durumlarda, aside duyarlı basillerin saptanmasına özen gösterilmeli, ileri tanısal işlemler ve biyopsilerle Tbc tanısı desteklenmelidir. Bazı çalışmaların sonuçlarına göre hastalığın ortaya çıkma şekli kadınlar ve erkekler arasında farklı olmakta ve kadınlarda hastalığın erken tanı ve tedavisine karşı engeller erkeklerden farklı olmaktadır. Tedaviye uyum açısından da cinsiyete bağlı farklılıklar görülebilmektedir (5,8).
Bu çalışmada hastaların %75.1’inde Tbc tanısı balgam ve diğer materyallerin yaymalarında ARB saptanmasıyla konmuştur. Hastalardan alınan yaymaların %66.2’si ARB pozitif idi ve bunların %42.2’si kültür pozitif olup direnç testleri çalışılmıştı. Yayma pozitif örneklerin %24’ünde kültür negatif idi. Bütün olgular gözönünde bulundurulduğunda kültür pozitiflik oranı %47.1 gibi düşük bir rakamdı. Kültür pozitif olguların %12.2’sinde INH ve rifampisin direnci, %6.1’inde rifampisin direnci olduğu gözlendi (Tablo 6). Kültür pozitifliği olup direnç testi yapılan olgularda çok ilaca direnç ve rifampisin direnç oranları oldukça yüksekti. %52.9 olguda kültür pozitifliği olmadığı için direnç testleri yapılamamıştı.
Pulmoner Tbc olgularının %78’i yayma pozitif bulunmuştur. Kadınlar çocukları ile yakın temasta oldukları için, Tbc’li bir anne çocukları için gerçek bir tehdit oluşturmaktadır. Olguların %25.9’unda aile fertlerinde infeksiyon veya hastalık saptanmıştır. Bu sonuca göre kadın Tbc’li hastaların aile fertlerinin infeksiyon ve hastalık açısından daha yüksek risk altında olduğu söylenebilir. Çocuklarla yakın temas nedeniyle kadın Tbc’li hastaların, potansiyel Tbc hastalarına neden olabileceği düşünülmektedir. Tbc’li kadınların özellikle aile fertlerine etkisini inceleyen bir çalışma olmamakla birlikte aile Tbc’si saptanan ve indeks olgu anne olan olgular vardır (11). Çocukların, Tbc’li bir babaya oranla Tbc’li bir anneden daha yüksek oranda infekte olabileceği öne sürülmüştür. Eğer bu görüş doğruysa, Tbc’li kadın hastaların saptanması ve tedavi edilmesine, çocuklardaki infeksiyon riskini azaltmak için, daha fazla ilgi gösterilmesi gerektiği ortadadır (5).
Direnç testi yapılabilen olguların %12.6’sında INH ve rifampisin direnci birlikte bulunmuştur. Türkiye’de yapılan bazı çalışmalarda, ortalama INH ve rifampisin direnci %10.5 olarak raporlanmıştır (12). Kadın Tbc’lerindeki bu oran ülkemizdeki çok ilaca dirençli Tbc oranı ile benzerdir. Klinik olarak kronik olgu tanımı alan hasta yüzdesi %10’dur. Yine tedavi planından önce yapılan olgu tanımlarına göre %5.6 olgu nüks olarak tanımlanmıştır.
Hastaların %55.7’sinde kür sağlanmıştır. %5.7 hasta halen tedavide iken, %37.5 hasta kontrollere gelmemiştir. Bu hastalar ilaçlarını almak için verem savaş dispanserlerine gitmiş ve bu nedenle hastaneye kontrole gelmemiş olabilir.
Sosyal güvenceleri yönünden incelendiğinde %44.2 hasta yeşil kartlı idi. Bu sonuç, hastanemizin hasta popülasyon oranını yansıtmaktadır. Tbc üretken çağdaki insanları etkilediği için, ekonomik kayba yol açmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde kadınların sosyoekonomik ve kültürel statüleri erkeklerden farklıdır ve bu fark kadınların karşılaştıkları sağlık sorunlarını etkilemekte, sağlık ihtiyaçlarının sağlanmasını sınırlamaktadır. Kadınlardaki Tbc, çocuk sağlığını, ekonomik üretkenliği ve aile sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir.
“Veremli” damgası korkusu kadınlar üzerinde daha etkili olmakta ve onları sosyoekonomik olarak kötü duruma düşürebilmektedir. Çocukların sağlıklı ve iyi durumda olması, anne sağlığı ile yakından ilgili olup kadınlardaki Tbc’nin aile sağlığı açısından ciddi etkileri açıktır. Tbc kadın sağlığı gündeminde önemli bir yeri işgal etmelidir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Arzu ERTÜRK
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Keçiören, ANKARA