Aspire Edilmiş İğnelerin Çıkarılmasında Fiberoptik Bronkoskopinin Rolü

Münire GÖKIRMAK*, H. Canan HASANOĞLU*, Nurhan KÖKSAL*, Zeki YILDIRIM*,
S. Savaş HACIEVLİYAGİL*, Ömer SOYSAL**

* İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

** İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi, Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, MALATYA

ÖZET

Amaç: Ekim 1996’dan bu yana türban iğnesi aspirasyonu ile kliniğimize başvuran 11 kadın hastanın özellikleri incelendi.

Yöntem: Çalışma retrospektif olarak yapıldı.

Bulgular: Hastalarımızın yaşları 12 ile 41 arasında değişmekteydi. İki hastamız hariç tüm hastalar aspirasyonun olduğu gün, 2-12 saat içinde başvurmuştu. Diğer iki hasta ise aspirasyondan 5 gün sonra başvurmuştu. Aspire edilen iğne 7 hastada sağ akciğerde, 4 hastada ise sol akciğerde lokalize idi. Onbir hastanın 8’inde iğne fiberoptik bronkoskop ile çıkarılabildi. Bu hastalardan birine önce rijid bronkoskopi uygulanmış ancak başarısız olunmuştu. Bir hastada iğne rijid bronkoskopun içinden fleksibl fiberoptik bronkoskop geçirilerek çıkarıldı. İki hastada ise fleksibl ve rijid bronkoskopi girişimleri ile başarısız olunması üzerine iğne torakotomi ile çıkarıldı.

Yorum: İğne aspirasyonu ile başvuran hastalarda lokal anestezi ile uygulanan fiberoptik bronkoskopi oldukça başarılı bir yöntemdir ve özellikle erken başvuran hastalarda öncelikle denenmelidir.

Anahtar Kelimeler: İğne aspirasyonu, fleksibl fiberoptik bronkoskopi.

SUMMARY

The Role of Fiberoptic Bronchoscopy in Removing Aspirated Pins

Objective: The characteristics of eleven female patients who admitted to our clinic with turban pin aspiration since October 1996 were investigated.

Method: The study was performed retrospectively.

Results: The age of the patients ranged between 12 and 41. All patients except two, admitted within the day of aspiration after 2-12 hours. The other two patients admitted on the fifth day of aspiration. The aspirated pin was localized in the right lung in seven, and in the left lung in four of the patients. The pin was removed successfully with flexible fiberoptic bronchoscopy (FOB) in eight out of eleven patients. One of these patients had an unsuccessful intervention with rigid bronchoscopy. The pin was removed using both rigid and flexible bronchoscopes in one of the patients. Thoracotomy was performed in two patients, since both rigid and flexible bronchoscope was unsuccessful in removing the pin.

Conclusion: Flexible FOB performed under local anesthesia is a successful method in removing the pins in patients admitting with pin aspiration. It should be performed primarily in patients admitting within the day of aspiration.

Key Words: Pin aspiration, flexible fiberoptic bronchoscopy.

GİRİŞ

Yabancı cisim aspirasyonları çocuklarda erişkinlere oranla daha sık görülmektedir (1). Erişkinlerde ise aspirasyon, özellikle savunma mekanizmalarını bozan nörolojik hastalıklar, travmaya bağlı olarak bilinç kaybı gelişmesi ya da sedatif ilaç veya alkol kullanımı gibi durumlar sonucunda oluşmaktadır (2). Son yıllarda genç erişkin yaş grubunda türban iğnesinin aspirasyonu, sağlıklı kişilerde gelişen bir aspirasyon şekli olarak karşımıza çıkmaktadır (3,4).

Yabancı cisim aspirasyonunun tedavisi bronkoskopik olarak yabancı cismin çıkarılması ile mümkündür. Bronkoskopi işlemi için ise, önceleri rijid bronkoskop (RB) önerilmekte iken, son yıllarda fleksibl fiberoptik bronkoskop (FOB)’un kullanılabileceği bildirilmektedir (5-9). Çalışmamızda plastik başlıklı toplu iğne aspirasyonu ile kliniğimize başvuran 11 hastanın özellikleri, FOB ile tedavi başarı oranı sunulmuştur.

HASTALAR ve YÖNTEM

Kliniğimize iğne aspirasyonu ile başvuran 11 hastanın özellikleri retrospektif olarak incelendi. Hepsi kadın olan hastaların yaşları, aspirasyondan başvurularına kadar geçen süre, aspire edilen iğnenin lokalizasyonu ve yabancı cismin çıkarılmasını sağlayan tedavi yöntemi kaydedildi.

BULGULAR

Ekim 1996’dan bu yana türban iğnesinin aspirasyonu ile kliniğimize başvuran hastaların yaşları 12 ile 41 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 18.5 ± 7.9 olarak bulundu. İki hasta hariç tüm hastalar aspirasyonun olduğu gün, 2-12 saat içinde başvurdu. Diğer iki hasta ise 5 gün sonra başvurdular. Aspire edilen iğne 7 (%63.6) hastada sağ akciğerde, 4 (%36.4) hastada ise sol akciğerde lokalize idi. Hastaların tümünde iğne plastik başlıklı kısmı distalde kalacak şekilde yerleşmişti. Onbir hastanın 8 (%72.7)’inde iğne FOB ile çıkarılabildi. Bu hastalardan birine önce RB uygulanmış ve başarısız olunmuştu. Bir hastada iğne RB içerisinden FOB geçirilerek çıkarıldı. Bir hastada FOB ile iğne çıkarılırken hastanın öksürmesi ile iğne farinkste forsepsten düşmüş ve daha sonra çekilen batın grafisinde iğnenin batında olduğu görülmüştü. Hastanın takibinde iğne dışkı ile vücuttan atılmıştı. İki hastada ise FOB ve RB girişimlerinin başarısız sonuçlanması üzerine iğne torakotomi ile çıkarıldı. Hastalarımızın özellikleri Tablo 1’de görülmektedir. Hastalarımızdan ikisinin iğnenin çıkarılmasından önce ve sonra çekilen PA akciğer grafileri Resim 1-4’te, çıkarılan iğnelerden bazıları ise Resim 5’te görülmektedir.

TARTIŞMA

Erişkinlerde yabancı cisim aspirasyonu, çocukluk yaş grubuna göre oldukça nadir görülür. Limper ve arkadaşlarının ardarda başvuran trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu olan 60 erişkin hastayı inceledikleri çalışmalarında, en sık aspire edilen materyalin yiyecek partikülleri olduğu görülmüştür; bunu ikinci sıklıkla dental ve medikal cihazlar takip etmektedir (2). Bu çalışmada erişkin hastalarda aspirasyon oluşumunu kolaylaştıran durumların başında nörolojik bozukluklar gelmektedir. Ayrıca sırtüstü yatar pozisyonda ve lokal anestezi ile yapılan dental işlemlerin; trakeostominin veya endotrakeal tüpün temizlenmesi, değiştirilmesi veya manipülasyonu gibi medikal işlemlerin; servikofasiyal hasar veya bilinç kaybı ile sonuçlanan travmatik olayların; alkol veya sedatif ilaç kullanımının da trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonunu kolaylaştıracağı belirtilmektedir (2). Ancak, yabancı cisim aspirasyonu hiçbir predispozan faktörün olmadığı durumlarda da gerçekleşebilir (10). Nitekim çalışmamızda, iğne aspirasyonu ile başvuran olguların hiçbirinde predispozan bir faktör sözkonusu değildi. Aspirasyon çoğunlukla iğne ağızda dişler arasında tutulmakta iken ani bir gülme veya nefes alma sonucunda gerçekleşmişti.

Türban iğnelerinin aspirasyonu ile ilgili olarak Uçan ve arkadaşlarının yayınladıkları bir makalede, 1988-1994 yılları arasında ülkemizdeki 5 ayrı merkeze
47 kadın hastanın başvurduğu bildirilmiş ve bu merkezlerde çıkarılan yabancı cisimler içinde türban iğnelerinin oranı %24-86 olarak verilmiştir (3). Bu çalışmada da tüm hastalarda iğne aspirasyonunun iğnenin dişler arasında tutulduğu bir sırada kişinin gülmesi veya konuşması sonucunda oluştuğu belirtilmiştir. Kaptanoğlu ve arkadaşlarınca yayınlanan bir makalede ise 1987 ve 1994 yılları arasında Cumhuriyet Üniversitesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Bölümü’ne türban iğnesi aspirasyonu ile başvuran 63 olgu ele alınmıştır (4).

Yabancı cisimlerin trakeobronşiyal ağaçtaki yerleşimi, anatomik özelliğin yanısıra, hastanın aspirasyon anındaki postürü ile ilişkilidir. En sık aspirasyon sağ alt loba olurken, bunu sol alt lob izlemektedir (2). Bizim 11 hastalık serimizde de aspire edilen iğnelerin
4 (%36)’ü sağ alt lobda, 2 (%18)’si sol alt lobda yerleşmiş olup literatürdeki bulgular ile benzerlik göstermektedir. Uçan ve arkadaşlarının 47 olguluk serilerinde de iğnenin sağ ya da sol alt lobda yerleşim oranı %51 olarak bulunmuştur (3).

Yabancı cisim aspirasyonu predispozan faktör olan bir kişide gerçekleştiğinde tanı güç olabilir. Bazen böyle hastalar yıllarca teşhis edilmeden kalırlar; bu tip hastalarda en sık semptom öksürüktür. Çalışmamızda değerlendirdiğimiz olgular gibi aspirasyon anında bilinci yerinde olanlarda ise aspirasyon tanısı öyküye dayanılarak rahatlıkla konulabilir. Aspire edilen materyalin yerleşim yerinin belirlenmesinde de, özellikle iğne gibi radyoopak maddeler için posteroanterior ve yan akciğer grafileri yeterlidir. Nitekim tüm olgularımızda bronkoskopi işlemi öncesinde radyolojik yöntemlerle iğnenin muhtemel yeri belirlenmişti. Olgularımızın birinde çekilen grafide sol ana bronşta görülen iğne bronkoskopide sağ alt lob bronşundan çıkarılmıştı. Weissberg ve arkadaşlarının 66 yabancı cisim aspirasyonu olgusunu değerlendirdikleri çalışmalarında, 8 yaşında iğne aspirasyonu olan bir olguda çekilen ilk grafide iğne sağ bronşta iken, hastanın yemek yemiş olması nedeniyle birkaç saatlik bir bekleme süresinden sonra yeniden çekilen grafide iğnenin sol bronşta olduğu görülmüştür. Yazarlar bu olgunun “gezen yabancı cisim” için örnek olduğunu belitmişler ve akciğer grafisinin bronkoskopiden hemen önce çekilmesinin önemini vurgulamışlardır (11).

Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonunun tedavisi yabancı cismin çıkarılmasıdır. 1970’li yıllardan önce, bunun için rijid bronkoskopi kullanılmakta iken, daha sonraki yıllarda FOB popülarite kazanmıştır (5,6,9). 1978 yılında Cunanan çoğu zihinsel veya fiziksel özürlü, akut yabancı cisim aspirasyonu olan 300 olguda, yabancı cismin çıkarılmasında FOB kullanımı ile ilgili deneyimlerini yayınlamış; rijid yerine fleksibl FOB kullanımı sonucunda mortalite ve morbidite oranlarının %12’den %1’e düştüğünü vurgulamıştır (5). Lan ve arkadaşlarının 1989 yılında yaptıkları çalışmada 33 erişkin hastanın 1’i hariç tümünde yabancı cisim FOB ile başarılı olarak çıkarılmıştır (6). Chen ve arkadaşlarının 1997 yılında yayınlanan çalışmalarında ise 43 erişkin hastanın
25 (%58)’inde ilk FOB denemesi ile başarıya ulaşılırken, toplam 34 (%74) hastada aspire edilen materyal bir ya da daha çok kez uygulanan FOB girişimi ile çıkarılabilmiştir. Yazarlar FOB’un yabancı cisim aspirasyonunun tedavisinde ilk basamak olması gerektiğini öne sürmüşlerdir (9). Limper ve arkadaşlarının 60 hastalık serilerinde ise FOB’nin %60’lık başarısına karşın, rijid bronkoskopi ile %98 başarı elde edilmiş ve yazarlar FOB’un rijid bronkoskopa üstün olduğu görüşüne katılmadıklarını ifade etmişlerdir. Ancak yazarlar, rijid bronkoskopun ulaşamayacağı kadar distalde yerleşen yabancı cisimlerin çıkarılmasında; servikal stabilitenin olmaması nedeniyle rijid bronkoskopun kullanılamayacağı hastalarda ve mekanik ventilasyon uygulanan olgularda FOB’un avantaj sağlayacağını belirtmişlerdir (2). İğne aspirasyonu olan hastalarda, iğnenin segmental bronşlara kadar ilerleyebilmesi nedeniyle FOB diğer yabancı cisimlerin çıkarılmasında olduğundan daha başarılı olabilir. Shabb ve arkadaşlarının Lübnan’dan bildirdikleri bir çalışmada genel anestezi ile yapılan FOB, iğne aspire etmiş olan 5 hastada başarılı sonuç vermiştir (12). Yine Smith ve arkadaşlarınca sunulan bir olguda, iğne iki başarısız RB girişimi sonrasında FOB ile çıkarılmıştır (13). Bir başka olguda ise iğne FOB ile direk olarak görülememesine karşın, floroskopi kılavuzluğunda çıkarılabilmiştir (14). Debeljak ve arkadaşlarının 62 hastayı kapsayan serilerinde de 2 olguda endodontik iğnelerin FOB ile başarıyla çıkarılması nedeniyle yazarlar, iğne gibi ince ve distale gitmeye müsait yabancı cisimlerin çıkarılmasında FOB’un uygun olduğu görüşüne katıldıklarını ifade etmişlerdir (15). Ülkemizdeki iğne aspirasyonu olan olguları ele alan iki ayrı makalede ise iğnelerin çıkarılmasında çoğunlukla rijid bronkoskopi tercih edilmiştir (3,4).

Olgularımızda gerek periferde, gerekse ana bronşlarda yerleşen iğneler FOB ile %72.7 oranında başarı ile çıkarılmıştır. FOB’un başarısız olduğu iki olguda ise iğne rijid bronkoskopi ile de çıkarılamamış ve torakotomi uygulanmıştır. Aspirasyondan bronkoskopiye kadar geçen süre dikkate alındığında; geç gelen 2 olgunun 1 (%50)’inde FOB başarısızlıkla sonuçlanırken; aspirasyonun olduğu gün gelen 9 olgunun da yalnız 1 (%11)’inde iğne FOB ile çıkarılamamıştır. Literatürde iğne aspirasyonunda FOB’un başarılı olduğu pekçok yayın bulunmasına karşın, Savage ve arkadaşlarının yayınladığı bir iğne aspirasyonu olgusunda da iğne FOB ile çıkarılamamış ve bu durum iğnenin uzun süre (9 ay) önce aspire edilmesi ve lokal mukozal reaksiyona sekonder olarak üzerinin polipoid bir kitle (granülasyon dokusu) ile örtülmesine bağlanmıştır (16).

Sonuç olarak, iğne aspirasyonu olan olgularda iğnenin lokal anestezi altında, poliklinik şartlarında uygulanan FOB ile çıkarılması mümkündür. Ancak, hastanın işlem sırasındaki kooperasyonu ve aspirasyondan başvuruya kadar geçen süre FOB’nin tedavideki başarısını etkilemektedir.

KAYNAKLAR

Wood RE, Gaudener MW. Flexible fiberoptic bronchoscopy in the management of tracheobronchial foreign bodies in children: The value of a combined approach with open-tube bronchoscopy. J Pediatr Surg 1984; 19: 693-8.
Limper AH, Prakash UBS. Tracheobronchial foreign bodies in adults. Ann Intern Med 1990; 112: 604-9.
Uçan ES, Tahaoğlu K, Moğolkoç N, et al. Turban pin aspiration syndrome: A new form of foreign body aspiration. Respir Med 1996; 90: 427-8.
Kaptanoğlu M, Doğan K, Önen A, et al. Turban pin aspiration; a potential risk for young Islamic girls. Int J Pediatr Otorhinolaryn 1999; 48: 131-5.
Cunanan OS. The flexible fiberoptic bronchoscope in foreign body removal: Experience in 300 cases. Chest 1978; 73: 725-6.
Lan R, Lee C, Chiang Y, et al. Use of fiberoptic bronchoscopy to retrieve bronchial foreign bodies in adults. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1734-7.
Hasanoğlu HC, Köksal N, Gülcan Ö, et al. Removal of an aspirated 3.3 cm pin from an adult by fiberoptic bronchoscopy. Pulmonary Reviews 1996; 1: 25.
Tong M, Kang X, Sakakibara H, et al. Successful removal of a 12 year long intrabronchial fishbone through fiberoptic bronchoscopy. Respirology 1997; 2: 291-3.
Chen C, Lai C, Tsai T, et al. Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adults. Chest 1997; 112: 129-33.
Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, et al. Tracheobronchial foreign bodies: Presentation and management in children and adults. Chest 1999; 115: 1357-62.
Weissberg D, Schwartz I. Foreign bodies in the tracheobronchial tree. Chest 1987; 91: 730-3.
Shabb B, Taha A, Hamada F, et al. Straight pin aspiration in young women. The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care 1996; 40: 827-8.
Smith LJ, Khan MA. Role of fiberoptic bronchoscopy in removal of a foreign body. Chest 1977; 72: 264-5.
Rohde FC, Celis ME, Fernandez S. The removal of an endobronchial foreign body with the fiberoptic bronchoscope and image intensifier. Chest 1977; 72: 5.
Debeljak A, Sorli J, Music E, et al. Bronchoscopic removal of foreign bodies in adults: Experience with 62 patients from 1974-1998. Eur Respir J 1999; 14: 792-5.
Savage PJ, Dellinger RP. Inability to remove an aspirated straight pin by flexible fiberoptic bronchoscopy. South Med J 1984; 77: 930-1.

YAZIŞMA ADRESİ:

Dr. Münire GÖKIRMAK

İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

44069, MALATYA

Yazdır