Dünyada ve Türkiye’de Neonatal Tetanoz
Zeynep AKÇAY BAYKAN*, Ufuk YILDIRIM**, R. Cenap YILDIRIM***, Nur AKSAKAL*
* Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı,
** Gazi Üniversitesi Kazaları Araştırma ve Önleme Enstitüsü, ANKARA
*** Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, KIRIKKALE
Neonatal Tetanus in the World and in Turkey
Anahtar Kelimeler: Neonatal tetanoz, eliminasyon, aşılama, antenatal bakım.
Key Words: Neonatal tetanus, elimination, vaccination, antenatal care.
Tetanoz, yarada anerobik olarak üreyen Clostridium tetani basilinin oluşturduğu bir nörotoksin olan tetanospazminin neden olduğu, kontrol edilemeyen kas krampları ile seyreden akut ve çoğunlukla fatal olabilen bir hastalıktır. Etken primer olarak toprakta ve evcil hayvanların bağırsaklarında bulunmaktadır. İnsanların da %10’unun bağırsaklarında Clostridium tetani olduğu belirlenmiştir. Giriş yolu kontamine yaralardır. Hastalık, toksinin vejetatif formunun gelişmesine uygun anaerobik koşullar mevcut ise gelişmektedir (1-6). Hastalığa özellikle az gelişmiş, ekonomik şartları kötü, kalabalık, kötü hijyenik koşullara sahip ve standart bağışıklama programlarından yoksun olan ülkelerde rastlanılmaktadır (3,4,7,8).
Yaşamın ilk ayı içerisinde görülen jeneralize tetanoz formuna neonatal tetanoz denir. Neonatal tetanoz, anneden çocuğa transplasental olarak geçen antitoksin düzeylerinin yetersiz olduğu yenidoğanlarda steril olmayan doğum ve umbikal kord kesisi sonucunda gelişir (2).
İnkübasyon periyodu doğumdan sonraki 3 ile 10 gün arasında değişmekte, semptomlar ortalama 7 gün sonra ortaya çıkmaktadır (2,8,9). Hastalığın ağırlık derecesi inkübasyon periyodu ile ters orantılıdır. Emme güçlüğü ve ağlama öncü belirtilerdir (3,7-12). Bu semptomları trismus, yutkunma güçlüğü, opistotonus ve tetanik spazm izler. Bronkopnömoni, atelektazi, aspirasyon pnömonisi sık görülen komplikasyonlardır. Ölüm, yaşamın 6-10. günlerinde, semptomların başlamasından 2-3 gün sonra genellikle solunum yetmezliği nedeniyle olmaktadır (8,11,12). Yenidoğan tetanoz olgularının %60-90’ı ölümle sonuçlanır. İnkübasyon dönemi 7 günden az olanlarda mortalitenin %90’ın üzerinde olduğu bildirilmiştir (1).
DÜNYADA NEONATAL TETANOZ
Neonatal tetanoz, tetanoz hastalığının sıklıkla fatal olan ve gelişmekte olan ülkelerde daha sık olarak rastlanılan formudur (4,6). Dünya genelinde tetanozdan ölümlerin yaklaşık yarısını oluşturmakta ve çocukluk döneminde aşıyla önlenebilir hastalıklara bağlı ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır (3,13,14).
Dünyada endemik olarak görülen neonatal tetanozun insidansı her 1000 canlı doğumda 6’dır (15). Global olarak neonatal tetanoz olgu sayısı 1990 yılında 510.000’den 1997 yılında 355.000’e düşmüştür. Tahmini neonatal tetanoz ölüm sayısı ise 1990 yılında 408.000’den 1997 yılında 248.000’e düşmüştür (%39’luk bir düşüş) (14).
Neonatal tetanoz mortalite hızı ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Somali’de 1000 canlı doğumda 15.0, Çad’da 9.2, Senegal’de 7.3, Nepal’de 7.0, Mali’de 6.0, Etiyopya’da 5.9, Nijerya, Bangladeş ve Pakistan’da 5.0, Uganda’da 4.3 Angola’da 3.7, Hindistan’da 2.3, Kenya’da 2.0, Endonezya’da 1.4, Çin’de 0.6 ve Vietnam’da 0.2’dir. Birçok ülkede halen neonatal tetanozun yüksek oranda bebek ölümlerine neden olması konuya özel bir önem kazandırmaktadır (14).
Hastalığın büyük epidemilere neden olmaması, yaşamın ilk günlerinde görülüyor olması ve hemen her ülkede bildiriminin en az düzeyde olması nedeniyle sorunun gerçek boyutları tam olarak bilinememektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) mevcut neonatal tetanoz olgularının sadece %5’inin bildirildiğini tahmin etmektedir (10,16). Uluslararası hastalık sınıflandırmasında neonatal tetanoza ait 3 basamaklı bir kod bulunmamaktadır. Hastalığı önleme yöntemlerinde ve risk faktörlerinde epidemiyolojik açıdan önemli farklılıklar bulunmasına rağmen, sıklıkla neonatal tetanoz olguları, tetanoz olgularından ayrı olarak rapor edilmemektedir. Bunun bir sonucu olarak da, neonatal tetanoz “perinatal döneme özel infeksiyonlar” için toplanan veriler içerisinde sıklıkla gizlenmekte ve insidansı belirlenememektedir (10,11,17).
Neonatal tetanoz, çoğunlukla evde doğanlarda görülmesi, polio gibi sakatlıklara neden olmaması veya tüberküloz gibi öncelikle yetişkinlerde görülmemesi nedeniyle bugüne kadar halk sağlığı uzmanlarının dikkatini çekememiştir.
Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) içinde yer alan hastalıklardan biri olan neonatal tetanoz, mortalitesinin yüksek olması, olguların sporadik görülmesi, toplumda ortaya çıkan olguların gizli kalması gibi nedenlerden dolayı gereken önceliği alamamaktadır. Ayrıca bu hastalık için sürveyans sisteminin güçlendirilmesi gerekliliği gözardı edilemez bir gerçektir. 1980’li yılların başında yılda 800.000-1.000.000 arasında yenidoğanın tetanozdan öldüğünün belirlenmesi, sorunun çözümüne yönelik olarak yürütülen çalışmalara hız kazandırmıştır. DSÖ, 1989 yılında gerçekleştirilen Dünya Sağlık Asamblesi’nde neonatal tetanozun eliminasyonunu sağlamak için GBP kapsamında bir hedef belirlemiştir. Neonatal Tetanoz Eliminasyon Programı çerçevesinde belirlenen hedef; “dünyanın tüm bölgelerinde neonatal tetanoz insidansının her 1000 canlı doğumda 1’in altına düşürülmesi” olarak tanımlanmıştır (3,17-19). Günümüzde hedef, 2000 yılına kadar dünyadaki tüm ülkelerin bölgelerinde bu hıza ulaşılmasının sağlanmasıdır. Bu hedefe ulaşmak için belirlenen başlıca stratejiler ise;
• Gebe kadınların en az 2 doz tetanoz aşısı (TT) ile aşılanmaları.
• Tüm gebe kadınlara temiz doğum koşullarının sağlanmasıdır. İlave bir strateji, “yüksek riskli” alanlarda ilave aşılama hizmetleri 1990’lı yıllarda artarak yerine getirilmektedir.
Yüksek risk yaklaşımı, “yüksek risk” olarak tanımlanan alanlarda doğurganlık çağındaki kadınların hedeflendiği ilave aşılamaları kapsamaktadır. Bunlar, steril olmayan göbek kordonu bakımı uygulamalarının yapıldığı ve sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu coğrafi alanlar veya nüfus gruplarıdır. İlk kez Amerika’da kullanılan “yüksek risk yaklaşımı” diğer bölgelerde de desteklenmektedir.
“Yüksek riskli” bölge ya da alanlar;
1. Neonatal tetanoz insidansının her 1000 canlı doğumda bir olgunun üzerinde olması,
2. Tetanoz aşısı ile en az iki doz aşılanan kadın oranının %80’in altında olması,
3. Temiz koşullarda yapılan doğum oranının %80’in altında olması,
4. Veya bu bölgelerde hiçbir verinin mevcut olmaması (sessiz bölgeler) şeklinde tanımlanmaktadır (10).
Neonatal tetanoz olguları bir bölgede kümeleşmeye eğilimlidir. Bu yüzden bir bölge içinde olguların mevcut olduğuna dair her kanıt, o bölgenin “yüksek-risk” sahası olarak kabul edilmesi için yeterlidir (10).
“Yüksek risk” stratejisi gelişmekte olan dünyanın ve dolayısıyla ülkelerin neonatal tetanoz sorununun hızlı bir çözümü için oluşturulmuştur. Basit, pratik bir temele dayanmaktadır “sorunun var olduğu yerde çözümü”dür (10).
Neonatal tetanozun önlenmesinde uygulanan stratejilerin odak noktasını etkinliği yüksek, maliyeti düşük olan aşılama çalışmaları oluşturmaktadır. Kadınların tetanoza karşı bağışık olmalarının sağlanması hastalığın insidansı üzerinde kısa sürede etki yapmaktadır. Dünya genelinde yapılan çalışmalar, neonatal tetanoza yakalanan bebeklerin aşılanmamış ya da eksik aşılı annelerden doğan bebekler olduğunu göstermiştir (2,11,20,21).
Aşılama aktivitelerinde öncelikli hedef gebe kadınların tespit edilmesi ve primer aşılarının (iki doz) tamamlanmasıdır. Gebe kadınların aşılanmasındaki amaç, anneyi uzun dönemde, yenidoğanı yaşamının ilk haftalarında tetanoza karşı korumaktır.
Neonatal tetanozun önlenmesinde aşılama dışındaki bir diğer strateji de temiz doğum aktivitelerinin sağlanmasıdır. Ancak bu neonatal tetanozun kontrolünde yavaş ve sonuçları uzun vadede alınabilecek bir stratejidir.
Dünyada rapor edilen neonatal tetanoz olgu sayısı ile aşılanan gebe kadınların oranları Şekil 1’de gösterilmiştir.
Global olarak rapor edilen gebe kadınlar arasında 2 veya daha fazla doz tetanoz aşısı (TT2+) olma oranı 1990’lı yıllarda genellikle durağan kalmıştır. 1990 yılında %57’den 1997 yılında %64’e az bir yükselme olmuştur. Buna rağmen, ulusal ve bölgesel ortalamaların toplamı, ülke içi ve ülkeler arası ortalamalardaki değişikliklerin gizlendiği nüfusu yoğun olan ülkelerden gelen verilerden etkilenmektedir. 1997 yılında gebe kadınlar arasında TT2+ aşılama oranı Güneydoğu Asya Bölgesi (SEAR)’nde çok yüksek (ortalama %80, 19-94) ve Afrika Bölgesi (AFR)’nde çok düşüktür (ortalama %46, 10-100) (14).
1997 yılında gelişmekte olan 166 ülkeden 77’si (gelişmekte olan ülkelerin nüfusunun %81’i) DSÖ’ye neonatal tetanoz olgusu rapor etmiştir. Rapor edilen neonatal tetanoz olgu sayısı global olarak 1988’de 31.849’dan 1995 yılında 9948’e düşmüştür. Fakat 1997 yılında 15.716’ya yükselmiştir. 1996 ve 1997 yılında rapor edilen neonatal tetanoz olgu sayısı trendindeki artış, büyük ölçüde DSÖ’ye neonatal tetanozla ilgili veri sağlayan ülke sayısındaki artışı (1988 yılında 156 ülke veri bildirirken, 1995’te 169 ve 1997 yılında 181 ülke bildirimde bulunmuştur) ve özellikle DSÖ’ye Batı Pasifik Bölgesi’nden olgu tespit etmedeki iyileşmeyi yansıtmaktadır. 1996 yılında, dünya nüfusunun yaklaşık %20’sinin bulunduğu Çin, DSÖ’ye rutin olarak neonatal tetanoz olgusu bildirmeye başlamıştır. 1997 yılına kadar, global olarak bildirilen tüm olguların %25’i Çin’den, %60’ı Çin, Hindistan ve Pakistan’dandır (14).
DSÖ bölgelerinden;
Amerika Bölgesi’nde Kolombiya ve Haiti dışındaki tüm ülkeler,
Afrika Bölgesi’nde 11 ülke (Cezayir, Botsvana, Cape Verde, Gabon, Gambia, Mauritus, Reunion, St Helena, Sao Tome, Seychelles ve Swaziland),
Doğu Akdeniz Bölgesi’nde 16 ülke (Bahreyn, Kıbrıs, İran, Ürdün, Kuveyt, Lübnan, Libya, Morocco, Umman, Filistin, Katar, Suudi Arabistan, Tunus, Birleşik Arap Emirlikleri ve Suriye),
Güneydoğu Asya Bölgesi’nde 5 ülke (Bhutan, DPR Kore, Maldivler, Sri Lanka ve Tayland) neonatal tetanozu elimine ettiklerini bildirmişlerdir.
Avrupa Bölgesi’nde son yıllarda Türkiye dışında sadece Azerbeycan, Arnavutluk, Hırvatistan, Portekiz, Romanya ve Yugoslavya’dan sporadik olgular bildirilmektedir (14).
TÜRKİYE’DE NEONATAL TETANOZ
Avrupa bölgesinde neonatal tetanozun endemik olduğu tek ülke Türkiye’dir. Türkiye’de 1981-1985 yılları arasındaki 5 yıllık dönemde 58 neonatal tetanoz olgusu bildirilmiştir (22). 1990 yılında rutin bildirim sistemi ile saptanan neonatal tetanoz olgusu 67 iken, aynı yılda hastanelerde retrospektif olarak yapılan bir araştırmada 164 neonatal tetanoz olgusu tespit edilmiştir. 1991 yılında ise rutin kayıtlarda 67 neonatal tetanoz olgusu ve 20 neonatal tetanoz ölümü bildirilmiştir. Buna karşılık DSÖ 1991 yılı için Türkiye’de 1343 olgu olduğunu tahmin etmektedir. Bu da rutin bildirim ile toplanan verilerin neonatal tetanozun Türkiye’deki gerçek boyutlarını göstermekten uzak olduğunu ortaya koymaktadır (23).
Şekil 2’de 1985-1998 yılları arasında Türkiye’de neonatal tetanoz insidansı ve mortalite hızı gösterilmiştir.
Türkiye’de neonatal tetanoz insidansı yıllara göre büyük farklılıklar göstermemektedir. 1992 yılında gözlenen düşüşün bildirimdeki eksikliklere bağlı olduğu düşünülmektedir. Türkiye’de 1994 yılında “Neonatal Tetanoz Eliminasyon Programı”nın uygulanmaya başlaması ile 1994-1995 yıllarında bildirimlerde artış olmuştur. Mortalite hızında ise yıllara göre farklılıklar daha belirgindir. Rutin kayıt bildirim sistemi ile toplanılan verilerden neonatal tetanoz sorununun Türkiye’deki boyutu konusunda güvenilir bilgi elde etmek güçtür.
Türkiye’de bildirilen neonatal tetanoz olgularının çoğunda, annelerin doğum öncesi bakım almadığı, TT aşısı ile aşılanmadığı ve doğumun evde sağlık personeli olmaksızın yapıldığı tespit edilmiştir (24).
Gürkan F ve arkadaşları, Diyarbakır ilinde gerçekleştirdikleri bir çalışmada 1991-1997 yılları arasında 55 neonatal tetanoz olgusu tespit etmişlerdir. Bu bebeklerin hepsi, kırsal alandan gelmiş, doğum öncesi bakım almamış ve doğumları evde eğitimsiz kişiler tarafından yapılmıştır. Göbek kordonlarının jilet (%55), makas (%27) ve bıçak (%18) gibi hijyenik olmayan aletlerle kesildiği ve annelerin tümünün gebelikleri sırasında tetanoz aşısı olmadığı belirlenmiştir (25).
1982-1989 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları Hastanesi’nden bildirilen 43 neonatal tetanoz olgusunun %90.7’sinin hijyenik olmayan koşullarda evde yapılan doğumlar olduğu ve göbek kordonlarının jilet, makas ve bıçak gibi steril olmayan aletlerle kesildiği belirlenmiştir. İki doğum ebe yardımıyla evde ve 4 doğum da hastanede gerçekleşmiştir (24).
1976-1994 yılları arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Ünitesi’nden bildirilen 207 neonatal tetanoz olgusunun %80.6’sını, hijyenik olmayan koşullarda evde doğan ve anneleri tetanoz aşısı olmamış bebeklerin oluşturduğu belirlenmiştir (26).
1998 TNSA sonuçlarına göre, doğumların %19.0’ı evde sağlık personeli yardımı olmadan gerçekleşmiş ve gebe kadınların %32.0’ı hiç doğum öncesi bakım almamıştır. Gebelerin %54’üne gebelikleri sırasında tetanoz aşısı yapılmamıştır. Bu araştırmanın yapıldığı tarihten önceki 5 yılda gerçekleşen doğumların %29’unda anneler gebelikleri sırasında iki veya daha fazla doz tetanoz aşısı olmuşlardır (27).
Doğumda hijyenik koşulların sağlanabilmesi ve gebelerin aşılanmasının yanısıra neonatal tetanoz açısından Türkiye’de önemli bir başka problem de toprakla kundaklamadır. 1983 Türkiye Doğurganlık, Kontraseptif Kullanma ve Aile Sağlığı Araştırması sonuçlarına göre bebeklerin toprakla kundaklanma oranı, Türkiye genelinde %12.5, İç Anadolu Bölgesi’nde %24.4 ve Doğu Anadolu’da %21.3’tür (28).
Gebe kadınlara uygulanan TT1 ve TT2 aşı oranları Şekil 3’te gösterilmiştir.
Türkiye’de 1990 yılı itibarıyla %18 olan TT2 aşılama oranı yıllara göre artış göstermesine rağmen istenilen düzeylere ulaşılamamıştır. 1991’te %20, 1992 ve 1993’te %21, 1994 ve 1995’te %29, 1996’da %32 olan TT2 aşılama oranı, 1997 ve 1998’de değişmemiş ve %35 düzeyinde kalmıştır (27,29-31).
1990-1995 yılları arasında TT2 aşı oranları TT1 aşı oranlarından daha düşük iken, 1996 yılından itibaren aradaki fark giderek kapanmış ve 1997-1998 yıllarında aynı seviyeye gelmiştir.
Türkiye’de neonatal tetanozun potansiyel bir risk olması nedeniyle hastalığa özgü programların geliştirilerek uygulanmasını zorunlu kılmıştır. 1994 yılı ortalarında Türkiye’de “Neonatal Tetanoz Eliminasyon Programı” başlatılmış olup geliştirilmesi konusunda çalışmalara devam edilmektedir (31). Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan 04.07.1994 tarih ve 6050 sayılı genelgede programın amacı, hedefi ve stratejileri yer almaktadır (32). Buna göre programın hedefi, 2000 yılına kadar ülkenin her bölgesinde neonatal tetanoz morbidite hızını 1000 canlı doğumda 1’in altına indirmektir. Programın stratejileri;
1. Tüm gebelerin tespit edilerek izlenmesi,
2. Tespit edilen gebelerin aşı takvimine uygun olarak TT ile aşılanması,
3. Tüm doğumların temiz koşullarda yapılması ve doğum sonrası temiz göbek bakımı uygulanmasının sağlanması,
4. Tüm neonatal ölümlerin tespit edilerek neonatal tetanoz açısından incelenmesi,
5. Yüksek riskli bölgelerin belirlenerek bu bölgelerdeki 15-49 yaş grubu bütün kadınların TT ile bağışıklanmasıdır.
Bu programda hastalığın sürveyansını güçlendirmek temel aktivitelerden biridir. Bu amaçla Neonatal Tetanoz Şüpheli Olgu İnceleme Formu, Olgu İnceleme ve Değerlendirme Formu, Neonatal Tetanoz Bebek Ölüm Formu geliştirilmiş ve sağlık personeline konu ile ilgili eğitim verilmiştir.
Neonatal tetanoz eliminasyon programının kısa sürede gerçekleşebilmesi, etkinliği yüksek, maliyeti düşük olan TT aşılaması ile mümkündür. Öncelikli hedef gebe kadınların tespit edilmesi ve primer aşılarının (iki doz) tamamlanmasıdır. TT aşısı düşüğe, konjenital anomaliye neden olmayan gebelikte güvenle yapılabilen tek aşıdır. Aşı, gebeliğin 4. ayından doğumdan önceki 15 güne kadar yapılabilmektedir. Daha önce yeterli dozda tetanoz aşısı almamış veya aşılanma durumu bilinmeyen gebe kadınlar mutlaka aşılanmalıdır.
Gebelerin aşılanmasının kısıtlı olması diğer bir ifade ile TT aşısı alan gebelerin oranının %40 civarında olması nedeniyle yüksek riskli bölgelerde (daha önce NT olgusu bildirilmiş olan yerleşim birimi) hedef grup doğurgan çağdaki kadınlar olarak genişletilir. Bu durumda ilk doz ilk karşılaşmada, ikinci doz bundan 4 hafta sonra, 3. doz 6 ay, 4. doz 1 yıl ve 5. doz bundan 1 yıl sonra yapılmalıdır (32).
Programın aşılama dışındaki diğer bir stratejisi de temiz doğum aktivitesinin sağlanmasıdır. Temiz doğum aktivitesi şu ilkeleri kapsamaktadır.
1. Bütün doğumların sağlık personeli yardımı ile temiz bir ortamda yapılmasının sağlanması,
2. Doğuma yardım eden kişinin en az 3 dakika sabunla el temizliği yapması,
3. Göbeğin, 30 dakika kaynatılarak temizlenmiş aletlerle bağlanması ve kesilmesinin sağlanması,
4. Doğum sonrası göbek bakımının sağlanması.
1994 yılında uygulanmaya başlatılmış ve neonatal tetanozun eliminasyonunu hedeflemiş olan programın bugün için hedefe ulaşması mümkün görülmemektedir. Bu programın başarısı sürveyans sisteminin güçlendirilmesine, doğum öncesi bakımın sayı ve kalitesinin arttırılmasına, aşılama hizmetlerinin güçlendirilmesine ve sağlık personelinin konu ile ilgili eğitim ve motivasyonlarının sağlanmasına bağlıdır. Bu aşamada Sağlık Bakanlığı merkez biriminde çalışan personelin hastalığa daha duyarlı bir biçimde yaklaşması büyük bir önem taşımaktadır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Zeynep AKÇAY BAYKAN
Sancak Mahallesi 12. Cadde
213. Sokak No: 4/5
Çankaya, ANKARA