Yazdır


Seçilmiş Bir Hipertansif Hasta Grubunda Yüksek SekonderHipertansiyon Sıklığı ve Tanısal Yaklaşım

Mustafa ARAZ


Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, GAZİANTEP

ÖZET

Amaç: Hipertansif hastaların yaklaşık %10’unda başta renal ve endokrin nedenler olmak üzere çeşitli sekonder etyolojiler sözkonusudur. Çalışmamızda seçilmiş bir hipertansif hasta grubunda sekonder neden sıklığının ve etyolojisinin araştırılması ve bu arada sekonder hipertansiyona tanısal yaklaşımın gözden geçirilmesi amaçlandı.

Yöntem: Çalışmaya, yaşları 18-50 arasında değişen, takip eden kriterlerden an az birini taşıyan 50 hipertansif olgu alındı; 30’un altında yaş, yeni hipertansiyon olup diastolik kan basıncı ≥ 110 mmHg, en az iki antihipertansif ilaçla yapılan tedaviye dirençli hipertansiyon.

Bulgular: Oniki (%24) hastada sekonder hipertansiyon nedeni saptandı (renal parankimal hastalık 5 (%10), primer aldosteronizm 2 (%4), renovasküler 1 (%2), akut glomerülonefrit 1 (%2), feokromositoma 1 (%2), Cushing hastalığı 1 (%2), aort koarktasyonu 1 (%2).

Yorum: Çalışmamızdaki seçilmiş grupta sekonder hipertansiyon sıklığı %24 gibi yüksek bulundu. Renal parankimal hastalıklar sekonder hipertansiyonun halen en sık nedenidir. Sekonder hipertansiyon olgularında spesifik tedavi mümkün olabileceğinden seçilmiş hipertansif olgularda sekonder nedenler mutlaka araştırılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Sekonder hipertansiyon, etyoloji

SUMMARY

High Frequency of Secondary Hypertension in A Selected Patient Group with Hypertension andDiagnostic Approach

Objective: Approximately in 10% of hypertensive patients secondary causes (mainly renal and endocrin) are detectable. The aim of the study was to examine the frequency and etiology of secondary causes in a selected hyertensive patient group and to evaluate the diagnostic approach to secondary hypertension.

Method: Fifty hypertensive patients, aged between 18-50, with at least one of the following criteria were included into the study; age below 30, recent diagnosed hypertension with a diastolic blood pressure more than
110 mmHg, hypertension refractory to antihypertensive therapy with at least two drugs.

Results: Secondary hypertension was diagnosed in 12 (24%) patients (renal parenchymal disease 5 (10%), primary aldosteronism 2 (4%), renal vascular 1 (2%), acute glomerulonephritis 1 (2%), pheocromocytoma 1 (2%), Cushing disease 1 (2%), coarctation of the aorta 1 (2%).

Conclusion: We found a high frequency (24%) of secondary hypertension in this selected group. Renal parenchymal disease is still the most common cause of secondary hypertension. Because the specific treatment of secondary hypertension may be possible, in selected cases the secondary causes of hypertension should be carefully investigated.

Key Words: Secondary hypertension, etiology

GİRİŞ

Hipertansif hastaların yaklaşık %90’ından fazlasında hipertansiyonun nedeni saptanamazken (primer hipertansiyon), geri kalanlarda başta renal parankimal ve renovasküler nedenler, primer aldosteronizm, feokromositoma, Cushing sendromu ve oral kontraseptif kullanımı olmak üzere çeşitli sekonder nedenler sözkonusudur (1). Sekonder nedenlerin saptanabildiği durumlarda spesifik tedavi ile hipertansiyon tedavi edilebilir veya kan basıncı daha kolay kontrol edilebilir. Ancak tüm hipertansiflerin sekonder neden araştırılması ekonomik olmayacağından hasta seçimi için bazı durumlar önerilmiştir (hipertansiyonun genç yaşta ortaya çıkması, organ hasarı olması, tedaviye cevapsızlık, spesifik etyoloji düşündüren durumlar, standart tedaviye cevapsızlık gibi).

Ülkemizde genel hipertansif popülasyonda sekonder HT sıklığının araştırıldığı bir çalışma yoktur. Tüm hipertansif hastalarda yapılacak olan bir araştırmanın yüksek maliyeti nedeniyle, çalışmamızda seçilmiş bir hipertansif hasta grubunda sekonder neden sıklığının ve etyolojisinin araştırılması ve bu arada sekonder hipertansiyona tanısal yaklaşımın gözden geçirilmesi amaçlandı.

HASTALAR ve YÖNTEM

Çalışmaya, yaşları 18-50 arasında değişen, aşağıdaki kriterlerden en az birini taşıyan 50 hipertansif olgu alındı. Bu kriterler 30’un altında yaş, yeni hipertansiyon olup diastolik kan basıncı (DKB) ≥ 110 mmHg olması, en az iki antihipertansif ilaçla yapılan tedaviye dirençli hipertansiyon idi.

Hastaların kan basınçları Birleşik Ulusal Komite Raporu’nda belirtildiği şekilde ölçüldü, beden kitle indeksi (BKİ) kaydedildi, ilaç öyküsü alındı.

Bütün hastaların serum kreatinin, K, Ca ve TSH düzeyi tayin edildi ve idrar tetkikleri yapıldı. Obez olgularda (BKİ ≥ 30 kg/m2) 1 mg deksametazon süpresyon testi yapılarak Cushing sendromu tarandı.

Serum potasyum düzeyi normal olgularda ilk olarak renal nedenler araştırıldı. Serum kreatinin düzeyi yüksek bulunan olgularda akut/kronik böbrek yetersizliği varlığı; kreatinin düzeyi normal olgularda DMSA sintigrafisi ile renal parankimal hastalık varlığı araştırıldı. Renal parankimal hastalık saptanmayan olgularda kaptopril renografi veya renal arter Doppler ultrasonografisi ile renovasküler hipertansiyon araştırıldı; tarama testi pozitif bulunan olgulara renal anjiyografi yapıldı.

Sekonder HT nedeni olarak renal etyoloji saptanamayan veya başlangıç biyokimyasal tetkikinde hipopotasemi saptanan olgularda primer aldosteronizm taraması için plazma aldosteron konsantrasyonu (ng/mL)/plazma renin aktivitesi (ng/mL/saat) oranına bakıldı. Oranın > 25 olması pozitif tarama göstergesi olarak alındı ve idrar aldosteron ekskresyonu > 12 mg/24 saat olanlarda primer aldosteronizm tanısı doğrulandı.

Yukarıdaki tetkiklerle sonuç alınamayan hastalarda 24 saatlik idrarda metanefrin düzeyi ölçüldü.

BULGULAR

Oniki (%24) hastada sekonder hipertansiyon saptandı (Tablo 1).

Renal parankimal hastalık saptanan 5 olgunun 4’ünde serum kreatinin düzeyi ve idrar tetkiki normaldi. Ancak DMSA’da 2 olguda unilateral, 2 olguda bilateral kortikal harabiyet saptandı. Unilateral yaygın kortikal harabiyeti olup, ileri derece fonksiyon kaybı olan bir olguya nefrektomi uygulandı. Bu hasta 26 yaşındaydı ve kan basıncı 4 yıldır amlodipin 10 mg/gün + silazapril 5 mg/gün + doksazosin 8 mg/gün tedavisi ile kontrol altında değildi. Hastanın kan basıncı nefrektomi sonrası silazapril 5 mg/gün ile kontrol altına alındı. Serum kreatinin düzeyi yüksek bir olguda kronik böbrek yetersizliği saptandı (GFR 42 mL/dak).

Primer aldosteronizm taraması yapılan 3 olguda plazma aldosteron konsantrasyonu/plazma renin aktivitesi oranı > 25 bulundu, ancak 2 olguda üriner aldosteron ekskresyonu artmıştı. Bilgisayarlı tomografi ile yapılan sürrenal görüntülemesi normal bulunan iki olgu da idiyopatik hiperaldosteronizm olarak kabul edildi. İdiyopatik hiperaldosteronizm tanısı konulan iki olgunun birinde serum potasyum düzeyi normaldi ve 5 yıldır antihipertansif tedavi görüyordu. Hastanın kan basıncı spironolaktonun yan etkisi nedeniyle 100 mg/gün + 2 mg doksazosin ile kontrol edildi. Başlangıç biyokimyasal tetkikinde hipopotasemi saptanan hasta 8 yıldır hipertansifti ve kan basıncı amlodipin 10 mg/gün + enalapril 20 mg/gün ile kontrol altında değildi. İdiyopatik hiperaldosteronizm tanısı sonrası hastanın kan basıncı sadece 200 mg/gün spironolakton tedavisi ile kontrol edildi.

Kaptopril renografide renovasküler hipertansiyonla uyumlu sonuç saptanan hastanın renal anjiyografisinde renal arter stenozu saptandı ve anjiyoplasti uygulandı.

Feokromositoma tanısı konulan 19 yaşındaki erkek olgunun kan basıncı devamlı yüksekti; idrarında normetanefrin düzeyi yüksek bulundu ve adrenal medülla görüntülemesinde tümöral kitle saptandı.

Cushing hastalığı tanısı konulan kadın hasta obezdi (BKİ 34 kg/m2); belirgin Cushingoid görünümü olmamakla birlikte hafif hirsutizmi vardı.

Aort koarktasyonu saptanan 18 yaşındaki genç kızın 2 yıldır hipertansiyonu vardı ve 2 yıl önce yapılan biyokimyasal tetkikleri, kaptopril renografisi ve 1 mg deksametazon supresyon testi normaldi. Hastanın fizik muayenesinde aort odağında sistolik ejeksiyon üfürümü duyulması üzerine bakılan alt ekstremite kan basıncı düşük bulundu ve ekokardiyografi ile tanısı konuldu.

Çalışmaya alınan hastaların 9’u 30 yaşın altında idi; 45 hastanın DKB 110 mmHg’nın üzerindeydi. Onüç hasta en az iki antihipertansif ilaç (12 hasta iki, 1 hasta üç ilaç) kullanıyordu; tek kriter olarak 2 veya daha fazla antihipertansif ilaç kullanımı nedeniyle çalışmaya alınan hasta yoktu. Onaltı hastada çalışmaya alınma kriterlerinden en az 2 kriter vardı; 3 kritere birden sahip hasta yoktu. Sekonder hipertansiyonu belirlemede, yaş < 30 ve DKB > 110 mmHg olmasının duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla %33.3/%86.9, %91.7/%10.5 bulundu. En az 2 kritere sahip olmanın duyarlılığı %41.7, özgüllüğü %55.3 olarak saptandı.

TARTIŞMA

Büyük popülasyon çalışmalarında sekonder hipertansiyon sıklığı için genellikle %5-10 arasında değişen değerler bildirilmektedir (2-6). Bu çalışmalarda sekonder hipertansiyon seçilmiş olgularda değil, genel hipertansif popülasyonda araştırılmıştır. Ülkemizden, sekonder HT sıklığının araştırıldığı çalışma ise yoktur. Bütün hipertansiflerde sekonder hipertansiyon araştırılmasının yüksek maliyeti nedeniyle, çalışmamız sekonder hipertansiyon araştırılması önerilen bir hipertansif grupta yapıldı ve sıklık %25 gibi yüksek oranda bulundu. Benzer özellikleri taşıyan yüksek riskli gruplarda sekonder HT sıklığı hakkında yeterli veri yoktur. Çalışmamızdaki olgu sayısı düşük olmakla birlikte, genel hipertansif popülasyonun iki katından yüksek gözükmektedir.

Klasik olarak renal parankimal hastalık sekonder HT’nin en sık nedeni olarak bilinmektedir ve yaklaşık %2.5-5.0 olguda rastlanır (7). Renal parankimal hastalık aynı zamanda sıklıkla gözden kaçan bir tanıdır (8). Bu duruma genellikle unilateral veya bilateral renal parankimal hastalıkta belirgin böbrek yetersizliği olmaksızın HT görülebilmesi neden olmaktadır. Böbrek yetersizliği olmaksızın HT muhtemelen renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktivasyonu, endojen vazodepresör bileşiklerde azalma ve vazoaktif maddelerde artma sonucu gelişmektedir (7). Çalışmamızda da renal parankimal hastalık 5 (%10) olgu ile en sık sekonder hipertansiyon nedeni olarak bulundu. Bu olguların dördünde, ikisinde unilateral olmak üzere renal yetersizlik olmaksızın parankim hastalığı vardı. Unilateral parankim hastalığı olan hipertansiflerde nefrektomi ile kür sağlanabildiği bildirilmiştir (9). Çalışmamızda da bir tarafta yaygın kortikal harabiyet ve ileri derecede fonksiyon kaybı saptanan olguya ürolojik değerlendirme de yapılarak tek taraflı nefrektomi uygulandı.

Daha yeni, geniş bir çalışmada ise, sekonder HT nedeni olarak renal parankimal hastalık sıklığının azaldığı, buna karşılık renovasküler hipertansiyon ve primer aldosteronizm sıklığının arttığı bildirilmiştir (6). Çalışmamızda sadece 1 (%2) olguda renovasküler HT saptandı. Buna karşılık aşikar renal parankimal hastalığı olmayan, 30 yaşın altında veya iki antihipertansif ilaca cevap vermeyen olgularda yapılan bir araştırmada kaptopril renografi ile renovasküler HT sıklığı %12 olarak bildirilmiştir (10) Çalışmamızda da renovasküler HT tarama testi olarak sensitivitesi Doppler ultrasonografiden daha yüksek olan kaptopril renografi tercih edildi (11).

Klasik çalışmalarda sekonder HT nedeni olarak primer aldosteronizm sıklığı yaklaşık %0.2-1.5 arasında bildirilmektedir (4-6). Ülkemizde primer aldosteronizmin sekonder HT nedeni olarak sıklığı hakkında veri olmamakla birlikte, olgu bildirimleri mevcuttur (12). Primer aldosteronizm araştırmasında tarama testi olarak özel hazırlık gerektirmeyen, ayaktan rastgele alınabilen plazma aldosteron konsantrasyonu/plazma renin aktivitesi oranı önerilmiştir (13). Plazma aldosteron konsantrasyonu (ng/dL)/plazma renin aktivitesi (ng/mL/saat) oranının > 20 olması pozitif tarama göstergesi olarak kabul edilir (13,14). Bu kolay ve basit uygulanabilen tarama metodu sonrası primer aldosteronizm sekonder HT’nin en sık nedeni olarak bildirilmiştir (15-17). Çalışmamızda oranın yüksek bulunduğu 3 hastadan 2’sinde idiyopatik hiperaldosteronizm tanısı konuldu.

Feokromositoma sekonder HT nedeni olarak daha nadir bildirilir (%0.1-0.3) (5,6). Feokromositomada hipertansiyon paroksismal ataklarla karakterize olmakla beraber hastaların yarısında hipertansiyon devamlı olabilir, bazı hastalarda ise hipotansiyon görülebilir (18). Feokromositoma saptanan olgumuzun kan basıncı devamlı yüksekti ve feokromositoma düşündüren klinik bulgusu yoktu. Tanı 24 saatlik idrarda normetanefrin düzeyininin arttığının gösterilmesi ile kondu. Feokromositoma tanısında tarama testi olarak 24 saatlik idrarda VMA, metanefrin, normetanefrin ve serbest katekolamin düzeyleri bakılabilir. Bunlardan metanefrin değişik maddelerden ve antihipertansiflereden en az etkilenen metabolittir ve en kolay bakılabilenidir. Bu nedenle en iyi tarama testi olarak bildirilmiştir (13). Ancak olgumuzda olduğu gibi katekolamin metabolitlerinden herhangi birinin üriner ekskresyonunda artış sözkonusu olabilir.

Çalışmamızda obez olgularda rutin olarak 1 mg deksametazon supresyon testi yapıldı ve tarama testi pozitif olan bir hastada Cushing hastalığı tanısı konuldu. Sekonder HT araştırmasında deksametazon testinin sadece obezite, hirsutizm ve menstrürasyon bozuklukları gibi Cushing sendromu düşündüren klinik bulguları olan hastalara yapılması faydalı olacaktır.

Hipo- ve hipertiroidi endokrin HT’nin diğer iki nedenidir. Hipotiroidi sadece bir çalışmada %3 olguda sekonder HT nedeni olarak bildirilmiştir (6). Çalışmamızda ise tiroid fonksiyon bozukluğuna rastlanmadı. Tiroid hastalığının klinik bulguları olmayan hipertansiflerde tiroid fonksiyonlarının tayini faydalı bir yaklaşım olarak gözükmemektedir.

Özellikle genç erişkinlerde hipertansiyon saptandığında aort koarktasyonu hatırlanmalıdır. Olgumuzda olduğu gibi fizik muayenede duyulan sistolik ejeksiyon üfürümü uyarıcı olmalıdır. Genç hipertansif olgularda mutlaka kol ile birlikte bacak kan basıncı da ölçülmelidir. Aort koarktasyonlu hastada uygun şekilde ölçülen kan basıncı değeri bacakta koldan 10-20 mmHg daha düşük bulunur (19).

Çalışmamızda dikkat çeken bir bulgu sekonder HT nedeni olarak ilaç saptanmamasıdır. Yurt dışında yapılan çalışmalarda oral kontraseptif kullanımı en sık ilaç olarak bildirilmektedir (%0.2-1.5) (2-5). Çalışmamızdaki bu durum muhtemelen ülkemizde oral kontraseptiflerin yaygın kullanılmayışına bağlıdır.

Sekonder HT tanısı konulan olgularımızın çoğunda tanıda gecikme sözkonusudur. Genç, yeni tanı konan, ancak şiddetli hipertansiyonu olan ve kan basıncı standart tedavi ile kontrol altına alınamayan olgularda sekonder HT mutlaka araştırılmalıdır. Sekonder HT’yi belirlemede yaşın özgüllüğü yüksek, duyarlılığı düşüktür. Buna karşılık DKB’nin duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşüktür. Olgularımızda da görüldüğü gibi sekonder HT değerlendirmesinde öykü, fizik muayene ve başlangıç biyokimyasal tetkikler son derece önemlidir ve bize olası bir sekonder HT ve etyolojisi hakkında bilgi verebilir. Çalışmamızda primer aldosteronizm sıklığı yüksek bulunmakla birlikte, ülkemizde renal parankimal nedenler halen birinci sıradadır. Uygun olgularda kreatinin düzeyleri normal de olsa DMSA ile renal parankimal hastalık varlığı araştırılmalıdır. Renal parankimal hastalık ekarte edildikten sonra primer aldosteronizm taraması faydalı olacaktır.

KAYNAKLAR

  1. Araz M. Sekonder hipertensiyona genel bakış. Sendrom 1999; 11: 47-64.
  2. Danielson M, Dammstrom B. The prevalence of secondary and curable hypertension. Acta Med Scand 1981; 209: 451-5.
  3. Rudnick KV, Sackett DL, Hirst S, Holmes C. Hypertension in a family practice. Can Med Assoc J 1977; 117: 492-7.
  4. Greminger P, Vetter W, Zimmermann K, et al. Primary and secondary hypertension in polyclinical patients. Schweiz Med Wochenschr 1977; 107: 605-9.
  5. Sinclair AM, Isles CG, Brown I, et al. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med 1987; 147: 1289-93.
  6. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 1994; 12: 609-15.
  7. Preston RA, Epstein M. Renal parenchymal disease and hypertension. Semin Nephrol 1995; 15: 138-51.
  8. Preston RA, Singer I, Epstein M. Renal Parenchymal Hypertension: Current concepts of pathogenesis and management. Arch Intern Med 1996; 156: 602-11.
  9. Luscher TF, Wanner C, Hauri D, et al. Curable renal parenchymatous hypertension: Current diagnosis and management. Cardiology 1985; 72(Suppl 1): 33-45.
  10. Helin KH, Tikkanen I, von Knorring JE, et al. Screening for renovascular hypertension in a population with relatively low prevalence. J Hypertens 1998; 16: 1523-9.
  11. Elliott WJ, Martin WB, Murphy MB. Comparison of two noninvasive screening tests for renovascular hypertension. Arch Intern Med 1993; 153: 755-64.
  12. Araz M, Okan V, Kepekçi Y. İdiyopatik hiperaldosteronizmli bir olgu. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1999; 24: 175-7.
  13. Young WF. Pheochromocytoma and primary aldosteronism: Diagnostic approaches. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: 801.
  14. Young WF. Primary aldosteronism: A common and curable form of hypertension. Cardiol Rev 1999; 7: 207-14.
  15. Gordon RD, Stowasser M, Tunny TJ, et al. High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 1994; 21: 315-8.
  16. Gordon RD, Ziesak MD, Tunny TJ, et al. Evidence that primary aldosteronism may not be uncommon: 12% incidence among antihypertensive drug trial volunteers. Clin Exp Pharmacol Physiol 1993; 20: 296-8.
  17. Brown MA, Cramp HA, Zammit VC, Whitworth JA. Primary hyperaldosteronism: A missed diagnosis in “essential hypertensives?” Aust N Z J Med 1996; 26: 533-8.
  18. Ram CV, Fierro-Carrion GA. Pheochromocytoma. Semin Nephrol 1995; 15: 126-37.
  19. Oram A. Kalp ve damar sistemi. Molvalılar S (ed). İç Hastalıkları (Semiyoloji), 1. Baskı. İstanbul: Alfa Basın Yayın Dağıtım 1992: 114-79.

YAZIŞMA ADRESİ:

Doç. Dr. Mustafa ARAZ

Gazimuhtarpaşa Bulvarı

Yazman Apt. No: 11/1

27080, GAZİANTEP

Yazdır