Kliniğimizde İzlediğimiz Yılan Sokması Olgularının Değerlendirilmesi
Sedat
KAYGUSUZ, Kemalettin AYDIN, Rahmet ÇAYLAN, Uğur KOSTAKOĞLU,
Selçuk KAYA,
İftihar KÖKSAL
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, TRABZON
ÖZET
Amaç: Zehirli yılan sokmaları hızlı tedavi gerektiren acil tıbbi bir durumdur ve tedavisi konusunda henüz bir fikir birliği oluşmamıştır. Bölgemizde, tarımla uğraşın fazla olduğu kesimlerde olduğu gibi, yılan sokmalarına rastlanmaktadır.
Yöntem: 1994-2000 yılları arasında kliniğimize başvuran 18 yılan sokma olgusu prospektif olarak değerlendirilmiş, klinik tabloları, toksik etkileri ve komplikasyonları ile tedavi yaklaşımları gözden geçirilmiştir.
Bulgular: Olguların 3 (%16.7)’ü erkek, 15 (%83.3)’i kadın, yaş ortalamaları 41.4 (15-71 yaş) olarak belirlenmiştir. Olguların 12 (%66.7)’sinin çay bahçesinde, 6 (%33.3)’sının bahçe ya da çalılık yerlerde, en çok Mayıs-Eylül ayları arasında ve 10.00-12.00 ile 15.00-18.00 saatleri arasında meydana geldiği tespit edilmiştir. Sokma yeri açısından bakıldığında, 14 (%77.8) olgunun tek ayağında, 1 (%5.6) olgunun iki ayağında ve 3 (%16.7) olgunun da tek elinde sokma olduğu görülmüştür. İlk 1 saat içerisinde bulantı, kusma, ishal, hipotansiyon, bayılma hissi, panik ve ağrı gibi şikayetleri olan olgular ortalama 2.5 (0.5-18 saat) saatte bir sağlık kurumuna başvurmuş ve ilk müdahaleden ortalama 6.5 (1-20 saat) saat sonra kliniğimize gelmişlerdir. İlk müdahalelerinde tümüne steroid ve antihistaminik uygulanan olguların 7 (%38.9)’sine antivenom, 14 (%77.8)’üne antibiyotik tedavisi kliniğimizde ilave edilmiştir. Tetanoz immünizasyonu 15 (%83.3) olguya uygulanmıştır. Selülit veya tromboflebit gelişen 14 (%77.8) olguya antibiyotik tedavisi başlanmıştır. Olguların 10 (%55.6)’unda pitozis görülmüştür. Olgular ortalama 4 (2-10 gün) günde iyileşme sürecine girmiş ve hepsinde şifa gözlenmiştir.
Yorum: Yılan sokmaları ile ilgili yurdumuzda ilk olan bu çalışmayla ülkemizde bulunan yılan çeşitleri, yılan sokması olgularına tedavi yaklaşımları tartışılmış ve mevcut olan antivenomların yetersiz olabileceğine dikkat çekilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Yılan sokması, antivenom
SUMMARY
The Evaluation of Snake Bite Cases in Our Clinic
Objective and Method: In this study we have evaluated the clinical symptoms, the toxic effects, the complication and the treatments of snake bite in 18 cases prospectively.
Results: Three (16.7%) of the cases were men while 15 (83.3%) were women; with mean age 41.4 (15-71 age). Twelve of the cases (66.7%) were bitten in tea-gardens while 6 of the cases (33.3%) in gardens or thickets between May-September at 10:00-12:00 or 15:00-18:00 o’clock. When the bitten area was considered, it was detected that 14 (77.8%) of the cases were bitten at a single foot, a single case (5.6%) was bitten at both feet and 3 of the cases (16.7%) had a bite at their single hand. After the bite in the first hour nausea, vomiting, diarrhea, hypotension, fainting sensation, panic and pain were reported by the patients. First admission to a health center was in 2.5 hours (0.5-18 hours) of time, 6.5 hours (1-20 hours) was the mean time for the patients to admit to our clinic. At the first admission to a health center all the patients had steroid and antihistaminic treatment. We add antivenom to 7 (38.9%) of the cases and antibiotic to 14 (77.8%) of the cases for cellulites or throbophletis. Tetanus immunization were given in 15 (83.3%) of the cases. Ten (55.6%) of the cases progressively developed pitosis. All of the cases recovered without sequels within 2-10 days (mean: 4 days).
Conclusion: To our knowledge this is the first report about snake bite in our country. In this report the kinds of the snakes in our country and the treatments of snake bite were discussed. It has been emphasized that antivenom that we have today might be insufficient for the treatment.
Key Words: Snake bite, antivenom
GİRİŞ
Zehirli yılan sokmaları çok hızlı tedavi işlemleri gerektiren acil tıbbi bir durumdur. Özellikle tropikal bölgelerde önemli bir sağlık sorunu olan yılan sokmasına bağlı yaralanma ve ölüm dünyanın hemen her bölgesinde görülmektedir. Dünyada yılda yaklaşık 5 milyon yılan sokması ve yaklaşık 40 bin ölüm olduğu tahmin edilmektedir (1-3). Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde yılda yaklaşık 45.000 yılan sokması ve bunların da yaklaşık 7000-8000’inde zehirlenme görülmektedir (4,5). Mortalite yılanın türüne ve bölgelere göre %0.5-4.3 arasında değişmektedir (6,7). Yılan sokmasına ülkemizde Akdeniz, Güneydoğu Anadolu gibi sıcak bölgelerde daha sık rastlanmakta olup, en çok Viperidae ailesinde yer alan engerek yılanlarına bağlı olduğu saptanmıştır. Diğer yılan türlerine Marmara, Ege ve Akdeniz Bölgesi’nde rastlanmaktadır (2,8,9).
İklime ve coğrafyaya göre değişik tür ve özellikte bulunabilen yılanların duyuları, zehirleri, diş yapıları oldukça farklılık göstermektedir. Özellikle, engerek ve çıngıraklı yılanlar oluklu diş yapıları sayesinde avını dişlerin dikilmesi ile vurarak sokmakta ve salınan zehirin dişteki oyuktan avın etine ulaşması ile zehirlenme görülmektedir (8). Bazı yılan çeşitleri ise aynı etkiyi ısırık yoluyla yapmaktadır.
Yılan sokmasına bağlı zehirlenmede klinik tablo, zehrin sistemik dolaşıma geçip geçmemesine ve kişisel faktörlere bağlı olarak asemptomatikten fatal seyre kadar değişmektedir. Isırma veya sokma en fazla ayaklarda görülürken, baş ve gövde sokmaları 2-3 kat daha riskli olmaktadır (9,10).
Yılan sokmaları çok hızlı tedavi gerektiren acil bir durum olmasına rağmen tedavisi konusunda henüz bir fikirbirliği oluşmamıştır. Ülkemiz gibi tarımla uğraşan kesimlerin çoğunlukta olduğu yerlerde yılan sokmalarının görülmesi son derece normaldir. Özellikle çay ve fındık bahçeleri gibi bağ-bahçe işleriyle uğraşın fazla olduğu bölgemizde de yılan sokmalarına rastlanmaktadır. Bu makalede, kliniğimizde izlenen yılan sokması olgularının değerlendirilmesi yapılmıştır. Bu makale, aynı zamanda ülkemizde yılan sokması olgularının değerlendirildiği ilk makale olma özelliğini de taşımaktadır.
HASTALAR ve YÖNTEM
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği’nde Temmuz 1994-Temmuz 2000 yılları arasında yatırılarak izlenen yılan sokmasına maruz kalmış olgular prospektif olarak değerlendirilmiştir. Sokmanın meydana geldiği olay yeri, zamanı, mevsimi, sokma sahası, gelişen klinik tablolar, ilk müdahale süresi ve şekli, toksik etkiler ve komplikasyonlar ile tedavi yaklaşımları yönünden olgular gözden geçirilmiştir. Hastalarda gözlenen komplikasyonlar uzmanlık dallarınca belirlenmiş ve laboratuvar ile desteklenmiştir. Spesifik tedavi yaklaşımları (antivenom), semptom ve komplikasyonların tedavileri ile tetanoz immünizasyonları değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Çalışma zamanı dilimi içerisinde 18 olgu yatırılarak izlenmiştir. İzlenen olguların 3 (%16.7)’ü erkek, 15 (%83.3)’i kadın hasta olup, yaş ortalamalarının 41.4 (15-71 yaş) olduğu tespit edilmiştir. Sokma olgularının en çok Mayıs-Eylül ayları arasında ve 10.00-12.00 ile 15.00-18.00 saatleri arasında görüldüğü belirlenmiştir (Şekil 1).
İlk 1 saat içerisinde hipotansiyon, baygınlık, bulantı, kusma gibi erken semptomları görülen hastaların ortalama 2.5 (0.5-18 saat) saat içerisinde bir sağlık kuruluşuna, ortalama 6.5 (1-20 saat) saat içerisinde de kliniğimize başvurdukları tespit edilmiştir. Yılan sokmasının en çok çay bahçesinde, genellikle tek ayaktan olduğu saptanmış olup, %72’sinde selülit tablosu, %83’ünde lökositoz görülmüştür. Antihistaminik ve steroid tedavisi olguların hepsine uygulanırken, antibiyoterapi %77.8’ine gerekmiş, antivenom %38.9’una uygulanmıştır (Tablo 1). Olgular ortalama 4 (2-10 gün) günde iyileşme sürecine girmiş ve hepsinde şifa gözlenmiştir.
TARTIŞMA
Yılanlar karada, ağaçların üzerinde, yer altında veya tatlı ve tuzlu sularda yaşayabilen canlılardır. Dokunma, koku ve tat alma gibi duyuları olan yılanların üst dudağındaki bir yarıktan çıkardığı dili dokunma organı olarak vazife görmekte, deri yapısı ile kendini çevreye adapte edebilmektedir. Bu adaptasyonla uyumlu olarak, olgularımızın %66.7’sinin çay bahçesinde, geri kalanının ise çalılık alanlarda meydana geldiği görülmüştür.
Yılanların diş yapıları önem arz etmektedir. Düz dişliler (aglyphodonta) avını ağızda tutmakta; geride oyuklular (opisthoglypha) avını yuttuktan sonra zehirlemekte; önde oyuklular (proteroglypha) ise avlarını ısırıp onları yutmadan önce felce uğratmaktadırlar. Engerekgiller ve çıngıraklı yılangiller, saldırı esnasında oluklu zehir dişlerinin (solengylpha) dikilmesi suretiyle avını sokarak etki göstermektedirler. Bezlerden kontraksiyonla salınan zehir önce dişlere sonra da ısırılan ya da sokulan hedefe geçmekte ve etkisini göstermektedir (8). Olgularımızın 14’ünde diş izi saptanmış, 3’ünde çift diş izi, 11’ide ise tek iz olduğu anlaşılmış, geri kalanlarında ödem veya selülit nedeniyle diş izi görülememiştir. Sokma %83.3 oranında ayaklarda görülmüştür. Isırılma ya da sokulma yeri en çok ayaklardadır (10).
Olguların hepsinin erişkin yaş grubunda olduğu tespit edilmiştir. Zehrin etkileri çocuklarda daha fazla görülmektedir (11). Yılan sokmaları erkeklerde, Mayıs-Ekim aylarında ve 14:00-18:00 saatleri arasında daha fazla görülmektedir (2,3,9). Olgularımızda ise kadın cinsiyet %83.3 oranında olup, bu oranın yüksekliği Karadeniz Bölgesi’nde bağ-bahçe işlerinin fazla olması ve kadınların bu işlerle fazlaca meşgul olmalarının bir sonucudur. Ay olarak olgular Mayıs-Eylül arasında dağılırken, en fazla sokma olayı 10:00-12:00 ve 15:00-18:00 saatleri arasında görülmüştür.
Yirmiden fazla bileşeni olan yılan zehrinin tesiri, yılanın cinsine, venom miktarına, toksisitesine olduğu kadar sistemik kan dolaşımına geçişine ve iklime de bağlıdır. Zehir, prokoagülan etkiyle protrombini aktive etmekte, histamin ve diğer biyojenik aminlerle ağrıya yol açmaktadır. Engerek yılanlarında nörotoksin bulunmamakta ama içerdiği hemorajin ile damar endotel hasarına ve spontan kanamalara sebep olabilmektedir. Bir yılanda bulunan zehir, saf nörotoksik ya da hemolitik bir etkiye yol açabileceği gibi, birden fazla toksik etkiyi bir arada gösterebilmektedir (3,8, 9,12,13).
Yılan zehirlenmelerinde klinik belirti ve bulgular asemptomatikten fatal kanamaya kadar değişken olabilmektedir. Lokal belirtiler olmaksızın yalnız sistemik belirtilerin görülmesi nadirdir. Tek başına lokal belirtiler olguların %5-30’unda görülmektedir (11,14).
Yılan sokmasını takiben ilk 15 dakika içinde bulantı, kusma, terleme, baş dönmesi, huzursuzluk, sersemlik, bitkinlik, uyuşukluk, hipotansiyon ve senkop gibi erken sistemik belirti ve bulgular görülebilir. Ağır olgularda daha ilk dönemde şok gelişebilir. Koagülopati ve buna bağlı komplikasyonlar, solunum sıkıntısı, böbrek yetersizliği, kas fasikülasyonları, spazmlar, konvülziyonlar, pitozis, diplopi ve oftalmopleji gibi nörotoksik paraliziler görülebilir (7,11,14-18). Olgularımızın tümünde sokma yerinde şişlik, kızarıklık ve selülit gibi lokal bulgular görülürken, ilk 1 saat içerisinde bulantı, kusma, ishal, hipotansiyon, bayılma hissi, panik, ağrı ve şişlik gibi erken bulgular 14 (%77.8) olguda gözlenmiştir.
Laboratuvar incelemesinde; lökositoz, anemi, hafif trombositopeni, sedimantasyon hızında artış ve serum bilirubin yükselmesi görülebilir. Rekürrens ya da persistan koagülopati, yılan zehirlenmesinden sonra 2 hafta içinde olguların hemen yarısında görülebilmektedir. EKG’de T, ST ve QT değişiklikleri, idrarda lökositüri, eritrositüri görülebilir. Fosfolipaz A2 içermesiyle rabdomiyolize neden olan bazı yılan zehirleri miyoglobinüri, hiperpotasemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi, serum aspartat aminotransferaz ve kreatin fosfokinaz düzeylerinde yükselmeye yol açabilir (7,11,16,19-22). Olgularımızda %80 oranında hafif-orta derecede lökositoz saptanırken, diğer biyokimyasal testlerde bozulma, koagülopati ya da trombositopeni izlenmemiştir.
Zehirli yılan sokması acil tedavi gerektiren bir klinik durumdur. Proksimal lenf yollarının 30 dakika içerisinde turnike ile kompresyonu, diş izleri boyunca emme, lezyon bölgesine pansuman yapılması venom yayılımını sınırlandırma amacıyla önerilmektedir (9, 14). Ağızla emme ile yaranın oral flora elemanlarıyla kontamine olması ve teorik olarak venomun üst sindirim sistemine ulaşması mümkündür. Bu nedenle absorbsiyonun özel aletlerle yapılması önerilmektedir (9). İnsizyon ise yapılmamalıdır. Şişliğin sınırı bir kalemle işaretlenip, 15 dakikada bir izlenmelidir. Hasta ilk müdahaleden sonra mümkün olduğunca hızlı biçimde tıbbi tedavi uygulanabilecek ve gerektiğinde yoğun bakımda gözlenebilecek bir merkeze nakledilmelidir (8,21). Spesifik antivenom tedavisi ilk 12 saat içinde, intravenöz veya intramusküler olarak uygulanmalıdır (3,9,14,24,25). Yapılan çalışmalarda antivenomun lokal ve intravenöz verilmesiyle yalnız intravenöz yoldan verilmesi arasında fark görülmemiştir (10). Antivenom tedaviyle paralizi ve çift görme gibi nörotoksik bulgular önlenemez iken, hayatı tehdit edici paralizilerin, kardiyovasküler bulguların, trombositopeni ve koagülopatinin gelişmesi engellenebilir (8,25). Hastanın sedasyonuna, semptomlarına ve komplikasyonlarına yönelik tedavisine devam edilmelidir. Gerektiğinde hemodinaminin düzeltilmesi, spesifik pıhtılaşma faktörleri, taze donmuş plazma, trombosit veya kan transfüzyonları yapılmalıdır. Oksijen, antiemetik, analjezik, angionörotik ödem, anaflaksi ve ishal gibi durumların varlığında antihistaminik uygulanmalıdır. Kortikosteroidler zehirlenmenin akut fazında yararsız iken, anaflaktik krizde kısa süreyle uygulanabilir (26,27).
Yılan sokması nedeni ile kliniğimizde takip ettiğimiz olgulara yapılan ilk müdahaleler incelendiğinde, klinik bulgularına bakmaksızın hepsine steroidle beraber antihistaminik verildiği görülmüştür. Sistemik zehirlenme bulguları olguların %40’ında saptanmış, ancak anaflaktik şok, kanama, ciddi hipotansiyon ve hemodinamik bozukluk gibi komplikasyonlar ise izlenmemiştir. Sistemik bulguları olan olgulara intramusküler antivenom tedavisi uygulanmış, hiçbirisinde allerjik reaksiyon gözlenmemiş ve sistemik bulgular da erkenden kontrol altına alınmıştır. Komplikasyon olarak gözlenen pitozisin, ortalama 36 (6-48 saat) saat içerisinde düzeldiği saptanmıştır.
Yılanın ağız florasında bulunabilen Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., koagülaz negatif stafilokok, Clostridium spp., Bacteroides fragilis ve Arizona hinshawii gibi mikroorganizmalarla infeksiyon, sokma sonrasında gözlenebilen bir komplikasyondur (14,27-30). Muhtemel komplikasyonlar açısından olgular 2-3 hafta süreyle ayaktan takip edilmelidir (22). Olgularımızın 13 (%72.2)’ünde selülit tablosu görülmüş olup, muhtemel etkenler dikkate alınarak empirik antibiyotik (seftriakson, siprofloksasin) tedavisi verilmiştir. Yapılan çalışmalarda, antibiyotik alan hastalarda infeksiyon gelişmemiş ve hastanede yatış süresi daha kısa bulunmuştur. Antibiyotik tedavisinin özellikle, nekrotik lezyonu olan veya infeksiyon beklenen olgularda yapılması önerilmektedir (14). Ayrıca, tetanoz için de risk teşkil eden yılan sokmalarında, önceki aşılama öyküleri dikkate alınarak, immünizasyon uygulanmıştır. Olgularımızın 14 (%77.8)’üne pasif ve aktif, 1 (%5.6)’ine ise rapel şeklinde immünizasyon uygulanmıştır. Diğer olgular ise immünize kabul edilmiştir.
Ülkemiz piyasasında 2 antivenom bulunmaktadır; biri Europian Viper Venom Antiserum (Intervax Biological Limited, Hırvatistan) olup V. aspis, V. ammodytes, V. berus, V. lebetina, V. xanthina ve V. ursinlii’ye karşı antiserum içerirken, diğeri Pasteur Ipser Europe (Pasteur Merieux, Fransa) olup, V. aspis, V. ammodytes, V. berus’a karşı antiserum içermektedir. Ülkemizde bilinen yılan türleri V. lebetina (Güneydoğu Anadolu), V. berus (Marmara), V. ammodytes meridionalis (Marmara, Ege) ve V. aspis balcanica (Ege ve Akdeniz) olarak bildirilmektedir (3). Yılan sokmalarının yaşamı tehdit edebilecek ciddi komplikasyonlarla seyredebileceği düşünüldüğünde, değişik yılan sokmalarıyla karşılaşılabileceği, bu nedenle ülkemizde bulunan ve kullanımda olan Avrupa yılanlarından hazırlanmış olan antivenomların etkili olamayabileceği düşüncesiyle ülkemiz yılanlarının tespiti ve bunlara göre antivenom hazırlanması gerektiği kanısındayız.
KAYNAKLAR
6. Rojas G, Bogarin G, Gutierrez JM. Snakebite mortality in Costa Rica. Toxicon 1997; 35: 1639-43.
14. Blaylock RS. Antibiotic use and infection in snake bite victims. S Afr Med J 1999; 89: 874-6.
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Sedat KAYGUSUZ
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AnabilimDalı
61080, TRABZON