Yazdır

Karaciğer Biyopsisi; Bir Gastroenteroloji Kliniğinin Retrospektif Çalışması ve
İç Hastalıklarına Yönelik Öneriler

Mustafa CANKURTARAN*, Taylan KAV**, Ersan ÖZARSLAN**, Serap ARSLAN**,
Cenk SÖKMENSÜER***, Figen BATMAN**, Yusuf BAYRAKTAR**, Bülent SİVRİ**,
Halis ŞİMŞEK**, Gonca TATAR**, Bedri UZUNALİMOĞLU***, Burhan KAYHAN**


    * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

  ** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Ünitesi,

*** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, ANKARA

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada, karaciğer biyopsi endikasyonları, komplikasyonları ve patoloji sonuçlarının karşılaştırılması amaçlandı.

Yöntem: Ocak 1999-Ağustos 2000 tarihleri arasında alınan 409 karaciğer biyopsisinin patoloji sonuçlarına hastanemiz patoloji arşivinden; aynı hastaların klinik bilgilerine hasta dosyalarından ve karaciğer biyopsi kayıt arşivinden ulaşıldı. Hastaların biyopsi endikasyonları ve sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular: En sık saptanan karaciğer biyopsi endikasyonu hepatit B virüsü infeksiyonu olan hastaların araştırılmasıydı. Patoloji sonuçlarında da viral etyolojiler ön sıralarda olmasına rağmen nonspesifik karaciğer hasarı, steatohepatitis, otoimmün hastalık ve toksik hepatit gibi farklı patoloji sonuçları da yer aldı. Sebebi bilinmeyen karaciğer fonksiyon testlerindeki yükseklik araştırıldığında HCV etkisi ön planda yer almaktaydı.

Tartışma: Karaciğer biyopsi en sık endikasyonu hepatit virüslerine bağlı karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme idi. Karaciğer biyopsi  sonuçlarındaki çeşitlilik, histopatolojik değerlendirmenin önemini göstermektedir. Ancak, sağlıklı verilere ulaşmak için uygun biyopsi materyalinin alınmasında farklı yaklaşımlar uygulanabilir, üstünlükleri ve farklılıklarının belirlenmesinde çeşitli merkezlerin verileri karşılaştırılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Karaciğer biyopsisi, endikasyon, patoloji

SUMMARY

Liver Biopsy; A Retrospective Study of A Gastroenterology Clinic and Recommandations to Internal Medicine

Objective: With this study examination and evaluation of the indications, results and complications of liver biopsy were aimed.

Methods: In this study 409 patients and their liver biopsies done between January 1999-August 2000 were investigated retrospectively and liver biopsy indications and results of the biopsies were discussed. The most common indication of liver biopsy was elevation of liver function tests due to hepatitis virus B and C.

Results: The most common liver biopsy indication was the hepatitis B virus related diseases. In between the results of the pathologic examination; besides hepatitis B virus effects, there were ottoimmun diseases, nonspesific results and steatohepatitis. The most common resultwas hepatitis C virus effect in between the elevated liver function tests withoutknown etiology.

Conclusion: The heterogenecity of liver biopsy results show the significance of evaluation of the biopsies. To achieve more accurate results and conclusions, biopsy series of different centers should be investigated together.

Key Words: Liver biopsy, indication, pathology

GİRİŞ

Karaciğer biyopsisi, gelişen serolojik ve radyolojik tetkiklere rağmen halen klinikte karaciğer ve safra yolları hastalıkları tanısında önemini korumaktadır. Biyopsi ile ilgili görüntüleme yönteminin gerekliliği, biyopsi endikasyonları, patoloji sonuçlarının klasifikasyonu gibi konularda farklı görüşler vardır. İç hastalıkları hekimleri, karaciğer biyopsi endikasyonlarını ve sonuçlarının yorumlanmasını bilmelidir.

Bu çalışmada, karaciğer biyopsisi klinik endikasyonları ve patoloji sonuçlarının karşılaştırılması ve kliniğimizin biyopsi sonuçlarının değerlendirmesi yapılarak, iç hastalıkları hekimlerine karaciğer biyopsisi ile ilgili deneyimlerin aktarımı ve bilgilendirme yapılması amaçlanmıştır.

HASTALAR ve YÖNTEM

Ocak 1999-Ağustos 2000 tarihleri arasında alınan 409 karaciğer biyopsisinin patoloji sonuçlarına hastanemiz patoloji arşivinden; aynı hastaların klinik bilgilerine hasta dosyalarından ve karaciğer biyopsi kayıt arşivinden ulaşıldı. Komplikasyonlarla ilgili kayıt sistemleri mortalite ve kanama dışında çok iyi olmadığı için çalışmanın komplikasyon kısmında yetersizlikler oldu. Çok sayıdaki endikasyon (20) ve patoloji sonucu (40), sıklıklarına ve hastalık özelliklerine göre beş endikasyon kriteri (karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, hepatit B, hepatit C, kitle, diğer) ve 14 sonuç olacak şekilde sınıflandırıldı. Hastaların demografik özellikleri, biyopsi endikasyonları, patoloji sonuçları ile SPSS istatistik programı kullanılarak tanımlayıcı analizler yapıldı.

BULGULAR

Dörtyüzdokuz adet biyopsiden, 332 biyopsinin gastroenteroloji tarafından fizik muayeneler tespit edilerek perkütan yolla, 77 biyopsinin ise görüntüleme yöntemi eşliğinde perkütan yolla yapıldığı görüldü. Hastaların yaş ortalaması 42, hastaların %62'sinin erkek, %38'inin kadın olduğu tespit edildi. Hastalardaki biyopsi endikasyonları Şekil 1'de gösterilmiştir.

Biyopsi endikasyonları sıklık sırasına göre;

1. Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu için belirleyicileri pozitif olan hastalar (%32),

2. Hepatit C virüs (HCV) infeksiyonu için belirleyicileri pozitif olan hastalar (%21),

3. Viral serolojileri ve otoimmün belirleyileri negatif olan ve karaciğer fonksiyon testleri (KCFT) yüksek olan hastalar (%17),

4. Karaciğerde kitle (%12),

5. Diğer endikasyon grupları (%18) ise sıklık sırasına göre; otoimmün karaciğer hastalığı, Wilson hastalığı, sebebi bilinmeyen ateş, hepatit B ve C birlikteliği, hepatit E, alkole bağlı karaciğer hastalığı, yağlı karaciğer ya da steatohepatitis, hepatik koma, hemokromatozis ve posttransplant rejeksiyon şeklindeydi.

Biyopsi patoloji sonuçları ise;

1. HBV pozitif kronik karaciğer hasarı (%34),

2. Nonspesifik karaciğer hasarı (%20),

3. HCV pozitif kronik karaciğer hasarı (%14.5),

4. Karaciğer malignitesi [hepatoselüler karsinom (HCC), adenokarsinom, metastaz] (%8),

5. Yetersiz doku (%5.1),

6. Steatohepatitis (%5),

7. Karaciğer siroz (%8),

8. Otoimmün hastalık (%2),

9. Toksik hepatit etkisi (%1.7),

10. Normal karaciğer dokusu (%1.7).

HBV infeksiyonu için belirleyicileri pozitif olan hastalarda yapılan 132 karaciğer biyopsi sonucundan;

• %63 HBV etkisine bağlı karaciğer hasarı,

• %20 nonspesifik hepatitik hasar,

• %7.5 yetersiz doku,

• %7.5 siroz,

• %2 steatohepatitis sonuçları bulundu.

• Hastaların yaş ortalaması 36 idi ve hastaların %71'i erkekti.

HCV infeksiyonu için belirleyicileri pozitif olan hastalarda yapılan 86 karaciğer biyopsi sonucundan;

• %58 HCV etkisine bağlı karaciğer hasarı,

• %17 nonspesifik hepatitik hasar,

• %9 yetersiz doku,

• %14 siroz,

• %2 malignite olarak tespit edildi.

Sebebi bilinmeyen KCFT yüksekliği olan hastalara yapılan biyopsilerin sonuçları;

• %30 steatohepatitis,

• %24 nonspesifik karaciğer hasarı,

• %20 nonspesifik muhtemel viral hepatitik hasar,

• %8 otoimmün karaciğer hastalığı,

• %8 muhtemel toksik ajan etkisine bağlı karaciğer hasarı,

• %5 siroz,

• %5 normal karaciğer dokusu olarak bulundu.

Bulguların dağılımı Şekil 2'de gösterilmiştir.

Karaciğerde kitle endikasyonu ile yapılan biyopsilerin %87'si girişimsel radyoloji tarafından sonografi eşliğinde, sadece %13'lük bir kısmı gastroenterolog tarafından fizik muayene uygulanarak yapılmıştı. Hastaların yaş ortalaması 58, %70'i erkek, %30'u kadındı. Kitle endikasyonu ile yapılan biyopsi sonuçlarından;

• Hepatoselüler karsinom (%27),

• Malign epitelyal neoplazi (%20),

• Adenokarsinom metastazı (%15),

• Nonspesifik hasar (%14),

• Kalan %24'lük grupta ise viral hepatitik hasar, nekroze doku, kolestaz, siroz, yetersiz doku gibi sonuçlar vardı.

Bu bulguların dağılımı Şekil 3'te gösterilmiştir.

Otoimmün karaciğer hastalığı ön tanısı ile yapılan 12 karaciğer biyopsisinden yedi hastada nonspesifik karaciğer hasarı, iki hastada otoimmün karaciğer hasarı, iki hastada hepatitik hasar, bir hastada steatohepatitis saptandı.  

Wilson hastalığı ön tanısı ile yapılan yedi karaciğer biyopsi sonucundan dört hastada siroz, bir hastada HCV etkisi, iki hastada nonspesifik etki bulundu.

Tüm olgular ortalama 24 saat hospitalize edildi. Klinikte görüntüleme yöntemi kullanmadan yapılan grupta %5.7, sonografi altında yapılan grupta %2.7 yetersiz biyopsi sonucu tespit edildi. Hastalar komplikasyonlar yönünden değerlendirildiğinde sadece bir hastada mortalite görüldüğü ve 13 hastanın dosya bilgilerinde biyopsi sonrası kanama nedeni ile hospitalizasyonun bir gün uzadığı tespit edildi.

TARTIŞMA

Karaciğer biyopsisi, ilk kez Erlich tarafından 1883 yılında yapıldıktan sonra giderek artan sıklıkta kullanılan ve halen gelişmiş seroloji ve görüntüleme yöntemlerine rağmen karaciğer hastalıklarının tanısında altın standart olma özelliğini koruyan bir yöntemdir (1). İnvaziv bir yöntem olmasına rağmen mortalite (%0.01-0.17) ve morbiditenin düşük olması tanıya katkısını olumlu etkilemektedir (2).

Günümüzde karaciğer biyopsisi perkütan, transvenöz ve laparoskopik olmak üzere üç yolla yapılmaktadır (3). Perkütan karaciğer biyopsisi transtorasik ya da subkostal, körleme ya da görüntüleme yöntemi eşliğinde, koagülasyon parametreleri bozuk olan hastalarda korunaklı olarak "plugged" yöntemle alınabilir (4). Bizim çalışmamızda sıklıkla, perkütan körleme yöntemi ile transtorasik karaciğer biyopsileri alınmıştır. Koagülasyon parametrelerinde bozukluk olan hastalarda daha sıklıkla önerilen transvenöz ve laparoskopik girişimler ise merkezlerin teknik imkanlarına göre daha az kullanılmaktadır. Bu 409 biyopsiden hiçbirinde son iki yöntem kullanılmamıştır. Sıklıkla "Trucut", "Silverman" ve "Meninghi" iğneleri kullanılmaktadır (5). Eğer biliyer obstrüksiyon yok ise infektif endokardit için profilaksi yapılmamaktadır (6).

Karaciğer biyopsi sonrası mortalitede hastanın primer hastalığı ve genel durumu önemli bir faktördür. Ancak biyopsinin kendisine bağlı en sık mortalite sebebi intraperitoneal kanamadır. Bu konuda literatürde en geniş seri 68.000 karaciğer biyopsisi içermektedir ve intraperitoneal kanamaya bağlı altı hasta eksitus olmuştur (7). Birkaç olguda safra kesesi delinmesine bağlı peritonit ve buna bağlı mortalite bildirilmiştir (8). En önemli mortalite sebebi kanama olduğundan, biyopsi öncesi ve sonrasında kanama parametreleri yakından takip edilmeli, uygun olmayan hastalarda başka tanı yöntemleri kullanılmalıdır; kanama olasılığına karşı her zaman destek tedavisi, kan ve kan ürünleri, acil operasyon için ekip hazırlıkları yapılmalıdır. Bizim çalışmamızda da 409 hastada bir mortalite gerçekleşmiştir ve trombositopenik ve koagülasyon parametreleri bozuk olan hasta, tüm önlemler ve desteğe rağmen intraperitoneal kanama sebebi ile kaybedilmiştir.

Karaciğer biyopsi endikasyonları; sebebi bilinmeyen akut hepatit, sebebi bilinmeyen KCFT'de altı aydan uzun süreli yükseklik, hepatit B, C, D seyrinde özel endikasyonlar, alkole bağlı karaciğer hastalığı, yağlı karaciğer hastalığında steatohepatitis şüphesi, hemakromatozis-Wilson-otoimmün karaciğer hastalıkları, sebebi bilinmeyen portal hipertansiyon ve hepatosplenomegali, karaciğer fokal ve kitle lezyonlarının ayırıcı tanısı, trans rejeksiyonunun değerlendirilmesi gibi hastalıklardır (9). Bizim çalışmamızda da endikasyonlar literatürle uyumludur. İç hastalıkları kliniğinde çalışan hekimler bu tanılardan şüpheye düştükleri hastalarda karaciğer biyopsisinden yararlanmayı düşünmeli ve hastayı bir gastroenteroloji kliniğine yönlendirmelidir. Hastanın koopere olamaması, ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon varlığı, bakteriyel kolanjit, anormal koagülasyon testleri (INR < 1.3, trombosit > 50.000/mm3, normal kanama zamanı), masif asit, karaciğerin benign kistik lezyonları, amiloidoz karaciğer biyopsi kontrendikasyonları arasında yer almaktadır (9).

Karaciğer biyopsi sonuçlarında ise tüm patoloji merkezlerinde farklı klasifikasyonlar, tanımlamalar kullanılmakta ve biyopsi sonuçlarında nonspesifik sonuçlara sıklıkla rastlanılmaktadır. Hastalıklara özgü, patognomonik bulgular net olarak tanımlanamamaktadır. Bu sebeple tanıda karaciğer biyopsisi bizim serimizde de olduğu gibi bazen yetersiz kalabilmektedir. Patoloji merkezlerinin uluslararası kriterlere uygun tanımlamalar ve klasifikasyonlar yapması ve standartların ortaya çıkarılması gereklidir.

Bu çalışmada HCV nedeni ile alınan biyopsilerde, HBV ve KCFT yüksekliğine bağlı alınmış biyopsilere göre daha fazla siroz ve malignite görülmesi, literatürdeki sonuçlarla paralel çıkmıştır. Tüm sonuçların istatistiği yapıldığında, karaciğerde kitle endikasyonu dışında biyopsi yapan gruplar arasında (körleme ya da görüntüleme eşliğinde) anlamlı sonuç bulunamamıştır. Her iki gruptaki yetersiz doku alımı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmasa da görüntüleme eşliğinde yapılan grupta yüzde olarak daha azdır. Ancak daha fazla sayıda olgu ile konunun araştırılmasının gerekliliği ortadadır (10).

Sonuç olarak; karaciğer biyopsisi, karaciğer hastalıklarının tanısında halen vazgeçilemez bir yaklaşımdır. İç hastalıkları hekimleri hastalarında ne zaman karaciğer biyopsisi yapılacağını uygun kriterlere göre belirlemeli ve hastasını bir gastroenteroloji kliniği ile birlikte takip etmelidir. Sağlıklı verilere ulaşmak için uygun biyopsi materyalinin alınmasında farklı yaklaşımlar uygulanabilir, üstünlükleri ve farklılıklarının belirlenmesinde çeşitli merkezlerin verileri karşılaştırılmalıdır. Bu makalede, merkezimizde yapılan 409 karaciğer biyopsi endikasyonları ve materyal sonuçları değerlendirilmiştir.

KAYNAKLAR

  1. Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. Gut 1999; 45(Suppl 4): 1-11.
  2. Perault J, McGill DB, Ott BJ, et al. Liver biopsy, complications in 1000 inpatients and outpatients. Gastroenterol 1978; 74: 103-6.
  3. Gilmore IT, Burroghs A, Murray IM, et al. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy. Gut 1995; 36: 437-41.
  4. Tobin MC, Gilmore IT. Plugged liver biopsy in patients with impaiered coagulation. Dig Dis Sci 1989; 34: 13-5.
  5. Lebree D. Various approaches in obtaining liver tissue. J Hepatol 1996; 25: 20-4.
  6. McCloskey RV, Gold M. Bacteremia after liver biopsy. Arch Intern Med 1973; 289: 227-31.
  7. Picciniono F, Sagnelli E, Pasquela G, et al. Complications after percutaneous liver biopsy. J Hepatol 1986; 2: 165-73.
  8. Morri JS, Gallo GA, Scheur PJ, et al. Percutaneous liver biopsy in patients with large bile duct obstruction. Gastroenterol 1975; 68: 750-4.
  9. Van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR. Liver biopsy in the mid-1990: Questions and answers. Seminars Liver Dis 1995; 15: 340-59.
  10. Mejdi A, Thomas R. Can one predict when ultrasound will be useful with percutaneous liver biopsy? Am J Gastroenterology 2001; 96: 547-9.

YAZIŞMA ADRESİ

Uzm. Dr. Mustafa CANKURTARAN

Malazgirt Mahallesi 6. Sokak No: 11/5

Keklikpınarı, Dikmen-ANKARA

e-mail: mustafacankurtaran@hotmail.com

Yazdır