Yazd?r

Depresyona Genel Yakla??m

Aylin ULU?AH?N


Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Psikiyatri Anabilim Dal?, ANKARA

A General Approach to Depression

Anahtar Kelimeler: Depresyon, tan?, tedavi, bedensel hastal?k, ek tan?

Key Words: Depression, diagnosis, treatment, physical illness, comorbidity

Bir hekim, klinik uygulamada, hangi basamakta ya da hangi uzmanl?k alan?nda ?al???rsa ?al??s?n s?kl?kla belirti ya da sendrom olarak depresyonla kar??la??r. Do?rudan psikolojik belirtilerin ifade edilmesi durumunda depresyona tan? koymak ve tedavi etmek g?? de?ildir. Ancak depresyon hastas? bedensel belirtilerle ba?vurabilir ya da var olan bedensel hastal???na depresyon e?lik ediyor olabilir. B?yle durumlarda depresyon tan?s?n? koymak biraz daha g??l?k ta??makla birlikte, do?ru olarak tan?n?p tedavi edilmesi hem ki?inin ya?am kalitesini artt?r?r hem de varsa e?lik eden hastal???n seyrini olumlu y?nde etkiler.

DEPRESYON NED?R?

Depresyon; ?iddeti, belirti tipleri ve hastal?k seyri a??s?ndan de?i?kenlik g?steren geni? bir yelpaze i?inde tan?mlanan bir sendromdur. Normal ?z?nt? halinden ?iddetli, psikotik belirtilerle seyreden farkl? tablolara depresyon tan?s? konulabilir. Duygudurum a??s?ndan bakt???m?z zaman herkesin zaman zaman normal olarak ya?ad??? duygulan?mlar?n ?iddetli, yo?unluk ve s?re olarak a??r? oldu?u durumlarda bir sendrom olarak maj?r depresyon s?z konusu olabilir. Klinik olarak maj?r depresyon, bir?ok bak?mdan normal ??kk?n duygudurumdan ayr?l?r. A?a??da maj?r depresyonu ??kk?n duygu durumdan ay?rt edebilecek ?zellikler s?ralanmaktad?r (1).

1. Bedensel i?levlerde bozulma; ?rne?in, uyku bozuklu?u, i?tah ve kilo de?i?iklikleri, cinsel ilgi ve g??te azalma, gastrointestinal sistem i?levlerinde yava?lama,

2. Aile, i?, okul, evlilikte beklenen toplumsal rolleri yerine getirme iste?i ve yetisinde azalma,

3. ?ntihar d???nceleri ya da giri?imleri,

4. Ger?e?i de?erlendirmenin bozulmas?.

DEPRESYON NEDEN ?NEML??

Depresyon s?k g?r?len, kronik ve yeti yitimine yol a?an bir hastal?kt?r. D?nya Sa?l?k ?rg?t? (DS?) taraf?ndan depresyon b?t?n d?nyadaki en acil d?rd?nc? halk sa?l??? sorunu olarak s?ralanm??t?r. Yeti yitimine yol a?ma a??s?ndan bak?l?nca maj?r depresyon birinci s?rada yer almaktad?r; onu demir eksikli?i anemisi, d??meler, alkol kullan?m? ve kronik obstr?ktif akci?er hastal??? izler (2). Yeti yitimi hem sosyal (i?e ?ekilme, yaln?zl?k, bo?anma), hem bedensel (mortalite art???, bedensel sa?l???n zay?flamas?, sa?l?k hizmetlerinin fazla kullan?lmas? ve kronikle?me) hem de psikolojik (intihar, ya?am kalitesinin d??mesi ve bili?sel yetilerde zay?flama) alanlarda g?r?l?r (3).

Depresyonda mortalite de ?nemlidir. Bat? ?lkelerinde yap?lan ?al??malarda, maj?r depresyonlar?n %18.9'unun intihara ba?l? ?l?mle sonu?land??? bildirilmektedir (4). B?t?n intihar olgular?n?n ise %50-70'i duygudurum bozuklu?undan kaynaklan?r (5).

Ek tan? durumlar?nda depresyonun varl???, e?lik eden bedensel hastal???n seyrini olumsuz etkiler, mortaliteyi ve bedensel hastal???n yol a?t??? yeti yitimini artt?r?r. Genel hastanelerde yatan hastalar aras?nda depresyon ek tan?s? olanlar?n oran? %5-10 olarak bildirilmi?tir (6). Koroner arter hastal???nda, inmelerde, kanser hastalar?nda, ya?am? tehdit eden akut bedensel hastal?klarda, diyaliz hastalar?nda maj?r depresyon ek tan?s?n?n morbidite ve mortaliteyi artt?rd??? ?e?itli ?al??malarda g?sterilmi?tir (7). Depresyon ek tan?s? bulundu?u durumlarda bedensel hastal???n yol a?t??? yeti yitimi artar (8-10).

?? Hastal?klar? Uzman? ??in Depresyonun ?nemi

Bat? ?lkelerinde depresyon tan? ve tedavisi b?y?k oranda pratisyen hekimler taraf?ndan yap?lmaktad?r (11). ?lkemizde ise durum farkl?d?r. T?rkiye'de ruh sa?l??? hizmetlerine ula??m yollar?yla ilgili iki ?nemli ?al??ma vard?r. Ankara ve Erzurum'da yap?lan bu ?al??malara g?re ruhsal hastal??? olanlar?n %40'tan fazlas?n?n ilk ba?vuruyu psikiyatri d??? bir uzman hekime; Ankara'da %5'inin, Erzurum'da ise %23.5'inin pratisyen hekime yapt??? g?r?lmektedir (12,13). Dolay?s?yla, ?lkemizde uzman hekimlerin ruhsal hastal?klar?n tan? ve tedavisi konusunda, ?zellikle, donan?ml? olmas? gereklidir.

NE SIKLIKTA G?R?LMEKTE?

Depresyon epidemiyolojisiyle ilgili bilgilerimiz s?kl?k (insidans) ?al??malar?ndan ?ok, yayg?nl?k (prevalans) ?al??malar?na dayan?r. Depresyon yayg?nl??? farkl? pop?lasyonlarda farkl? oranlar verir. Genel hastane ba?vurular?nda, bedensel hastal??? olanlarda, hastaneye yatan hastalar aras?nda, ergenlerde ve ya?l?larda maj?r depresyon genel pop?lasyondan daha y?ksek oranlarda bulunur. Yine kad?nlarda, erkeklerden yakla??k iki kat daha yayg?nd?r. Ya?am boyu maj?r depresyon yayg?nl??? kad?nlarda %10-25, erkeklerde ise %5-12 olarak bildirilmektedir (14). Maj?r depresyon s?kl??? genel pop?lasyonda %3.7-6.7, genel hastanelerde yatan hastalar aras?nda %5-10, ayaktan hastalar aras?nda %9-16 olarak bildirilmektedir (6,15,16).

T?rkiye'de depresyon yayg?nl??? genel toplumda %4, temel sa?l?k hizmetine ba?vuranlar aras?nda %11.6, ya?l? n?fusta %6, huzur evindeki ya?l?larda %10-41 olarak bulunmu?tur (17-20). Maj?r depresyonda risk etmenleri Tablo 1'de yer almaktad?r.

MAJ?R DEPRESYON TANISI NASIL KONULUR?

Ruhsal hastal?klarda tan? operasyonel ?l??tlerle konur. Tan? koyarken belirtiler, bunlar?n ?iddeti, s?resi ve d??ta b?rakma ?l??tleri g?z ?n?ne al?n?r. B?t?n d?nyada en yayg?n kullan?lan tan? ve s?n?fland?rma sistemi Amerikan Psikiyatri Birli?i taraf?ndan haz?rlanan DSM-IV-TR'dir (21). Bu sisteme g?re maj?r depresyon tan?s?n? koyabilmek i?in Tablo 2'de yer alan dokuz belirtiden en az be?inin bulunmas?, belirtilerin en az iki hafta s?rmesi, sosyal ve mesleki i?levlerini bozacak kadar ?iddetli olmas? ya da a??r? s?k?nt?ya yol a?mas? gerekir. Bu belirtilerin bir maddenin fizyolojik etkilerine ya da t?bbi bir tabloya do?rudan ba?l? olmas? durumlar?nda klinik tablo "bedensel hastal??a ba?l?.." ya da "bir maddenin fizyolojik etkilerine ba?l?..." olarak ayr?ca s?n?fland?r?l?r (21).

A?a??da maj?r depresyon tan?s?n?n dayand??? belirti ve bulgular tek tek g?zden ge?irilecektir:

??kk?n duygudurum: Depresyonu olan insanlar?n %90'? kendini s?rekli ??kk?n, durgun, mutsuz hissetti?ini s?yler (1). ??inde bulundu?u durumun normal mutsuzluk ya da yastan farkl? oldu?unu ifade eder. Kolay a?lar ya da a?layamamaktan yak?n?r. Duygudurumundaki ??kk?nl?k hemen her g?n vard?r, s?reklilik g?sterir, ?evresel olaylardan fazla etkilenmez. ??kk?nl?k ?o?u zaman duru?una, konu?mas?na, y?z ifadesine, giyimine, kendine bak?m?na yans?r. Ancak bu bir kural de?ildir. Baz? hastalar ?iddetli depresyon belirtileri ya?amalar?na kar??n d?? g?r?n??lerinde ya da kendilerine bak?mlar?nda bozulma olmayabilir.

?lgi azalmas?, zevk alamama: Depresyondaki hastalar?n ?o?u eskiden zevk ald???, ilgilendi?i ?eylerden zevk alamamaktan yak?n?r. Bu durum s?reklilik ta??r ve hasta ilgilerinin hemen hepsini kaybetmi?tir. ??i, hobileri art?k ona zevk vermez. Ailesine, arkada?lar?na ilgisi azal?r. Cinsel ilgi ve istekte de azalma g?r?l?r.

??tah ve kilo de?i?iklikleri: Depresyon hastalar?n?n %70'inde i?tah azl??? g?r?l?r, buna kilo kayb? e?lik edebilir. Baz? hastalarda ise tam tersine i?tah ve kilo art??? olur. Kilo de?i?ikli?i son bir ay i?inde eski kilosunun %5 artmas? ya da azalmas? durumunda var kabul edilir.

Uyku bozuklu?u: Uyku d?zenindeki bozulmalar depresyonun s?k g?r?len belirtilerinden biridir. Uykusuzluk, uykuya dalma g??l???, s?k uyanma ya da erken uyanma ?eklinde olabilir. Depresyondaki hastada bu ?? t?r uyku sorunu g?r?lebilmekle beraber, depresyon i?in en tipik olan erken uyanmad?r. Hasta sabaha kar?? genellikle s?k?nt?yla uyan?r ve yeniden uykuya dalamaz. Baz? hastalar ?zellikle i?tah ve kilo art??? da varsa a??r? ve dinlendirmeyen uykudan yak?n?r. Uyku bozuklu?unun var kabul edilmesi i?in hemen her g?n olmas? gerekmektedir.

Motor etkinlikte de?i?iklik: Psikomotor yava?lama ya da ajitasyon, ?iddetli depresyonlarda g?r?len bir bulgudur. Ki?inin ?znel olarak tan?mlad??? durgunluk, yava?l?k hissi ya da yerinde duramama psikomotor etkinlikte de?i?iklik olarak kabul edilmez, mutlaka nesnel olarak g?zlenmesi gerekir.

Halsizlik ve enerji azl???: Fazla bir aktivite yapmadan ki?inin kendisini hemen her g?n yorgun, halsiz, enerjisiz hissetmesidir. Hasta bu durumu, s?kl?kla, bedensel bir hastal?k belirtisi ?eklinde yorumlay?p, pratisyen hekime ya da i? hastal?klar? uzman?na ba?vurabilir.

Su?luluk ve de?ersizlik hissi: S?rekli olarak ge?mi?teki k???k hatalarla ilgili a??r? su?lanma, kendini olumsuz de?erlendirme, de?ersiz hissetme, kendine g?venin azalmas? depresyon i?in tipiktir. Hasta oldu?u ve g?nl?k y?k?ml?l?klerini yerine getiremedi?i i?in ki?inin kendini su?lamas? bir depresyon belirtisi olarak yorumlanmamal?d?r. Su?lanma ve de?ersizlik d???nceleri bazen sanr? d?zeyinde olabilir. Ba?ka bir deyi?le ki?inin ger?e?i de?erlendirmesi bozulmu?tur. ?rne?in; d?nyadaki b?t?n felaketlerin sorumlusunun kendisi oldu?unu d???n?r. Bu durumda psikotik bir depresyon s?z konusudur.

D???nme, dikkatini toplama g??l??? ve karars?zl?k: Depresyondaki ki?iler s?kl?kla d???ncelerinin yava?lad??? hissinden, unutkanl?ktan, dikkatlerini bir noktaya odaklayamamaktan yak?n?r. Bu durum, ki?inin ?znel yak?nmas? olabilece?i gibi, nesnel olarak da g?zlenebilir. ?zellikle ileri ya?ta bili?sel kay?p demansa benzer bir tabloya yol a?abilir.

Tekrarlayan ?l?m ve intihar d???nceleri: ?l?m d???nceleri ("?lsem de kurtulsam", "?lsem herkes i?in daha iyi olur") ya da intihar d???nceleri depresyon hastas?nda mutlaka sorgulanmas? ve de?erlendirilmesi gereken bir belirtidir. Daha ?ok bunalt? bozukluklar?nda g?r?len ?l?m korkusuyla kar??t?r?lmamal?d?r. ?ntihar d???nceleri varsa bu konuda plan yap?p yapmad???, ge?mi?te intihar giri?iminin olup olmad??? ara?t?r?lmal?d?r.

Ba?ka Neler Olabilir?

Yukar?daki belirtiler depresyon tan?s? koymak i?in gerekli tan? ?l??tleridir. Bunlar?n d???nda ?lkemizde depresyon hastalar?nda s?kl?kla bedensel yak?nmalar g?r?l?r. DS?'n?n "Temel Sa?l?k Hizmetlerinde Ruhsal Bozukluklar" ara?t?rmas?n?n T?rkiye b?l?m?nde, depresif bozuklu?u olan hastalar?n %60'? bedensel yak?nmalarla ba?vururken, %24'?n?n ruhsal yak?nmalarla ba?vurdu?u g?sterilmi?tir (22). Yine T?rkiye'de ve Bat? ?lkelerinde depresyon belirti ?r?nt?s?n? kar??la?t?ran ?al??malarda, somatizasyon ve hipokondriazisin ?lkemizde Bat? ?lkelerinden daha s?k g?r?ld??? ortaya ??km??t?r (23, 24). Depresyonun bedensel yak?nmalarla d??a vurulmas?n?n ?zellikle k?rsal b?lgelerde, Do?u Anadolu'da, d???k e?itim d?zeyinde ve kad?nlarda daha fazla oldu?u bildirilmektedir (25,26). Depresyonda g?r?len bedensel belirtiler de?i?kendir, ?evresel streslerle art?? g?sterir, herhangi bir somut bedensel nedene ba?lanamaz.

Depresyonun tan? ?l??tlerinde yer almayan tipik bir ?zelli?i de belirtilerin ?zellikle sabah saatlerinde daha yo?un olmas?d?r. G?n i?inde s?k?nt? hali k?smen hafifler, hasta ak?ama do?ru kendisini daha iyi hisseder. Baz? hastalarda ise, ?zellikle bunalt? belirtileri e?lik ediyorsa, duygudurumda g?n i?inde g?r?len bu de?i?me tam tersine d?nebilir.

?iddetli depresyonlara sanr? ya da varsan? gibi psikotik belirtiler e?lik edebilir. Alg?lama ya da d???nce alanlar?nda ger?e?i de?erlendirmenin bozuk oldu?u bu tablo "psikotik depresyon" olarak adland?r?l?r. Psikotik belirtilerin i?eri?i ?o?u zaman ??kk?n duygudurumla uyumludur. ?rne?in; su?lay?c? i?itme varsan?lar?, nihilistik (organlar?n?n ??r?d???, asl?nda ?lm?? oldu?u), somatik (AIDS ya da kanser gibi ?l?mc?l bir hastal??? oldu?u), yoksulluk (be? paras?z kalaca??, ailesinin a?l?ktan ?lece?i), k?t?l?k g?rme (tutuklanaca??, ?ld?r?lece?i) sanr?lar? gibi.

Bedensel Hastal??? Olan Depresyon Hastas?na Tan? Koymak

Depresyonun tan? ?l??tleri aras?nda uykusuzluk, i?tah ve kilo kayb?, halsizlik gibi bedensel hastal?klarda da g?r?len belirtilerin olmas?, bedensel hastal?klarda depresyon tan?s?n?n konulmas?nda g??l?k yarat?r. Dolay?s?yla bedensel hastal??? olanlarda depresyon tan?s? koymak i?in farkl? yakla??mlar uygulanmaktad?r. Bunlardan biri, bedensel belirtilerin d??ta b?rak?larak sadece ?l??tlerde yer alan psikolojik belirtilere dayanarak tan? koymak. ?kincisi, yalanc? pozitif tan? koymay? g?ze alarak ayn? ?l??tleri kullanmak. ???nc?s?, bedensel belirtilerin yerine ?l??tlerde yer almayan baz? psikolojik belirtilerin (karamsarl?k, s?k a?lama, sosyal ?ekilme gibi) eklenmesi ?eklindedir (7).

Bedensel hastal??? olanlarda depresyonun g?zden ka?mas?n?n ba?ka nedenleri de vard?r. Hastan?n i?inde bulundu?u ko?ullar, ?rne?in; hastanede yat?yor olmas?, bedensel hastal??? olmas? gibi durumlar?n do?al olarak ??kk?n duyguduruma ve di?er depresyon belirtilerine yol a?m?? oldu?u d???n?lebilir. Hastan?n ruhsal bir hastal?k tan?s?yla damgalanmas? istenmeyebilir, antidepresan ila?lar?n yan etkilerinden endi?e edilebilir. Ayr?ca, ruhsal belirtiler sorulmazsa hasta bu belirtileri kendisi ifade etmeyebilir. Hekimin zaman k?s?tl?l??? ya da konuyla ilgili yeterince bilgi sahibi olmamas? da depresyon tan?s?n?n atlanmas?na neden olabilir (7).

Depresyon Hastas?na Sorulmas? Gereken Ba?ka Sorular

Depresyon yineleyici bir bozukluktur. Hasta daha ?nce depresyon ya da mani n?beti ge?irmi? olabilir. Bu nedenle depresyondan ??phelenilen hastan?n ge?mi? ruhsal hastal?k ?yk?s?n?n olup olmad??? sorulmal?d?r.

Tablo 1'deki risk fakt?rleri aras?nda yer ald??? gibi duygudurum bozukluklar? ailevi ?zellik ta??r. Aile ?yk?s?n?n ??renilmesi hem tan?y? destekler hem de tedavi se?iminde yol g?sterici olabilir.

DEPRESYON AYIRICI TANISI

Bedensel Hastal??a ya da Bir Maddenin Fizyolojik Etkilerine Ba?l? Duygudurum Bozuklu?u

Depresyonu olan bir hastay? de?erlendirirken ?zerinde durulmas? gereken en ?nemli noktalardan biri hastal?k tablosunun bedensel bir hastal??a ya da ila? kullan?m?na ikincil geli?ip geli?medi?idir. Yukar?da depresyon tan?s?nda da ?zerinde durdu?umuz gibi e?er depresyon belirtileri bir maddenin fizyolojik etkilerine ya da t?bbi bir tabloya do?rudan ba?l? ise klinik tablo "bedensel hastal??a ba?l? duygudurum bozuklu?u" ya da "bir maddenin fizyolojik etkilerine ba?l? duygudurum bozuklu?u" olarak adland?r?l?r. Bu yakla??ma g?re altta yatan hastal???n tedavisi ya da kullan?lan ilac?n kesilmesi ile depresyon belirtileri d?zelir. Ancak bu tart??mal? bir konudur. Depresyona yol a?t??? d???n?len bir?ok bedensel hastal?k ve ila?la maj?r depresyon aras?nda bire bir nedensel bir ili?ki olmad???, yatk?nl??? olan ki?ilerde bedensel hastal?k ve ila?lar?n maj?r depresyonu tetikledi?i g?r??? de ?ne s?r?lmektedir (5). Depresyondaki hastada yeterli doz ve s?rede kullan?lan antidepresan ila?lara yan?t al?nmazsa altta yatan bedensel bir hastal?ktan ??phelenilmeli ve ara?t?r?lmal?d?r.

Depresyona yol a?abilen ila?lar Tablo 3'te yer almaktad?r. Bunlar?n aras?nda antihipertansifler ?ok s?k kullan?lan ve depresyona yol a?abilen ila? gruplar?ndan biridir. Reserpin, metildopa gibi baz? antihipertansif ila?lar ?zellikle hasta daha ?nce depresyon ge?irmi?se ya da ailede depresyon ?yk?s? varsa depresyona neden olabilir. Bu ?zellikleri ta??yan hipertansif hastalar i?in uygun antihipertansif ila?lar kalsiyum kanal blokerleri ya da anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibit?rleridir (7).

Depresyonla nedensel ili?kisi olan bedensel hastal?klar Tablo 4'te sunulmaktad?r.

Demans: Demans, inme ve ekstrapiramidal sistem hastal?klar?na depresyon s?kl?kla e?lik eder. ?te yandan, ileri ya?taki depresyonlu hastalar?n yakla??k %10-20'sinde belirgin bili?sel kay?p oldu?u tahmin edilmektedir (27). Tedavi edilmezse zaman i?inde ger?ek bir demans ile sonu?lanabilir. Bu noktalara dayan?larak ya?l? hastalardaki bu geri d?n??l? bili?sel bozukluk i?in "ps?dodemans" terimi kullan?lmaktad?r. Ps?dodemans i?in d?rt temel ?l??t tan?mlanm??t?r (28):

? Entelekt?el y?k?ma e?lik eden depresyon olmas?,

? Klinik ?zelliklerin dejeneratif bir beyin hastal???na benzemesi,

? Entelekt?el kayb?n antidepresan tedavi ile d?zelmesi,

? Primer n?rodejeneratif bir s?re? olmamas?.

Depresyona ba?l? ps?dodemans ile demans?n ay?r?c? tan?s?n? yaparken yard?mc? olan ?yk? ve klinik belirtiler ile ilgili ?zellikler Tablo 5'te s?ralanm??t?r. Ps?dodemansta bili?sel bozukluk bulgular? vard?r. Bunlar bazen ay?r?c? tan?da yol g?sterici olabilir. ?rne?in; yak?n bellek hem demansta hem ps?dodemansta bozuk oldu?u halde, tan?ma demansta bozuk, ps?dodemansta sa?lamd?r. Demansta bir afazi belirtisi olarak g?r?lebilen isimlendirememe, ps?dodemansta genellikle sa?lamd?r (29).

Demans ile depresyona ba?l? ps?dodemans ay?r?c? tan?s? olduk?a g??t?r. Yukar?da de?inilen noktalar?n yeterince ay?rt edici olmad??? durumlarda hastan?n ps?dodemans gibi ele al?n?p antidepresan tedaviye verdi?i yan?t?n g?zlenmesi, ba?ka bir deyi?le tedaviden tan?ya gidilmesi uygun olur.

Bipolar duygudurum bozuklu?u: Depresyon ge?iren herkese daha ?nce en az birka? g?n boyunca; ba?kalar?n?n yad?rgad???, hasta olabilece?ini d???nd?kleri; a??r? hareketli ve ?ok enerjik oldu?u, ?ok para harcad???, uyku ihtiyac? olmad??? bir d?nem ge?irip ge?irmedi?i mutlaka sorulmal?d?r. Bu ?ekilde tan?mlanan bir ya da daha ?ok mani n?beti ge?iren hastada tan? bipolar duygudurum bozuklu?udur. Bipolar bozuklu?un depresyon d?nemindeki bir ki?inin tedavisi, bir?ok bak?mdan tek ya da yineleyici depresyon n?betleri ge?iren hastan?n tedavisinden farkl?l?k g?sterir. Bu durumda verilen antidepresan tedavi bazen manik d?nemi tetikleyebilece?i i?in ?zellikle dikkatli olunmal?d?r.

Yas: Sevilen bir ki?inin kayb?ndan sonra ortaya ??kan yas tablosunda depresyonun b?t?n belirtileri g?r?lebilir. Yas genellikle iki-alt? ayl?k bir s?re i?inde yat???r. %5 oran?nda ise depresyon geli?ebilir. Bu ki?ilerde yas s?resinin uzamas?na, ?evresel olumlu uyaranlara tepki vermemesine, psikomotor retardasyon ve intihar d???ncelerinin varl???na dikkat edilmelidir.

DEPRESYON NASIL SEYREDER?

Son 15, 20 y?lda yap?lan ?al??malar, duygudurum bozukluklar?n?n seyrinin san?ld??? kadar iyi olmad???n? g?stermektedir. Tek bir n?betin tedavisi a??s?ndan bak?ld??? zaman tedavi edilme olas?l??? daha y?ksek olmakla birlikte, hastal???n yineleme ?zelli?i unutulmamal?d?r. Tek bir depresyon n?beti ge?irenlerin yar?s?nda hastal?k yineler (1). Her yineleyen depresyon n?beti sonraki n?kslerin g?r?lme olas?l???n? artt?r?r. ??yle ki; tek bir maj?r depresyon n?beti ge?irenlerin %50-60'?nda ikinci n?bet, iki n?bet ge?irenlerin %70'inde ???nc? n?bet, ?? n?bet ge?irenlerin %90'?nda d?rd?nc? n?bet geli?ir (1). Maj?r depresyon n?beti ge?iren bir ki?inin ya?am?n?n sonraki d?neminde mani n?beti ge?irme olas?l??? da farkl? ?al??malarda %5-10 aras?nda bildirilmektedir (1).

Yineleyen depresyonda n?bet say?s?n?n ortancas? d?rt, her n?betin s?resi ise 5.3 ay olarak bildirilmektedir (30). Yine do?al izlem (nat?ralistik) ?al??malar?na g?re maj?r depresyon hastalar?n?n %20'sinde depresyon kronikle?ir (24 ay? a?ar) (31,32).

DEPRESYON HASTASI NASIL ELE ALINIR?

Maj?r depresyon n?betinin tedavisinin temeli psikofarmakolojiktir. G?n?m?zde depresyon tedavisinde kullan?lan bir?ok antidepresan ila? bulunmaktad?r (Tablo 6). Antidepresan ila?lar, depresyon d???nda bir?ok ruhsal bozuklu?un tedavisinde de kullan?lmaktad?r. Bu ila?lar?n etkilerinin stresle ortaya ??kan durumlara y?nelik oldu?u d???n?lmektedir. Bu a??dan etkileri kortikosteroidlerin nonspesifik antiinflamatuvar etkisine benzer. Hastal?k s?recini durdurmadan, i?levleri d?zeltirler.

Halen kullan?lmakta olan depresyon ila?lar? etki mekanizmalar?, ila? etkile?imleri, yan etkileri a??s?ndan farkl?l?k g?stermekle birlikte etkinlikleri, etki h?z? a??s?ndan birbirinden farkl? de?ildir. Dolay?s?yla antidepresan ila? se?iminde yan etki ve ila? etkile?im ?zellikleri dikkate al?nmal?d?r. Antidepresan ila?larla tedavide a?a??da s?ralanan sorunlar ?nemlidir:

1. Tedaviye yan?t iki-?? hafta d?zenli kulland?ktan sonra ba?lar. Bu durumun tedaviye ba?larken hastaya mutlaka anlat?lmas? gerekir. Aksi halde ilac?n yarar? olmad???n? d???nen hasta tedaviyi kesebilir (1). ?la? etkisinin ge? ??kmas? intihar riski y?ksek olan hastalar i?in de ?nem ta??r. H?zl? etki beklenilen bu gibi durumlarda elektrokonv?lzif tedavi tercih edilebilir.

2. Ayaktan hastalar?n %20-35'i antidepresan ila?lara yan?t vermez (33).

3. Yan etkiler s?k g?r?l?r ve dozla artar. ?ki ana antidepresan grubunun yan etkileri Tablo 7'de ?zetlenmi?tir.

4. Antidepresan ila? kullan?m?nda dikkat edilmesi gereken bir di?er ?nemli nokta ila? etkile?imleridir. ?zellikle se?ici serotonin geri al?m inhibit?rleri (SSGI) sitokrom P-450 enzim sisteminde inhibisyona neden oldu?undan, ayn? sistemle metabolize olan ila?lar?n kan d?zeyini ve yan etkilerini artt?r?r (34).

Antidepresan ila? se?iminde ilk se?enek SSGI'dan biri olabilir (35,36). Bu gruptaki ila?lar?n yan etkileri daha azd?r ve fazla sedasyon yapmazlar. Ayr?ca, genellikle tek doz kullan?l?r ve doz artt?r?m?na nadiren gerek olur. SSGI kullan?m?n?n bir di?er avantaj? da intihar riski olan hastalarda kullan?m?n?n g?venli olmas?d?r. ?ntihar amac?yla, a??r? dozda al?nd??? zaman bile ?l?mc?l durumlara yol a?ma olas?l??? d???kt?r. E?er k?smi yan?t al?n?r, tam iyile?me sa?lanmazsa, ba?ka bir deyi?le belirtiler hafiflemekle beraber d?zelmezse ya da baz? belirtiler d?zelse de baz? belirtilerin s?rd??? durumlarda ila? dozu artt?r?labilir. E?er d?rt hafta i?inde hi? yan?t al?nmazsa ila? de?i?ikli?ine gidilir. ?kinci ila? se?ene?i farkl? bir gruptan olmal?d?r. ??nk? bir SSGI'ya yan?t vermeyen hastan?n ba?ka bir SSGI'ya yan?t verme olas?l??? d???kt?r. Yineleyen depresyonlarda hastan?n daha ?nceki depresyon n?betlerinde yarar g?rd??? ila? ilk se?enek olarak ba?lanmal?d?r. Yine birinci derece yak?nlar?nda depresyon ?yk?s? olan hastalarda ilk se?enek, hasta olan yak?n?n yarar g?rd??? ila? olmal?d?r.

Maj?r depresyon tan?s? konulan hastaya ve yak?nlar?na hastal?k ile ilgili bilgi verilmelidir. ?la?lar?n etkisinin ge? ba?layaca??, d?zenli kullan?lmalar?n?n gere?i, ba??ml?l?k yap?c? nitelikte olmad?klar? ve yan etkileri anlat?lmal?d?r. Hastan?n ila? kullanmay? belirtiler d?zeldikten sonra alt? ay s?reyle ve ayn? dozda s?rd?rmesi sa?lanmal?d?r. Trisiklik antidepresanlar ve fluoksetin d???ndaki SSGI kesilirken, genellikle hafif kesilme belirtileri g?r?lebilece?i i?in g?nl?k dozlar?n azalt?larak kesilmesi ?nerilir (35).

Yineleyen depresyonlarda daha uzun s?reli tedavi gerekir. ?dame tedavisinde doz azalt?lmamal? tedaviden yarar g?rd??? dozda devam edilmelidir (35). Yineleyen depresyonlarda bir di?er koruyucu tedavi se?ene?i de lityumdur. Lityum ile koruma tedavisi s?ras?nda ?nemli olan kan lityum d?zeyinin 0.6-0.8 mEq/L aras?nda tutulmas?d?r. Bu kan d?zeyi i?in genellikle 600-1200 mg aras? lityum yeterli olur (35).

E?er hastada psikotik belirtiler, a??r intihar riski, bipolar bozukluk ?yk?s?, a??r vejetatif belirtiler varsa ya da uygulanan tedaviye kar??n depresyon belirtileri s?r?yorsa, bir psikiyatri uzman?na dan??mak gerekir. Bu tip hastalarda tedaviye psikoterap?tik y?ntemler eklenebilir, ila? kombinasyonlar? ya da elektrokonv?lzif tedavi uygulanabilir.

KAYNAKLAR

  1. Rothschild AJ. Mood disorders. In: Nicholi AM Jr (ed). The Harvard Guide to Psychiatry. 3rd ed. Cambridge: The Belknap Press of Harvard University Press, 1999: 281-307.
  2. Murray CJL, Lopez AD. Global Burden of Disease. Geneva: World Health Organization, 1996.
  3. Wells KB, Siewart K, Hays RD, et al. The functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical Medical Outcomes Study. JAMA 1989; 262: 954.
  4. Goodwin FK, Jamison KR. Suicide in Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press, 1990.
  5. Akiskal HS. Mood disorders: Introduction and overview. In: Sadock BJ, Sadock VA (eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vo1 I. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 1284-98.
  6. Silverstone PH. Concise assessment for depression (CAD): A brief screening approach to depression in medically ill. J Psychosom Res 1996; 41: 161-70.
  7. Rouchell AM, Pounds R, Tierney JG. Depression. In: Wise MG, Rundell JR (eds). Textbook of Consultation-Liason Psychiatry: Psychiatry in the Medically Ill. 2nd ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 2002: 307-38.
  8. G?lseren L, Hekimsoy Z, G?lseren ? ve ark. Diabetes mellituslu hastalarda depresyon, anksiyete, ya?am kalitesi ve yetiyitimi. T?rk Psikiyatri Dergisi 2001; 12: 89-98.
  9. Ayd?n ?O, Ulu?ahin A. Depression, anxiety comorbidity and disability in tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease patients: Applicability of GHQ-12. Gen Hosp Psychiatry 2001; 23: 77-83.
  10. Ormel J, Costa e Silva JA. The impact of psychopathology on disability and health perceptions. In: ?st?n TB, Sartorius N (eds). Mental Illness in General Health Care: An International Study. Chichester: John Wiley and Sons Ltd, 1995: 335-46.
  11. Freeling PR, Tylee A. Depression in General Practice. In: Paykel ES (ed). 2nd ed. Edinburgh: Churchill and Livingstone, 1992: 651-66.
  12. K?l?? C, Rezaki M, ?st?n B. Ankara'da ruh sa?l??? hizmetine ula??m yollar?. T?rk Psikiyatri Dergisi 1992; 3: 190-8.
  13. K?rp?nar ?, ?ayk?yl? A, Kulo?lu M. Erzurum'da ruh sa?l??? birimlerine ula??m yollar?. T?rk Psikiyatri Dergisi 1994; 5: 175-81.
  14. Blazer DG. Mood disorders: Epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA (eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vo1 I. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 1298-308.
  15. Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 949-8.
  16. Katon WJ, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 237-47.
  17. K?l?? C. T?rkiye ruh sa?l??? profili: Eri?kin n?fusta ruhsal hastal?klar?n yayg?nl???, ili?kili fakt?rler, yetiyitimi ve ruh sa?l??? hizmeti kullan?m? sonu?lar?. T?rkiye Ruh Sa?l??? Profili Raporu. TC Sa?l?k Bakanl??? Sa?l?k Projesi Genel Koordinat?rl???, Ankara, 1998.
  18. Rezaki MS, ?zgen G, Kaplan ?, et al. Results from the Ankara centre. In: ?st?n TB, Sartorius N (eds). Mental Illness in General Health Care: An International Study. Chichester: John Wiley & Sons, 1995.
  19. U?ku R, K?ey L. Ya?l?larda depresyon epidemiyolojisi yar?-kentsel bir b?lgede 65 ya? ?zerindeki ya?l?larda kesitsel bir alan ara?t?rmas?. N?ropsikiyatri Ar?ivi 1991; 1: 15-20.
  20. Maral I, Arslan S, ?lhan M ve ark. Depresyon yayg?nl??? ve risk etkenleri huzurevinde ve evde ya?ayan ya?l?larda kar??la?t?rmal? bir ?al??ma. T?rk Psikiyatri Dergisi 2001; 12: 251-9.
  21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000.
  22. ?st?n TB, Von Korff M. Primary mental health services: Access and provision of care. In: ?st?n TB, Sartorius N (eds). Mental Illness in General Health Care: An International Study. Chichester: John Wiley & Sons, 1995: 347-60.
  23. Ulu?ahin A, Ba?o?lu M, Paykel ES. A cross-cultural comparative study of depressive symptoms in British and Turkish clinical samples. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994; 29: 31-9.
  24. Ebert D, Martus P. Somatization as a core symptom of melancholic type depression. J Affect Dis 1994; 32: 253-6.
  25. Mirsal H, G?rdal A. Tedavi davran???n? etkileyen sosyok?lt?rel fakt?rlerin ara?t?r?lmas?. 3P Dergisi 1998; 6: 185-95.
  26. ?zkan M, S?r A, ?z?etin A ve ark. Bedenselle?tiren hastalarda yayg?n bunalt? bozuklu?u, depresyon ve bunalt?l? depresyon. T?rk Psikiyatri Dergisi 1998; 9: 107-13.
  27. Kiloh LG. Pseudo-dementia. Acta-Psychiatr Scand 1961; 37: 336.
  28. Caine ED. Pseudodementia: Current concepts and future directions. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 1359-64.
  29. Emery OB, Breslau LD. Language deficits in depression. J Gerontol 1989; 44: 85-92.
  30. Angst J. The course of major depression, atypical bipolar disorder and bipolar disorder. In: Hippius H (ed). New Results in Depression Research. Berlin: Springer Verlag, 1986: 26-35.
  31. Solomon DA, Keller MB, Leon AC, et al. Recovery from depression. A 10 year prospective follow-up across multiple episodes. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1001-6.
  32. Furukawa TA, Kiturama T, Takahashi K. Time to recovery of an inception cohort with hitherto untreated unipolar major depressive episodes. Br J Psychiatry 2000; 177: 331-5.
  33. Baldessarini RJ. Current status of antidepressants clinical pharmacology and therapy. J Clin Psychiatry 1989; 50: 117-26.
  34. Bernstein JG. Drug Therapy in Psychiatry. 3rd ed. Part II. St Louis: Mosby, 1995.
  35. Andreasen NC, Black DW. Mood Disorders. In Introductory Textbook of Psychiatry. 3rd ed. Washington DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2000: 269-314.
  36. Maxmen JS, Ward NG. Psychotropic Drugs Fast Facts. 2nd ed. New York: WW Norton & Company, 1995.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. Aylin ULU?AH?N

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi

Psikiyatri Anabilim Dal?

S?hhiye-ANKARA

Yazd?r