Koledok Alt Uç Taşının Perkütan Tedavisi#
Sinan ŞAHİN*, M. Halil ÖZTÜRK**, Mehmet GÜMÜŞ**, Serra ÖZBAL SOYLU**, Baki HEKİMOĞLU**
* Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İSTANBUL
** SSK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, ANKARA
ÖZET
Bu çalışmanın amacı; diagnostik ve drenaj amacıyla yapılan perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) sırasında koledok alt ucunda tespit edilen taş olgusunu ve perkütan tedavisini sunmaktır. Sarılık şikayetiyle doktora başvuran 45 yaşındaki erkek hasta, endoskopik retrograt kolanjiyo pankreatografi (ERKP)'de papillası ödemli ve irregüler görüldüğünden ampulla vateri tümörü ön tanısıyla PTK ve drenaj işlemi için kliniğimize gönderildi. Ünitemizde hastaya yapılan PTK sırasında koledok alt ucunda 1 cm boyutunda taş izlendi. Taş, değişik kılavuz tel, kateter ve balon kateter manipülasyonlarıyla duodenoma düşürüldü. Sonuç olarak; koledok taşları PTK sonrasında tecrübeli ellerde perkütan yolla başarı ile tedavi edilebilir. Bu yöntem endoskopik tedaviye alternatif olabilir.
Anahtar Kelimeler: Ana safra kanalı taşı, balon dilatasyonu, tedavi
SUMMARY
Percutaneous Treatment of the Distal Choledochal Stone
Objective: To present a case with distal choledocholithiasis detected during percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) procedure that was made for both diagnosis and drainage and to present the efficacy of percutaneous therapy.
Case description: A 45 year old male patient with the complaint of jaundice was referred to our clinic for PTC and drainage procedures with a preliminary diagnosis of ampulla vateri tumor since his papilla had appeared edematous and irregular in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). A choledochal stone 1 cm in diameter was diagnosed in the distal choledochus during the PTC procedure performed in our clinic. The stone was pushed to the duodenum by the manipulations with the use of various guide wires, catheters and balloon catheters.
Conclusion: Stones of the choledochus can be successfully managed via percutaneous approach after PTC procedure in experienced hands, and this method could be an alternative to the endoscopic therapy.
Key Words: Common bile duct calculi, balloon dilatation, therapy
# Bu olgu sunumu, 23. Ulusal Radyoloji Kongresi (5-8 Kasım 2002, Antalya)'nde poster olarak sunulmuştur.
GİRİŞ
Safra kesesi taşlarının tedavisinde cerrahi ilk tercih olmasına rağmen, safra yolları taşlarının büyük çoğunluğunun tedavisinde cerrahi dışı yöntemler ön plandadır. Safra yolu taşlarının tedavisi için 1972 yılında Burhenne'nin cerrahi sonrası kalan koledok taşlarının T-tüp traktından basket ile çıkarılmasını ve 1974 yılında Kawai ve arkadaşlarının endoskopik sfinkterotomiyi tanımlamasından bu yana, birçok perkütan ve endoskopik metot yayınlanmıştır (1,2). Bu yazıda, koledok alt ucunda taşı bulunan ve perkütan yolla tedavi edilen olgu sunulmaktadır.
OLGU
Kırkbeş yaşındaki erkek hasta, sarılık ve sağ üst kadranda ağrı şikayetiyle doktora başvurdu. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde bilirubin değerlerinin yüksek olması nedeniyle, hastaya ultrasonografi (USG) tetkiki istendi. USG incelemede intrahepatik safra yolları ve koledoku geniş olarak izlenen hastada, bu genişlemeyi açıklayacak bir patoloji tespit edilemedi. Daha sonra yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) tetkikinde, ampulla vateri düzeyinde yumuşak doku dansitesi rapor edildi (Resim 1). Bunun üzerine endoskopik retrograt kolanjiyopankreatografi (ERKP) işlemi yapılan hastanın papillası irregüler ve ödemli olarak izlenmiş olup herhangi bir girişim yapılamadı. Hasta, papilla vateri tümörü ön tanısı ile perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) ve drenaj işlemi için kliniğimize gönderildi.
Hastaya yapılan PTK sonucu koledok alt ucunda yaklaşık 1 cm boyutunda düzgün konturlu, yuvarlak şekilli dolma defekti izlendi (Resim 2). Bu oluşumun kateter manipülasyonu ile serbest hareket ettiği görülerek koledok taşına ait olduğuna karar verildi (Resim 3). Daha sonra taşın balon yardımıyla itilerek duodenuma düşürülmesi amacıyla önce 10 x 100 mm boyutlarında balonla (Smash-Boston Scientific) papilla dilatasyonu yapıldı (Resim 4). Bu işlemin tamamlanmasından sonra taş, kılavuz tel (J uçlu hidrofilik kılavuz tel, 0.035 inç, Terumo) ve kateter (45 derece uç açısı olan kateter, 5 French, Cordis) manipülasyonları ile koledok alt ucuna ilerletildi. Arkasından, daha önceden papilla dilatasyonu için kullanılan balon ile taş itilerek duodenuma düşürüldü (Resim 5). Kontrol amaçlı eksternal-internal drenaj kateteri bırakılarak işlem sonlandırıldı. Hastada ek problem gelişmemesi üzerine iki gün sonra drenaj kateteri çekildi ve tedavi sonlandırıldı. Hastanın üç ve altı aylık kontrollerinde, koledok boyutlarının normal olduğu ve şikayeti olmadığı saptandı.
TARTIŞMA
Safra yolları taşlarında endoskopik veya perkütan tedaviler, cerrahiye tercih edilmektedir. Bu amaçla 1972 yılından bu yana birçok perkütan teknik kullanılmıştır ve kullanılmaya devam etmektedir. Bunlar, değişik farmakolojik ajanlar veya litotripsi ile taşları parçalayıp, daha sonra çeşitli şekillerde almaya yönelik işlemlerdir (3-9). Bu tekniklerin birbirine göre avantaj ve dezavantajları olup, çoğunluğu kompleks ve pahalı aletlere ihtiyaç göstermektedir.
Perkütan yolla safra taşlarının tedavisinde papillanın balon ile dilatasyonu ve taşın duodenuma itilmesi yanında, taşın basketle dışarı çıkarılması da kullanılan bir yöntemdir. Ancak basket kullanımında taş boyutlarına göre 14-30 F kalınlıkta traktlara ihtiyaç duyulur. Balonla dilatasyon ve itme tekniğinde ise 7-9 F kalınlıkta bir trakt yeterlidir. Fakat bu yöntemde de taş boyutları balonla düşürülmeye uygun ölçülerde (en büyük 15 mm) olmalıdır. Daha büyük taşlar perkütan yolla basket kullanılarak çıkarılabilir. Balonla dilatasyon ve itme tekniğinin diğer bir avantajı ise basit, hızlı ve çok sayıda taşın bir seferde itilmesini sağlayarak, hasta ve doktorun aldığı radyasyon dozunu azaltan bir teknik olmasıdır. Perkütan safra taşı tedavilerindeki en önemli noktalardan birisi de giriş traktının manipülasyonu zorlaştıracak şekilde uzun, dar veya tortiyöz olmamasıdır.
Papillanın taşın duodenuma geçişine izin verecek şekilde balon ile dilatasyonu, hem perkütan transhepatik hem de endoskopik yolla yapılabilen güvenli ve başarılı bir yöntemdir. Daha çok endoskopik yöntemle yapılan çalışmalarda, balon ile dilatasyon işleminin, endoskopik sfinkterotomiye göre daha değerli bir yöntem olduğu belirtilmektedir. 1998 yılında Komatsu ve arkadaşları 226 hastayı kapsayan bir çalışmada, endoskopik balon dilatasyonunun gelecekte koledok taşlarının tedavisinde standart metot olacağını belirtmişlerdir (10).
Radyoloji literatüründe safra yolu taşlarına yönelik perkütan balon dilatasyonu tedavisiyle ilgili ilk yayın, 1981 yılında Centole ve arkadaşlarına ait olup, bir olguda yapılan tedaviyi bildirmektedir (11). Bunun dışında 1986 yılında Meronze ve arkadaşları 16 olgu, 1988 yılında Berkman ve arkadaşları 17 olguda bu tekniği kullanmışlardır (12,13). Bizim literatürde bulabildiğimiz en son ve en kapsamlı çalışma ise Gil ve arkadaşlarının 38 olguyu kapsayan ve 2000 yılında yayınlanan çalışmasıdır (14). Her ne kadar daha önce yapılan bir çalışmada, balon dilatasyonunun riskli olduğu ve %25 oranında pankreatit riski taşıdığı söyleniyorsa da bu çalışma sadece sekiz hasta ile yapılmış ve iki hastada pankreatit gelişmiştir. Oysa Gil ve arkadaşlarının çalışmasında, 38 hastadan hiçbirinde pankreatit gelişmemiş, sadece bazı hastalarda birkaç gün süren karın ağrısı oluşmuş, dört hastada da geçici amilaz yükselmesi tespit edilmiştir. Bizim hastamızda da işlem sonrası komplikasyon izlenmemiştir.
Balon dilatasyonu konusundaki bir diğer çekince de papillaya kısa ve uzun dönem etkilerinin tam bilinmemesidir. 1996 yılında Mac Mathuna ve arkadaşlarının domuzlar üzerinde yaptıkları çalışmada, dilatasyon sonucu akut transmural inflamasyon cevabı ve kronik foliküler hiperplazi olduğu, ancak papillanın yapı ve fonksiyonunu bozan bir etki veya fibrozis oluşmadığı görülmüştür (15).
Sonuç olarak, 15 mm'nin altındaki koledok taşlarında, PTK sonrasında veya T-tüp yolu kullanılarak, papillanın balonla dilatasyonu ve takiben balonla taşın duodenuma itilmesi yöntemi, güvenilir ve etkili bir şekilde kullanılabilir ve endoskopik tedaviye alternatif bir tedavi metodu olabilir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. M. Halil ÖZTÜRK
Ş. Osman Temiz Mahallesi
1. Cadde, 43. Sokak, No: 2/6
06450, Dikmen-ANKARA
e-mail: mhozturk@yahoo.com