Yazdır

Kardiyak Sendrom X

Derya TOK*, Aylin YILDIRIR**, Haldun MÜDERRİSOĞLU**

  * Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Konya Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı,

KONYA

** Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA

Cardiac Syndrome X

Anahtar Kelimeler: Sendrom X, mikrovasküler disfonksiyon

Key Words: Syndrome X, microvascular dysfunction

Koroner anjiyografinin kullanıma girmesiyle, klinik olarak koroner arter hastalığı (KAH) şüphesi taşıyan hastaların hepsinde epikardiyal koroner arterlerde tıkayıcı hastalık olmadığı gerçeği ortaya çıkmıştır. Miyokard iskemisini düşündüren göğüs ağrısı olup, koroner anjiyografi yapılan hastaların yaklaşık %20-30 kadarında tıkayıcı KAH olmadığı görülmektedir (1-6). Koroner arter cerrahi çalışması (CASS)'nda tipik göğüs ağrısı olup koroner anjiyografi yapılan hastaların %15'inde koroner arterler normal olarak bulunmuştur (6). 1967 yılında, iki grup tarafından, anjiyografik olarak normal koroner arterleri olmasına rağmen, göğüs ağrısı ve egzersize iskemik elektrokardiyografik cevabı olan hasta serileri bildirilmiştir (7,8). 1973 yılında Kemp, göğüs ağrısının bilinmeyen nedenini belirtmek için sendrom X terimini ilk olarak kullanmıştır (9). Günümüzde kardiyak sendrom X; tipik iskemik göğüs ağrısı, egzersiz testine iskemik elektrokardiyografik değişiklikler ve anjiyografik olarak normal koroner arterleri olan hastaları tanımlamak için kullanılmaktadır. Bazı yazarlar göğüs ağrısı sebebinin iskemik olma olasılığının %1 kadar düşük olduğuna inanırken, diğer bir kısmı ise göğüs ağrısının kalp kökenli olduğunu gösteren, küçük koroner damarların anormal özelliklerinin, bu hastaların %50'sinden fazlasında tespit edildiğini ileri sürmüşlerdir (10,11). Tipik egzersizle oluşan göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastalar için sendrom X terimi yaygın olarak kullanılmasına rağmen, sendrom X'in mevcut tanımı için halen tam bir fikir birliği yoktur. Bunun nedeni ise sendromun heterojen bir yapıda olması ve birçok farklı patogenetik mekanizmayı içermesidir. KAH olmadan göğüs ağrısı olan hastalar olarak sendrom X geniş bir şekilde tanımlanırsa, hem kalp kökenli hem de kalp dışı nedenlere bağlı göğüs ağrıları olan hastaların bu tanıma girmesi önemli bir problem oluşturur. Göğüs ağrısının kalp dışı nedenlerinin ayrılması, hastaların tanısı, tedavisi ve prognozu gibi klinik noktalarda önem taşımaktadır. Tıkayıcı KAH olmadan mevcut olan göğüs ağrısı, sıklıkla kalp dışı nedenlere bağlı olarak oluşmaktadır. Göğüs kafesinden kaynaklanan ağrılar, özefagus bozukluklarına bağlı olan ağrılar ve kalple ilgili psikosomatik bulgular çoğu kez anjina pektorisi taklit eder. Kalp dışı ağrılar ve kalple ilgili iskemik göğüs ağrıları, ağrının özellikleri, oluşturan ve rahatlatan durumlar açısından ayırt edilemeyebilir.

Sendrom X'in tanımı ilk olarak klinik karara dayanır. Sendrom X'li hastalar klinik olarak en sık iskemik tipte göğüs ağrısı ve anjiyografik olarak normal koroner arterleri olan hastalar olarak karşımıza çıkmaktadır. Burada sendrom X'in bir sendrom olduğu ve tek bir nedene bağlı olarak oluşmadığı unutulmamalıdır. Tanı için kalp dışı nedenler, epikardiyal koroner arter spazmı, sol ventrikül hipertrofisi ve sistemik hipertansiyonun olmaması da gerekmektedir.

Sendrom X'in Klinik Özellikleri

Sendrom X'li hastalardaki göğüs ağrısı hastaların yarısından daha azında tipik olarak egzersizle ortaya çıkmaktadır. Göğüs ağrısının yayılımı ve özellikleri, tıkayıcı KAH olan hastalarda gözlenen ağrıya benzer şekilde olmaktadır (12). Fakat ağrının tipik özelliklerine rağmen, bazı serilerde sendrom X'li hastalardaki göğüs ağrısının aynı zamanda birçok atipik özelliklerinin de olduğu bildirilmiştir (13). Sendrom X'li hastaların büyük bir kısmında (%41) ağrı istirahatte ortaya çıkar ve genellikle de uzun sürer. Kaski ve arkadaşlarının takip ettikleri bir seride, hastaların %50'den azında dil altı nitratlara göğüs ağrısı cevabı iyi olarak bulunmuştur (12). Sendrom X'li hastalardaki göğüs ağrısı endişe verecek boyutta ciddi olabilmektedir, ancak ilginç olarak göğüs ağrısı; nükleer görüntüleme teknikleri, hemodinamik ölçümler ve ekokardiyografi (EKO) ile değerlendirilen sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ile birliktelik göstermemektedir (14-16). İskemik göğüs ağrısı olup tıkayıcı KAH'ı olan hastalarda bu testlerin sonuçları ise oldukça farklıdır. Bu hastaların büyük bir kısmında bölgesel duvar hareket bozukluğu bulunmaktadır. Sendrom X'li hastaların egzersize cevapları da KAH'ı olan hastalardan farklıdır. Pupita ve arkadaşları, sendrom X'li hastalarda iskemik ST segment değişikliklerinin, KAH'ı olan hastalardan daha yüksek hız-basınç çarpımında geliştiklerini, buna karşılık ST segment çökmesinin başlama ve bitiş şeklinin sendrom X'li ve KAH'ı olan hastalarda benzer olduğunu bildirmişlerdir (17).

Yapılan bazı çalışmalar, sendrom X'in kadınlarda daha yüksek oranda görüldüğünü göstermiştir. Bu konu ile ilgili farklı sonuçlar da bildirilmiştir. Pasternak ve arkadaşları ile Kemp ve arkadaşları, kendi serilerinde kadın hastalarda sendrom X'i yüksek prevalansta bulmamışlardır (2,18). Sendrom X'li kadın hastaların büyük kısmının peri veya postmenopozal dönemde olduğu bulunmuştur (12,19,20). Çalışmalarda menopozal kadınların oranının yüksek olması, sendrom X'in patogenezinde östrojen eksikliğinin de rol oynayabileceğini düşündürmüştür (21). KAH için bilinen hiperlipidemi, sigara içme, obezite ve aile öyküsü gibi mevcut risk faktörleri sendrom X ve genel popülasyonda benzerdir.

Sendrom X'te Sol Ventrikül Fonksiyonu

Sendrom X'li hastaların bir kısmında egzersiz sırasında ejeksiyon fraksiyon cevabının bozuk olabileceği bildirilmiştir (22). Göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastaların önemli bir kısmında, stres sırasında sol ventrikül fonksiyonunda bozulma ile birlikte mikrodolaşımın vazodilatör kapasitelerinin de azaldığı gösterilmiştir. Birçok araştırmacı radyonüklit teknikler kullanarak, sendrom X'li hastaların %20-50'sinde anormal koroner kan akım rezervi, ejeksiyon fraksiyonun azalması ve stres sırasında bölgesel duvar hareket bozukluğu gelişmesi gibi miyokardiyal anormalliklerin olduğunu bildirmişlerdir (22-26). Yine birçok araştırmacı, sendrom X'li ve mikrovasküler anjinalı hastalarda strese cevap olarak sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun olmadığını bildirmişlerdir (15,16,27).

Uzun Dönem Sol Ventrikül Fonksiyonu

Sendrom X; kardiyak mortalite, koroner olaylar ve kalp yetmezliğinin gelişmesi açısından bakıldığında oldukça iyi prognoza sahiptir (6,28-31). Göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastalarda uzun dönemde sol ventrikül fonksiyonunda kötüleşme çok nadir olarak gelişebilmektedir (12). Kaski ve arkadaşları, egzersize iskemik elektrokardiyografik cevabın olmasına dayanılarak seçilmiş 99 hastanın 98'inde, ortalama 6.7 yıllık takip boyunca istirahatle sol ventrikül fonksiyonunun korunduğunu bildirmişlerdir (12).

Sendrom X'in Patogenezi

Normal koroner arterleri olan hastalardaki göğüs ağrısının patofizyolojik mekanizmaları tam olarak aydınlatılamamıştır. Son 30 yıldır bu konuyla ilgili yapılmış çalışmalarda farklı sonuçlar alınmış ve patogenezde birçok farklı mekanizma ileri sürülmüştür.

Sendrom X'ten sorumlu olan mekanizmalar Tablo 1'de gösterilmiştir.

Mikrovasküler anjina: Göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastaların bir kısmında iskemik mekanizmanın nedeninin, koroner akım rezervinde kısıtlanma sonucunda olduğu yapılan çalışmalarla desteklenmiştir. Cannon ve Epstein göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastaların, prearterioler düzeyde koroner mikrodamar dilatör cevabın bozuk olduğunu ileri sürmüşler ve bu durumu tanımlamak için de mikrovasküler anjina terimini kullanmışlardır (32). Mikrovasküler hastalık, küçük koroner arterler, arterioller ve rezistans damarlarda fonksiyonel ve yapısal değişiklikleri içerir.

Koroner direnç normalde %95 oranında rezistans damarlar, %5 oranında da epikardiyal arterler tarafından belirlenir. Mikrovasküler hastalık normal epikardiyal koroner arterlerde ve koroner aterosklerozun farklı aşamalarında mevcut olabilir. Tam patofizyolojik mekanizma bilinmemekle birlikte, vasküler hiperreaktivite, anormal endotel fonksiyonu, anormal miyokard metabolizması, anormal duyarlılık ve koroner vazospazmın bu hastalığa neden olabileceği ileri sürülmüştür (11,33-35). Sendrom X'te koroner akım rezervinde anormallik, mikrodolaşımdaki yapısal bozukluğa veya düz kas gevşemesinde fonksiyonel anormalliğe bağlı olabilir. Mikrodolaşımda vazodilatör düzenin bozuk olması, mikrovasküler anjina sendromunun ana bulgusudur. Mikrovasküler anjinaya, adenozin gibi hiperemik stimulusa cevap olarak koroner akım artışının azaldığı mikrovasküler disfonksiyonun gösterilmesi ile tanı konabilir. Önemli epikardiyal koroner arter darlığı yokluğunda koroner akım rezervinin 2.5'ten daha az olması, mikrovasküler disfonksiyonun bulgusu olarak kabul edilmiştir (36-38).

Koroner mikrovasküler fonksiyon bozukluğu genellikle yaşlanma, östrojen eksikliği, sistemik hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi, dislipidemi gibi durumlarda bildirilmiş olan endotelyal fonksiyon bozukluğu ile birliktelik göstermektedir. Mikrovasküler anjina kavramı, azalmış koroner kan akım rezervinin gösterilmesine dayanır. Mikrovasküler anjinanın tanımlanması ile ilgili esas problemlerden birisi, bu durumun akım rezervinin azaldığını gösteren mevcut tekniklerin doğruluğuna büyük oranda bağlı olmasıdır. Koroner akım ile ilgili çalışmalar metodolojik sınırlamalar içermektedir. Sadece birkaç anjiyografik çalışmada normal kontrollerden veriler sağlanmıştır. İnvaziv olmayan çalışmalarda ise, hem göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastalarda hem de normal kontrollerde farmakolojik damar genişleticilere koroner akım cevaplarına bakılmıştır.

Miyokardiyal iskemi: Sendrom X'te iskemik mekanizmaların araştırılması, klinik, elektrokardiyografik ve metabolik bulgulara dayanılarak yapılmıştır. Sendrom X'li hastalarda göğüs ağrısı ve egzersizle ortaya çıkan ST segment değişikliklerinin olması miyokard iskemisini düşündürür. Fakat iskemik sendromun doğru tanımlanabilmesi, iskeminin objektif delilinin bulunmasını ve eğer mümkünse bundan sorumlu mekanizmaların tespit edilmesini gerektirir. Miyokardiyal iskemi sendrom X'li hastalarda değişen oranlarda objektif olarak dokümante edilebilmiştir. Miyokardiyal iskeminin indeksi olarak kabul edilen miyokardiyal laktat üretimi göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastalarda farklı serilerde %13-100 arasında bulunmuş ve bu laktat üretenlerin atriyal "pacing" sırasında belirgin ST segment değişikliklerine sahip olduğu ileri sürülmüştür (10,39). Kaski ve arkadaşları, 99 sendrom X'li hastada yaptıkları bir çalışmada, hastaların yaklaşık %25'inde geçici miyokardiyal perfüzyon bozukluğunu göstererek miyokardiyal iskemi olduğunu bildirmişlerdir (12). Sonuç olarak, radyonüklid kullanılarak yapılan miyokardiyal perfüzyon ve sol ventrikül fonksiyon çalışmalarında sendrom X'li ve mikrovasküler anjinalı hastaların yaklaşık %20-30'unda geçici miyokardiyal iskemi ile uyumlu değişiklikler gösterilmiştir (12,13). Fakat sendrom X'li hastaların büyük bir kısmında iskemi gösterilememiştir. Bu durumun farklı açıklamaları vardır. Birincisi; iskeminin olmamasıdır. Sendrom X çok heterojendir ve bu durumdan miyokardiyal iskemiden farklı başka mekanizmalar sorumlu olabilir. İkincisi; iskemi hafif şiddettedir ve elimizdeki mevcut tanı teknikleri ile tespit edilemiyordur. Üçüncüsü, iskemi yamalı şekilde oluşur veya subendokardda sınırlı olarak kalmıştır.

Koroner kan akımındaki bozulmanın mekanizmaları: Damarlar ile ilgili anormalliklerden prearterioler damarlarda lokalize olan bulgular sorumlu tutulmuştur. Prearterioler damarlardaki anormal konstrüksiyon muhtemelen yamalı şekilde dağılmıştır. Arteryel kan akımının bozulması, ventrikül duvarında dış yüzeylerden daha çok iç yüzeylerde olur. Yüksek damar dışı basınç da miyokardın iç yüzeyinde bulunur (40). Miyokardın iç yüzeyindeki bölgelerde dışa kıyasla, daha yüksek oksijen tüketimine sahip olması nedeni ile iskemi gelişme ihtimali daha fazladır. Çok yoğun şekilde kasılmış prearterioler damarların distalinde iskemi, istirahatte ya da miyokardın oksijen tüketiminin arttığı koşullarda gelişebilir. Efor sırasında iskemi iki faktörün birlikteliği sonucunda gelişir:

1. Miyokardiyal oksijen tüketiminin artışı, azalmış arterioler vazodilatör rezervi nedeni ile koroner kan akımında yeterli kan akımı artışı ile kompanze edilemez.

2. Subendokardiyal miyokardiyal perfüzyonun ve lümen stabilitesinin sağlanması ve lümen içi gerilme basıncının ekstramural basınca karşı koymada yetersiz gelmeye başlaması, çok fazla kasılmış olan prearterioler damarların terminal kısmında basıncı düşürecek ve miyokardiyal iskemi gelişecektir. Bu hipotez sendrom X'li hastaların geniş klinik dağılımını açıklayabilir. Bir kısım hastada, prearterioler damarların fazla sayıda tutulması ile, koroner kan akım rezervi azalır ve bunun sonucunda miyokardiyal iskemi gözlenir. Bazı hastalarda ise, çok az sayıda prearterioler damarın tutulması, tespit edilebilir iskemi olmadan da ağrının oluşmasına neden olabilir ve bu hastalarda aynı zamanda total koroner akım rezervinin azalması da tespit edilemeyebilir. Prearterioler koroner konstrüksiyon lokal adenozin salınımını uyarır. Fokal olarak artmış miyokardiyal adenozin konsantrasyonu fazla olur ve uzun sürerse, miyokardiyal iskemi bulguları olmaksızın da anjinal göğüs ağrısına neden olur.

Ağrı algılanmasının artması: Göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastalarda ağrı aynı zamanda atipik özelliklere de sahiptir. Olguların çoğunda miyokardiyal iskeminin objektif bulguları yoktur. Birçok hastanın ise abartılmış veya anormal kardiyak duyarlılığa sahip olduğunu gösteren bulgular saptanmıştır (34,41-43).

Endotel fonksiyon bozukluğu: Vasküler endotel, vasküler düz kas tonusu ve arteryel kan akımının düzenlenmesinde önemli rol oynayan birçok vazoaktif maddeyi üretebilme özelliğine sahiptir (44). Nitrik oksit (NO)'in bazal vasküler tonusun düzenlenmesinde önemli rol oynadığı bilinmektedir (45). Asetilkolinin (Ach) vazodilatör aktivitesi endotelyal NO sisteminin bütünlüğüne bağlıdır ve uygun konsantrasyonlarda Ach'ye arteryel vazokonstrüksiyon cevabı genellikle endotelyal fonksiyon bozukluğunun delili olarak kabul edilmektedir. Ach kullanılan çalışmalarda, göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastalarda hem epikardiyal hem de mikrovasküler endotel fonksiyon bozukluğu olduğu gösterilmiştir (46-50).

Bir diğer endotel kökenli mediatör olan endotelinlerin de mikrovasküler anjinalı hastalarda koroner akım bozukluğundan sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür (51). Kaski ve arkadaşları, normal kontrollere kıyasla göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastalarda ET-1'in plazma düzeylerinin anlamlı olarak artmış olduğunu göstermişlerdir (52). Cox ve arkadaşları, sendrom X'li hastalarda bazal ET düzeyleri ile anormal koroner vasküler cevap arasında anlamlı ilişki olduğunu gözlemlemiştir (53). Bu çalışmalar endotel fonksiyon bozukluğunun, sendrom X'li hastalarda mikrovasküler anjinaya sebep olan mekanizmalardan biri olabileceğini düşündürmüştür.

SENDROM X'TE TEDAVİ

Sendrom X'in tanımlanmasında tam bir fikir birliğinin olmaması, oluşumunda farklı patogenetik mekanizmaların sorumlu olması ve farklı araştırmacılar tarafından farklı tanı kriterleri kullanılması, hastaların tedavisinin karmaşıklığına katkıda bulunmaktadır. Sendrom X'li hastaların uzun dönem yaşam süreleri iyi olmakla birlikte, semptomların yoğunluğu hastaların yaşam kalitelerinin belirgin olarak bozulmasına neden olabilmektedir (2,12,54). Bu hastalarda göğüs ağrısının etkili tedavisi, şiddetinin ve sıklığının azalması ve tekrarının önlenmesi oldukça güç olmaktadır. Bu konuyla ilgili son 25 yıl içerisinde çeşitli ilaçlarla tedavi hakkında çalışmalar yapılmıştır.

Antiiskemik Ajanlar

Göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri bulunan hastalarda semptomlar, göğüs ağrısı sırasında tipik elektrokardiyografi (EKG) değişikliklerinin olması, koroner mikrosirkülasyonun vazodilatör kapasitesinin azalmış olması ve miyokardiyal perfüzyon defektlerinin olması, hastalığın patogenezinde miyokard iskemisinin olabileceğini düşündürmüştür (2,12,32,55). Bu bilgilerin ışığında KAH'ın tedavisinde kullanılan ilaçlar (nitrat, beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri gibi) kardiyak sendrom X'li hastalarda da denenmektedir (Tablo 2).

Nitratlar: Gözleme dayalı çalışmalarda, tipik göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastalarda nitratların hastaların yaklaşık olarak %40-50'sinde yararlı olduğu gösterilmiştir (2,12). Sendrom X'li hastalarda nitratların etkilerini araştıran büyük randomize çalışmalar mevcut değildir. Radice ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, KAH'ı olan ve sendrom X'li hastalarda sublingual nitrogliserinin egzersiz kapasitesi üzerindeki akut etkileri karşılaştırılmıştır (56). Hastaların egzersiz süreleri ve 1 mm ST segment depresyon zamanları her iki grupta da artmış, fakat bu artış en fazla KAH grubunda saptanmıştır. İlginç olarak sendrom X'li hastaların bir bölümünde ise (%17) 1 mm ST segment depresyon zamanı nitrat verilmesinin ardından daha da azalmıştır. Yine gözlemsel çalışmalarda dil altı nitratların hastaların %42-50'sinde göğüs ağrısını rahatlatmada etkili olduğu bildirilmiştir (2,12). Sonuç olarak, mevcut eldeki verilerin ışığında, dil altı nitratlara cevabı iyi olan sendrom X'li hastaların uzun dönem tedavisinde oral nitratların kullanılması önerilmektedir.

Kalsiyum kanal blokerleri: Uzun dönem gözleme dayalı takip çalışmalarında sendrom X'li hastalarda, kalsiyum kanal blokerlerinin tek ilaç olarak hastaların %31'inde, nitratlarla kombine kullanıldığında ise %42'sinde göğüs ağrısını rahatlatmada etkili olduğu bildirilmiştir (12). İki randomize plasebo kontrollü çalışmada bu ilaçların etkinliğine bakılmıştır. Cannon ve arkadaşları, göğüs ağrısı ve azalmış koroner akım rezervi olan 28 hastada, egzersiz kapasitelerinin düzeldiği, nitrogliserin tablet tüketiminin ve göğüs ağrısı sıklığının azaldığını göstermişlerdir (57). Başka bir çalışmada ise verapamil tedavisi alan sendrom X'li 16 hastada 48 saatlik elektrokardiyografik takiple ST segment depresyon sıklığında azalma gösterilememiştir (58).

Beta-blokerler: Uzun dönem takibe dayalı gözlemsel çalışmalarda beta-blokerlerin tek ilaç olarak sendrom X'li hastaların %19-60'ında, oral nitratla kombine edildiğinde ise %30'unda göğüs ağrısını rahatlatmada etkili olduğu gösterilmiştir (2,12). Beta-blokerlerin özellikle sempatik aktivitesi artmış olan, holterde ortalama kalp hızı yüksek, kalp hızı değişkenliği düşük ve QT aralığı uzamış olan sendrom X'li hastalarda daha yararlı olabileceği düşünülmüştür. Atenolol ve propanololün karşılaştırıldığı iki çalışmada, günlük anjina sıklığında azalma, ST segment depresyon süresinde, egzersizin indüklediği ST segment değişikliğinde ve sol ventrikül diyastolik fonksiyonunda düzelme tespit edilmiştir (58,59). Atenolol, amlodipin ve nitratın karşılaştırıldığı bir çalışmada, sendrom X'li hastalarda sadece beta-bloker tedavi ile semptomlarda düzelme gösterilmiştir (60). Sonuç olarak, beta-blokerlerin göğüs ağrısı ve normal koroner arterleri olan hastalarda tek başına veya diğer ilaçlarla kombine olarak rahatlıkla kullanılabileceği bildirilmiştir. Özellikle sempatik aktivitesi yüksek ve tipik olarak taşikardiyle ilişkili göğüs ağrısı olan hastalarda beta-bloker tedaviden fayda en fazla olmaktadır.

Alfa-1 blokerler: Sendrom X'li hastalarda koroner mikrodolaşımda vazodilatör kapasitenin azalmış olması, hastalığın patogenezinde artmış vazokonstrüksiyonun rol oynayabileceğini düşündürmüştür. Koroner vazokonstrüksiyonun artmasından alfa-1 reseptörlerinin sorumlu olması nedeniyle bu hastalarda selektif alfa-1 blokerlerinin etkileri araştırılmıştır. İki randomize plasebo kontrollü çalışmada, klonidin veya doksazosinin günlük göğüs ağrısı sıklığı veya egzersiz testi parametrelerinde düzelme sağlamadığı gösterilmiştir (61,62).

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri: Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibisyonunun, endotelde vazoaktif sistemler arasındaki dengenin tekrar düzelmesinde etkili olabileceği düşünülmüştür (63). Uzun dönem ADE inhibitör kullanımının aterosklerotik vasküler hastalığı ve sistemik hipertansiyonu olan hastalarda endotel fonksiyon bozukluğunu düzelttiği gösterilmiştir (63,64). Sendrom X'li hastalarda enalapril ile plasebonun karşılaştırıldığı bir çalışmada, enalapril ile total egzersiz süresi ve 1 mm'lik ST segment depresyonuna ulaşma sürelerinde düzelme olduğu gösterilmiştir (65). Yine silazapril ile sendrom X'li hastalarda egzersiz kapasitesi ve egzersizin indüklediği ST değişikliklerinde düzelme olduğu gösterilmiştir (66). Bütün bu çalışmaların sonucunda ADE inhibitörlerinin özellikle sınırda hipertansiyonu olan veya ailede esansiyel hipertansiyon öyküsü ve endotel fonksiyon bozukluğu olan hastalarda faydalı olduğu ve tedavide kullanılabileceği bildirilmiştir.

Hormon Replasman Tedavisi

Birçok sendrom X'li hasta serilerinde peri ve postmenopozal dönemdeki kadın hastaların prevalansının yüksek olduğu tespit edilmiştir (67). Bu nedenle östrojen eksikliğinin hastalığın oluşmasında bir neden olabileceğini düşündürmüştür. İki çalışmada kısa süre transdermal östrojen verilmesinin endotel bağımlı koroner vazomotor tonusu düzelttiği gösterilmiştir (68,69). Yine randomize plasebo kontrollü bir başka çalışmada, yedi günlük transdermal östrojen tedavisi ile egzersiz parametrelerinde, anjina başlama zamanı, 1 mm ST segment depresyon zamanı ve egzersiz kapasitesi gibi, belirgin düzelme olduğu gösterilmiştir (70). Sonuç olarak, yapılmış çalışmaların sonucunda menopozal dönemdeki sendrom X'li hastalarda hormon replasman tedavisi önerilmektedir.

Sonuç olarak; anjiyografik olarak koroner arterleri normal olan hastaların büyük bir kısmında göğüs ağrısının kardiyak olmayan nedenlere bağlı olarak oluştuğu bilinmektedir. Sendrom X'li hastaların uzun dönem prognozlarının iyi olmasına rağmen, yaşam kalitelerini büyük ölçüde bozan, çok sık hastaneye başvurmalarına neden olan, ayrıntılı ve pahalı yöntemlerle incelemeyi gerektirecek boyutta göğüs ağrıları olmaktadır. Bu nedenle, sendrom X'in erken teşhis edilmesi ve bu durumdan sorumlu mekanizmaların aydınlatılması hastalara uygun tedavinin başlanmasını kolaylaştırabilir ve göğüs ağrısını incelemeye yönelik maliyeti düşürebilir.

KAYNAKLAR

  1. Proudfit WL, Shirey EK, Sones FJ. Selective cine coronary arteriography. Correlation with clinical findings in 1000 patients. Circulation 1966; 33: 901-10.
  2. Kemp HG, Vokonas PS, Cohn PF, et al. The anginal syndrome associated with normal coronary arteriograms: Report of a six-year experience. Am J Med 1973; 54: 735-42.
  3. Pasternak RC, Thibault GE, Savoia M, et al. Chest pain with angiographically insignificant coronary arterial obstruction: Clinical presentation and long-term follow-up. Am J Med 1980; 68: 813-7.
  4. Dart AM, Davies HA, Dalal J, et al. Angina and normal coronary arteriograms: A follow-up study. Eur Heart J 1980; 1: 97-100.
  5. Papanicolaou MN, Califf RM, Hlatky MA, et al. Prognostic implications of angiographically normal and insignificantly narrowed coronary arteries. Am J Cardiol 1986; 58: 1181-7.
  6. Kemp H, Kronmal RA, Vliestra RE, Frye RL, and the Coronary Artery Surgery Study (CASS) participants. Seven year survival of patients with normal or near normal coronary arteriograms: A CASS registry study. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 479-83.
  7. Kemp HG, Elliott WC, Gorlin R. The anginal syndrome with normal coronary arteriography. Trans Assoc Am Physicians 1967; 80: 59-70.
  8. Likoff W, Segal BL, Kasparian H. Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease. N Engl J Med 1967; 276: 1063-6.
  9. Kemp HG. Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and normal coronary arteriograms. Am J Cardiol 1973; 32: 375-6.
  10. Hutchison SJ, Poole-Wilson PA, Henderson AH. Angina with normal coronary arteries: A review. Quarterly J Med 1988; 72: 677-88.
  11. Cannon RO 3rd, Watson RM, Rosing DR, Epstein SE. Angina caused by reduced vasodilator reserve of the small coronary arteries. J Am Coll Cariol 1983; 1: 1359-73.
  12. Kaski JC, Rosano GMC, Nihoyannopoulus P, et al. Syndrome X-clinical characteristics and left ventricular function-A long term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 807-14.
  13. Cannon RO, Camici P, Epstein SE. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation 1992; 85: 883-92.
  14. Arbogast R, Bourassa MG. Myocardial function during atrial pacing in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms: Comparison with patients having significant coronary artery disease. Am J Cardiol 1973; 32: 257-63.
  15. Nihoyannopoulus P, Kaski JC, Crake T, et al. Absence of myocardial dysfunction during stress in patients with syndrome X. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1463-70.
  16. Panza JA, Laurienzo JM, Curiel RV, et al. Investigation of the mechanism of chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries using transesophageal dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 293-301.
  17. Pupita G, Kaski JC, Galassi AR, et al. Similar time course of ST depression during and after execise in patients with coronary artery disease and syndrome X. Am Heart J 1990; 120: 848-54.
  18. Pasternak RC, Thibault GE, Savoia M, et al. Chest pain with angiographically insignificant coronary arteriel obstruction. Clinical presentation and log-term follow-up. Am J Med 1980; 68: 813-7.
  19. Ockene IS, Shay MJ, Alpert JS, et al. Unexplained chest pain in patients with normal coronary arteriograms. A follow-up study of functional status. N Engl J Med 1980; 303: 1249-52.
  20. Isner JM, Salem DN, Banas J, et al. Long-term clinical course of patients with normal or nearly normal coronary arteriograms. Am Heart J 1981; 102: 645-53.
  21. Kaski JC. Overview of gender aspects of cardiac syndrome X. Cardiovascular Research 2002; 53: 620-6.
  22. Cannon RO, Bonow RO, Bacharach SL, et al. Left ventricular dysfunction in patients with angina pectoris, normal coronary arteries and abnormal vasodilator reserve. Circulation 1985; 71: 218-26.
  23. Legrand V, Hodgson JM, Bates ER, et al. Abnormal coronary flow reserve and abnormal radionuclide exercise test results in patients with normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 1245-53.
  24. Favaro L, Caplin JL, Fettiche JJ, et al. Sex differences in exercise induced left ventricular dysfunction in patients with syndrome X. Br Heart J 1987; 57: 232-6.
  25. Altieri PI, Pollack MEM, Leighton RF. Left ventricular dysfunction in patients with angina-like chest pain and angiographically normal coronary arteries (abstr). Am J Cardiol 1975; 35: 118.
  26. Gibbons RJ, Lee KL, Cobb F, et al. Ejection fraction response to exercise in patients with chest pain and normal coronary arteriograms. Circulation 1981; 64: 952-7.
  27. Picano E, Lattanzi F, Masim M, et al. Usefulness of high dose dipyridamole-echocardiography test for diagnosis of syndrome X. Am J Cardiol 1987; 60: 508-12.
  28. Proudfit WL, Bruschke VG, Sones FMJ. Clinical course of patients with normal, slightly or moderately abnormal coronary arteriograms: 10 year follow-up of 521 patients. Circulation 1980; 62: 712-7.
  29. Voelker W, Euchner U, Dittmann H, et al. Long term clinical course of patients with angina and angiographically normal coronary arteries. Clin Cardiol 1991; 14: 307-11.
  30. Pupita G, Kaski JC, Galassi AR, et al. Long-term variability of angina pectoris and electrocardiographic signs of ischemia in syndrome X. Am J Cardiol 1989; 64: 139-43.
  31. Lichtlen PR, Bargheer K, Wenzlaff P. Long-term prognosis of patients with angina-like chest pain and normal coronary angiographic findings. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1013-8.
  32. Cannon RO, Epstein SE. "Microvascular Angina" as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 1988; 61: 1338-43.
  33. Opherk D, Zebe H, Wiehe E, et al. Reduced coronary dilatory capacity and ultrastructural changes of the myocardium in patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms. Circulation 1981; 63: 817-25.
  34. Cannon RO, Quyyumi AA, Schenke WH, et al. Abnormal cardiac sensitivity in patients with chest pain and normal coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1359-66.
  35. Poole-Wilson PA, Crake T. The enigma of syndrome X. Int J Microcirc Clin Exp 1989; 8:423-32.
  36. Geltman EM, Henes CG, Sennef MJ, et al. Increased myocardial perfusion at rest and diminished perfusion reserve in patients with angina and angiographically normal coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 586-95.
  37. Bergmann SR, Herrero P, Markham J, et al. Noninvasive quantification of myocardial blood flow in human subjects with O-labeled water and positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 1989; 16: 586-95.
  38. Klocke FJ. Measurements of coronary flow reserve: Defining pathophysiology versus making decisions about patient care. Circulation 1987; 76: 1183-9.
  39. Boudoulas H, Cobb TC, Leighton RF, et al. Myocardial lactate production in patients with angina-like chest pain and angiographically normal coronary arteries and left ventricle. Am J Cardiol 1974; 84: 501-5.
  40. Maseri A, Crea F, Kaski JC, et al. Mechanisms of angina pectoris in syndrome X. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 499-506.
  41. Turiel M, Galassi AR, Glazier JJ, et al. Pain threshold and tolerance in women with syndrome X and women with stable angina pectoris. Am J Cardiol 1987; 60: 503-7.
  42. Shapiro LM, Crake T, Poole-Wilson PA. Is altered cardiac sensation responsible for chest pain in patients with normal coronary arteries? Clinical observation during catheterization. Br Med J 1988; 296: 170-1.
  43. Cox ID, Salomone O, Brown SJ, et al. Serum endothelin levels and pain perception in patients with cardiac syndrome X and healthy controls. Am J Cardiol 1997; 80: 637-9.
  44. Vanhoutte P. Other endothelium derived vasoactive factors. Circulation 1993; 87 (Suppl V): V9-17.
  45. Vallance P, Collier J, Moncada S. Effect of endothelial derived nitric oxide on peripheral tone in man. Lancet 1989; 2: 997-1000.
  46. Motz W, Vogt M, Rabenau O, et al. Evidence of endothelial dysfunction in coronary resistance vessels in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. Am J Cardiol 1991; 68: 996-1003.
  47. Vrints C, Bult H, Hitter E, et al. Impaired endothelium dependent cholinergic vasodilation in patients with angina and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 21-31.
  48. Zeiher AM, Krause T, Schachinger V, et al. Impaired endothelium dependent vasodilation of the coronary resistance vessels is associated with exercise-induced myocardial ischemia. Circulation 1995; 91: 2345-52.
  49. Egashira K, Inou T, Hirooka Y, et al. Evidence of impaired endothelium-dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms. N Engl J Med 1993; 328: 1659-64.
  50. Quyyumi AA, Cannon RO, Panza JA, et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries. Circulation 1992; 86: 1864-71.
  51. Kaski JC, Elliott PM, Salomone O, et al. Concentration of circulating plasma endothelin in patients with angina and normal coronary angiograms. Br Heart J 1995; 74: 620-4.
  52. Kaski JC, Cox ID, Crook R, et al. Differential plasma endothelin levels in subgroups of patients with angina and angiographically normal coronary arteries. Am Heart J 1998; 136: 412-7.
  53. Cox ID, Botker HE, Bogger JP, et al. Elevated endothelin concentrations are associated with reduced coronary vasomotor responses in patients with chest pain and normal coronary arteriograms. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 455-60.
  54. Atienza Fernandez F, Brown S, Velasco J, et al. Assessment of quality of life in patients with chest pain and normal coronary arteriograms (syndrome X) using a spesific questionnaire. Clin Cardiol 1999; 22: 283-90.
  55. Rosano GM, Kaski JC, Arie S, et al. Failure to demonstrate myocardial ischaemia in patients with angina and normal coronary arteries. Evaluation by continuous coronary sinus pH monitoring and lactate metabolism. Eur Heart J 1996; 17: 1175-80.
  56. Radice M, Giudici V, Albertini A, et al. Usefulness of changes in exercise tolerance induced by nitroglycerin in identifying patients with syndrome X. Am Heart J 1994; 127: 531-5.
  57. Cannon R, Watson RM, Rosing DR, et al. Efficacy of calcium channel blocker therapy for angina pectoris resulting from small-vessel coronary artery disease and abnormal vasodilator reserve. Am J Cardiol 1985; 56: 242-6.
  58. Bugiardini R, Borghi A, Biagetti L, et al. Comparison of verapamil versus propanolol therapy in syndrome X. Am J Cardiol 1989; 63: 286-90.
  59. Fragasso G, Chierchia SL, Pizzetti G, et al. Impaired left ventricular filling dynamics in patients with angina and angiografically normal coronary arteries: Effect of beta adrenergic blockade. Heart 1997; 77: 32-9.
  60. Lanza GA, Colonna G, Pasceri V, et al. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X. Am J Cardiol 1999; 84: 854-6.
  61. Cannon RO, Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al. Imipramine in patients with chest pain despite normal coronary angiograms. N Engl J Med 1994; 330: 1411-7.
  62. Botker HA, Sonne HS, Schmitz O, et al. Effects of doxazosin on exercise-induced angina pectoris. ST-segment depression and insulin sensitivity in patients with syndrome X. Am J Cardiol 1998; 82: 1352-6.
  63. Mancini GB, Henry GC, Macaya C, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril improves improve endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease: The TREND study. Circulation 1996; 94: 258-65.
  64. Iwatsuba H, Nagano M, Sakai T, et al. Converting enzyme inhibitor improves forearm reactive hyperaemia in essential hypertension. Hypertension 1997; 29 (Part 2): 286-90.
  65. Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on exercise-induced angina and ST segment depression in patients with microvascular angina. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 652-7.
  66. Nalbantgil I, Onder R, Altinting A, et al. Therapeutic benefits of cilazapril in patients with syndome X. Cardiology 1998; 89: 130-3.
  67. Rosano GM, Collins P, Kaski JC, et al. Syndrome X in women is associated with estrogen deficiency. Eur Heart J 1995; 16: 610-4.
  68. Sarrel PM, Barlow DH, Rosano GM, et al. Angina and normal coronary arteries in women: Gynecologic findings. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 467-72.
  69. Roque M, Heras M, Roig E, et al. Short-term effect of transdermal estrogen replacement therapy on coronary vascular reactivity in postmenopausal women with angina pectoris and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 1998; 31:139-43.
  70. Albertsson PA, Emanuelson H, Milson I. Beneficial effect of treatment with transdermal estradiol-17B on exercise-induced angina and ST segment depression in syndrome X. Int J Cardiol 1996; 54: 13-20.

YAZIŞMA ADRESİ

Uzm. Dr. Derya TOK

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Konya Uygulama ve Araştırma Hastanesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Hoca Cihan Mahallesi

Saray Caddesi No: 1 KONYA

e-mail: deryatok@hotmail.com

Yazdır