1993-2000
Yılları Arasında Tespit Ettiğimiz 133 NonHodgkin Lenfoma Olgusunun
Klinik Değerlendirilmesi
Şamil
ECİRLİ*, Ali BORAZAN**, Mehmet SERT**, Erdem KOÇAK**, İbrahim GÜNEY*, Banu
TEK*,
Hakkı POLAT*
* Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, KONYA
** Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ZONGULDAK
ÖZET
Bu çalışmada; Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı'nda Ocak 1993-Aralık 2000 tarihleri arasında teşhis ve tedavi edilen 133 nonHodgkin lenfoma olgusunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş ortalaması 54.8 ± 18.4 (18-92) yıl, kadın/erkek oranı 1.11 idi. En sık nodal başlangıç baş-boyun bölgesinde (%45.9), en sık ekstranodal başlangıç ise gastrointestinal sistem bölgesinde (%9.7) idi. En sık klinik Evre IV (%59.4) olup, onu Evre III (%33.8) takip etti. Histolojik subtiplendirmede en sık orta dereceli histolojiler (%39.1) görülürken, düşük dereceli histolojiler (%35.3) onu takip etti. B semptomları hastaların %63.2'sinde görüldü. Primer tedavi seçeneği olarak hastaların %78.2'sine sistemik kemoterapi uygulanırken, %21.8'ine cerrahi ile birlikte sistemik kemoterapi uygulandığı belirlendi. Beş yıllık yaşam süresi 115 hastada %38 olarak bulundu. Teşhis esnasında hastalığın evresinin yaşam süresi için önemli bir prognostik faktör olduğu görüldü.
Anahtar Kelimeler: NonHodgkin lenfoma, klinik evre, histolojik tip, tedavi, yaşam süresi, retrospektif, prognostik faktör
SUMMARY
Clinical Analysis of 133 NonHodgkin's Lymphoma Cases Diagnosed Between 1993 and 2000
In this study 133 patients with nonHodgkin lymphoma diagnosed and treated between January 1993 and December 2000 in the department of internal medicine, Medical School of the Selçuk University were retrospectively reviewed. The median age of the patient was 54.8 ± 18.4 years (range 18-92), with a female-to-male ratio of 1.11. The most common nodal sites were head and neck (45.9%) and extranodal sites were gastrointestinal tract (9.7%) for patients. The most frequents seen stages were stage IV (59.4%), and stage III (33.8%). The most common histologic subtype was the intermediate grade (39.1%) followed by low grade (35.3%). B symptoms were present in 63.2% of patients. Primary therapeutic options were 78.2% systemic chemotherapy and 21.8% surgical therapy combined with systemic chemotherapy. The five year survival rate of 115 patients was 38%. The stage at diagnosis is significant prognostic factor in predicting the survival time.
Key Words: NonHodgkin's lymphoma, clinical stage, histological subtype, treatment, survival, retrospective, prognostic factor
GİRİŞ
NonHodgkin lenfomalar (NHL); klinik, histopatolojik ve immünolojik yönden birbirinden çok ayrı hastalıkları kapsayan heterojen bir gruptur. Malign lenfomaların %60'ını ve tüm malign hastalıkların %2'sini kapsarlar. Son yıllarda insidansının arttığı bildirilmektedir. 1973-1977 yılları arasında insidansı 8.9/100.000 iken, 1983-1987 yılları arasında 12.4/100.000 olarak bildirilmiştir. Bunun nedeni olarak tek etken olmamakla birlikte AIDS'in rolü olduğu söylenmektedir. Afrika türü Burkitt lenfoması olgularının %90'ında Epstein-Barr virüs infeksiyonuna ait bulgular vardır. Afrika dışı Burkitt lenfoma olgularında ise bu oran %15-20'dir. Tüm NHL'lerin %90'ında sitogenetik bozukluk saptanmaktadır. En sık rastlanan kromozom anomalisi 8. ve 14. kromozomlar arasındaki translokasyondur [t(8;14) (q24;32)]. Bir başka kromozom anomalisi ise folliküler tiplerin %90'ında görülen 14 ve 18 no'lu kromozomlar arasındaki translokasyondur [t(14;18)]. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde 1989 yılında 33.000 olgu görülmüştür. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Bununla birlikte coğrafi dağılımı karakteristiktir. Burkitt lenfoma Afrika'da, yetişkin T-hücre lösemi/lenfoma Karayip adaları ve Japonya'nın güney batısında, intestinal lenfoma Orta Doğu'da görülmektedir. Ekstranodal yerleşimi Hodgkin lenfomalardan daha sıktır ve en çok baş-boyun, gastrointestinal sistem (GİS), akciğer, deri, meme, kemik ve santral sinir sistemidir (1-4). Nadir olarak overler, testisler, prostat ve böbrekler tutulabilir (5-7).
Biz burada sekiz yıl içerisinde tespit ve takip ettiğimiz NHL olgularının klinik değerlendirilmesini yapmayı amaçladık.
HASTALAR ve YÖNTEM
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı'nda Ocak 1993-Aralık 2000 tarihleri arasında yatırılarak tetkik ve tedavisi düzenlenen NHL'li 133 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların cinsiyet, yaş, hastalığın başlangıç yeri, klinik olarak Ann-Arbor sınıflandırması, patolojik olarak "Working Formulation" sınıflaması, B semptomları, serum laktat dehidrogenaz (LDH) seviyeleri ve beş yıllık yaşam süreleri değerlendirildi.
Sonuçların değerlendirilmesinde student's t-testi ve ki-kare testi kullanıldı.
BULGULAR
Toplam 133 hastanın 70'i kadın, 63'ü erkekti. Kadın/erkek oranı 1.11 olarak bulundu. Yaş ortalaması kadınlarda 55.3 ± 16.9 (18-88) yıl, erkeklerde 53.9 ± 16.5 (18-82) yıl olup, toplam yaş ortalaması 54.8 ± 18.4 (16-88) yıl idi. Cinsiyetler arasında yaş dağılımları açısından fark bulunamadı (p> 0.05).
Hastalığın başlangıç yerleri Tablo 1'de görülmektedir. En sık nodal başlangıç bölgesi baş-boyun bölgesindeki lenf bezlerinden olup, tüm olguların %45.9'unu oluşturmaktadır. En sık ekstranodal başlangıç yeri ise GİS olup, %9.7'sini teşkil etmektedir.
Klinik sınıflandırma ve B semptomları Tablo 2'de görülmektedir. Olguların %92.2'sinin Evre III ve IV olduğu belirlendi. B semptomlarından en az birisi olguların %63.2'sinde mevcuttu.
Histopatolojik tip dağılımları Tablo 3'te görülmektedir. Sırasıyla orta dereceli %39.1, düşük dereceli %35.3, yüksek dereceli %25.6 oranında bulunmuştur.
Tüm olguların sedimentasyon ortalaması 69.1 ± 26 mm/saat, serum LDH ortalaması 525.9 ± 394 U/L olarak tespit edildi. Olguların üçü otoimmün hemolitik anemi nedeniyle araştırılırken tespit edildi.
Tedavi olarak; merkezimizde radyoterapi uygulanmadığı için, radyoterapi için sevk edilen olgular çalışmaya alınmadı. Mevcut tüm hastalara sistemik kemoterapi uygulandığı, 29 (%21.8) hastada ise tanı öncelikle cerrahi sonrası konulduğu için cerrahi + kemoterapi şeklinde tedavi uygulandığı belirlendi. Uygulanan cerrahi yöntemler; sekiz olguda GİS tümörü (ileus ve GİS kanama) nedeni ile cerrahi girişim, altı olguda splenektomi, beş olguda mediastinal tümör nedeni ile tümör eksizyonu, dört olguda tonsillektomi, üç olguda omentektomi, bir olguda spinal korda bası nedeni ile tümör eksizyonu, bir olguda ooferektomi ve bir olguda orşiektomi olduğu belirlendi. Uygulanan en sık kemoterapi protokolünün ise CHOP (siklofosfamid + doksorubisin + onkovin + prednizon) olduğu belirlenmiştir.
Hastalarımızın vermiş oldukları telefon ve ev adreslerinden beş yılını dolduran 121 hastadan 115'ine ulaşılabilmiştir. Bunlardan 46'sı halen yaşamakta idi. Altmışdokuz (%62) hastanın öldüğü tespit edildi. Ölen hastalar klinik evrelerine göre değerlendirildiğinde; beş yıl içinde ölenlerin dördünün Evre I-II, sekizinin Evre III, diğerlerinin ise Evre IV (p< 0.001) olduğu tespit edilmiştir.
TARTIŞMA
NHL genellikle 50-70 yaş arasında görülmekte olup, bizim olgularımızın 70'i kadın, 63'ü erkek ve yaş ortalaması 54.8 ± 18.4 yıl idi (2,3). Ersan ve arkadaşları 30'u erkek, 28'i kadın toplam 58 hastanın yaş ortalamasını 53.6 olarak bildirmişlerdir (8). Olgularımız yaş ve cinsiyet açısından bu literatür ile uyumlu bulunmuştur (2-4).
GİS lenfomaları, primer ekstranodal lenfomaların en sık başlangıç yeridir. Tüm NHL'lerin %5-10'unu teşkil eder. Mide, ekstranodal lenfomaların en sık başlangıç yeridir. Ayrıca, tüm mide malign tümörlerinin %1-7'sini teşkil eder (9). Bizim olgularımızda en çok ekstranodal yerleşim yeri GİS olup, 13 (%9.8) olguda tespit edilmiştir.
Yüzotuzüç olgunun "Working Formulation" sınıflamasına göre histolojik dağılımı; orta dereceli 52 (%39.1), düşük dereceli 47 (%35.3), yüksek dereceli 34 (%25.6) idi. Sweetenham ve arkadaşları 412 hastada yaptıkları "Working Formulation" sınıflamasına göre; %25'inin düşük dereceli, %58'inin orta dereceli, %2'sinin yüksek dereceli, %14'ünün "Working Formulatin" sınıflamasının alt gruplarına uymadığını ve %1'inin ise sınıflandırılamadığını bildirmişlerdir (10). Keskin ve arkadaşları 123 NHL'li hastanın değerlendirilmesinde, %60'ının orta dereceli, %21'inin yüksek dereceli, %19'unun düşük dereceli olduğunu bildirmişlerdir (11).
Primer dalak lenfomaları genellikle karnın sol alt kadranında kitle şeklinde veya sadece splenomegali şeklinde muayene bulgusu verir ve tanısı için splenektomi gerekebilir (12). Bizim tespit ettiğimiz altı primer dalak NHL olgusunun tanısı da splenektomiden sonra histolojik olarak konulmuştur.
Mediasten Hodgkin ve NHL'lerin primer yerleşim bölgelerinden birisidir. Bu bölgede NHL içerisinde büyük hücreli lenfomalar daha çok görülmektedir (13). Bizim olgularımız içerisinde de beş olgu mediasten başlangıçlı olup, histolojik olarak büyük hücreli tipinde idi. Ayrıca, diğer ekstranodal yerleşimler ile ilgili olgu serileri mevcuttur (5-7).
NHL'lerde prognozu belirleyen faktörler; histolojik tip, ileri klinik evre, B semptomlarının bulunması, serum LDH yüksekliği (500 U/L üzerinde olması), hastanın performans durumunun düşük olması, tanı anında yaşın 60'ın üzerinde olması, ekstranodal tutulan bölge sayısının iki veya üzerinde olması, kemik iliği tutulumu, tümör çapının 10 cm'nin üzerinde olması, b2 mikroglobulin düzeyinin yüksek olması prognozun kötü olabileceğinin göstergeleridir (3,14). Timothy ve arkadaşları ABD Ulusal Kanser Enstitüsü'nün 1973-1987 yılları arasında "Surveillance, Epidemiology, End Results (SEER)" verilerine göre 34.810 olgunun analizinde ortalama beş yıllık yaşam süresi; düşük dereceli lenfomalarda %58-70, orta dereceli lenfomalarda %43-58, yüksek dereceli lenfomalarda %32-40 arasında değişmektedir (3,14). Bu çalışmada düşük dereceli lenfomalarda %43, orta dereceli lenfomalarda %35, yüksek dereceli lenfomalarda %26 olarak bulunmuştur.
Osterman ve arkadaşları Evre I'deki toplam 213 yüksek dereceli hastada ortalama beş yılık yaşam süresinin tedavi gruplarına göre %58-74 arasında değiştiğini bildirmişlerdir (14). Bu çalışmada ortalama yaşam süresi %38 iken, Evre I'de beş yıllık yaşam süresi %50, Evre II'de %60, Evre III'te %73, Evre IV'te ise %28 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada olgu sayısının sınırlı olması nedeni ile "uluslararası prognostik indeks" açısından ve "Working Formulation" sınıflamasının alt gruplarına göre ayrı ayrı değerlendirilmesi yapılmamıştır.
Dobson ve arkadaşları Evre I ve II'de toplam 1979 hastada beş yıllık yaşam süresini ekstranodal grupta %52.5, nodal grupta %65 olarak bildirmişlerdir (4). Kırkbeş yaş ve üzeri her iki grup için de önemli prognostik faktör olarak belirtilmiştir.
Bizim olgularımızda beş yıllık yaşam süresi %38 olarak bulundu. Hastalarımızın mortalitesinin yüksek bulunmasının, olgularımızın %93.4'ünün klinik Evre III-IV olmasından kaynaklandığı kanaatindeyiz. Ayrıca, bizim olgularımızın yaş ortalamasının 45 yaş üzerinde olması, LDH ortalamasının yüksek olması da mortalitenin yüksek olmasında belirtilen önemli risk faktörlerindendir.
Sonuç olarak; bulgularımız genellikle literatürle uyumlu olup, hastaların sosyoekonomik ve sosyokültürel seviyelerinin düşük olması nedeniyle daha çok Evre III-IV ve B semptomlarının varlığında hastaneye müracaat ettikleri ve bu nedenle mortalite oranlarının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Yrd. Doç. Dr. Ali BORAZAN
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
67800, ZONGULDAK