Yazdır

Motor Nöron Hastalığı Tanısı ile İzlenen Bir Hastada Gelişen Rektum Adenokanseri
(Olgu Sunumu)

Nedim ÇEKMEN*, Özgür ÖZSOYLAR*, Mehmet AKÇABAY*, Mustafa ARSLAN*, Figen Sunay DEMİR*,
Deniz ERDOĞAN*, Ceyla İRKEÇ**

  * Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,

** Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, ANKARA

ÖZET

Motor nöron hastalığı (MNH) spinal kordun ön boynuz motor nöronlarında, beyin sapı motor çekirdeklerinde ve frontal lobun posterior bölgesindeki motor alan nöronlarında ilerleyici dejenerasyonla karakterize kronik bir hastalıktır. Kırkdokuz yaşında, erkek hasta, tüm vücudunda ve bacaklarında güç kaybı, yutkunma güçlüğü, ses kısıklığı, nefes darlığı, balgamını atamama, dilinde dolanma, yemek alışkanlığında bozulma, kilo kaybı, son günlerinde artan yürüyememe, çabuk yorulma şikayetleri üzerine acil servise başvurdu. Arteryel kan gazlarının kötüleşmesi ve bilincinin kapanması üzerine entübe edilerek mekanik ventilasyona tabi tutuldu ve reanimasyon yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Hasta, klinik ve elektrofizyolojik bulgular göz önüne alınınca alt motor nöron sendromu ön tanısı ile izleme alındı. Yatışının yedinci ayında hastanın rektal taze kanaması olması, kilo kaybının artması ve hemoglobin düzeyinin 6.6 g/dL, hemotokritin %18.6 olması üzerine genel cerrahi kliniğince yapılan endoskopik incelemelerinde rektosigmoid bileşkede ve rektumda iki adet ülserovejetan kitle izlendi. Buradan yapılan biyopsinin patolojik incelemesinin adenokanser ile uyumlu gelmesi üzerine operasyon planlanıp küratif amaçla "low" anterior rezeksiyon gerçekleştirildi. Hastaya onkoloji kliniği tarafından adjuvan kemoterapi önerildi, ancak hastamızın genel durumunun iyi olmaması nedeniyle kemoterapi uygulanmadı. Olgumuzu, alt MNH tanısından aylar sonra gelişen rektum kanseri nedeniyle sunmayı uygun bulduk.

Anahtar Kelimeler: Motor nöron hastalığı, malignansi, yoğun bakım ünitesi, paraneoplastik sendrom, rektum kanseri

SUMMARY

Development of Rectum Adenocarsinoma in a Patient with Motor Neuron Disease (ACase Report)

Motor neuron disease (MND) is characterized as a progressive degeneration at the motor neurons of anterior horn of the spinal cord, motor nuclei of brainstem and the motor area neurons of the posterior region of the frontal lobe. A 49 years old man admitted to the emergency service with the complaints of loss of power at lower extremities and trunk, difficulty in swallowing, hoarseness, shortness of breath, difficulty in expectoration, slurring in speech, weight loss, disorganization in feeding habits, getting tired easily and progressive inability of walking. Because of deterioration of arterial blood gas values and becoming unconscious, he was entubated, connected to mechanical ventilation and accepted to the reanimation intensive care unit (ICU). When clinical and electrophysiological findings were considered, he was followed up with the prediagnosis of lower motor neuron syndrome. During the 7th month of his follow up he was consulted to the general surgery department with the signs of rectal bleeding, increase in weight loss, 6.6 g/dL of hemoglobine level and 18.6% hemotocrite. Two ulserovegetative masses were observed at the rectosigmoid junction and rectum during his endoscopic examinations. The pathologic examination of these lesions was reported as adenocarsinoma. A low anterior resection operative was performed as a curative treatment for patient. Adjuvant chemotherapy was recommended by the oncology department. General status of the patient was not convenient therefore we couldn't have applied chemotherapy that has been recommended. We present a patient who was followed up in ICU with the diagnosis of developing rectum cancer, several months after MND.

Key Words: Motor neuron disease, malignancy, intensive care unit, paraneoplactic syndrome, rectum carsinoma

GİRİŞ

Motor nöron hastalığı (MNH) spinal kordun ön boynuz motor nöronlarında, beyin sapı motor çekirdeklerinde ve frontal lobun posterior bölgesindeki motor alan nöronlarında ilerleyici dejenerasyonla karakterize kronik bir hastalıktır (1).

Üst ve alt motor nöron tutulumu ile giden Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS)'da etyoloji bilinmemektedir. %10 olguda hastalık ailevidir. Otozomal dominant (OD) ve otozomal ressesif (OR) olarak kalıtılır. Ailevi MNH olgularında en sık görülen formdan sorumlu gen kromozom 21'de lokalizedir. Çoğu olguda hastalık nedeni eksitotoksisitedir. Bu süreçte normal bir aminoasit olan glutamatın artmış aktivitesi nedeniyle eksitotoksine dönüşmesi ve glutamat reseptörünün aşırı uyarılması sonucu nöronlara artmış Ca iyonu girişi ve buna ikincil artmış serbest radikal yapımı ve erken hücre ölümü söz konusudur (1-3). Bu hastalıklar ölümle sonuçlanan progresif kas güçsüzlüğü ile karakterizedir. Ölüm çoğunlukla ilk semptomun ortaya çıkmasından sonraki üç-beş yıl içinde, genellikle de respiratuar yetmezlik nedeniyle olur. Sadece alt motor nöron tutulumu bulguları ile giden tablolar alt motor nöron sendromları olarak bilinir (4-8).

Alt MNH ve ALS ile malignansinin birlikteliği bildirilmiştir. Bazı olgularda ise kanser tedavisinden sonra motor nöron tutulumuna bağlı bulgularda gerileme olması MNH'nin bir paraneoplastik sendrom olabileceğini düşündürmektedir. Malignansilerde özellikle de akciğer veya renal kanserli hastalarda MNH'nin ortaya çıktığını gösteren olgu kontrol çalışmaları vardır (1,5-7). MNH tanısıyla yoğun bakım ünitemizde takip ettiğimiz hastamızı, MNH tanısından aylar sonra semptom veren rektum kanserinin gelişmesi nedeniyle sunmayı uygun bulduk.

OLGU

Kırkdokuz yaşında, erkek hasta. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde özellik yoktu. Sol elinde ve parmaklarda uyuşma ve güçsüzlük şikayetinin daha sonra sağ eline geçmesi üzerine başvurduğu merkezde yapılan tetkikler sonrasında hastada MNH düşünülerek riluzol tedavisi başlanarak takibe alınmış. Tüm vücudunda ve bacaklarında güç kaybı, yutkunma güçlüğü, ses kısıklığı, nefes darlığı, balgamını atamama, dilinde dolanma, yemek alışkanlığında bozulma, kilo kaybı, son günlerinde artan yürüyememe, çabuk yorulma şikayetleri üzerine hastanemiz acil servisine başvurmuş. Yapılan nörolojik muayenesinde bilinç açık, koopere ve oryante idi. Başvuruşunun ilk gününde nefes darlığı, öksürük, balgam şikayetlerinin artması ve arteryel kan gazlarının da PaCO2 56 mmHg, PaO2 44 mmHg, pH 7.10, SaO2 %62, HCO3 12 mmol/L, BE -8 mmol/L, solunum frekansı 40/dakika olması ve bilincinin kapanması üzerine entübe edilerek mekanik ventilasyona tabi tutuldu ve reanimasyon yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Tam kan sayımı ve biyokimyasal parametreler normal sınırlar içinde bulundu. Elektrokardiyografi (EKG)'de anormal bir bulgu saptanmadı. Kranial sinir muayenesinde ışık refleksleri bilateral alınıyordu, fasiyal asimetri yoktu, plantar yanıtlar bilateral fleksördü. Disfoni, disfaji ve dizartrisi mevcuttu. Motor muayenesinde boyun fleksiyonu ve ekstansiyonu 0/5 idi. Derin tendon refleksleri bilateral alınmıyordu. Hastaya MNH ön tanısıyla semptomların başlamasından iki gün sonra elektromiyografi (EMG) yapılması planlandı. Hastanın kas gücü, tam kas gücünü 5/5 üzerinden değerlendiren "Modified Research Council (MRC)" skalasına göre üst ve alt ekstremitelerde Tablo 1'deki gibidir. Duyu muayenesi normaldi. Plantar yanıtlar bilateral fleksördü, meninks irritasyon bulguları yoktu. Çekilen kranial bilgisayarlı tomografi (BT)'si normal sınırlar içerisinde idi. Hastamızda derin tendon refleksi alınmazken, plantar yanıtların fleksör olması ve eşlik eden bir üst motor nöron bulgusunun mevcut olmaması nedeni ile klinik olarak ALS ekarte edildi, hasta alt motor nöron sendromu ön tanısı ile izleme alındı ve elektrofizyolojik değerlendirme yapıldı. Sinir iletim çalışmasında sağ ve sol median ve ulnar sinir parmak-bilek ve bilek-dirsek segmentlerinde birleşik sinir aksiyon potansiyeli (BSAP) elde edilemedi (Tablo 2a, Tablo 2b). Her iki üst ekstremitelerde median ve ulnar sinir birleşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdleri (BKAP) elde edilemedi. Alt ekstremitelerdeki sinir iletim çalışması sağ ve sol peroneal sinir motor iletimlerinde distal latans uzamış BKAP amplitüdleri küçülmüş, F dalga latansı elde edilememişti (Tablo 3). Alt ve üst ekstremitelerde duyu iletimi normaldi. Bu elektrofizyolojik çalışma hastanın tablosunun başlamasının 14. günü yapılmıştır. İğne EMG'sinde sağ medial gastroknemyus, vastus lateralis, sol tibialis anterior kaslarında fibrilasyon potansiyelleri pozitif keskin dalgalar mevcuttu. Sağ medial gastroknemyus dev motor ünit potansiyel (MÜP) tam kasıda ileri seyrelme, sol vastus lateraliste tam kasıda yetersiz kası mevcuttu (Tablo 3). Hastamızın klinik bulgularını yaptığımız incelemelerden sonra MNH ile uyumlu olduğu düşünülerek nöroloji kliniği tarafından yatışının üçüncü gününde riluzol 2 x 50 mg başlandı. Riluzol hastamızda sadece semptomlarda hafifleme sağladı. Hastamıza yatışının 21. gününde mekanik ventilasyona uyumu arttırmak için trakeostomi açıldı.

Yoğun bakım ünitesinde yattığı ilk altı aylık dönemde günlük enerji ve protein ihtiyacı nazogastrik sonda yoluyla enteral beslenme ile karşılandı. Yatışının altıncı ayında beslenmesi gastrostomi yoluyla sağlandı. Haftada iki kez alınan idrar kültürlerinde Candida albicans üremesi üzerine 2 x 100 mg flukonazol tedavisine başlandı. Bronş lavaj ve kan kültürü sonucunda Pseudomonas aeruginosa üremesi üzerine tazobaktam + piperasilin 3 x 4.5 g intravenöz (IV) tedavisine eklendi. Trombofilebit ve pulmoner emboli profilaksisi için 12 saat arayla 5000 IU/mL subkütan heparin sodyum uygulandı. Yattığı günden itibaren yatak yaralarını önlemek amacıyla düzenli olarak pozisyon değişikliği ve yara pansumanı; kontraktür gelişimini önlemek için pasif eklem hareketleri fizyoterapist eşliğinde yapıldı. Yatışının yedinci ayında hastanın rektal taze kanaması olması, kilo kaybının artması, hemoglobin düzeyinin 6.6 g/dL, hemotokritinin %18.6 olması üzerine genel cerrahi kliniğince konsülte edildi. Yapılan endoskopik incelemelerde rektosigmoid bileşkede ve rektumda iki adet ülserovejetan kitle izlendi (Resim 1). Buradan yapılan biyopsinin patolojik incelemesinin adenokanser ile uyumlu gelmesi üzerine operasyon planlanıp küratif amaçlı "low" anterior rezeksiyon gerçekleştirildi. Cerrahi sonrası patolojik incelemesinde Evre IIb olarak değerlendirilen hastaya onkoloji kliniği tarafından adjuvan kemoterapi önerildi, ancak hastamızın genel durumunun iyi olmaması nedeniyle kemoterapi uygulanmadı. Hastamız genel durumunun ve arteryel kan gazlarının kötü olması ve ileri derecede akciğer infeksiyonu nedeniyle taburcu edilemedi, halen yoğun bakım ünitemizde takip edilmektedir.

TARTIŞMA

MNH'nin en sık rastlanan formu üst motor nöron bulguları, ön boynuz motor nöron tutulumuna ait bulgular ve kortikospinal yol disfonksiyonu ile ortaya çıkan kombine formdur. MNH'de tanıyı değerlendirmede EMG en faydalı olan tek testtir. EMG'de üst ve alt ekstremitelerde ve torasik paraspinal kaslarda patolojik bulgular izlenebilir. Ancak sinir iletim hızları normaldir (1,8,9). Duyu muayenesinde bir patolojiye rastlanmaz. Hastalık kranial sinir çekirdeklerinin motor nöronlarının tutuluşu ile de başlayabilir. Bu durumda dil, yüz ve farenks kaslarında ilerleyici güçsüzlük ve kas hacminde kayıp olur. Hastada ilerleyici dizartri ve disfaji gelişebilir. Dilde fasikülasyonlar sıklıkla belirgindir (8,9). Hastamızda tüm vücudunda ve bacaklarında güç kaybı, yutkunma güçlüğü, ses kısıklığı, nefes darlığı, dilinde dolanma, son günlerinde artan yürüyememe, çabuk yorulma gibi bulgular mevcuttu. Hastamızın iğne EMG'sinde sağ medial gastroknemyus, vastus lateralis, sol tibialis anterior kaslarında fibrilasyon potansiyelleri pozitif keskin dalgalar izlendi. Sağ medial gastroknemyus dev MÜP tam kasıda ileri seyrelme, sol vastus lateraliste tam kasıda yetersiz kası mevcuttu.

Kas biyopsisinde atrofik liflerle birlikte normal lifler ve denervasyon atrofisinin tipik bulguları mevcuttur. Kreatinin fosfokinaz gibi kas enzimleri hızlı ilerleyen MNH olgularında yüksek olabilir (8,9). Hastamızda enzim düzeyleri normal sınırlardaydı. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi normaldir. Manyetik rezonans (MR) ve BT gibi radyolojik görüntüleme tetkiklerinde bir anormallik yoktur (1,8,9). Hastamızda da BOS incelemesi ve radyolojik incelemeler normaldi. MNH'nin etkin bir tedavisi yoktur ve ortalama yaşam süresi üç yıl ile sınırlı ilerleyici bir seyir gösterir.

Günümüze kadar bu hastalığın etyopatogenezi hakkında kesin veriler yoktur. Etyolojide travmanın yanı sıra MNH'li hastalarda artmış oranda paraproteinemi ile karşılaşılır. İmmün sistem bozuklukları ve kurşun, civa, alüminyuma bağlı gelişen ağır metal zehirlenmeleri etyolojide yer alan diğer sorumlu faktörlerdir (5,10-12). Fakat MNH ve kanseri olan bazı hastalarda paraneoplastik orjinli olabileceği düşünülmektedir. Hatta bazı yazarlar paraneoplastik ensefalomiyelitin bir görünümü olduğu konusunda hemfikirdirler (5-7,13). Nörolojik tablo olguların %50'sinde tam kanser bulguları ortaya çıkmadan saptanabilir. Özellikle ALS ve lenfoma arasında bir birliktelik olduğu düşünülse de MNH ve kanserin birlikte olduğu durum çok nadirdir (11,12).

Birlikte olan neoplazmın tedavisinden sonra nörolojik bulgularda gerileme veya iyileşme bazı hastalarda motor nöron tutulumu ile kanser arasındaki ilişkiyi desteklemektedir. Bununla birlikte MNH ve kanser arasındaki ilişki epidemiyolojik çalışmalar ile desteklenmemiştir (5,7,11-18). Eğer MNH klinik olarak klasik MNH semptomlarından farklı, spesifik bir tümör ile birlikte ve semptomların serum antinöron sistem antikorları ile yakın ilişkili olmasıyla beraber altta yatan kanserin tedavisi ile nörolojik olarak düzelme izlenirse tablonun paraneoplastik orjinli olabileceği düşünülür (14-18).

Vigliani ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, paraneoplastik MNH hastalar ile klasik MNH'li hastalar arasında cinsiyet, ortalama yaş, klinik özellikler ve seyir, yaşam süresi ve kanser tedavisine yanıt açısından bir fark bulamamışlardır (18).

Bir ve arkadaşlarının 64 yaşında miyelofibrozisli bir hastada yutkunma zorluğu, boyunda ve alında ağrılı kas krampları şikayetleri üzerine yaptıkları nörolojik değerlendirmede, palatal güçsüzlük, ses kalitesinde azalma, her iki proksimal ve distal kaslarda güçsüzlük ve atrofi belirlemeleri üzerine, hastada yapılan sinir iletim ve elektrofizyolojik incelemeler sonucunda bunun bir paraneoplastik sendrom olarak alt MNH geliştiğini bildirmişlerdir (19).

Verma ve arkadaşlarının küçük hücreli akciğer kanserli bir hastada boyun, üst ve alt ekstremite, göğüs duvarında güçsüzlük ve giderek artan hareket kısıtlılığı üzerine yaptıkları nörolojik ve elektrofizyolojik değerlendirme sonucunda bir paraneoplastik sendrom olarak MNH geliştiğini bildirmişlerdir (20).

Bizim hastamızda klinik seyir öncelikle ağırlıklı olarak motor nöron bulgularıyla kendini gösterdi. Bu dönemde hastanın klinik semptomlarının mevcut olmaması nedeniyle detaylı bir dahili inceleme yapmamıştık. Melenasının başlamasından sonra yapılan incelemede rektum adenokanseri saptandı. Yapılan küratif cerrahiden sonra gastrointestinal semptomlarda hafifleme belirlenirken, nörolojik semptomlarda bir gerileme izlenmedi. Her ne kadar hastamızda nörolojik semptomlarda bir gerileme ve cerrahi sonrasında yapılan EMG bulgularında bir değişiklik gözlenmese de hastamızda gelişen rektum adenokanserinin paraneoplastik orjinli bir MNH olabileceği gibi bir rastlantı olarak da görülebileceğini düşünüyoruz. Bu nedenle motor nöron tutulumu bulgularıyla başvuran hastalarda detaylı bir dahili değerlendirme yapılmalı ve bizim hastamızda olduğu gibi altta yatan bir malignansi erken dönemde ekarte edilmelidir.

KAYNAKLAR

  1. Rosenleld MR, Posner JB. Paraneoplastic motor neuron disease. In: Rowland LP (ed). Advances in Neurology. Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Diseases. Vol. 56. New York: Raven Press, 1991: 445-59.
  2. Figlewicz DA, McInnis MG, Goto J, et al. Identification of flanking markers of the familial amyotrophic lateral sclerosis gene ALS1 on chromosome 21. J Neurol Sci 1994; 124: 90.
  3. Suthers G, Laing N, Wilton S, et al. "Sporadic" motoneuron disease due to familial SOD1 mutation with low penetrance. Lancet 1994; 344: 1773.
  4. Miller R, Mitchell J, Lyon M, et al. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). Available in The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. Updated quarterly. The Cochrane Collaboration; issue 2. Oxford: Update Software, 2002: CD001447.
  5. Brain L, Croft PB, Wilkinson M. Motor neuron disease as a manifestation of neoplasm. Brain 1965; 88: 479-500.
  6. Mitchell DM, Olczak SA. Remission of a syndrome indistinguishable from motor neuron disease after resection of bronchial carcinoma. BMJ 1979; 2: 176-7.
  7. Evans BK, Fagan C, Arnold T, et al. Paraneoplastic motor neuron disease and renal cell carcinoma: Improvement after nephrectomy. Neurology 1990; 40: 960-2.
  8. Dib M. Amyotrophic lateral sclerosis: Progress and prospects for treatment. Drugs 2003; 63: 289-310.
  9. Swash M. Clinical features and diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. In: Brown RH Jr, Meininger V, Swash M (eds). Amyotrophic Lateral Sclerosis. London: Martin Dunitz, 2000: 3-30.
  10. Rowland LP. Amyotrophic lateral sclerosis and autoimmunity. N Engl J Med 1992; 327: 1752.
  11. Chiò A, Brignolio F, Meineri P, et al. Motor neuron disease and malignancies: Results of a population-based study. J Neurol 1988; 235: 374-5.
  12. Gordon PH, Rowland LP, Ayanger DS, et al. Lymphoproliferative disorders and motor neuron disease an update. Neurology 1997; 48: 1671-8.
  13. Younger DS, Rowland LP, Latov N, et al. Lymphoma, motor neuron disease, and amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol 1991; 29: 78-86.
  14. Ferracci F, Fassetta G, Butler MH, et al. A novel antineuronal antibody in a motor neuron syndrome associated with breast cancer. Neurology 1999; 53: 852-5.
  15. Forsyth PA, Dalmau J, Graus F, et al. Motor neuron syndrome in cancer patients. Ann Neurol 1997; 41: 722-30.
  16. Stubgen JP. Neuromuscular disorders in systemic malignancy and its treatment. Muscle Nerve 1995; 18: 636-48.
  17. Forsyth PA, Dalmau J, Graus F, et al. Motor neuron syndromes in cancer patients. Ann Neurol 1997; 41: 722-30.
  18. Vigliani MC, Polo P, Chió A, et al. Patients with amyotrophic lateral sclerosis and cancer do not differ clinically from patients with sporadic amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 2000; 247: 778-82.
  19. Bir LS, Keskin A, Yaren A, et al. Lower motor neuron disease associated with myelofibrosis. Clin Neurol Neurosurg 2000; 102: 109-12.
  20. Verma A, Berger JR, Snodgrass S, et al. Motor neuron disease: A paraneoplastic process associated with anti-Hu antibody and small-cell lung cancer. Ann Neurol 1996; 40: 112-6.

YAZIŞMA ADRESİ

Dr. Nedim ÇEKMEN

73. Sokak No: 62/3

Emek-ANKARA

e-mail: nedimcekmen@yahoo.com

Yazdır