Yazdır

Alport Sendromu (Olgu Sunumu)#

Yasemin ÖZDAMAR, M. Yasin TEKE, Nilüfer BERKER, Mutlu ALPER, Orhan ZİLELİOĞLU

SSK Ankara Göz Hastalıkları Merkezi ve Göz Bankası, ANKARA

ÖZET

Alport sendromu, oküler anomaliler, progresif böbrek disfonksiyonu ve yüksek tonlu seslere karşı duyma bozukluğu ile karakterize, bazal membran kollajenini etkileyen familyal bir hastalıktır. Renal yetmezlikten ötürü prognozu erkeklerde daha kötüdür. Künt göz travması ile acil servisimize başvuran hastada kapak hematomu dışında travmaya sekonder patolojik bir bulgu tespit edilmedi ancak rutin biyomikroskobik muayenesinde tesadüfen bilateral anterior lentikonus saptandı ve Alport sendromundan şüphelenildi. Kulak burun boğaz ve nefroloji bölümlerine refere edilen hasta Alport sendromu tanısı aldı. Biz oftalmolojistler için, hayatı tehdit eden bu sendromun belirtilerini tanımak çok önem taşımaktadır.

Anahtar Kelimeler: Alport sendromu, anterior lentikonus, böbrek disfonksiyonu, duyma bozukluğu

SUMMARY

Alport's Syndrome (A Case Report)

Alport's syndrome is a familial disease affecting basement membrane collagen, characterized by progressive kidney dysfunction, high-tone deafness and ocular abnormalities. Males and females are affected in equal numbers although males have poorer prognosis than females due to renal failure. A 32 year old patient presented with blunt ocular trauma to our emergency service. In ocular examination he had eyelid haematoma in the left eye but no other traumatic injury. On routine slit lamp examination bilateral anterior lenticonus were seen coincidentally. Although he had no cataract formation or corneal abnormalities, we were in doubt about Alport's syndrome. We had referred our patient to nephrology and otorhinolaryngology departments. After clinical examination the case was diagnosed as Alport's syndrome. We have not detected similar finding in the other family members. We suggest that, it is vital for the ophthalmologists to recognize the manifestation of this life threatening disease.

Key Words: Alport's syndrome, anterior lenticonus, kidney dysfunction, deafness

# Bu çalışma, XIII. Avrupa Oftalmoloji Kongresi (3-7 Haziran 2001, İstanbul)'nde poster olarak sunulmuştur.

GİRİŞ

Alport sendromu, ilerleyici böbrek disfonksiyonu, sensörinöral duyma bozukluğu ve oküler anomaliler ile karakterize, bazal membran kollajenini etkileyen herediter bir hastalıktır (1). Bu sendromun insidansı 1/5000'dir (2). Alport sendromu daha çok 20-30 yaşları arasında görülür ve özellikle de erkeklerde renal yetmezlik ile kendini gösteren kronik bir seyri vardır. Erkek ve kadınlar eşit oranda etkilenmiştir, ancak renal yetmezlikten ötürü erkeklerin prognozu kadınlara göre daha kötüdür (1,2). Genetik olarak heterojen bir yapıya sahip olan Alport sendromunun, X kromozomunda lokalize olan (Xp29) tip 4 kollajenin a5 zincirindeki defektten kaynaklandığı düşünülmektedir (3). Hastalığın bu şekli en sık görülen tipidir ve X'e bağlı geçiş göstermektedir. Tip 4 kollajenin a3 ve a4 zincirindeki mutasyonlar daha nadir olarak görülen otozomal ressesif (OR) geçişli hastalık formlarından sorumlu tutulmuştur. Otozomal dominant (OD) geçişli hastalık formunun varlığı ise tartışmalıdır (4-7). Tip 4 kollajen zincirleri kornea, lens kapsülü, retina, kohlea ve glomerül bazal membranın majör yapısal komponentleridir. Karakteristik histopatolojik özellik göz, kulak ve böbrekteki bazal membranlarda ilerleyici dejenerasyondur (3). Anterior lentikonus ve perimaküler beneklenmeler en sık görülen oküler bulgulardır. Oküler anomaliler çocukluk çağında nadiren görülmektedir ve hastalığın ilerleyici özelliğinden dolayı daha çok erişkin hastalarda görülür (8). Kulakta görülen değişiklikler sensörinöral sağırlık ile sonuçlanır. Böbrekte ise asemptomatik üriner değişikliklerden kronik renal yetmezliğe kadar ilerleyecek değişiklikler görülebilir (3).

Biz bu olgu sunumu ile rutin biyomikroskobik muayene esnasında anterior lentikonusu bulunan bir hastanın daha sonra Alport sendromu tanısı alması sonucunda, yaşamı tehdit eden bu hastalığın tanısının konulmasında göz hekiminin rolünün ne denli önemli olduğunu ve hasta için de hayati bir önem taşıdığını vurgulamak istedik.

OLGU

Otuziki yaşında erkek hasta, künt oküler travma ile acil servisimize başvurdu. Hastada sol üst göz kapağındaki hematom dışında travmaya sekonder patolojik bir bulgu saptanmadı. Her iki gözdeki düzeltilmiş en iyi görme keskinliği 0.2 seviyesindeydi. Renkli görme muayene bulguları normal sınırlardaydı. Her iki gözde göz içi basıncı normal olarak ölçüldü. Göz hareketleri her yöne serbestti. Pupiller eşit büyüklükteydi ve direkt-indirekt ışık refleksleri tamdı. Biyomikroskobik muayenesinde kornea, ön kamera, iris normal olarak bulundu. Ancak ilginç olarak her iki lenste anterior lentikonus ile birlikte bilateral yağ damlacığı reflesi tespit edildi ve lenste bunun dışında başka bir patoloji saptanmadı (Resim 1, 2). Her iki gözün fundoskopik incelemesinde midperiferal retinada sarı-beyaz benek tarzında yüzeyel lezyonlar görüldü (Resim 3). Bunun dışında ilave patoloji saptanmadı. ERG normal sınırlardaydı. "Flash" VEP'te her iki gözde P100 latansında az da olsa uzama vardı. Muayene esnasında hastanın duyma güçlüğü çektiğinin farkına varıldı ve duyma bozukluğunun 10 yıldır var olduğu öğrenildi. Hasta daha önceden bir oftalmoloğa hiç başvurmamıştı ve duyma bozukluğu yönünden de incelenmemişti. Anterior lentikonus ve duyma bozukluğu kombinasyonunun birlikteliği sonucunda hastada Alport sendromu olabileceği düşünülerek kulak burun boğaz (KBB) ve nefroloji bölümlerine refere edildi. KBB bölümünde hastada yüksek tonlara karşı işitme kaybı tespit edilerek rehabilitasyon amaçlı işitme cihazı önerildi. Hastamızda hematolojik incelemeler sonucunda üre ve kreatinin yüksekliği görüldü. Nefroloji bölümünce yapılan incelemeler sonucunda ise mikrohematüri, proteinüri ve hipertansiyon tespit edilerek böbrek yetmezliği tanısı konuldu. Hastamızın böbrek fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olmasından dolayı böbrek biyopsisi yapılamadı. Ancak hastamız tipik göz, kulak ve nefrolojik değişiklikleri içermesi nedeni ile Alport sendromu tanısı aldı. Diğer aile bireyleri incelendiğinde ise Alport sendromu ile uyumlu olabilecek hastalık öyküsü ve muayene bulguları tespit edilmedi.

TARTIŞMA

Alport sendromu, bazal membranın majör yapısal komponenti olan tip 4 kollajendeki defekt tarafından oluşturulan herediter bir hastalıktır. Erkek ve kadınları eşit oranda etkilemesine rağmen erkeklerin prognozu kadınlara göre daha kötüdür. Alport sendromunda görülen oküler anomalilerin insidansı %11'den %92'ye kadar büyük değişiklik göstermektedir. Alport sendromlu hastalarda oküler anomaliler çocukluk çağında nadir görülmesine rağmen, artan yaşla hem ciddiyetinde hem de sıklığında bir artış tespit edilmiştir; bu da hastalığın progresif seyirli olduğunu göstermektedir. Bu sendromda görülen en sık ve en spesifik oküler anomali anterior lentikonustur. Kornea nadiren etkilenmiştir. Retina ve lens ise sıklıkla tutulmuştur ve lens-retinayı içeren oküler defektler Alport sendromu için tipiktir (1,8). Hastamızda rutin muayene esnasında anterior lentikonus ve dilate fundus muayenesinde görülen retinal beneklenmeler hastalığının tanısının konmasında çok önemli bulgulardır. Rutin muayene esnasında anterior lentikonus tespit edilmişse, hastanın renal fonksiyon ve duyma bozukluğu bakımından araştırılması ve aile hikayesinin alınması gerekir. Alport sendromunda görülen oküler değişiklikler aşağıdaki gibidir:

Kornea

Korneal arkus, artmış stromal granülarite, posterior polimorfoz opasiteler, süperfisiyal "white dot", mikrokornea ve laticce distrofisi.

Lens

Anterior lentikonus, posterior kortikal katarakt, anterior lens kapsülünde pigmentasyon, anterior lens kapsül rüptürü, anterior ve posterior subkapsüler katarakt.

Retina

Foveal refle kaybı, makular ve midperiferal retinada sarı-beyaz, yuvarlak, değişken çapta beneklenmeler, foveal pigmentasyon bozukluğu, retinal damarlarda tortuosite (9-15).

Anterior lentikonus, lensin 3-4 mm'lik santral kısmının ön kameraya doğru olan projeksiyonudur ve klinik olarak dar bir "slit" verilerek yapılan biyomikroskobik incelemede lens ön kapsülünün konikal görünümü ile tespit edilir. Direkt oftalmoskop veya retroillumünasyon aracılığı ile lens santralindeki deformasyon yağ damlacığı reflesi olarak görülür (1,11). Alport sendromu gözlük veya kontakt lens ile düzeltilemeyen geniş refraktif değişikliklere neden olur. Midperiferal retinada ve makulada sarı-beyaz beneklenmeler görülür. Fundus floresein anjiyografide ise, retina pigment epitelinde hiperfloresan pencere defekti ortaya çıkar (1,16). Hastamızda fundus floresein anjiyografi çekilmesi planlanmıştır, fakat böbrek fonksiyonlarının yetmezlik sürecinde olması sebebi ile yapılamamıştır. Alport sendromlu hastalardaki elektrofizyolojik değişiklikler çok çeşitlilik göstermektedir ve literatürdeki çoğu çalışmada ERG normal olarak bulunmuştur, VEP değişiklikleri ile ilgili olarak ise farklı sonuçlar bildirilmiştir (12-15). Hastamızda ERG normal sınırlar içinde iken, VEP'te latansta minimal uzama tespit edilmiştir.

Renal patolojiler arasında proteinüri ve hematüri sıklıkla görülmektedir. Hematüri en sık ve en erken tespit edilen bulgudur ve asemptomatik mikroskobik hematüri seviyesinden makroskobik hematüriye kadar değişkenlik gösterir. İlerleyen yıllarda tekrarlayıcı hematüriyi böbrek yetmezliği izler. Proteinüri erken yaşlarda görülmezken, ilerleyen dönemlerde tespit edilir. Hipertansiyon insidansı ise renal yetmezliğin derecesi ve yaşla artar. Ortalama %90 hastada 40'lı yaşlarda, %75 hastada ise 30'lu yaşlarda son dönem böbrek yetmezliği geliştirir. Hastalıktan ciddi şekilde etkilenen bireylerde ölüm genellikle hipertansiyon veya böbrek yetmezliği sebebi ile ortaya çıkar. Hastalığın kötü renal seyri böbrek transplantasyonu ile düzeltilebilir (3-5). Hastamızda böbrek fonksiyon bozukluğu görülerek ileri dönem böbrek yetmezliği tanısı konulmuştur ve nefroloji bölümünce takibe alınmıştır.

Sensörinöral duyma bozukluğu, bilateral, simetrik ve ilerleyicidir, yüksek frekanslara karşı azalmış sensitivite olarak görülmektedir ve bu da kohlear lezyondan ötürüdür (1). Duyma bozukluğu geç çocukluk ve erken adölesan dönemde belirgin hale gelir (3).

Alport sendromu çok sıklıkla X'e bağlı geçiş göstermektedir ancak OR ve OD formlar da tanımlanmıştır (17). X'e bağlı formunun, tip 4 kollajenin a5 zincirini kodlayan COL4A5 genindeki yaklaşık 100 farklı mutasyon sonucunda ortaya çıktığı tanımlanmıştır. Tip 4 kollajenin a3 ve a4 zincirini kodlayan COL4A3 ve COL4A4 genlerindeki mutasyonlar da daha nadir görülen OR forma neden olmaktadır. Trombosit fonksiyon bozukluğu ile birlikte görülen OD formundaki mutasyonlar ise henüz tam olarak anlaşılamamıştır (7,18).

Alport sendromundaki esas patoloji, tip 4 kollajenin a3-4 veya 5 zincirlerini kodlayan genlerin birinde görülen defekt sonucunda ortaya çıkmaktadır. Eğer bir zincir defektif kodlanırsa düzgün olmayan kollajen oluşumu gerçekleştirilmiş olur ve bu da ultrastrüktürel olarak glomerül bazal membran ve diğer bazal membranların lamellasyonu ve kalınlaşması şeklinde görülür (7,8,18). Alport sendromu için tanısal kriterler, pozitif aile öyküsü, ilerleyici kohlear duyma bozukluğu, karakteristik göz bulguları ve glomerüler değişikliklerin ultrastrüktürel olarak gösterilmesini içermektedir (3,19). Hastamızda ileri dönem böbrek yetmezliği olduğu için böbrek biyopsisi yapılamamıştır. Aile öyküsünde ise pozitif herhangi bir bulguya rastlanmamıştır. Ancak göz, kulak ve böbrek değişikliklerinin tipik olması nedeni ile hastamıza Alport sendromu tanısı konulmuştur.

Alport sendromuna erken tanı konulması ile nefrolojik patolojilere de erken tanı konulacaktır ve böylece böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı erken yaştaki ölümler de önlenecektir. Proteinüri, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ile geciktirilebilir. Kötü seyirli böbrek yetmezliğinde ise renal transplantasyon gerçekleştirilir. Bu hastalarda renal transplantasyon iyi tolere edilmektedir fakat transplantasyon yapılan olguların %5'inde allogreftte antiglomerüler bazal membran hastalığı gelişebilmektedir (3-5,19).

Hayatı tehdit eden ve ne kadar erken dönemde tespit edilirse hastanın yaşam beklentisinin o kadar artacağı bu hastalığın, oftalmik belirtilerinin tanınması çok önem taşımaktadır.

KAYNAKLAR

  1. Grondalski SJ, Bennet GR. Alport's syndrome. Review and case report. Optometry &Vision Science 1989; 66: 396-8.
  2. Colville DJ, Savige J. Alport syndrome. A review of the ocular manifestations. Ophthalmic Genet 1997; 18: 161-73.
  3. Mahajan SK, Sud S, Sood BR, et al. Alport syndrome. JIACM 2003; 4: 337-9.
  4. Glassock RJ, Brenner BM. Glomerulopathies associated with multisystem diseases. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al (eds). Harrison's Principles of Internal Medicine. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 1991: 1180-6.
  5. Gretz N, Broyer M, Brunner FP, et al. Alport's syndrome: A cause of renal failure in Europe. Pediatr Nephrol 1987; 1: 411-5.
  6. Atkin CL, Hasstedt SJ, Menlove L, et al. Mappin of Alport syndrome to the long arm of the X chromose. Am J Hum Genet 1988; 42: 249-55.
  7. Longo I, Porcedda P, Mari F, et al. COL4A3/COL4A4 mutations: From familial hematuria to autosomal-dominant or recessive Alport syndrome. Kidney Int 2002; 61: 1947-56.
  8. Pajari H, Setala K, Heiskari N, et al. Ocular findings in 34 patients with alport syndrome: Correlation of the findings to mutations in COL4A5 gene. Acta Ophthalmologica Scandinavica 1999; 77: 214-7.
  9. Gehrs KM, Pollock SC, Zilkha G. Clinical features and pathogenesis of Alport retinopathy. Retina 1995; 15: 305-11.
  10. McCartney PJ, McGuinness R. Alport's syndrome and the eye. Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology 1989; 17: 165-8.
  11. Sabates R, Krachmer JH, Weingeist TA. Ocularfindings in Alport's syndrome. Ophthalmologica 1983; 186-7: 204-10.
  12. Jacobs M, Jeffrey B, Kriss A, et al. Ophthalologic assessment of young patients with Alport syndrome. Ophthalmology 1992; 99: 1039-44.
  13. Setala K, Russuvaara P. Alport syndrome with hereditary macular dejeneration. Acta Ophthalmol 1989; 67: 408-14.
  14. Zylbermann R, Silverstone BZ, Brandes E, et al. Retinal lesions in Alport's syndrome. J Pediatr Ophthalmol strabismus 1980; 17: 255-606.
  15. Jeffrey BG, Jacobs M, Sa G, et al. An electrophysiological study on children and young adults with Alport's syndrome. Br J Ophthalmol 1994; 78: 44-8.
  16. Tsilou E, Rubin BI, Kaiser-Kupfer M. A case of Alport's Syndrome and retinal dejeneration. Retina 2001; 21: 89-92.
  17. Streeten BW, Robinson MR, Wallace R, et al. Lens capsule abnormalities in Alport's syndrome. Arch Ophthalmol 1987; 105: 1693-7.
  18. Kashtan CE. Alport syndrome. An inherited disorder of renal, ocular, and cochlear basement membranes. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 338-60.
  19. O'Meara YM, Brady HR, Brenner BM. Glomerulopathies associated with multi-system diseases. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds). Harrison's Principles of Internal Medicine. Vol. 2. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 15.

YAZIŞMA ADRESİ

Uzm. Dr. Yasemin ÖZDAMAR

Fazilet Mahallesi Açıkel Sokak No: 17/6

06110, Dışkapı-ANKARA

e-mail: yasemin_oz@yahoo.com

Yazdır