Yazdır

Fibromiyaljili Hastaya Yaklaşım

Alp ÇETİN, Bayram KAYMAK

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, ANKARA

Diagnostic and Therapotic Approaches for Patients with Fibromyalgia

Anahtar Kelimeler: Fibromiyalji, ağrı, hassas nokta, tedavi

Key Words: Fibromyalgia, pain, tender point, treatment

TANIM

Fibromiyalji, yaygın kas-iskelet sistemi ağrısı ve hassas noktalarla (tender point) karakterize, kronik bir sendromdur. Geçmişte fibrozit, miyofibrozit, miyofasiit gibi isimlerle adlandırılırken; daha sonra yapılan çalışmalarda inflamatuvar bulguların (sinivit, miyozit gibi) olmadığı görülmüş ve bu adlandırmalardan vazgeçilmiştir. Yorgunluk, uyku bozuklukları, baş ağrısı, irritabl bağırsak sendromu (İBS), parastezi, Raynaud benzeri semptomlar, depresyon ve anksiyete fibromiyalji sendromu (FMS) hastalarında görülebilir.

EPİDEMİYOLOJİ

FMS çocukluk çağı dahil olmak üzere her yaştaki bireyde görülebilmektedir. Prevalansı yaşla birlikte artar. FMS prevalansını belirlemek için yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar, çalışmanın yapıldığı yerin ve kullanılan tanı kriterlerinin farklı olması nedeniyle değişiklik göstermektedir (1-5). 1990 "American College of Rheumatology (ACR)" tanı kriterleri kullanılarak yapılan bir çalışmada FMS prevalansı %1 olarak belirlenmiştir (6). Hastaların %89'u kadın,  ortalama yaşları 49 (34-57)'dur (7). Erkeklerde klinik tablo kadınlardakine benzemekle birlikte daha az oranda hassas nokta, halsizlik, sabah yorgunluğu ve İBS görülmektedir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

FMS'nin kardinal semptomu kronik, yaygın ağrıdır. Ağrı başlangıçta boyun ve omuzlara lokalize olup, daha sonra yaygın karakter kazanır. Hastalar vücutlarının her yerinin ağrıdığını belirtirler ve ağrıyı eklem veya eklem dışı bölgelere lokalize edemezler. Ağrı yanar veya radiküler tarzda, orta şiddette veya şiddetli olabilir. Sabah uyandıklarında ve öğleden sonra aşırı yorgunluktan şikayetçidirler. Minör aktiviteler ağrı ve yorgunluğu arttırırken, aynı zamanda uzun süre inaktivite de semptomların şiddetlenmesine sebep olur. Sabah tutukluğu görülür. Hastaların uykuları genellikle yüzeyseldir, sabaha doğru sık uyanırlar ve tekrar uyumakta zorluk çekerler. FMS tanısı alan kişilerin %50'sinden fazlasında Tablo 1'de listelenen hastalıklar ve durumlar görülebilir.

Hastaların birçoğu eklemlerinde veya yumuşak dokularda şişlik tarif ederler. Yalnız fizik muayenede eklemlere ait veya önemli bir sistemik hastalığı düşündürecek bulgu yoktur. Güçsüzlükten şikayet eden hastalarda güç muayenesi; uyuşma ve karıncalanmadan şikayet eden hastalarda ise duyu muayenesi normaldir. Aynı zamanda osteoartrit ve romatoid artrit(RA) gibi kronik bir hastalığın varlığı FMS yoktur anlamına gelmez. Fizik muayenede anlamlı tek bulgu her bir vücut yarısında dokuz tane olmak üzere toplam 18 adet hassas noktanın varlığıdır. Hassas noktalar üzerine baş parmakla uygulanacak 4 kg'lık basınç ile ağrının oluşması anlamlı olup; daha yüksek basıncın uygulanması yanlış pozitifliğe sebep olabilir (7). Hastalarda kontrol noktaları da muayene edilmelidir. Bu noktalar ön kol ortası, alın ve baş parmak tırnağı olup, hassas noktalar kadar ağrılı değillerdir. Tanı için 18 hassas noktanın en az 11'inin olması gereklidir (Şekil 1). Yalnız 11 hassas noktadan daha azına sahip, diğer semptom ve bulguları olan hastalar FMS olarak kabul edilebilir. Kas spazmı, gergin bantlar, deri sensitivitesi diğer sık görülen bulgulardır.

LABORATUVAR

Laboratuvar ve radyolojik tetkikler genellikle diğer patolojik durumları ekarte etmek için kullanılır. Başlangıçta hastalardan tam kan, eritrosit sedimentasyon hızı, biyokimya ve tiroid fonksiyon testleri istenir. Bu tetkikler FMS'de normaldir. Radyolojik görüntüleme yöntemleri ek bir patolojiden şüpheleniliyorsa (spondiloz, bel fıtığı vb.) istenmelidir. Diğer romatizmal hastalıklardan şüphelenilmedikçe serolojik tetkiklere gerek yoktur. Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği FMS'de %10 olarak belirlenmiştir. Minimal kognitif bozukluğu veya parastezi şikayetleri olan hastalara elektromiyografi (EMG) gibi ileri nörolojik tetkikler yapılabilmekte ve hatta cerrahi girişimler (karpal tünel sendromuna yönelik vb.) uygulanabilmektedir. Kas biyopsisi metabolik bir hastalık veya miyopatiden şüpheleniliyorsa uygulanabilir.

AYIRICI TANI

Halsizlik, yorgunluk, yaygın ağrı gibi semptomlar romatizmal [RA, sistemik lupus eritematozis (SLE) vb.] ve romatizmal olmayan birçok hastalıkta görülebilir. FMS bu tür belirtilere sebep olan hastalıklardan ayrılmalıdır (Tablo 2). RA, SLE ve osteoartrit gibi hastalıkların varlığı tanıyı ekarte ettirmez, çünkü FMS bu hastalıklarla birlikte olabilir (8).

Raynaud fenomeni, göz kuruluğu ve ağız kuruluğunun hastaların %20-35'inde, ANA pozitifliğinin ise %10-20'sinde görülmesi, FMS'nin SLE ve Sjögren sendromu ile karışmasına sebep olabilir (9). Fakat bağ doku hastalıklarının karakteristikleri olan sinovit ve sistemik bulgular FMS'de görülmez. Ankilozan spondilit gibi beli tutan inflamatuvar hastalıklar aksiyel iskelet ağrısı ve katılığa sebep olur. Yalnız bu hastalıklarda görülen karakteristik radyolojik değişiklikler FMS'den ayrımlarında önemli rol oynarlar. Polimiyaljia romatikada hassas noktalar görülmediği halde FMS ile karışabilir. Eritrosit sedimentasyon hızındaki artış ve steroidle dramatik düzelme vardır. Kas kuvvetsizliği ve kas yorgunluğu ile karakterize inflamatuvar miyozit ve metabolik miyopatilerde yaygın ağrı görülebilir. FMS'de ağrı ve kullanmamaya bağlı kas güçsüzlüğü dışında anlamlı kas güçsüzlüğü olmaz; kas enzimlerinde yükselme ve kas biyopsisinde patolojik bulgular görülmez. Hipotiroidi gibi bazı sistemik hastalıklar başlangıçta FMS'yi taklit edebilir (9). Periferik nöropatiler, tuzak nöropatileri (karpal tünel sendromu gibi), nörolojik hastalıklar (multipl skleroz, miyastenia gravis vb.) ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Nörolojik muayene ve elektrofizyolojik incelemeler bu hastalıkların tanısında önemli yere sahiptir. Depresyon, İBS, migren, kronik yorgunluk sendromu ve miyofasiyal ağrı sendromu gibi patolojik durumların FMS'nin bir parçası mı yoksa FMS ile ilişkili hastalıklar mı olduğu belirsizdir. FMS hastalarında depresyon sağlıklı bireylere ve RA'lılara göre daha sık görülmektedir (10). Hastaların %25'inde majör depresyon saptanırken; %50'sinde ise hayatlarının herhangi bir anında majör depresyon hikayesi mevcuttur. Yorgunluk, enerjinin tükenmesi, uyku bozuklukları gibi depresyon belirtileri aynen FMS hastalarında bulunduğundan, bazı yazarlar FMS'nin depresyonun bir göstergesi olduğunu öne sürmektedirler. Yalnız depresyonun olmadığı %75'lik hasta grubundaki semptomlar açıklanamaz. İBS ve migren hastaların %50'sinden fazlasında vardır ve FMS ile aynı zamanda ortaya çıkarlar.

ETYOLOJİ

FMS hastalarında semptomların oluşmasını tetikleyecek faktörler vardır (Tablo 3). Yalnız hastaların birçoğu belirli bir olay tarifleyemezler. Hastaların en sık belirttikleri faktörler viral infeksiyonlar, fiziksel travma, emosyonel travma ve ilaç tedavisi değişiklikleridir (özellikle steroid tedavisinin kesilmesi) (11).

PATOGENEZİS

Mekanik Faktörler ve Kas Anormallikleri

FMS hastalarında kas yapı ve fonksiyon anormalliklerini belirlemek için yapılan kontrollü çalışmalarda tip 2 kas lifi atrofisi, anormal retiküler lifler, fokal ödem, lipid ve glikojen değişiklikleri ve mitokondriyal farklılaşmalar saptanmış; fakat aynı değişiklikler kontrol grubunda da belirlenmiştir (12). FMS hastalarında trapezius kasındaki hassas noktalardaki yüksek enerjili fosfat bileşiklerinde (ATP, ADP, fosfokreatinin) azalma, AMP ve kreatininde artış kontrol grubuna göre anlamlı olarak saptanmıştır (13). Diğer bir çalışmada ise kastaki hassas noktaların fokal doku oksijenlenmesinde anormallikler belirlenmiştir (14). Yapılan elektrofizyolojik incelemelerde kas spazmını gösteren çok az bulguya rastlandığından, FMS'de görülen ağrının hipoksiye bağlı kasta meydana gelen spazm sonucu oluştuğu görüşü desteklenmemiştir (15). Kas kuvveti oluşturma kapasitesi normalken; maksimum istemli kontraksiyonda azalma olması santral sebeplere bağlanmıştır (15). Diğer bir hipotez ise kas mikrosirkülasyonu ve mikrotravması ile ilgilidir. Presipite edici faktörler santral sinir sistemi ve sempatik sinir sistemi boyunca ağrı nörotransmisyonunu upregüle eden periferal nosiseptörleri aktive eder. İnaktivite ve ağrı kas dekondisyonuna sebep olur ve dekondisyona uğrayan kas daha fazla oranda mikrotravmaya maruz kalır. Kas tendon bileşkeleri (hassas nokta bölgeleri) mikrotravmaya daha açıktır. Çünkü küçük kesitsel alana sahip bu bölgeler üzerinde aşırı kuvvet oluşur. Uyku bozukluğu veya diğer medikal veya psikofizyolojik durumlar kas mikrotravmasını agreve edebilirler. Kas mikrotravması ve dekondisyonunun FMS'deki yerini destekleyen araştırma bulguları mevcuttur. FMS hastalarında ortalama egzersiz kas kan akımında azalma belirlenmiştir. Bennett ileri FMS'de Raynaud benzeri semptomlarda ve soğuk hassasiyetinde artış belirlemişlerdir (16). Hem deri hem de kas kan akımındaki vazospazm çevre, psikolojik stres, egzersiz veya genetik olarak alfa 2 adrenerjik reseptörle ilişkili olabilir. Sempatik sinir sistemi aktivasyonundaki artış veya sempatetik aktiviteye karşı görülen cevaptaki değişiklikler semptomların oluşmasını kolaylaştırabilir. Bengtsson ve arkadaşları sempatik blokajın FMS semptomlarında düzelmeye sebep olduğunu göstermiştir (17).

Santral Sinir Sistemi

Psikiyatrik durumlar: FMS hastalarının çoğunda depresyon, anksiyete ve aşırı stres olduğundan, önceden maskelenmiş depresyonun bir formu veya somatizasyon hastalığı olduğu kabul edilirdi ve psikojenik romatizma olarak adlandırılırdı. Bununla birlikte son zamanlarda yapılan kontrollü çalışmalarda elde edilen verilere göre;

• FMS'li hastalarda kontrol grubundan daha sık psikolojik semptomlar belirlenmiş; yalnız psikolojik testlerden elde edilen skordaki artışların ağrıya bağlı olduğu ve fiziksel semptomların psikolojik semptomlardan ayrılamayacağı belirtilmiştir.

• Hastaların çoğunda aktif psikiyatrik hastalığa rastlanmamıştır. %25 sıklıkta majör depresyon, %50 oranında ise majör depresyon hikayesi vardır. FMS hastalarında ailede depresyon prevalansı RA'lı hastalar ve kontrol grubuna göre daha fazladır.

• Depresyon dışında obsesif-kompulsif ve somatoform bozukluk gibi özgül psikiyatrik tanıya rastlanmamıştır (18).

FMS hastalarında sadece depresyon değil anksiyete bozuklukları, migren ve İBS de görülebilir. Hastaların %25'inde aktif psikopatoloji olduğundan, psikiyatrik yönden değerlendirilmelidirler.

Uyku bozuklukları ve nörohormonlar: FMS'de ilk belirlenen objektif anormallik hastaların alfa-delta uykusu olarak adlandırılan anormal yavaş dalga uyku paternleridir (19). Moldofsky ve arkadaşları bu bozuk uyku yapısını deneysel olarak normal bireylerde oluşturmuşlar ve bu bireylerin kaslarında hassas noktalar gibi FMS belirtileri ortaya çıkmıştır. Geniş ve iyi kontrol grubu olan örneklemlerle çalışmalar olmaması nedeniyle bu önemli bilgiler tartışmalıdır. Birkaç farklı laboratuvar FMS hastalarında alfa uyku anormalliklerinin olduğunu doğrulamıştır. Fakat benzer uyku paterni RA ve CFS hastalarında hatta sağlıklı bireylerde de görülmektedir. Bunların dışında noktürnal miyoklonus ve tıkayıcı uyku apnesi gibi uyku bozuklukları FMS hastalarında bildirilmiştir. FMS'de uyku bozukluklarının önemi kesinlik kazanmamasına rağmen, uyku uyanıklık döngüsünün nöroendokrinolojisi beyin ve immün sistem arasındaki karşılıklı ilişkiyi desteklemektedir. Serotonin, endorfinler veya P maddesi gibi maddelerdeki birincil veya ikincil değişimler, FMS belirtileriyle olan uyku fizyolojisindeki değişikliklere aracılık ediyor olabilir. Serotoninin görece eksikliği uyku bozukluklarında, depresyonda ve ağrı artışında önemli olabilir (20). P maddesi açığa çıkışı serotoninden etkilenir ve serotoninin gerek periferal gerek santral sinir sistemindeki eksikliği normal duysal uyaranın abartılı algılanmasına neden olabilir. Serotonin ve diğer biyojenik aminler doğal öldürücü hücreleri de içeren makrofajları etkilerler. Serotoninin düz kas hücrelerine bilinen etkileri, FMS'de prevalansı artan Raynaud benzeri belirtiler ve İBS ile ilişkilendirilebilir. FMS'de ağrıyı ve uyku bozukluğunu düzeltmede trisiklik antidepresan tedavisinin etkinliği ilaçların serotonin üzerine olan etkileriyle ilişkili olabilir. Birçok araştırmacı tarafından triptofan ve diğer aminoasitlerin serumdaki düşük konsantrasyonda ve P maddesi, endorfinler ve 5-HIAA (5-hydroxy-indole acetic acid) serum ve beyin omurilik sıvısı (BOS)'nda yüksek düzeylerde olduğu rapor edilmiştir (20). Hipotalamo-pitüiter-adrenal eksen üzerine çalışmalar da yapılmış ve bazı FMS hastalarında serum kortizolünde anormal diürnal değişiklikler belirlenmiştir.

ARTMIŞ AĞRI ALGILAMASI

En can alıcı belirti yaygın kronik ağrı, fizik muayenede tek değerli bulgu belli anatomik bölgelerde palpasyonla ağrının saptanmasıdır. Bundan dolayı ağrı algılanması, FMS'nin patogenezinin anlaşılmasında ipuçları verebilir. FMS'li hastaların elektriksel uyarılara karşı ağrı toleranslarında azalma vardır. Ayrıca, sempatetik sinir sisteminde de anormallikler belirlenmiştir. Santral sinir sisteminin düzenleyici etkisi serotonin, P maddesi, ensefalinler, noradrenalin, dopamin ve asetilkolin gibi nörotransmitterlerin etkisi altındaki geribildirim yollarıyla olmaktadır. Daha önce tartışıldığı üzere, serotonin eksikliği periferal ve santral ağrıyı arttırabilir. Deneysel çalışmalar serotonin konsantrasyonundaki düşmenin hiperaljeziye yol açtığını göstermektedir ve beyin serotonini tüketen p-klorofenilalanin migren tedavisinde kullanıldığında dramatik bir ağrı sendromu yaratmaktadır. Hipotetik modellerin denenmesinden önce ağrı yolu ve düzenlenmesini daha iyi anlamak gereklidir.

TEDAVİ

FMS oluşum mekanizmaları ile ilgili son yıllardaki gelişmelere rağmen tedavi seçenekleri henüz yeteri kadar tatminkar değildir. Ancak uygulanan çeşitli tedavi yöntemleri hastaların çoğunda faydalı olmaktadır. Uygun tedavi seçenekleri psikotrop ilaçların kullanımından akupunktur ve hipnoterapiye kadar uzanan geniş bir yelpazeye dağılmıştır. Hasta eğitimi, hastaya hastalıkla ilgili güvence verilmesi, agreve eden faktörlerin eliminasyonu, farmakolojik ve nonfarmakolojik ajanlar tedavinin temel taşlarıdır. Tedavinin kişiselleştirilmesi tedavideki başarının anahtarıdır. Tedavinin başlangıcında doktorun hastayla pozitif ve iyi bir empati kurması, hastanın çektiği sıkıntıların farkında olması ve hastaya yardım etmek istediğini belli etmesi oldukça önemlidir (21). Doğru ve erken tanı konulması önemlidir. Erken tanı konulan hastaların tedaviye daha iyi cevap verdiği gösterilmiştir (22).

FMS'li hastalarda eşlik eden osteoartrit, RA, spinal stenoz gibi diğer ağrılı durumlar da gözlenebilir. Eşlik eden bu hastalıkların atlanması tedavinin başarısız olmasına neden olabilir (23).

Hasta eğitimi tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi FMS'de de çok önemlidir (24). Hastalara ağrılarının çok olmasına rağmen bu durumun kendilerinde herhangi bir doku hasarına yol açmayacağı, hayatı tehdit eden bir durum olmadığı, sakatlığa, deformiteye neden olmayacağı açıkça anlatılmalıdır (25).

Hastadan hastaya değişmekle birlikte pek çok faktör FMS hastalarının semptomlarını arttırabilir.

Agreve Edici Faktörler

Uyku bozuklukları: Hastaların yaklaşık %75'inde uykuya dalma güçlüğü, sık uyanma ve yorgun uyanma gibi uyku problemleri gözlenmektedir. Uyku apnesi, huzursuz bacak sendromu ve periyodik bacak hareketlerinin de FMS ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (19). Uyku problemlerinin FMS'de neden mi? sonuç mu? olduğu bilinmemektedir (26).

Fizik dekondüsyon: FMS'de kas gücü ve enduransı sağlıklı kontrollere göre düşük bulunmuştur. Yaygın ağrı inaktiviteye neden olmakta ve bu da fizik kondüsyonu azaltmaktadır. Aynı zamanda, kas güçsüzlüğü mikrotravmalara neden olmakta ve ağrıyı arttırmaktadır (27).

Psikolojik faktörler: FMS hastalarının çoğunda eşlik eden bir psikiyatrik hastalık yoktur. Majör depresyon görülme olasılığı diğer kronik hastalıklardan ve normal kontrollerden farklı bulunmamıştır. Ancak hastaların %30-40'ında belirgin psikolojik stres gözlenmiştir (21).

Çevresel ve mesleksel faktörler: Hastalar genellikle semptomlarının hava durumuyla değiştiğine inanırlar. Bu hastalara semptomlarını arttıran havalardan kaçınmaları önerilmelidir. Meslekle ilgili bazı aktiviteler de semptomları arttırabilir. Mümkün olan durumlarda iş ve iş yeri ile ilgili modifikasyonlar faydalı olabilir. Hastaların işlerine devam edebilmeleri için her türlü çaba harcanmalıdır (21).

Uyku kalitesinin düzeltilmesi: Hastalarda uyku kalitesinin düzeltilmesi tedavinin en önemli basamaklarından biridir. Bu amaçla trisiklik antidepresanlar, alprazolam, zolpidem, zopiklon gibi ilaçlar kullanılabilir. Uyku apnesi olan hastalara sürekli pozitif hava yolu basıncı veya cerrahi tedavi gerekmektedir. Uyku sırasındaki periyodik bacak hareketlerini ve huzursuz bacak sendromunu önlemek için L-Dopa, benzodiazepinler veya opioidler kullanılabilir (21).

Fizik aktiviteyi arttırmak: Egzersiz FMS tedavisinde önemli bir basamaktır. Germe egzersizleri kısa dönemde fayda sağlasalar da aerobik egzersizler daha etkilidir. Egzersizler hastaya göre planlanmalı ve başlangıçta yoğun egzersizlerden kaçınılmalıdır. Egzersiz yoğunluğu giderek arttırılarak haftada üç gün en az 30 dakika süren ve maksimum kalp hızının %70 yoğunluğunda yapılan egzersizlere dönüştürülmelidir (28).

Farmakolojik Tedavi

Trisiklik antidepresanlar: FMS tedavisinde en sık kullanılan ajan amitriptilindir. Yapılan çalışmalar amitriptilinin ağrıyı azalttığını, uyku kalitesini attırdığını, hassas nokta sayısını azalttığını göstermektedir. Önerilen başlangıç dozu yatmadan önce 10 mg'dır. Eğer bu doza yanıt alınamaz ve yan etkiler tolere edilebilirse doz haftalık 10 mg arttırılarak 50-75 mg'a çıkartılabilir (21,29,30). Diğer bir trisiklik antidepresan olan klorbenzapirin ile de amitriptiline benzer sonuçlar elde edilmiştir (31).

Selektif serotonin geri alım inhibitörleri: Fluoksetin günlük 20 mg doz ile 25 mg/gün amitriptilinin karşılaştırıldığı bir çalışmada fluoksetinin amitriptilin kadar etkili olduğu gösterilmiştir (32). Ancak hasta sayısının az ve takip süresinin kısa olması bu sonuçlarla ilgili şüphe uyandırmaktadır. Benzer şekilde sertralin ve sitalopraminin de fibromiyalji tedavisinde etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır (33,34).

Antiinflamatuvar ilaçlar: FMS'de doku inflamasyonu olduğuna dair bir veri olmadığı halde hastaların %91'i antiinflamatuvar ilaç kullanmaktadır (21). Yapılan çalışmalar antiinflamatuvar ajanların pek çok FMS'li hastada faydasının olmadığını göstermektedir. Ancak antidepresan ilaçlarla birlikte kullanımları antidepresanların analjezik etkilerini arttırmaktadır. Ayrıca, antiinflamatuvar ilaçlar FMS'ye eşlik eden artrit, dismenore gibi hastalıkların tedavisinde etkili olabilir. Antiinflamatuvar ilaçlar reçetelenmeden önce bu ilaçların gastrointestinal, renal ve hepatik yan etkileri olduğu akılda tutulmalıdır (35).

Analjezikler: Parasetamol kullanımı ile ilgili yeterli kontrollü çalışma yoktur. Tıpkı antiinflamatuvar ilaçlarda olduğu etkinlikleri tartışmalıdır (21). Fibromiyalji hastalarında narkotik analjezikler kullanılmamalıdır. Ancak santral etkili bir analjezik olan tramadol ile yapılan çalışmalar yeterli olmamakla birlikte bu ilacın faydalı olabileceğini göstermektedir (21,36).

Hassas nokta enjeksiyonları: Hastaların bir-dört arası çok ağrılı hassas noktası olması durumunda lokal enjeksiyonlar faydalı olabilir. Hassas nokta enjeksiyonlarının 2.5-3 ay kadar ağrıyı giderdiği bildirilmektedir. Lokal anestetik tek başına veya kortikosteroid eklenerek hassas nokta enjeksiyonu yapılabilir (21).

İlaç Dışı Tedavi

FMS hastalarında ilaç tedavisinin yanında egzersiz ve davranış tedavisinin de önemli olduğu bilinmektedir. İlaç tedavisinin ilaç dışı tedaviyle kombine edilmesinin daha iyi sonuçlar verdiği gösterilmiştir (21).

Egzersiz: FMS'de egzersiz tedavisinin amacı fizik kondüsyonu, mikrotravmalara direnci, gücü, endüransı ve fleksibiliteyi arttırmaktır. Egzersizin ayrıca ağrıyı modüle edici etkisi olduğu da düşünülmektedir. Aerobik egzersizi takiben beta endorfin, prolaktin ve büyüme hormonu düzeylerinde artma olur ve tüm bu durumlar ağrıya duyarlılığı azaltır (37). Ayrıca egzersiz hipotalamopituitoadrenal aks disfonksiyonunu da düzeltebilir ki bu durum FMS semptomlarının gelişmesinden sorumlu tutulmaktadır. Egzersiz ağrı ve halsizlik yakınmaları şiddetli olan hastalarda çok kısa süreli ve düşük yoğunlukta başlanmalı ve kademeli olarak arttırılmalıdır. Günlük 30 dakika sürecek tempolu yürüyüşler ve yüzme FMS'li hastalar için en uygun egzersizlerdir (38).

Fizik tedavi: FMS hastalarda pek çok fizik tedavi modalitesi tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Masaj, sıcak ve soğuk uygulamalar, ultrason, elektrik stimülasyonu, elektromanyetik enerji gibi değişik fizik tedavi uygulamalarının kasları gevşetmekte, ağrı ve kas spazmını azaltmakta faydalı oldukları düşünülmektedir. Ancak bu ajanlarla ilgili kontrollü, iyi düzenlenmiş çalışmalar yeterli değildir (21).

PROGNOZ

Prognozla ilgili çalışmaların çoğu semptomların takip süresi boyunca devam ettiğini ve hastalığın kronik ağrı ve disabiliteye neden olduğunu göstermektedir. Erken tanı, genç yaş, eğitim düzeyinin yüksekliği ve egzersiz yapma alışkanlığı hastalığın prognozunu olumlu yönde etkilemektedir (21).

KAYNAKLAR

  1. Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, et al. Primary fibromyalgia (fibrositis): Clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthritis Rheum 1981; 11: 151-71.
  2. Campbell SM, Clark S, Tindall EA, et al. Clinical characteristics of fibrositis: A "blinded" controlled study of symptoms and tender points. Arthritis Rheum 1983; 26: 817-24.
  3. Hartz A, Kirchdoerfer E. Undetected fibrositis in primary care practice. J Fam Pract 1987; 25: 365-9.
  4. Muller W. The fibrositis syndrome: Diagnosis, differential diagnosis and pathogenesis. Scand J Rheumatol 1987; 65: 40-53.
  5. Doherty M, Abawi J, Pattrick M. Audit of medical examination; a cry from the joint. J Roy Coll Phys Lond 1990; 24: 115-8.
  6. Jacobsson L, Lindgarde F, Manthorpe R. The commonest rheumatic complaints of over six weeks' duration in a defined Swedish population. Scand J Rheumatol 1989; 18: 353-60.
  7. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the multicentre criteria committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72.
  8. Wolfe F. Cathey MA. Prevalence of primary and secondary fibrositis. J Rheumatol 1983; 10: 965-8.
  9. Dinerman H, Goldenberg DL, Felson DT. A prospective evaluation of 118 patients with the fibromyalgia syndrome: Prevalence of Raynaud's phenomenon. sicca symptoms, ANA, low complement, and Ig deposition at the dermal-epidermal function. J Rheumatol 1986; 13: 368-73.
  10. Goldenberg DL. An overview of psychologic studies in fibromyalgia. J Rheumatol 1989; 16 (Suppl 19): 12-4.
  11. Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome: An emerging but controversial condition. JAMA 1987; 257: 2782-7.
  12. Yunus MB, Kalyan-Raman UP. Muscle biopsy findings in primary fibromyalgia and other forms of nonarticular rheumatism. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 115-34.
  13. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Reduced high-energy phosphate levels in the painful muscles of patients with primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1986; 29: 817-21.
  14. Lund N, Bengtsson A, Thorborg P. Muscle tissue oxygen pressure in primary fibromyalgia. Scand J Rheumatol 1986; 15: 165-73.
  15. Bengtsson A, Henriksson KG. The muscle in fibromyalgia-a review of Swedish studies. J Rheumatol 1989; 16 (Suppl 19): 144-9.
  16. Bennett RM, Clark SR, Campbell SM, et al. Symptoms of Raynaud's syndrome in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1991; 34: 264-8.
  17. Bengtsson A, Bengtsson M. Regional sympathetic blockade in primary fibromyalgia. Pain 1988; 33: 161-7.
  18. Goldenberg DL. Psychiatric and psychologic aspects of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 105-14.
  19. Moldofsky H. Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin N Am 1989; 15: 91-104.
  20. Russell IJ. Neurohormonal aspects of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 149-68.
  21. İnanıcı F, Yunus MB. Management of fibromyalgia syndrome. In: Rachlin ES, Rachlin IS (eds). Myofascial Pain and Fibromyalgia Syndrome. St Luis: Mosby, 2002: 33-58.
  22. Granges G, Zilko P, Littlejohn GO. Fibromyalgia syndrome: Assessment of the severity of the condition two years after diagnosis. J Rheumatol 1994; 21: 523-9.
  23. Wilke WS. Treatment of resistant fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1995; 21: 247-60.
  24. Burckhardt CS, Bjelle A. Education programs for fibromyalgia patients: Description and evaluation. Bailliares Clin Rheumatol 1994; 8: 935-55.
  25. Goldenberg DL, Felson DT, Dinerman H. A randomized, controlled trial of amitriptylineand naproxen in the treatment of patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1986; 29: 1371-7.
  26. Moldofsky H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic musculoskeletal pain syndrome by selective sleep deprivation. Psychosom Med 1976; 38: 35-44.
  27. Bennett RM, Campbell SM, Burckhardt CS, et al. A multidisiplinary approach to fibromyalgia management. J Musculoskeletal Med 1991; 8: 21-32.
  28. Clark SR. Prescribing exercise for fibromyalgia patients. Arthritis Care Res 1994; 7: 221-5.Carette S, McCain GA, Bell DA, Fam AG. Evaluation of amitriptyline in primary fibrositis. A double blind, placebo controlled study. Arthritis Rheum 1986; 29: 655-9.
  29. Creamer P. Effective management of fibromyalgia. J Musculoskeletal Med 1999; 16: 622-37.
  30. Bennett RM, Gatter RA, Campbell SM, et al. A comparison of cyclobenzaprine and placebo in the management of fibrositis. A double blind controlled study. Arthritis Rheum 1988; 31: 1535-42.
  31. Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, et al. A randomized, double blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1996; 39: 1852-9.
  32. Alberts KR, Bradley LA, Alarcon GS. Sertraline hydrochloride alters pain tresholdi sensory discrimination ability and functional brain activity in patients with fibromyalgia: A randomized controlled trial. Arthritis Rheum 1998; 41 (Suppl): 259.
  33. Norregaard J, Volkmann H, Danneskiold-Samsoe B. A randomized controlled trial of citalopram in the treatment of fibromyalgia. Pain 1995; 61: 445-95.
  34. Simms RW. Controlled trials of therapy in fibromyalgia syndrome. Bailliers Clin Rheumatol 1994; 8: 917-34.
  35. Buskila D. Drug therapy. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999; 13: 479-85.
  36. Sim J, Adams N. Physicial and other nonpharmacological interventions for fibromyalgia. Bailliers Clin Rheumatol 1999; 13: 507-23.
  37. İnanıcı F. Fibromyalji sendromu. Hacettepe Tıp Dergisi 1999; 30: 53-9.

YAZIŞMA ADRESİ

Doç. Dr. Alp ÇETİN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

ANKARA

Yazdır