Bel Ağrıları
Nuri ÇETİN, Tubanur ÖZTÜRK ŞİŞMAN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, ANKARA
Low Back Pain
Anahtar Kelimeler: Bel ağrısı, epidemiyoloji, risk faktörleri, tanı ve tedavi
Key Words: Low back pain, epidemiology, risk factors, diagnosis and treatment
Bel ağrıları tüm dünya nüfusunun %80'inin yaşamları boyunca en az bir kez yakındıkları, tanı, tedavi giderleri ve iş gücü kaybı açısından önemli bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır (1-3). Bel ağrısı hakkında ilk yazılı belgeler M.Ö. 1500 yıllarına kadar uzanmaktadır. Bel ağrısı nedenleri ilk defa 19. yüzyılda ortopedistler tarafından araştırılmıştır. 1911 yılında Golwaith lomber faset eklemlerin ağrı kaynağı olabileceğini, 1934 yılında Mixter ve Barr disk patolojilerinin ağrı kaynağı olabileceğini tanımlamışlardır (4).
1977 yılında Schmorl ve Junghanns fonksiyonel segmenti tanımlayarak, ağrının bu segmentteki disk ve faset bozukluklarına bağlı olduğunu bildirmişlerdir (5).
Bel ağrısı adölesan yaşlarda da görülebilmekte ve prevalans yaşla artmaktadır (6). Prevalans çeşitli toplumlarda, yaşlarda ve mesleklerde farklılıklar gösterir. Risk faktörleri arasında en önemlisi meslek ve ağır bedensel aktivite ile ilgili olanlardır (7). Birçok klinik araştırmada bel ağrısının prevalans ve insidansını etkileyen faktörler için; tepe insidansının 40 yaşlarında olduğu; prevalansın 10 yaşından sonra yaşa bağımlı olarak arttığı belirtilmektedir (8-10). Kadınlarda bel ağrısının daha sık oluşu, çalışmalarda kadınların bel ağrısı semptomlarını daha çok tanımlamaları ve tüm vücut semptomlarına daha duyarlı olmalarına bağlı olabilir; mesleki risk faktörleri taşıyanlar dışında sıklık yönünden kadın ve erkek farkının belirgin olmadığı görülmüştür (11). Tekrarlayıcı kaldırma, dönme, dönerek kaldırma, çekme gibi fonksiyonları gerektiren işlerin bel ağrısı riskini arttırdığı ve prevalansı yükselttiği belirtilmektedir. Bel ağrısı yatarak tedavi edilen hastalıklar içinde beşinci sırada, cerrahi tedavi gerektiren hastalıklar arasında ise üçüncü sırada yer almaktadır (7-10).
BELİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ ve BİYOMEKANİĞİ
Lumbosakral omurganın statik ve kinetik fonksiyonel anatomisi, omurga fonksiyonunun ya da fonksiyonel bozukluğa bağlı patolojisinin değerlendirilmesinde temel oluşturur. Lomber omurga, birbiri ile eklem yapmış beş hareket segmenti ile torakolomber ve lumbosakral eklemden oluşur. Bu hareket segmentinin her birini üç eklemli bir kompleks oluşturmaktadır. Bu segment omurganın temel fonksiyonel birimidir ve iki komşu vertebra ile ön tarafta bunların arasındaki intervertebral disk, arka tarafta bu vertebraların alt ve üst artiküler yüzeyleri arasındaki faset eklemlerden oluşur (Şekil 1). Fonksiyonel birimde ön segmentin yük taşıma ve şok absorbe etme görevi varken, arka segment hareketin yönünü belirlemede yardımcıdır. Koranal planda vertebra simetrik ve düz iken, sagital planda lomber bölgede anterior konveksite (lordoz) mevcuttur. Sakrumun iliyak kemiklerle sıkı bağlantısı olduğundan, pelvisin hareketleri tüm omurga eğriliklerini etkiler. Sakral açı veya lumbosakral açı; sakrumun üst kenarına paralel çizilen bir çizgi ile yatay düzlem arasındaki açıdır ve normal erişkinlerde 30 derece civarındadır. Lomber lordozun artması sakral açıyı arttırır. İntervertebral disk (İVD) vertebra son plaklarını birbirine bağlayan ve birbirlerini oblik olarak çaprazlayan annüler lifler içeren mukopolisakkarid jel şeklinde hidrodinamik, elastik bir yapıdır. Disk annüler fibrillerin çevrelediği bir santral nükleusa sahiptir. Nükleus Pulpozus adı verilen bu yapı tip 2 kollajen fibriller içeren proteoglikan bir maddedir. Vertebra cisimleri arasında yastık görevi görür, basıncı dağıtır ve omurgaya esneklik kazandırır. Vertebranın arka bölümünün en önemli yapısı lamina içindeki faset eklemlerdir. Bunlar süperior vertebranın inferior kısmı ile, inferior vertebranın süperior kısmı arasındaki sinovyal eklemlerdir. Sagital yerleşim fleksiyon ve ekstansiyona izin verirken, lateral fleksiyon ve rotasyonu engeller. Üst lomber fasetler sagital, alttakiler koronal yerleşimlidir. Bitişik vertebralar arasında makaslama hareketini önler veya minimalize ederler ve listezise engel olurlar.
Spinal Fonksiyonel Bağlar
Anterior longitudinal ligament (ALL), posterior longitudinal ligament (PLL), ligamentum flavum (LF), supraspinoz ligament (SSL), intertransversal ligament (ITL), kapsüler ligament (KL).
Spinal Fonksiyonel Kaslar
1. Lomber bölgenin fleksör kasları: Rectus abdominis, obliqus internus ve externus, transversalis, psoas majör, iliacus.
2. Lomber bölgenin ekstensör kasları: Erector spinae, Multifidius ve Quadratus lumbarum.
3. Lateral fleksör kaslar: Obliqus abdominis, quadratus lumbarum.
4. Lomber bölgenin rotasyoner kasları: Multifidius, obliqus internus ve externus.
Lomber bölgede nosiseptör adında serbest sinir sonlanmaları içeren birçok doku vardır ve bu dokular ağrıya duyarlı yapılardır; Kasların fasiyaları ve kan damarları, apofizyel ve sakroiliyak eklem kapsülleri, SSL, ITL, ALL, PLL ve LF gibi ligamentler, vertebra periostu, dorsal kök ganglionu, dura mater, spinal kanalın damarsal yapıları, sinir kök kompleksi ve İVD'lerdir.
Bel ağrılarını sürelerine göre üçe ayırabiliriz:
1. Akut: Bir aya kadar süren bel ağrısı,
2. Subakut: Bir-üç ay süren bel ağrısı,
3. Kronik: Üç aydan uzun süren bel ağrısı.
BEL MUAYENESİ
Hikaye alırken; ağrının başlangıç zamanı, lokalizasyonu (ağrının yeri hastaya sorularak anatomik karşılığı belirlenmelidir paravertebral, sakrum, kalça, böğür gibi), ağrının niteliği sorulmalıdır, sinir ağrısı çok şiddetli ve yayıldığı alan sınırlıdır. Kas, bağ dokusu ve eklem ağrılarının yayıldığı alan daha geniştir, ağrı daha hafiftir ama ağrının yeri tam lokalize edilemez. Ağrıyı arttırıcı, azaltıcı ya da ortadan kaldırıcı faktörler araştırılırken; bel ağrısının kaynağının tek bir patolojiye bağlı olamayacağı, hastanın emosyonel durumu, psikososyal faktörler, önceki girişimlerin klinik bulguları etkileyebileceği unutulmamalıdır. Ağrının postür, hareket ve istirahatle ilişkisi değerlendirilmelidir. Bel ağrısı klinik olarak hem kinetik hem de statik yönden incelenmelidir. Statik bel ağrısı; ayakta durma ve oturma sırasında ortaya çıkar. Kinetik bel ağrısı kişi hareket halindeyken belirli bir pozisyonda oluşur. Hasta ağrının oluştuğu pozisyona getirilerek semptomlar tekrarlanabilir. Ağrının gün içindeki oluş zamanı ve bir günlük periyotta ağrının karakterinde meydana gelen değişiklikler (gün içinde semptomlarda artma ya da azalma, gece ağrıları, uyku bozuklukları, ağrıyla birlikte olan sabah tutukluğu); önceki ağrı epizodları ve süreleri; mesane, bağırsak ve seksüel fonksiyonlarının etkilenip etkilenmediği sorulmalıdır. Hastanın farklı amaçlarla aldığı tedaviler (özellikle infeksiyon ve tümör tedavileri), aile öyküsü sorulmalıdır. Fizik muayenede hasta bütün olarak değerlendirilmeli, olası yapısal değişikliklerle mevcut bulguların ilişkisi araştırılmalıdır. Hastanın anamnezde belirttiği ağrıyı meydana getiren, arttıran nedenler muayeneyle doğrulanmalıdır. Hasta fizik muayene için tam soyulmalı, boyun sırt ve bel eğrilikleri değerlendirilmelidir. Pelvis simetrisi ve bacak boyları değerlendirilmelidir.
Görüntüleme Çalışmaları
Bel ağrılı hastalarda;
a. Öykü ve fizik muayene bulguları spesifik bir tanı koymayı düşündürüyorsa,
b. Hastalığın seyri doğal gidişinden sapma gösteriyorsa,
c. İyileşme beklendiği gibi gelişmiyorsa veya konservatif tedaviye rağmen ağrı geçmiyorsa,
d. Fizik muayene de radikülopati veya Kauda ekuina sendromu düşündüren bulgu varsa,
e. Etkin tedavi programını belirleyebilmek için, görüntüleme çalışmaları yapılır.
Direkt grafilerde özellikle dejeneratif spinal hastalık sürecinde spondilozun derecesi, skolyoz, spondilolizis veya spondilolistezis, faset tropismi veya asimetrisi, spina bifida, transizyonel vertebra değerlendirilebilir. Ayrıca travma, kifoz ve skolyoz gibi angüler deformite olgularında direkt grafiler ilk tercih edilecek yöntemlerdir. Ancak bel ağrılı hastalarda büyük önem taşıyan İVD, ligamanlar ve paravertebral kaslar gibi yumuşak dokular hakkında bilgi edinilemez. Benzer biçimde infeksiyöz, inflamatuvar ve neoplastik süreçlerde; yumuşak doku ve kemik iliği tutulumuna duyarlı olmamaları nedeniyle direkt radyografilerde anlamlı belirtilerin oluşması, trabeküler kemik kompartımanında %50'ye varan infiltrasyonun oluşmasına dek gecikebilir (12-15).
Bel ağrılarında sık rastlanan radyografik bulguların araştırıldığı bir çalışmada; intervertebral aralığın daralması, vertebral end-platelerin düzensiz ossifikasyonu, spondilolistezis ve anormal lordotik açı en sık rastlanan radyografik bulgular olmuştur (16).
Günümüzde bilgisayarlı tomografi (BT)'nin en yoğun kullanım alanı dejeneratif hastalıklardır. Vücutta ferromanyetik cisimlerin varlığı ve vertebraları tutan primer neoplastik süreçlerden bazılarının karakterizasyonu önemli BT endikasyonları arasındadır. Spinal travmalarda direkt grafilerde şüphede kalınan veya kesin olarak fraktür saptanamayan olgularda BT'den yararlanılabilir (17).
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) dejeneratif spinal hastalıkta İVD yapısının gösterilmesi, spinal dizilim, disk bütünlüğü, morfolojisi, kemik iliği ve sinir köklerinin durumu hakkında bilgi verir. Ekstradural hastalıklardan neoplazi durumunda, infiltratif hastalıklarda, litik ve blastik lezyonların incelenmesinde, tümör nidusu-ödem ayrımı, intratümöral kist-nekroz alanları, sirinks varlığı ve tümör vaskülaritesinin değerlendirilmesinde yararlıdır (18-20).
Akut/kronik bel ağrılı hastalarda görüntüleme algoritmi Şekil 2'de görülmektedir.
BEL AĞRISI NEDENLERİ
1. İnflamatuvar (romatolojik): Spondiloartropatiler (ankilozan spondilit), romatoid artrit, PMR-reaktif artrit, psöriatik artrit, enteropatik artrit.
2. Neoplastik: Benign veya malign kemik tümörleri, menengiom, nörofibrom, yumuşak doku tümörleri, metastaz, astrositomlar, meningeal karsinomatozis.
3. İnfeksiyöz: Piyojenik vertebral spondilit, İVD infeksiyonu, epidural apse.
4. Vasküler: Abdominal aort anevrizması veya disseksiyonu, renal arter trombozu veya disseksiyonu, venöz dolaşım yavaşlaması (gebelikte noktürnal bel ağrısı).
5. Metabolik: Osteoporoz, osteomalazi, paget hastalığı.
6. Psikojenik: Kompanzasyon nörozisi, konversiyon.
7. Kas-iskelet sistemi kaynaklı: Miyofasiyal ağrı sendromları, fibromiyalji, akut veya kronik bel zorlanması, mekanik kaynaklı bel ağrısı, postür anomalileri.
8. Konjenital veya gelişimsel: Transisyonel vertebra, skolyoz.
9. Dejeneratif: Dejeneratif eklem hastalığı, spondiloz, faset eklem hastalığı, spondilolizis, dejeneratif spondilolistezis, difüz idiyopatik skeletal hiperosteozis.
10. Visserojenik: Üst genitoüriner sistem hastalıkları, retroperitoneal bozukluklar.
1. Romatolojik Nedenler
Bel ağrısı inflamatuvar tiptedir, istirahat ile artar, aktivite ile düzelir. Ağrı sabah uyanınca fazladır. Belirgin sabah tutukluğu ve bel hareketlerinde tüm yönlerde kısıtlılık vardır. Kalça ve uyluğa yayılabilir. Periferik eklem tutulumu, iritis, cilt döküntüsü ve ailesel öykü vardır.
a. Ankilozan spondilit: Sakroiliyak eklemleri ve omurgayı tutan kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Klinik görünümü 15-40 yaşları arasındaki erkeklerde zaman zaman ortaya çıkan sinsi bel ağrısı ve aylar içinde gittikçe artan sabah tutukluğu yakınması ile karakterizedir. Omurlarda tipik radyolojik görünüm kareleşme, annulus fibrozus ve ligamanların kalsifikasyonları ile vertebra cisimleri arasında sindesmofit köprüleri oluşur. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve düşük doz kortikosteroid ya da sülfosalazin, metotreksat gibi hastalığı modifiye edici ilaçların kullanımı ve egzersiz ile tedavi edilirler (21).
b. Reaktif artrit: Vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkan infeksiyon ile birlikte veya infeksiyondan hemen sonra gelişen aseptik artrite denir. Salmonella, Shigella, Yersinia veya Campylobacter ile oluşan bağırsak infeksiyonundan sonra veya Chlamydia ile meydana gelen genital infeksiyon sonrası gelişebilir. Sızı tarzında aktivite ile azalan ağrı ve asimetrik sakroiliyak tutulum gözlenir. Direkt grafide omurgada asimetrik paravertebral virgül şeklinde ossifikasyonlar karakteristiktir (22).
2. Neoplastik Nedenler
Atipik bölgelerde, devamı ve şiddeti azalmayan, hareket ve postürle ilişkisiz, özellikle geceleri artan, yaygın ağrı vardır. Sistemik semptomlar, yüksek eritrosit sedimentasyon hızı, anemi, 55 yaşın üzerinde olmak ve daha önce benzer ağrı atakları geçirmemiş olmak bulgularındandır.
3. İnfeksiyöz Nedenler
Ağrı aktivite ile artar, istirahatle değişiklik göstermez. Akut veya sinsi başlangıçlıdır. Laboratuvarda infeksiyon veya sepsis bulguları vardır.
a. Akut piyojenik infeksiyonlar: Vücudun herhangi bir yerindeki primer odaktan kan yolu ile omurgaya yerleşirler. Genç hastalarda giriş kapısı genellikle solunum yollarıdır ve stafilokoklar en sık sorumlu patojenlerdir. Yaşlılarda ise kaynak genellikle genitoüriner sistemdir ve özellikle ürolojik girişimlerden sonra risk artar.
b. Kronik infeksiyonlar: Brusella, mikobakteri, koksidiomikoz gibi.
4. Vasküler veya Hematolojik Nedenler
Vasküler ağrı aktivite ile artar, istirahatle kaybolur. Distal ekstremiteler soğuk ve soluktur, trofik değişiklikler vardır. Neden hematolojik ise istirahatle düzelmeyen şiddetli ağrı vardır. Nörolojik semptomlar olabilir. Abdominal aorta anevrizması nadir de olsa diskal herni veya tümörün neden olduğu ağrıyı taklit edebilir. Çoğu 50 yaş üzerinde erkek hastalardır. Hipotansiyon, bel ağrısı ve %50 hastada görülebilen pulsatil kitle klasik bulgulardır. Diğer nedenler retroperitoneal hematom, iliyak arter stenozu, aortanın iliyak bifurkasyon hizasında trombozudur.
5. Metabolik Nedenler
Ağrı sinsi veya akut başlangıçlıdır. Belde sıklıkla hareket kısıtlılığı vardır. Oturmakla, ayakta durmakla ağrı artar. İstirahatle azalır (23).
a. Osteoporoz: Kemik kitlesinde azalma ve kemik kırılganlığında artış ile karakterizedir. Vertebrada kırık olduktan sonra bel ağrısı görülür. En sık T8-L3 arası vertebralar etkilenir.
b. Osteomalazi: Kemik matriksinin mineralizasyon yetersizliği ile karakterizedir. Mineralizasyon için kalsiyum, fosfor ve D vitamini gereksinimi vardır. Hastalar pelvis, omurga, kosta ve alt ekstremitelerini içeren yaygın ağrılardan yakınırlar. Proksimal kas zayıflığı ve iskelet deformiteleri görülebilir.
c. Paget hastalığı (osteitis deformans): Elli yaş üstü popülasyonun %2-3'ünü etkiler. Etkilenen alanlarda yeni kemik oluşumunun artmasıyla karakterizedir. Litik, Litik-Blastik fazları içeren geç dönemde ortaya çıkan sklerotik fazlardan oluşur. Pelvis, lomber vertebra, sakrum, femur, kranium, dorsal vertebra ve kostalar en çok tutulan alanlardır. Fraktür riski artar, yük taşıyan ekstremitelerde eğilme ve yapısal değişikliğe bağlı eklem ağrıları ortaya çıkar.
6. Psikojenik Nedenler
Ağrı pozisyona bağımlı değildir, lokalizasyonu müphemdir, ağrı devamlı ve dayanılmazdır. Muayenede ağrı ile uyumlu olmayan bulgulara rastlanır. Tedaviden fayda görmezler.
7. Kas-İskelet Sistemi Kaynaklı Nedenler
a. Miyofasiyal ağrı sendromu (MAS): Omurgayı destekleyen kaslarda tekrarlayan zorlanma ve aşırı kullanımına bağlı oluşan ağrı miyozit, fibrozit veya miyofasiyal sendrom diye adlandırılır. Spesifik kaslarda özel tetik noktalar hem lokal hem de yansıyan ağrıya neden olurlar. MAS tedavisinde ağrı siklusunun kırılması amaçlanmaktadır. Tetik noktaya lokal anestezik, botulinum A toksini, steroid ya da kuru iğneleme, tetik nokta içeren kasın gerilmesinin ardından sprey uygulaması yapılabilir (24,25).
b. Fibromiyalji sendromu: Etyolojisi belli olmayan boyun ve omuzlarda daha çok olmak üzere yaygın vücut ağrıları, yorgunluk, tutukluk, hassas noktalar, uyku bozuklukları ve psikolojik problemlerle karakterize bir hastalıktır. En az üç ay devam eden yaygın ağrılar ve 18 hassas noktanın en az 11'inde hassasiyet olması gerekir. Tedavide hastanın eğitimi, fizik tedavi yaklaşımları ile özellikle antidepresanları içeren medikal tedavi önemli yer tutar (26).
c. Akut ve kronik bel zorlanmaları: Lumbosakral omurganın mekanik strese maruz kalması sonucu oluşur. Sprain yaralanma veya aşırı kullanma sonucu ligamanın hasara uğramasıdır. Strain aynı mekanizma ile kasın yaralanmasını ifade eder. Sprain akut, subakut veya kronik olabilir.
Akut; genelde strain veya injury sonrası görülür. Şiddetli difüz ağrı paravertebral kas spazmı ile birliktedir. Yatak istirahatı önerilerek, miyeloreleksan ve NSAİİ'ler verilebilir.
Kronik; Ağrı aktivite ile artıp istirahatle azalır. Hareket kısıtlılığı ve spinoz proçeslerde hassasiyet olabilir. Tedavi akut durumlarla aynıdır.
8. Konjenital veya Edinsel Kaynaklı Nedenler
a. Transisyonel vertebra: En alt lumbal vertebra ve birinci sakral segmentin yapısında varyasyon olabilir. Her biri diğerinin özelliklerini taşıyabilir. Bu duruma transisyonel vertebra adı verilir. En alt lumbal vertebranın transvers proçesinin konjenital olarak uzun olması ve ileum ile psödoartroz oluşturması durumunda bel ağrısı ya da siyatik ağrı yapabilir (27).
b. Skolyoz: Omurganın frontal plandaki eğriliğine skolyoz denir. Eğrilik 10 dereceyi aştığında bu terim kullanılır. Eğrilik yapısal veya kompansatuar olabilir. Hasta öne eğildiği zaman eğrilik düzeliyorsa kompansatuar olarak ifade edilir. Skolyozlularda bel ağrısı insidansı genel popülasyondan daha yüksek değildir. Ağrı mekanik karakterli olup, muhtemelen disk ve faset eklem dejenerasyonu nedeniyledir. Ağrılar ayakta kalmakla artıp, istirahatle azalır. Direkt grafideki ölçülen açılanma 40 derecenin üstünde ise erişkinde önemli kabul edilir. Kırk derecenin altında ise ilerleme göstermiyorsa nadiren semptomlara neden olur (28).
Tedavide; 40 dereceden küçük ise NSAİİ'ler, lokal faset enjeksiyonları, fizik tedavi yöntemleri ve korseleme kullanılabilir. Eğrilik 20 dereceden küçük olduğunda korselemek gerekmez. İlerleme olduğunda veya semptomlar kontrol altına alınamadığında cerrahi tedavi önerilir.
9. Dejeneratif Nedenler
a. Lomber disk hastalığı ve lumbosakral radikülopatiler: Akut veya tekrarlayan bel ağrısının yaygın bir nedenidir. Disk rüptürlerinin çoğu nükleus pulpozusun halen jelatinöz kıvamda olduğu üçüncü ve dördüncü dekadlarda görülür. %98'i L4-L5 ve L5-S1 seviyelerinde ve posterior longutidinal ligamanın zayıf olduğu posterolateralden olur. Disk ağrısı çoğunlukla tipik olarak ağır kaldırma, aniden öne eğilmekle başlar. Ağrı belin orta kesimindedir ve sıklıkla kalçalara ve uyluklara yayılır. Ayağa kalkarken bel çok tutuktur. İstirahatle ağrı azalır. Santral disk hernisi varlığında bilateral bacak ağrısı olabilir. Muayene sırasında sıklıkla paravertebral kas spazmı, lomber lordozun ve eklem hareket açıklığının azalması, ağrıyan tarafın ters yönüne doğru veya kök basısını hafifletecek herhangi bir yöne doğru kasların eğilmesi, etkilenen bacağa mümkün olduğunca az yük verilmesi bulgularına rastlanabilir (29-31). Nörolojik muayenede sinir kökünün sıkışmasına bağlı belirti ve bulgular saptanır. Düz bacak kaldırma testi (DBKT) ile sinir kökü duyarlılığı olabilir (32).
Hastalarda tüm rutin laboratuvar testleri normaldir. Kök tutulumu olan hastalarda elektronöromiyografi (ENMG) bulguları pozitif olabilir. Radyolojik olarak direkt grafilerin tamamı normal olabilir. BT ve MRG tanıda önemli araçlardır. MRG ile disk dokusunu da içeren yumuşak dokular rahatlıkla görüntülenir. Gadalonium ile çekilen kontrastlı MRG özellikle postoperatif hastalarda epidural skar dokusundan tekrarlayan disk herniasyonunu ayırmayı sağlayan duyarlı bir tekniktir (33,34). Tedavide hastaların çoğu konservatif yöntemlerden yarar görür. Bir çalışmada beş yıl takip edilen hastaların %80'inin konservatif tedavi ile rahatladığı görülmüştür (35).
b. Spondiloz: İVD'nin dejenerasyonu sonucu oluşan tabloya denir. Dejenerasyon en sık olarak açılanma ve hareketin en çok olduğu L4-L5 ve L5-S1 düzeylerinde görülür. Nükleus pulpozusun sıvı kaybetmesi ve iç basıncının azalması sonucu anulus fibrozus, vertebralara binen yükün daha büyük bölümüne maruz kalır. Sonuçta önce sirkümferansiyel, daha sonra radial yırtıklar oluşur. Disk herniye olmaya fırsat bulamadan hızla fibrotik doku haline dönüşürse lomber spondiloz gelişir. Ağrı genellikle bele lokalizedir, ancak gluteal bölgeye ve uyluğa yayılabilir. Hareketle ağrının şiddeti artar, istirahatle azalır. Sabah tutukluğu olabilir ama yarım saatten fazla sürmez. Bel hareketleri spondilozun derecesine bağlı olarak kısıtlanır. Lordoz düzleşir, paravertebral kas spazmı gelişir. Nörolojik defisit pek gözlenmez, DBKT pozitiftir.
c. Tropizm: Omurgada disk dejenerasyonuna bağlı olarak oluşan segmental asimetrik skolyoza verilen addır. Özellikle L4-L5 veya L5-S1 gibi alt lomber segmentlerde görülen bu skolyoz, normal fonksiyonel mekaniği bozar. Fasetler eksenden sapar ve yük ön İVD ile arka iki faset arasında eşit dağılmaz, omurgada akut bir hareket kısıtlılığı vardır. Ağrı ekstansiyonla beraber yana eğilmekle artar (o taraf faset kitlenir, karşı faset sublukse olacak şekilde birbirinden uzaklaşır). Röntgende tropizm görülür, anteroposterior grafilerde segmental skolyoz ve oblik grafilerde ise asimetrik faset dejenerasyonu gözlenir (27).
d. Faset ekleme ait patolojiler: Faset eklem kapsülü, sinovyal membran ve periostunda serbest sinir uçları bulunduğu için ağrıya hassas yapılardır. Faset eklemler başlama ve bitiş noktaları İVD'ler tarafından belirlenen oldukça geniş bir eklem açıklığına sahiptirler. Bu eklem hareket açıklığının aniden aşınması eklemde bozukluk ve distorsiyona sebep olur. Bu klinik durumlar daima eklem kapsülünden kaynaklanan ağrı ile ilişkilidir. Fasetlerin anormal pozisyonu eklem kıkırdağının dejenerasyonuna dolayısı ile de faset eklem artrozuna neden olabilir (spondiloartroz). Faset eklemlerden kaynaklanan ağrılı klinik tabloya faset sendromu adı verilir. Ağrı künttür ve lokalize edilmesi güçtür. Bu sendromda bel ve bacak ağrısı sinir kökünden kaynaklanmaz. Ağrı hasta tarafından yaygın olarak tarif edilir. Lomber faset eklemlere bağlı ağrı, belden kalçalara, kasıklara, uyluklara bazen de skrotuma yayılır. Ağrı ayakta durmak, hiperekstansiyon ve rotasyonla artarken, öne eğilmekle azalır. Psödoradiküler ağrı olarak tanımlanan bu durum disk hernileri ile karışabilir. Faset eklem irritasyonu ile oluşan hamstring spazmı, DBKT testinin 70 derecede pozitif olmasına yol açar. Lomber oblik grafilerde faset eklemlerde dejenerasyon görülebilir. Ancak grafi ile klinik her zaman uyumlu değildir. Tedavisinde NSAİİ'ler ve fizik tedavi modaliteleri kullanılır. Güçlendirme ve fleksibilite egzersizleri yararlıdır. Dört haftalık tedaviye cevap vermeyen hastalarda faset eklem blokajı, faset ekleme steroid enjeksiyonu yapılabilir (36).
e. Lomber spinal stenoz (LSS): Spinal stenoz İVD'lerin dejeneratif bulgingi, faset eklem osteofitleri ve LF hipertrofisinin sıklıkla konjenital olan dar kanal ile olan birlikteliği sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Bu değişiklikler spinal kord veya kauda equina'nın sıkışmasına neden olurlar. Belde ve/veya tek veya çift taraflı olarak bacakta ağrı yapabilir. Ağrı aralıklı gelir, özellikle tek taraflı veya her iki alt ekstremitede yürürken meydana gelen ve artan ağırlık hissi veya parestezi şeklindedir. Öne eğilme ve oturma ile semptomlar belirgin düzelir. Klinik olarak bu semptomlar nörojenik kladikasyo sendromu adını alır. Hastalarda bacak güçsüzlüğüne bağlı olarak düşme epizodları görülür. Direkt grafilerde sadece İVD ve faset eklem dejenerasyonu gözlenebilir. Stenozun yerini belirlemek için BT veya MRG kullanılmalıdır. Tedavide hafif ve orta semptomlu hastalarda NSAİİ'ler, kalsitonin, bazı hastalarda epidural steroid enjeksiyonlarının kısa süreli olarak ağrıda azalmaya yol açtığı bildirilmiştir. Hidroterapi, aerobik egzersizler, fleksiyon egzersizleri, alt ekstremiteyi güçlendirme-germe egzersizleri önerilmektedir (37). Tüm bu tedavi yöntemlerinin başarısız kaldığı şiddetli ağrılı hastalar için cerrahi tedavi seçeneği vardır (38).
Yapılan bir çalışmada; 100 LSS'li hasta prospektif olarak 10 yıl süre ile takip edilmiş ve sonucunda cerrahi yaklaşımın en uygun tedavi olduğu, bununla birlikte başlangıçta konservatif tedaviden sonuç alınamadığı takdirde geciktirilmiş cerrahi tedavi sonuçlarının da iyi olduğu belirtilmiştir (39).
f. Sakroiliyak ekleme ait patolojiler: Sakroiliyak eklemlere bağlı olarak oluşan ağrı; aynı taraf kalçaya, uyluk arkasına, gluteal bölgeye, bazen de diz altına kadar inebilir. Semptomlar genellikle tek taraflıdır. Eğilmek, oturmak veya araç kullanmak ağrıyı arttırırken, ayakta durmak veya yürümek ise ağrıyı azaltır. Nadiren parestezi, dizestezi ya da kas güçsüzlüğü gibi eşlik eden nörolojik semptomlar olabilir. Travma ciddi olmadıkça ve pelvik halka bozulmadıkça grafiler genellikle bulgu vermez. Hastalar egzersiz, NSAİİ'ler, sakroiliyak eklem enjeksiyonları, mobilizasyon ve manipülasyon gibi tedavi modalitelerinden yarar görürler (40).
g. Spondilolizis ve spondilolistezis: Vertebranın pars interartikülarisindeki tek veya çift taraflı kemik defektine spondilolizis, bir vertebranın diğeri üzerinde öne veya arkaya yer değiştirmesine ise spondilolistezis denir. Spondilolizis en sık L5 seviyesindedir.
Spondilolistezis altı tipe ayrılmıştır ve her birinin etyolojisi farklıdır.
1. Displastik: Konjenital olarak üst sakrum fasetinde veya L5 fasetinde bir gelişim defekti vardır. L5, S1 üzerinde sublukse olur.
2. İstmik: Lezyon pars interartikülaristedir. En sık görülen tip budur.
Litik, elonge (uzamış), akut fraktür.
3. Dejeneratif: En sıklıkla L4-5'te ve L3-4'te faset eklemler ve diskte dejenerasyonu vardır.
4. Travmatik: Pars interartikülaristen daha ziyade posterior elemanların fraktürü vardır.
5. Patolojik: Malignite veya infeksiyona bağlı posterior elemanlarda değişiklikler olur.
6. İyatrojenik.
Spondilolizis ve listezisler asemptomatik olabileceği gibi, inatçı bel ağrısı ve siyataljiye neden olabilirler. Genç hastalarda ağrının nedeni genellikle direkt olarak stres kırığı gibi kemik defektidir. Yaşlılarda ise İVD, faset eklemler ve omurganın ligamanları gibi birçok dokudan kaynaklanabilir. Etkilenen vertebranın spinoz proçesinin hassas ve instabil olması tanıda önemli ipucudur. Spondilolistezisli hastalarda lomber lordoz artmıştır ve spinal çıkıntılar arasında düzey farkı saptanabilir (basamak belirtisi). Ekstansiyon ağrılıdır. Fleksiyonla ağrı rahatlar. Tanı radyolojik olarak konur. Oblik direkt grafilerde kırık varsa "İskoç köpeğinin boynunda tasma" şeklinde görülür. Sakrumun üstü öne doğru dört eşit parçaya bölünür. %25 veya daha az kayma grade 1, %75 veya daha fazla kayma var ise grade 4 olarak değerlendirilir (41). Tedavinin amacı sinir köklerine basının azaltılması, gövde kaslarının özellikle abdominal kasların güçlendirilerek omurga stabilitesinin sağlanması, lomber lordozun azaltılması ve postürün iyileştirilmesidir. Uygun konservatif tedaviye rağmen semptomlar iyileşmiyorsa veya %50'nin üstünde kayma varsa cerrahi girişim gerekebilir. Cerrahide segmental füzyon yapılır, eğer nörolojik defisit varsa laminektomi gerekebilir (42).
10. Yansıyan Ağrılar
Yemek yeme veya menstrüel siklus ile ilişkili ise, aktivite ya da hareketle ilişkisiz bir periyodikliği varsa ağrının omurga veya paraspinal doku kaynaklı olmama olasılığı yüksektir. Bu tip hastalıklarda belde hareket kısıtlılığı, kas spazmı yoktur.
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Akut Bel Ağrılı Hastaya Yaklaşım
Ağrının süresi bir aydan kısa olan, 20-45 yaşındaki hastalarda, ağır çalışma koşulları, yanlış vücut mekaniklerinin kullanımı, kötü statik ve dinamik postür, karın ve sırt kaslarının enduransı, güç ve fleksibilitesinde azalma, kardiyovasküler enduransta azalma mekanik bel ağrıları için risk faktörleridir. Akut bel ağrısı olan hastalarda ağrının anatomopatolojik kaynağını tam olarak ortaya çıkarmak, spesifik etyolojiyi belirlemek hastaların %85'inde mümkün değildir. Bu nedenle ağrı kaynağının mekanik olup olmamasına, tedavide ise ağrı ve fonksiyonel yetersizliğin iyileştirilmesine önem verilmelidir (43). Ciddi patolojilerin bulunmadığı durumlarda akut bel ağrısında direkt grafilerin yeri yoktur. Bu hastalarda vertebral fraktür tümör, infeksiyonlar, inflamatuvar hastalıklar, progresif, travma, sistemik steroid kullanımı, nörolojik defisit yoksa konservatif tedavi yöntemleri kullanılır (44-46).
Akut bel ağrısında ilk birkaç gün yatak istirahati önerilmelidir. Yapılan çalışmalarda uzun ve kısa süreli yatak istirahatinin karşılaştırılmasında; uzun süreli yatak istirahatinin işe dönme ve aktivitenin kazanılmasında üstünlüğünün olmadığı, aksine ağrı sınırında erken dönemde aktiviteye devam etmenin daha yararlı olduğu kanıtlanmıştır (47-49).
Bel ağrısı olan hastalara ağrıyı, spazmı ve inflamasyonu azaltmak için düzenli olarak 7-15 gün süreyle ve etkin dozda ilaç tedavisi uygulanmalıdır. İlaç olarak ilk seçenek parasetamol ve NSAİİ'lerdir (50,51). Miyeloreleksanlar semptomların başlangıç döneminde palpasyonla kas spazmı saptanması veya ağrı nedeniyle uyuma güçlüğü olan hastalarda tek başlarına veya NSAİİ'ler ile kombine edilerek kısa süreli verilebilir (52).
Kortikosteroidler akut bel ağrısının tedavisinde oral, intramusküler veya epidural olarak kullanılmaktadır. Epidural steroid enjeksiyonunun en etkili olduğu durumlar disk hernileri sonucu oluşan sinir kökü basısı ve irritasyonlarıdır. Geleneksel tedavinin dört hafta uygulanmasına karşın yanıt alınamayan olgularda endikasyonu koyulabilir. Uygulamada en sık metilprednizolon ve triamsinolon kullanılır (53).
Akut disk herniasyonlu ve radiküler basıya bağlı şiddetli ağrılı durumlarda NSAİİ'ler ile yeterli analjezi sağlanamadığında opiadlar kullanılabilir (54,55).
Akut bel ağrısı tedavisinde sıcak, soğuk, elektroterapi, akupunktur traksiyon gibi fizik tedavi modaliteleri etkinlikleri konusunda kanıta dayalı tıpta literatür bulunmamasına rağmen yaygın olarak kullanılmaktadır (56,57).
Akut bel ağrısının tedavisinde egzersizin rolünün önemsiz olduğunu bildiren yayınlar olmasına rağmen, faydalı olduğunu belirten yayınlar çoğunluktadır (58,59). Egzersizin ağrıyı azalttığı yönünde yayınlar vardır, ancak egzersiz programları ağrıyı azaltmaktan çok fonksiyonel durumu düzeltmede daha önemlidir diyen yayınlar çoğunluktadır (60).
Akut bel ağrısı olan hastalarda fleksiyon, ekstansiyon ve germe egzersizlerine akut ağrılı dönemden sonra başlanmalı, aerobik egzersizlerle devam edilmelidir. Bel ağrılı hastalar için en uygun aerobik egzersizler ritimli yürüyüş, yüzme, egzersiz bisikletleri ile yapılan egzersiz formlarıdır.
Akut bel ağrılı hastaların tedavisinde başvurulan çok sayıda tedavi yönteminin etkinliği ve birbirine üstünlüğü gösterilememiştir. Amaç semptomların kontrolü ve kronikleşmenin engellenmesidir. Bu nedenle akut bel ağrısı ile başvuran hasta ile ilk karşılaşmada yeterli ve objektif bir yaklaşımla hastaya güven verilerek güçlü bir hasta-hekim ilişkisi kurulmalıdır. Tedavide pasif tedaviler yerine hastanın katılımının sağlandığı, kendi sorumluluğunu aldığı aktif yöntemler kullanılmalıdır (61).
Kronik Bel Ağrılı Hastaya Yaklaşım
Ağrı üç aydan uzun sürdüğünde kronik bel ağrısından bahsedilir. Kronik bel ağrılı hastalarda kronik ağrıya neden olan mekanizmaların karmaşıklığı ve psikososyal, ekonomik faktörlerin rolünün önemi nedeniyle ilaçların etkinliği tam olarak belirlenememiştir (62). Bu hastalarda uzun süreli ilaç kullanımından sakınmalı, gerektiğinde analjezikler belirli dönemlerde ve sürelerde kullanılmalıdır (63). Tedavide başarı multidisipliner ekip çalışmasını gerektirir. Pasif bağımlılık engellenerek hastanın aktif katılımı sağlanmalıdır. Evde ve iş yerinde risk faktörleri değerlendirilerek, düzeltmeye yönelinmelidir. Sık rastlanan depresyon tedavi edilmeli, antidepresan dışı ilaç kullanımı en aza indirilmelidir. Narkotik analjezik özel durumlar dışında kullanılmamalıdır (64). Cerrahi yöntemlere ağrıyı düzeltebilecek belirgin patoloji yoksa başvurulmamalıdır. Uygun egzersiz tedavileri, bel okulları, fonksiyonel restorasyon, kronik ağrı tedavi programları gibi multidisipliner yaklaşımlarla kronik ağrılı hastalarda başarı sağlanabilir (65). Kronik bel ağrılı hastalarda multidisipliner tedavi yaklaşımlarının etkinliği konusunda yapılmış çeşitli çalışmalarda tedavi başarısı ile hastanın yaşı, eğitim düzeyi, önceki cerrahi girişimler, sigorta ve emeklilik tazminat isteği, işten uzak kalma süresi, hastalık süresi gibi faktörler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (66).
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Nuri ÇETİN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Bahçelievler-ANKARA