Yazd?r

Bel A?r?lar?

Nuri ?ET?N, Tubanur ?ZT?RK ???MAN


Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Fiziksel T?p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal?, ANKARA

Low Back Pain

Anahtar Kelimeler: Bel a?r?s?, epidemiyoloji, risk fakt?rleri, tan? ve tedavi

Key Words: Low back pain, epidemiology, risk factors, diagnosis and treatment

Bel a?r?lar? t?m d?nya n?fusunun %80'inin ya?amlar? boyunca en az bir kez yak?nd?klar?, tan?, tedavi giderleri ve i? g?c? kayb? a??s?ndan ?nemli bir sa?l?k problemi olarak kar??m?za ??kmaktad?r (1-3). Bel a?r?s? hakk?nda ilk yaz?l? belgeler M.?. 1500 y?llar?na kadar uzanmaktad?r. Bel a?r?s? nedenleri ilk defa 19. y?zy?lda ortopedistler taraf?ndan ara?t?r?lm??t?r. 1911 y?l?nda Golwaith lomber faset eklemlerin a?r? kayna?? olabilece?ini, 1934 y?l?nda Mixter ve Barr disk patolojilerinin a?r? kayna?? olabilece?ini tan?mlam??lard?r (4).

1977 y?l?nda Schmorl ve Junghanns fonksiyonel segmenti tan?mlayarak, a?r?n?n bu segmentteki disk ve faset bozukluklar?na ba?l? oldu?unu bildirmi?lerdir (5).

Bel a?r?s? ad?lesan ya?larda da g?r?lebilmekte ve prevalans ya?la artmaktad?r (6). Prevalans ?e?itli toplumlarda, ya?larda ve mesleklerde farkl?l?klar g?sterir. Risk fakt?rleri aras?nda en ?nemlisi meslek ve a??r bedensel aktivite ile ilgili olanlard?r (7). Bir?ok klinik ara?t?rmada bel a?r?s?n?n prevalans ve insidans?n? etkileyen fakt?rler i?in; tepe insidans?n?n 40 ya?lar?nda oldu?u; prevalans?n 10 ya??ndan sonra ya?a ba??ml? olarak artt??? belirtilmektedir (8-10). Kad?nlarda bel a?r?s?n?n daha s?k olu?u, ?al??malarda kad?nlar?n bel a?r?s? semptomlar?n? daha ?ok tan?mlamalar? ve t?m v?cut semptomlar?na daha duyarl? olmalar?na ba?l? olabilir; mesleki risk fakt?rleri ta??yanlar d???nda s?kl?k y?n?nden kad?n ve erkek fark?n?n belirgin olmad??? g?r?lm??t?r (11). Tekrarlay?c? kald?rma, d?nme, d?nerek kald?rma, ?ekme gibi fonksiyonlar? gerektiren i?lerin bel a?r?s? riskini artt?rd??? ve prevalans? y?kseltti?i belirtilmektedir. Bel a?r?s? yatarak tedavi edilen hastal?klar i?inde be?inci s?rada, cerrahi tedavi gerektiren hastal?klar aras?nda ise ???nc? s?rada yer almaktad?r (7-10).

BEL?N FONKS?YONEL ANATOM?S? ve B?YOMEKAN???

Lumbosakral omurgan?n statik ve kinetik fonksiyonel anatomisi, omurga fonksiyonunun ya da fonksiyonel bozuklu?a ba?l? patolojisinin de?erlendirilmesinde temel olu?turur. Lomber omurga, birbiri ile eklem yapm?? be? hareket segmenti ile torakolomber ve lumbosakral eklemden olu?ur. Bu hareket segmentinin her birini ?? eklemli bir kompleks olu?turmaktad?r. Bu segment omurgan?n temel fonksiyonel birimidir ve iki kom?u vertebra ile ?n tarafta bunlar?n aras?ndaki intervertebral disk, arka tarafta bu vertebralar?n alt ve ?st artik?ler y?zeyleri aras?ndaki faset eklemlerden olu?ur (?ekil 1). Fonksiyonel birimde ?n segmentin y?k ta??ma ve ?ok absorbe etme g?revi varken, arka segment hareketin y?n?n? belirlemede yard?mc?d?r. Koranal planda vertebra simetrik ve d?z iken, sagital planda lomber b?lgede anterior konveksite (lordoz) mevcuttur. Sakrumun iliyak kemiklerle s?k? ba?lant?s? oldu?undan, pelvisin hareketleri t?m omurga e?riliklerini etkiler. Sakral a?? veya lumbosakral a??; sakrumun ?st kenar?na paralel ?izilen bir ?izgi ile yatay d?zlem aras?ndaki a??d?r ve normal eri?kinlerde 30 derece civar?ndad?r. Lomber lordozun artmas? sakral a??y? artt?r?r. ?ntervertebral disk (?VD) vertebra son plaklar?n? birbirine ba?layan ve birbirlerini oblik olarak ?aprazlayan ann?ler lifler i?eren mukopolisakkarid jel ?eklinde hidrodinamik, elastik bir yap?d?r. Disk ann?ler fibrillerin ?evreledi?i bir santral n?kleusa sahiptir. N?kleus Pulpozus ad? verilen bu yap? tip 2 kollajen fibriller i?eren proteoglikan bir maddedir. Vertebra cisimleri aras?nda yast?k g?revi g?r?r, bas?nc? da??t?r ve omurgaya esneklik kazand?r?r. Vertebran?n arka b?l?m?n?n en ?nemli yap?s? lamina i?indeki faset eklemlerdir. Bunlar s?perior vertebran?n inferior k?sm? ile, inferior vertebran?n s?perior k?sm? aras?ndaki sinovyal eklemlerdir. Sagital yerle?im fleksiyon ve ekstansiyona izin verirken, lateral fleksiyon ve rotasyonu engeller. ?st lomber fasetler sagital, alttakiler koronal yerle?imlidir. Biti?ik vertebralar aras?nda makaslama hareketini ?nler veya minimalize ederler ve listezise engel olurlar.

Spinal Fonksiyonel Ba?lar

Anterior longitudinal ligament (ALL), posterior longitudinal ligament (PLL), ligamentum flavum (LF), supraspinoz ligament (SSL), intertransversal ligament (ITL), kaps?ler ligament (KL).

Spinal Fonksiyonel Kaslar

1. Lomber b?lgenin fleks?r kaslar?: Rectus abdominis, obliqus internus ve externus, transversalis, psoas maj?r, iliacus.

2. Lomber b?lgenin ekstens?r kaslar?: Erector spinae, Multifidius ve Quadratus lumbarum.

3. Lateral fleks?r kaslar: Obliqus abdominis, quadratus lumbarum.

4. Lomber b?lgenin rotasyoner kaslar?: Multifidius, obliqus internus ve externus.

Lomber b?lgede nosisept?r ad?nda serbest sinir sonlanmalar? i?eren bir?ok doku vard?r ve bu dokular a?r?ya duyarl? yap?lard?r; Kaslar?n fasiyalar? ve kan damarlar?, apofizyel ve sakroiliyak eklem kaps?lleri, SSL, ITL, ALL, PLL ve LF gibi ligamentler, vertebra periostu, dorsal k?k ganglionu, dura mater, spinal kanal?n damarsal yap?lar?, sinir k?k kompleksi ve ?VD'lerdir.

Bel a?r?lar?n? s?relerine g?re ??e ay?rabiliriz:

1. Akut: Bir aya kadar s?ren bel a?r?s?,

2. Subakut: Bir-?? ay s?ren bel a?r?s?,

3. Kronik: ?? aydan uzun s?ren bel a?r?s?.

BEL MUAYENES?

Hikaye al?rken; a?r?n?n ba?lang?? zaman?, lokalizasyonu (a?r?n?n yeri hastaya sorularak anatomik kar??l??? belirlenmelidir paravertebral, sakrum, kal?a, b???r gibi), a?r?n?n niteli?i sorulmal?d?r, sinir a?r?s? ?ok ?iddetli ve yay?ld??? alan s?n?rl?d?r. Kas, ba? dokusu ve eklem a?r?lar?n?n yay?ld??? alan daha geni?tir, a?r? daha hafiftir ama a?r?n?n yeri tam lokalize edilemez. A?r?y? artt?r?c?, azalt?c? ya da ortadan kald?r?c? fakt?rler ara?t?r?l?rken; bel a?r?s?n?n kayna??n?n tek bir patolojiye ba?l? olamayaca??, hastan?n emosyonel durumu, psikososyal fakt?rler, ?nceki giri?imlerin klinik bulgular? etkileyebilece?i unutulmamal?d?r. A?r?n?n post?r, hareket ve istirahatle ili?kisi de?erlendirilmelidir. Bel a?r?s? klinik olarak hem kinetik hem de statik y?nden incelenmelidir. Statik bel a?r?s?; ayakta durma ve oturma s?ras?nda ortaya ??kar. Kinetik bel a?r?s? ki?i hareket halindeyken belirli bir pozisyonda olu?ur. Hasta a?r?n?n olu?tu?u pozisyona getirilerek semptomlar tekrarlanabilir. A?r?n?n g?n i?indeki olu? zaman? ve bir g?nl?k periyotta a?r?n?n karakterinde meydana gelen de?i?iklikler (g?n i?inde semptomlarda artma ya da azalma, gece a?r?lar?, uyku bozukluklar?, a?r?yla birlikte olan sabah tutuklu?u); ?nceki a?r? epizodlar? ve s?releri; mesane, ba??rsak ve seks?el fonksiyonlar?n?n etkilenip etkilenmedi?i sorulmal?d?r. Hastan?n farkl? ama?larla ald??? tedaviler (?zellikle infeksiyon ve t?m?r tedavileri), aile ?yk?s? sorulmal?d?r. Fizik muayenede hasta b?t?n olarak de?erlendirilmeli, olas? yap?sal de?i?ikliklerle mevcut bulgular?n ili?kisi ara?t?r?lmal?d?r. Hastan?n anamnezde belirtti?i a?r?y? meydana getiren, artt?ran nedenler muayeneyle do?rulanmal?d?r. Hasta fizik muayene i?in tam soyulmal?, boyun s?rt ve bel e?rilikleri de?erlendirilmelidir. Pelvis simetrisi ve bacak boylar? de?erlendirilmelidir.

G?r?nt?leme ?al??malar?

Bel a?r?l? hastalarda;

a. ?yk? ve fizik muayene bulgular? spesifik bir tan? koymay? d???nd?r?yorsa,

b. Hastal???n seyri do?al gidi?inden sapma g?steriyorsa,

c. ?yile?me beklendi?i gibi geli?miyorsa veya konservatif tedaviye ra?men a?r? ge?miyorsa,

d. Fizik muayene de radik?lopati veya Kauda ekuina sendromu d???nd?ren bulgu varsa,

e. Etkin tedavi program?n? belirleyebilmek i?in, g?r?nt?leme ?al??malar? yap?l?r.

Direkt grafilerde ?zellikle dejeneratif spinal hastal?k s?recinde spondilozun derecesi, skolyoz, spondilolizis veya spondilolistezis, faset tropismi veya asimetrisi, spina bifida, transizyonel vertebra de?erlendirilebilir. Ayr?ca travma, kifoz ve skolyoz gibi ang?ler deformite olgular?nda direkt grafiler ilk tercih edilecek y?ntemlerdir. Ancak bel a?r?l? hastalarda b?y?k ?nem ta??yan ?VD, ligamanlar ve paravertebral kaslar gibi yumu?ak dokular hakk?nda bilgi edinilemez. Benzer bi?imde infeksiy?z, inflamatuvar ve neoplastik s?re?lerde; yumu?ak doku ve kemik ili?i tutulumuna duyarl? olmamalar? nedeniyle direkt radyografilerde anlaml? belirtilerin olu?mas?, trabek?ler kemik kompart?man?nda %50'ye varan infiltrasyonun olu?mas?na dek gecikebilir (12-15).

Bel a?r?lar?nda s?k rastlanan radyografik bulgular?n ara?t?r?ld??? bir ?al??mada; intervertebral aral???n daralmas?, vertebral end-platelerin d?zensiz ossifikasyonu, spondilolistezis ve anormal lordotik a?? en s?k rastlanan radyografik bulgular olmu?tur (16).

G?n?m?zde bilgisayarl? tomografi (BT)'nin en yo?un kullan?m alan? dejeneratif hastal?klard?r. V?cutta ferromanyetik cisimlerin varl??? ve vertebralar? tutan primer neoplastik s?re?lerden baz?lar?n?n karakterizasyonu ?nemli BT endikasyonlar? aras?ndad?r. Spinal travmalarda direkt grafilerde ??phede kal?nan veya kesin olarak frakt?r saptanamayan olgularda BT'den yararlan?labilir (17).

Manyetik rezonans g?r?nt?leme (MRG) dejeneratif spinal hastal?kta ?VD yap?s?n?n g?sterilmesi, spinal dizilim, disk b?t?nl???, morfolojisi, kemik ili?i ve sinir k?klerinin durumu hakk?nda bilgi verir. Ekstradural hastal?klardan neoplazi durumunda, infiltratif hastal?klarda, litik ve blastik lezyonlar?n incelenmesinde, t?m?r nidusu-?dem ayr?m?, intrat?m?ral kist-nekroz alanlar?, sirinks varl??? ve t?m?r vask?laritesinin de?erlendirilmesinde yararl?d?r (18-20).

Akut/kronik bel a?r?l? hastalarda g?r?nt?leme algoritmi ?ekil 2'de g?r?lmektedir.

BEL A?RISI NEDENLER?

1. ?nflamatuvar (romatolojik): Spondiloartropatiler (ankilozan spondilit), romatoid artrit, PMR-reaktif artrit, ps?riatik artrit, enteropatik artrit.

2. Neoplastik: Benign veya malign kemik t?m?rleri, menengiom, n?rofibrom, yumu?ak doku t?m?rleri, metastaz, astrositomlar, meningeal karsinomatozis.

3. ?nfeksiy?z: Piyojenik vertebral spondilit, ?VD infeksiyonu, epidural apse.

4. Vask?ler: Abdominal aort anevrizmas? veya disseksiyonu, renal arter trombozu veya disseksiyonu, ven?z dola??m yava?lamas? (gebelikte nokt?rnal bel a?r?s?).

5. Metabolik: Osteoporoz, osteomalazi, paget hastal???.

6. Psikojenik: Kompanzasyon n?rozisi, konversiyon.

7. Kas-iskelet sistemi kaynakl?: Miyofasiyal a?r? sendromlar?, fibromiyalji, akut veya kronik bel zorlanmas?, mekanik kaynakl? bel a?r?s?, post?r anomalileri.

8. Konjenital veya geli?imsel: Transisyonel vertebra, skolyoz.

9. Dejeneratif: Dejeneratif eklem hastal???, spondiloz, faset eklem hastal???, spondilolizis, dejeneratif spondilolistezis, dif?z idiyopatik skeletal hiperosteozis.

10. Visserojenik: ?st genito?riner sistem hastal?klar?, retroperitoneal bozukluklar.

1. Romatolojik Nedenler

Bel a?r?s? inflamatuvar tiptedir, istirahat ile artar, aktivite ile d?zelir. A?r? sabah uyan?nca fazlad?r. Belirgin sabah tutuklu?u ve bel hareketlerinde t?m y?nlerde k?s?tl?l?k vard?r. Kal?a ve uylu?a yay?labilir. Periferik eklem tutulumu, iritis, cilt d?k?nt?s? ve ailesel ?yk? vard?r.

a. Ankilozan spondilit: Sakroiliyak eklemleri ve omurgay? tutan kronik inflamatuvar bir hastal?kt?r. Klinik g?r?n?m? 15-40 ya?lar? aras?ndaki erkeklerde zaman zaman ortaya ??kan sinsi bel a?r?s? ve aylar i?inde gittik?e artan sabah tutuklu?u yak?nmas? ile karakterizedir. Omurlarda tipik radyolojik g?r?n?m karele?me, annulus fibrozus ve ligamanlar?n kalsifikasyonlar? ile vertebra cisimleri aras?nda sindesmofit k?pr?leri olu?ur. Nonsteroid antiinflamatuvar ila?lar (NSA??) ve d???k doz kortikosteroid ya da s?lfosalazin, metotreksat gibi hastal??? modifiye edici ila?lar?n kullan?m? ve egzersiz ile tedavi edilirler (21).

b. Reaktif artrit: V?cudun herhangi bir yerinde ortaya ??kan infeksiyon ile birlikte veya infeksiyondan hemen sonra geli?en aseptik artrite denir. Salmonella, Shigella, Yersinia veya Campylobacter ile olu?an ba??rsak infeksiyonundan sonra veya Chlamydia ile meydana gelen genital infeksiyon sonras? geli?ebilir. S?z? tarz?nda aktivite ile azalan a?r? ve asimetrik sakroiliyak tutulum g?zlenir. Direkt grafide omurgada asimetrik paravertebral virg?l ?eklinde ossifikasyonlar karakteristiktir (22).

2. Neoplastik Nedenler

Atipik b?lgelerde, devam? ve ?iddeti azalmayan, hareket ve post?rle ili?kisiz, ?zellikle geceleri artan, yayg?n a?r? vard?r. Sistemik semptomlar, y?ksek eritrosit sedimentasyon h?z?, anemi, 55 ya??n ?zerinde olmak ve daha ?nce benzer a?r? ataklar? ge?irmemi? olmak bulgular?ndand?r.

3. ?nfeksiy?z Nedenler

A?r? aktivite ile artar, istirahatle de?i?iklik g?stermez. Akut veya sinsi ba?lang??l?d?r. Laboratuvarda infeksiyon veya sepsis bulgular? vard?r.

a. Akut piyojenik infeksiyonlar: V?cudun herhangi bir yerindeki primer odaktan kan yolu ile omurgaya yerle?irler. Gen? hastalarda giri? kap?s? genellikle solunum yollar?d?r ve stafilokoklar en s?k sorumlu patojenlerdir. Ya?l?larda ise kaynak genellikle genito?riner sistemdir ve ?zellikle ?rolojik giri?imlerden sonra risk artar.

b. Kronik infeksiyonlar: Brusella, mikobakteri, koksidiomikoz gibi.

4. Vask?ler veya Hematolojik Nedenler

Vask?ler a?r? aktivite ile artar, istirahatle kaybolur. Distal ekstremiteler so?uk ve soluktur, trofik de?i?iklikler vard?r. Neden hematolojik ise istirahatle? d?zelmeyen ?iddetli a?r? vard?r. N?rolojik semptomlar olabilir. Abdominal aorta anevrizmas? nadir de olsa diskal herni veya t?m?r?n neden oldu?u a?r?y? taklit edebilir. ?o?u 50 ya? ?zerinde erkek hastalard?r. Hipotansiyon, bel a?r?s? ve %50 hastada g?r?lebilen pulsatil kitle klasik bulgulard?r. Di?er nedenler retroperitoneal hematom, iliyak arter stenozu, aortan?n iliyak bifurkasyon hizas?nda trombozudur.

5. Metabolik Nedenler

A?r? sinsi veya akut ba?lang??l?d?r. Belde s?kl?kla hareket k?s?tl?l??? vard?r. Oturmakla, ayakta durmakla a?r? artar. ?stirahatle azal?r (23).

a. Osteoporoz: Kemik kitlesinde azalma ve kemik k?r?lganl???nda art?? ile karakterizedir. Vertebrada k?r?k olduktan sonra bel a?r?s? g?r?l?r. En s?k T8-L3 aras? vertebralar etkilenir.

b. Osteomalazi: Kemik matriksinin mineralizasyon yetersizli?i ile karakterizedir. Mineralizasyon i?in kalsiyum, fosfor ve D vitamini gereksinimi vard?r. Hastalar pelvis, omurga, kosta ve alt ekstremitelerini i?eren yayg?n a?r?lardan yak?n?rlar. Proksimal kas zay?fl??? ve iskelet deformiteleri g?r?lebilir.

c. Paget hastal??? (osteitis deformans): Elli ya? ?st? pop?lasyonun %2-3'?n? etkiler. Etkilenen alanlarda yeni kemik olu?umunun artmas?yla karakterizedir. Litik, Litik-Blastik fazlar? i?eren ge? d?nemde ortaya ??kan sklerotik fazlardan olu?ur. Pelvis, lomber vertebra, sakrum, femur, kranium, dorsal vertebra ve kostalar en ?ok tutulan alanlard?r. Frakt?r riski artar, y?k ta??yan ekstremitelerde e?ilme ve yap?sal de?i?ikli?e ba?l? eklem a?r?lar? ortaya ??kar.

6. Psikojenik Nedenler

A?r? pozisyona ba??ml? de?ildir, lokalizasyonu m?phemdir, a?r? devaml? ve dayan?lmazd?r. Muayenede a?r? ile uyumlu olmayan bulgulara rastlan?r. Tedaviden fayda g?rmezler.

7. Kas-?skelet Sistemi Kaynakl? Nedenler

a. Miyofasiyal a?r? sendromu (MAS): Omurgay? destekleyen kaslarda tekrarlayan zorlanma ve a??r? kullan?m?na ba?l? olu?an a?r? miyozit, fibrozit veya miyofasiyal sendrom diye adland?r?l?r. Spesifik kaslarda ?zel tetik noktalar hem lokal hem de yans?yan a?r?ya neden olurlar. MAS tedavisinde a?r? siklusunun k?r?lmas? ama?lanmaktad?r. Tetik noktaya lokal anestezik, botulinum A toksini, steroid ya da kuru i?neleme, tetik nokta i?eren kas?n gerilmesinin ard?ndan sprey uygulamas? yap?labilir (24,25).

b. Fibromiyalji sendromu: Etyolojisi belli olmayan boyun ve omuzlarda daha ?ok olmak ?zere yayg?n v?cut a?r?lar?, yorgunluk, tutukluk, hassas noktalar, uyku bozukluklar? ve psikolojik problemlerle karakterize bir hastal?kt?r. En az ?? ay devam eden yayg?n a?r?lar ve 18 hassas noktan?n en az 11'inde hassasiyet olmas? gerekir. Tedavide hastan?n e?itimi, fizik tedavi yakla??mlar? ile ?zellikle antidepresanlar? i?eren medikal tedavi ?nemli yer tutar (26).

c. Akut ve kronik bel zorlanmalar?: Lumbosakral omurgan?n mekanik strese maruz kalmas? sonucu olu?ur. Sprain yaralanma veya a??r? kullanma sonucu ligaman?n hasara u?ramas?d?r. Strain ayn? mekanizma ile kas?n yaralanmas?n? ifade eder. Sprain akut, subakut veya kronik olabilir.

Akut; genelde strain veya injury sonras? g?r?l?r. ?iddetli dif?z a?r? paravertebral kas spazm? ile birliktedir. Yatak istirahat? ?nerilerek, miyeloreleksan ve NSA??'ler verilebilir.

Kronik; A?r? aktivite ile art?p istirahatle azal?r. Hareket k?s?tl?l??? ve spinoz pro?eslerde hassasiyet olabilir. Tedavi akut durumlarla ayn?d?r.

8. Konjenital veya Edinsel Kaynakl? Nedenler

a. Transisyonel vertebra: En alt lumbal vertebra ve birinci sakral segmentin yap?s?nda varyasyon olabilir. Her biri di?erinin ?zelliklerini ta??yabilir. Bu duruma transisyonel vertebra ad? verilir. En alt lumbal vertebran?n transvers pro?esinin konjenital olarak uzun olmas? ve ileum ile ps?doartroz olu?turmas? durumunda bel a?r?s? ya da siyatik a?r? yapabilir (27).

b. Skolyoz: Omurgan?n frontal plandaki e?rili?ine skolyoz denir. E?rilik 10 dereceyi a?t???nda bu terim kullan?l?r. E?rilik yap?sal veya kompansatuar olabilir. Hasta ?ne e?ildi?i zaman e?rilik d?zeliyorsa kompansatuar olarak ifade edilir. Skolyozlularda bel a?r?s? insidans? genel pop?lasyondan daha y?ksek de?ildir. A?r? mekanik karakterli olup, muhtemelen disk ve faset eklem dejenerasyonu nedeniyledir. A?r?lar ayakta kalmakla art?p, istirahatle azal?r. Direkt grafideki ?l??len a??lanma 40 derecenin ?st?nde ise eri?kinde ?nemli kabul edilir. K?rk derecenin alt?nda ise ilerleme g?stermiyorsa nadiren semptomlara neden olur (28).

Tedavide; 40 dereceden k???k ise NSA??'ler, lokal faset enjeksiyonlar?, fizik tedavi y?ntemleri ve korseleme kullan?labilir. E?rilik 20 dereceden k???k oldu?unda korselemek gerekmez. ?lerleme oldu?unda veya semptomlar kontrol alt?na al?namad???nda cerrahi tedavi ?nerilir.

9. Dejeneratif Nedenler

a. Lomber disk hastal??? ve lumbosakral radik?lopatiler: Akut veya tekrarlayan bel a?r?s?n?n yayg?n bir nedenidir. Disk r?pt?rlerinin ?o?u n?kleus pulpozusun halen jelatin?z k?vamda oldu?u ???nc? ve d?rd?nc? dekadlarda g?r?l?r. %98'i L4-L5 ve L5-S1 seviyelerinde ve posterior longutidinal ligaman?n zay?f oldu?u posterolateralden olur. Disk a?r?s? ?o?unlukla tipik olarak a??r kald?rma, aniden ?ne e?ilmekle ba?lar. A?r? belin orta kesimindedir ve s?kl?kla kal?alara ve uyluklara yay?l?r. Aya?a kalkarken bel ?ok tutuktur. ?stirahatle a?r? azal?r. Santral disk hernisi varl???nda bilateral bacak a?r?s? olabilir. Muayene s?ras?nda s?kl?kla paravertebral kas spazm?, lomber lordozun ve eklem hareket a??kl???n?n azalmas?, a?r?yan taraf?n ters y?n?ne do?ru veya k?k bas?s?n? hafifletecek herhangi bir y?ne do?ru kaslar?n e?ilmesi, etkilenen baca?a m?mk?n oldu?unca az y?k verilmesi bulgular?na rastlanabilir (29-31). N?rolojik muayenede sinir k?k?n?n s?k??mas?na ba?l? belirti ve bulgular saptan?r. D?z bacak kald?rma testi (DBKT) ile sinir k?k? duyarl?l??? olabilir (32).

Hastalarda t?m rutin laboratuvar testleri normaldir. K?k tutulumu olan hastalarda elektron?romiyografi (ENMG) bulgular? pozitif olabilir. Radyolojik olarak direkt grafilerin tamam? normal olabilir. BT ve MRG tan?da ?nemli ara?lard?r. MRG ile disk dokusunu da i?eren yumu?ak dokular rahatl?kla g?r?nt?lenir. Gadalonium ile ?ekilen kontrastl? MRG ?zellikle postoperatif hastalarda epidural skar dokusundan tekrarlayan disk herniasyonunu ay?rmay? sa?layan duyarl? bir tekniktir (33,34). Tedavide hastalar?n ?o?u konservatif y?ntemlerden yarar g?r?r. Bir ?al??mada be? y?l takip edilen hastalar?n %80'inin konservatif tedavi ile rahatlad??? g?r?lm??t?r (35).

b. Spondiloz: ?VD'nin dejenerasyonu sonucu olu?an tabloya denir. Dejenerasyon en s?k olarak a??lanma ve hareketin en ?ok oldu?u L4-L5 ve L5-S1 d?zeylerinde g?r?l?r. N?kleus pulpozusun s?v? kaybetmesi ve i? bas?nc?n?n azalmas? sonucu anulus fibrozus, vertebralara binen y?k?n daha b?y?k b?l?m?ne maruz kal?r. Sonu?ta ?nce sirk?mferansiyel, daha sonra radial y?rt?klar olu?ur. Disk herniye olmaya f?rsat bulamadan h?zla fibrotik doku haline d?n???rse lomber spondiloz geli?ir. A?r? genellikle bele lokalizedir, ancak gluteal b?lgeye ve uylu?a yay?labilir. Hareketle a?r?n?n ?iddeti artar, istirahatle azal?r. Sabah tutuklu?u olabilir ama yar?m saatten fazla s?rmez. Bel hareketleri spondilozun derecesine ba?l? olarak k?s?tlan?r. Lordoz d?zle?ir, paravertebral kas spazm? geli?ir. N?rolojik defisit pek g?zlenmez, DBKT pozitiftir.

c. Tropizm: Omurgada disk dejenerasyonuna ba?l? olarak olu?an segmental asimetrik skolyoza verilen add?r. ?zellikle L4-L5 veya L5-S1 gibi alt lomber segmentlerde g?r?len bu skolyoz, normal fonksiyonel mekani?i bozar. Fasetler eksenden sapar ve y?k ?n ?VD ile arka iki faset aras?nda e?it da??lmaz, omurgada akut bir hareket k?s?tl?l??? vard?r. A?r? ekstansiyonla beraber yana e?ilmekle artar (o taraf faset kitlenir, kar?? faset sublukse olacak ?ekilde birbirinden uzakla??r). R?ntgende tropizm g?r?l?r, anteroposterior grafilerde segmental skolyoz ve oblik grafilerde ise asimetrik faset dejenerasyonu g?zlenir (27).

d. Faset ekleme ait patolojiler: Faset eklem kaps?l?, sinovyal membran ve periostunda serbest sinir u?lar? bulundu?u i?in a?r?ya hassas yap?lard?r. Faset eklemler ba?lama ve biti? noktalar? ?VD'ler taraf?ndan belirlenen olduk?a geni? bir eklem a??kl???na sahiptirler. Bu eklem hareket a??kl???n?n aniden a??nmas? eklemde bozukluk ve distorsiyona sebep olur. Bu klinik durumlar daima eklem kaps?l?nden kaynaklanan a?r? ile ili?kilidir. Fasetlerin anormal pozisyonu eklem k?k?rda??n?n dejenerasyonuna dolay?s? ile de faset eklem artrozuna neden olabilir (spondiloartroz). Faset eklemlerden kaynaklanan a?r?l? klinik tabloya faset sendromu ad? verilir. A?r? k?ntt?r ve lokalize edilmesi g??t?r. Bu sendromda bel ve bacak a?r?s? sinir k?k?nden kaynaklanmaz. A?r? hasta taraf?ndan yayg?n olarak tarif edilir. Lomber faset eklemlere ba?l? a?r?, belden kal?alara, kas?klara, uyluklara bazen de skrotuma yay?l?r. A?r? ayakta durmak, hiperekstansiyon ve rotasyonla artarken, ?ne e?ilmekle azal?r. Ps?doradik?ler a?r? olarak tan?mlanan bu durum disk hernileri ile kar??abilir. Faset eklem irritasyonu ile olu?an hamstring spazm?, DBKT testinin 70 derecede pozitif olmas?na yol a?ar. Lomber oblik grafilerde faset eklemlerde dejenerasyon g?r?lebilir. Ancak grafi ile klinik her zaman uyumlu de?ildir. Tedavisinde NSA??'ler ve fizik tedavi modaliteleri kullan?l?r. G??lendirme ve fleksibilite egzersizleri yararl?d?r. D?rt haftal?k tedaviye cevap vermeyen hastalarda faset eklem blokaj?, faset ekleme steroid enjeksiyonu yap?labilir (36).

e. Lomber spinal stenoz (LSS): Spinal stenoz ?VD'lerin dejeneratif bulgingi, faset eklem osteofitleri ve LF hipertrofisinin s?kl?kla konjenital olan dar kanal ile olan birlikteli?i sonucu ortaya ??kan bir tablodur. Bu de?i?iklikler spinal kord veya kauda equina'n?n s?k??mas?na neden olurlar. Belde ve/veya tek veya ?ift tarafl? olarak bacakta a?r? yapabilir. A?r? aral?kl? gelir, ?zellikle tek tarafl? veya her iki alt ekstremitede y?r?rken meydana gelen ve artan a??rl?k hissi veya parestezi ?eklindedir. ?ne e?ilme ve oturma ile semptomlar belirgin d?zelir. Klinik olarak bu semptomlar n?rojenik kladikasyo sendromu ad?n? al?r. Hastalarda bacak g??s?zl???ne ba?l? olarak d??me epizodlar? g?r?l?r. Direkt grafilerde sadece ?VD ve faset eklem dejenerasyonu g?zlenebilir. Stenozun yerini belirlemek i?in BT veya MRG kullan?lmal?d?r. Tedavide hafif ve orta semptomlu hastalarda NSA??'ler, kalsitonin, baz? hastalarda epidural steroid enjeksiyonlar?n?n k?sa s?reli olarak a?r?da azalmaya yol a?t??? bildirilmi?tir. Hidroterapi, aerobik egzersizler, fleksiyon egzersizleri, alt ekstremiteyi g??lendirme-germe egzersizleri ?nerilmektedir (37). T?m bu tedavi y?ntemlerinin ba?ar?s?z kald??? ?iddetli a?r?l? hastalar i?in cerrahi tedavi se?ene?i vard?r (38).

Yap?lan bir ?al??mada; 100 LSS'li hasta prospektif olarak 10 y?l s?re ile takip edilmi? ve sonucunda cerrahi yakla??m?n en uygun tedavi oldu?u, bununla birlikte ba?lang??ta konservatif tedaviden sonu? al?namad??? takdirde geciktirilmi? cerrahi tedavi sonu?lar?n?n da iyi oldu?u belirtilmi?tir (39).

f. Sakroiliyak ekleme ait patolojiler: Sakroiliyak eklemlere ba?l? olarak olu?an a?r?; ayn? taraf kal?aya, uyluk arkas?na, gluteal b?lgeye, bazen de diz alt?na kadar inebilir. Semptomlar genellikle tek tarafl?d?r. E?ilmek, oturmak veya ara? kullanmak a?r?y? artt?r?rken, ayakta durmak veya y?r?mek ise a?r?y? azalt?r. Nadiren parestezi, dizestezi ya da kas g??s?zl??? gibi e?lik eden n?rolojik semptomlar olabilir. Travma ciddi olmad?k?a ve pelvik halka bozulmad?k?a grafiler genellikle bulgu vermez. Hastalar egzersiz, NSA??'ler, sakroiliyak eklem enjeksiyonlar?, mobilizasyon ve manip?lasyon gibi tedavi modalitelerinden yarar g?r?rler (40).

g. Spondilolizis ve spondilolistezis: Vertebran?n pars interartik?larisindeki tek veya ?ift tarafl? kemik defektine spondilolizis, bir vertebran?n di?eri ?zerinde ?ne veya arkaya yer de?i?tirmesine ise spondilolistezis denir. Spondilolizis en s?k L5 seviyesindedir.

Spondilolistezis alt? tipe ayr?lm??t?r ve her birinin etyolojisi farkl?d?r.

1. Displastik: Konjenital olarak ?st sakrum fasetinde veya L5 fasetinde bir geli?im defekti vard?r. L5, S1 ?zerinde sublukse olur.

2. ?stmik: Lezyon pars interartik?laristedir. En s?k g?r?len tip budur.

Litik, elonge (uzam??), akut frakt?r.

3. Dejeneratif: En s?kl?kla L4-5'te ve L3-4'te faset eklemler ve diskte dejenerasyonu vard?r.

4. Travmatik: Pars interartik?laristen daha ziyade posterior elemanlar?n frakt?r? vard?r.

5. Patolojik: Malignite veya infeksiyona ba?l? posterior elemanlarda de?i?iklikler olur.

6. ?yatrojenik.

Spondilolizis ve listezisler asemptomatik olabilece?i gibi, inat?? bel a?r?s? ve siyataljiye neden olabilirler. Gen? hastalarda a?r?n?n nedeni genellikle direkt olarak stres k?r??? gibi kemik defektidir. Ya?l?larda ise ?VD, faset eklemler ve omurgan?n ligamanlar? gibi bir?ok dokudan kaynaklanabilir. Etkilenen vertebran?n spinoz pro?esinin hassas ve instabil olmas? tan?da ?nemli ipucudur. Spondilolistezisli hastalarda lomber lordoz artm??t?r ve spinal ??k?nt?lar aras?nda d?zey fark? saptanabilir (basamak belirtisi). Ekstansiyon a?r?l?d?r. Fleksiyonla a?r? rahatlar. Tan? radyolojik olarak konur. Oblik direkt grafilerde k?r?k varsa "?sko? k?pe?inin boynunda tasma" ?eklinde g?r?l?r. Sakrumun ?st? ?ne do?ru d?rt e?it par?aya b?l?n?r. %25 veya daha az kayma grade 1, %75 veya daha fazla kayma var ise grade 4 olarak de?erlendirilir (41). Tedavinin amac? sinir k?klerine bas?n?n azalt?lmas?, g?vde kaslar?n?n ?zellikle abdominal kaslar?n g??lendirilerek omurga stabilitesinin sa?lanmas?, lomber lordozun azalt?lmas? ve post?r?n iyile?tirilmesidir. Uygun konservatif tedaviye ra?men semptomlar iyile?miyorsa veya %50'nin ?st?nde kayma varsa cerrahi giri?im gerekebilir. Cerrahide segmental f?zyon yap?l?r, e?er n?rolojik defisit varsa laminektomi gerekebilir (42).

10. Yans?yan A?r?lar

Yemek yeme veya menstr?el siklus ile ili?kili ise, aktivite ya da hareketle ili?kisiz bir periyodikli?i varsa a?r?n?n omurga veya paraspinal doku kaynakl? olmama olas?l??? y?ksektir. Bu tip hastal?klarda belde hareket k?s?tl?l???, kas spazm? yoktur.

TEDAV? YAKLA?IMLARI

Akut Bel A?r?l? Hastaya Yakla??m

A?r?n?n s?resi bir aydan k?sa olan, 20-45 ya??ndaki hastalarda, a??r ?al??ma ko?ullar?, yanl?? v?cut mekaniklerinin kullan?m?, k?t? statik ve dinamik post?r, kar?n ve s?rt kaslar?n?n endurans?, g?? ve fleksibilitesinde azalma, kardiyovask?ler enduransta azalma mekanik bel a?r?lar? i?in risk fakt?rleridir. Akut bel a?r?s? olan hastalarda a?r?n?n anatomopatolojik kayna??n? tam olarak ortaya ??karmak, spesifik etyolojiyi belirlemek hastalar?n %85'inde m?mk?n de?ildir. Bu nedenle a?r? kayna??n?n mekanik olup olmamas?na, tedavide ise a?r? ve fonksiyonel yetersizli?in iyile?tirilmesine ?nem verilmelidir (43). Ciddi patolojilerin bulunmad??? durumlarda akut bel a?r?s?nda direkt grafilerin yeri yoktur. Bu hastalarda vertebral frakt?r t?m?r, infeksiyonlar, inflamatuvar hastal?klar, progresif, travma, sistemik steroid kullan?m?, n?rolojik defisit yoksa konservatif tedavi y?ntemleri kullan?l?r (44-46).

Akut bel a?r?s?nda ilk birka? g?n yatak istirahati ?nerilmelidir. Yap?lan ?al??malarda uzun ve k?sa s?reli yatak istirahatinin kar??la?t?r?lmas?nda; uzun s?reli yatak istirahatinin i?e d?nme ve aktivitenin kazan?lmas?nda ?st?nl???n?n olmad???, aksine a?r? s?n?r?nda erken d?nemde aktiviteye devam etmenin daha yararl? oldu?u kan?tlanm??t?r (47-49).

Bel a?r?s? olan hastalara a?r?y?, spazm? ve inflamasyonu azaltmak i?in d?zenli olarak 7-15 g?n s?reyle ve etkin dozda ila? tedavisi uygulanmal?d?r. ?la? olarak ilk se?enek parasetamol ve NSA??'lerdir (50,51). Miyeloreleksanlar semptomlar?n ba?lang?? d?neminde palpasyonla kas spazm? saptanmas? veya a?r? nedeniyle uyuma g??l??? olan hastalarda tek ba?lar?na veya NSA??'ler ile kombine edilerek k?sa s?reli verilebilir (52).

Kortikosteroidler akut bel a?r?s?n?n tedavisinde oral, intramusk?ler veya epidural olarak kullan?lmaktad?r. Epidural steroid enjeksiyonunun en etkili oldu?u durumlar disk hernileri sonucu olu?an sinir k?k? bas?s? ve irritasyonlar?d?r. Geleneksel tedavinin d?rt hafta uygulanmas?na kar??n yan?t al?namayan olgularda endikasyonu koyulabilir. Uygulamada en s?k metilprednizolon ve triamsinolon kullan?l?r (53).

Akut disk herniasyonlu ve radik?ler bas?ya ba?l? ?iddetli a?r?l? durumlarda NSA??'ler ile yeterli analjezi sa?lanamad???nda opiadlar kullan?labilir (54,55).

Akut bel a?r?s? tedavisinde s?cak, so?uk, elektroterapi, akupunktur traksiyon gibi fizik tedavi modaliteleri etkinlikleri konusunda kan?ta dayal? t?pta literat?r bulunmamas?na ra?men yayg?n olarak kullan?lmaktad?r (56,57).

Akut bel a?r?s?n?n tedavisinde egzersizin rol?n?n ?nemsiz oldu?unu bildiren yay?nlar olmas?na ra?men, faydal? oldu?unu belirten yay?nlar ?o?unluktad?r (58,59). Egzersizin a?r?y? azaltt??? y?n?nde yay?nlar vard?r, ancak egzersiz programlar? a?r?y? azaltmaktan ?ok fonksiyonel durumu d?zeltmede daha ?nemlidir diyen yay?nlar ?o?unluktad?r (60).

Akut bel a?r?s? olan hastalarda fleksiyon, ekstansiyon ve germe egzersizlerine akut a?r?l? d?nemden sonra ba?lanmal?, aerobik egzersizlerle devam edilmelidir. Bel a?r?l? hastalar i?in en uygun aerobik egzersizler ritimli y?r?y??, y?zme, egzersiz bisikletleri ile yap?lan egzersiz formlar?d?r.

Akut bel a?r?l? hastalar?n tedavisinde ba?vurulan ?ok say?da tedavi y?nteminin etkinli?i ve birbirine ?st?nl??? g?sterilememi?tir. Ama? semptomlar?n kontrol? ve kronikle?menin engellenmesidir. Bu nedenle akut bel a?r?s? ile ba?vuran hasta ile ilk kar??la?mada yeterli ve objektif bir yakla??mla hastaya g?ven verilerek g??l? bir hasta-hekim ili?kisi kurulmal?d?r. Tedavide pasif tedaviler yerine hastan?n kat?l?m?n?n sa?land???, kendi sorumlulu?unu ald??? aktif y?ntemler kullan?lmal?d?r (61).

Kronik Bel A?r?l? Hastaya Yakla??m

A?r? ?? aydan uzun s?rd???nde kronik bel a?r?s?ndan bahsedilir. Kronik bel a?r?l? hastalarda kronik a?r?ya neden olan mekanizmalar?n karma??kl??? ve psikososyal, ekonomik fakt?rlerin rol?n?n ?nemi nedeniyle ila?lar?n etkinli?i tam olarak belirlenememi?tir (62). Bu hastalarda uzun s?reli ila? kullan?m?ndan sak?nmal?, gerekti?inde analjezikler belirli d?nemlerde ve s?relerde kullan?lmal?d?r (63). Tedavide ba?ar? multidisipliner ekip ?al??mas?n? gerektirir. Pasif ba??ml?l?k engellenerek hastan?n aktif kat?l?m? sa?lanmal?d?r. Evde ve i? yerinde risk fakt?rleri de?erlendirilerek, d?zeltmeye y?nelinmelidir. S?k rastlanan depresyon tedavi edilmeli, antidepresan d??? ila? kullan?m? en aza indirilmelidir. Narkotik analjezik ?zel durumlar d???nda kullan?lmamal?d?r (64). Cerrahi y?ntemlere a?r?y? d?zeltebilecek belirgin patoloji yoksa ba?vurulmamal?d?r. Uygun egzersiz tedavileri, bel okullar?, fonksiyonel restorasyon, kronik a?r? tedavi programlar? gibi multidisipliner yakla??mlarla kronik a?r?l? hastalarda ba?ar? sa?lanabilir (65). Kronik bel a?r?l? hastalarda multidisipliner tedavi yakla??mlar?n?n etkinli?i konusunda yap?lm?? ?e?itli ?al??malarda tedavi ba?ar?s? ile hastan?n ya??, e?itim d?zeyi, ?nceki cerrahi giri?imler, sigorta ve emeklilik tazminat iste?i, i?ten uzak kalma s?resi, hastal?k s?resi gibi fakt?rler aras?nda istatistiksel olarak anlaml? bir ili?ki bulunmu?tur (66).

KAYNAKLAR

  1. Sinaki M, Mokri B. Low back pain and disorders of the lumbar spine. In: Braddom RL (ed). Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders Company, 1996: 813-50.
  2. Press JM, Herring SA. Low back pain, health care problems and physiatrits role in future. In: Lox DM (ed). Physical Medicine and Rehabilitation State of the Art Reviews 1999; 13: 389-94.
  3. Anderson G. Epidemiologic features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354: 581-5.
  4. Cassidy JD, Wedge JH. The epidemiology and natural history of low back pain and spinal degeneration. In: Kirkaldy Willi H (ed). Managing Low Back Pain. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1998: 314-48.
  5. Schmorl G, Junghanns H. The Human Spine in Health and Disease. 2nd ed. New York: Grune- Stratton, 1997: 313-21.
  6. Burton KA, Clarken RD, Mc Chene. The natural history of low back pain in adolascents. Spine 1996; 21: 2332-2328.
  7. Anderson GBJ. Risk factors for low back pain. In: Waddell G (ed). The Back Pain Revolution. Edinburgh: Churchil Livingstone, 1998: 85-101.
  8. Papage AC, Macfairline GJ, Thomas E. Pyschosocial factors in the work place. Do they predict new episods of low back pain? Spine 1997; 22: 1137-41.
  9. Kopec C, Sayre E, Esdaile J. Predictors back pain in a general population cohort. Spine 2004; 29: 70-7.
  10. Brant MN, Dennis SC, Gack GF. Low back pain. Raidology 2000; 217: 321-30.
  11. Sheffer CE, Cassisi JE, Ferraresi LM. Sex differens in the presentation of chronic low back pain. Pyschology of Women Quarterly 2002; 26: 329-40.
  12. Jarvik JJ, Hollingworth W, Heagerty P, et al. The Longitudinal Assessment of Imaging and Disability of the Back (LAIDBack) Study: Baseline data. Spine 2001; 26: 1158-66.
  13. Drape JL, Chevrot A. Imaging Strategies in common low back pain. Rev Prat 2000; 50: 1765-9.
  14. Pfirrmann CW, Hodler J, Boos N. Diagnostic assessment in lumbar back pain. II Imaging and imaging guided infiltrations. Schweiz Rundsch Med Prax 1999; 88: 315-22.
  15. Inaoka M, Yamazaki Y, Hosan ON, et al. Radiographic analysis of lumbar spine for low back pain in general population. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: 380-5.
  16. Jarvik JG. Imaging of adults with low back pain in the primary care setting. Neuroimaging Clin North Am 2003; 13: 293-305.
  17. Hourcade S, Treves R. Computed tomography in low back pain and sciatica. A retrospective study of 132 patients in the Haute- Vienne district of France. Joint Bone Spine 2002; 69: 589-96.
  18. Jarvik JG, Deyo RA. Imaging intervertebral disc degeneration and aging excluding disc herniations. Radiol Clin North Am 2000; 38: 1255-66.
  19. Jarvik GJ, Holingworth W, Martin B, et al. Rapid magnetic imaging vs radiographs for patients with low back pain: A randomized controlled trail. JAMA 2003; 289: 1356-63.
  20. Elfering A, Semmer N, Birkhofer D, et al. Risk faktors of lumbar disc degeneration: A 5-year prospective MRI study in asemptomatic individuals. Spine 2002; 27: 125-34.
  21. Lindons S, Heijde D. Ankylosing Sponylitis. In: Ruddy S, Harris E, Sledge C (eds). Kelleys Text Book of Rheumatology. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001: 1039-53.
  22. Gardner GC, Gilliland BC. Arthritis and periarthritic disorders. In: Loeser JD (ed). Bonicas's Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 503-21.
  23. Delaney MF, Le Boff MS. Metabolic bone disease. In: Ruddys S, Harris E, Sledge C (eds). Kelley's Textbook of Rheumotology. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001: 1635-52.
  24. Uyar M. Miyofasial a?r? sendromu ve di?er muskuloskeletal k?kenli a?r?lar. Erdin S (edit?r). A?r?. ?stanbul: Nobel T?p Kitabevleri, 2000: 387-96.
  25. Porta M. A comparatif trial of botulinum toxin type A and methylprednisolone for the treament of myofascial pain syndrom and pain from chronic muscle spasm. Pain 2000; 85: 101-5.
  26. Buskila D. Fibromyalgia, chronic fatigue synrome and myofascial pain syndrome. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 113-23.
  27. Katriina K, Trapio V, Raili R. Lumbosacral transitional vertebra realition disc degeneration and low back pain. Spine 2004; 29: 206-10.
  28. Kostuik JP. Adult scoliosis. In: Frymoyer JW (ed). The Adult Spine Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott Raven Publisheres, 1997: 1579-621.
  29. Dubourg G, Rozenberg S. Fautrel B. A pilot study on the recovery from parasis after lumbar disc herniation. Spine 2002; 27: 1426-31.
  30. Boden SD, Herzog RJ, Rauschring W. Lumbar Spine: The Hearniated Disc Instructional Course Lectures AAOS 67th Meeting 2000: 249-60.
  31. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumber disc herniation. Spine 2000; 25: 348-51.
  32. Tuakahashi K, Shima I, Porter RW. Nerve root pressure in lumbar disc herniation. Spine 1999; 24: 2003-6.
  33. Wroomen PC, Krom MC, Knott JA. Diagnostic value of history and physaical exemination in patients suspected of sciatica due to disc herniation as systematic review. J Neurol 1999; 246: 899-906.
  34. Vucetic N, Astrand P, G?nter P. Diagnosis and prognosis in lumbar disc herniation. Clin Orthop 1999; 361: 116-22.
  35. Elfering A, Semmer N, Birkhofer D, et al. Risk factors for lumbar disc degeneration: A 5-year prospective MRI study in asymptomatic individuals. Spine 2002; 27: 2 125-34.
  36. Quon JA, Bernard TN, Burton CV. The site and nature of the lesion. In: Kirkaldy, Willis WH, Bernard TN (eds). Managing Low Back Pain. New York: Churchill Livingstone, 1999: 122-52.
  37. Simotas AC, Durey FJ, Honsroj KK. Nonoperatif treament for lumbar spinal stenosis. Clinical and outcome results a 3 year survivorship analysis. Spine 2000; 25: 197-203.
  38. Posttucchini F. Surgical mangement of lumbar spinal stenosis. Spine 1999; 24: 1043-47.
  39. Tenhulaj J, Lenkc LG, Brid Well KH. Prospective functional evaluation of the surgical treatment of neurogenic claudication in paients with lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord 2000; 13: 276-82.
  40. Calvillo O, Skaribas T, Turnipseed J. Anatomy and pathophysilogy of the sacroiliac joint. Curr Rev Pain 2000; 4: 356-61.
  41. Matsunago S, Ijiri K, Hayashi K. Nonsurgically managed patients with degenarative spondylolisthesis: 18 year follow up study. J Neurosurg 2000; 93 (Suppl).
  42. Leane LD, Lamont DW. Diagnosis and tretment of severe dysplastic spondylolisthesis. J Am Osteopath Assoc 1999; 99: 326-8.
  43. Vanden Hoogen HJM, Koes BW, Wjik JTM. The prognosis of low back pain in general practice. Spine 2001; 26: 1515-21.
  44. Goldstein MS, Morgensterm H, Hurtwitz EL. The impact of treatment confidence on pain and related disability among patients with low-back pain: Results from the University of California, Los Angeles, low-back pain study. Spine J 2002; 2: 391-401.
  45. Zawadki MN, Dennis SC, Gade GF. Low back pain. Radiology 2000; 217: 321-30.
  46. Van Tulder MV, Golden W. Conservative treatment of acute and subacute low back pain. In: Nachemson AL, Jonsson E (eds). Neck and Back Pain the Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and Treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 241-69.
  47. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? N Engl J Med 2000; 319: 1064-70.
  48. Malmiora A, Hakinen Y, Arot T. The treatment of acute low back pain bed rest, exercises otalama ordinary detivity? N Engl J Med 1999; 336: 351-5.
  49. Rozenberg S, Delvel C, Rezvani Y. Bed rest on normal activity for patients with acute low back pain. Spine 2002; 27: 1487-93.
  50. Chorkin DC, Wheerler KJ, Barlow W. Medication use for low back pain in primary care. Spine 1998; 23: 607-14.
  51. Gerard AM, Scott FN, Lipetz SJ. Pharmacologic treatment of low back pain. State of the Art Reviews Physical Medicine and Rehabilitation 1999; 13: 531-49.
  52. Van Tulder MW, Tourary T, Furlan AD. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: Asystematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine 2003; 28: 1978-92.
  53. Aage Indahl MD, Ellen HH, Stand H. Transforaminal epidural steroid Injections in lumbosacral radiculopathy. Spine 2002; 27: 11-6.
  54. Gilbert J, Fanciallo MD, Perry A. An observational study on the prevalance and patern of opioid use in 24479 patients with spine and radicular pain. Spine 2002; 27: 201-6.
  55. Schofferman J. Long-term opioid analgesic therapy for severe refractory lumbar spine pain. Clin J Pain 1999; 15: 136-40.
  56. Torston TA. The Physical therapy aproch. In: Frymoyer JW (ed). The Adult Spine Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott Raven Publisheres, 1997: 1797-804.
  57. Gadsby JG, Flowerdew MW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation for low back pain. Cochrane Database Syst Rew (2) CD000210, 2000.
  58. Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, et al. Exercise therapy for low back pain. Cochrane Database System Rev 2000: 2 CD000335.
  59. Nordin M, Copella M. Exercise and the modalities, when, what and why? Neurol Clin North Am 1999; 17: 75-111.
  60. Abenhaim L, Valat JP, Rossignol M. Paris Task Force; report on efficacy on activity and exercises for patients with nonspesific low back pain. Spine 2000; 25: 15-33.
  61. Kovacs FM, Abraiva V, Zamora DJ. Correlation between pain, disability and quality of life in patients with comon low pack pain. Spine 2004; 29: 206-10.
  62. Anderson G. Epidemilogic features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354: 581-5.
  63. Pappagello M, Campell NJ. The Pharmacologic management of chronic back pain. In: Frymeyer JW (ed). The Adult Spine: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott Raven Publisheres, 1997: 275-85.
  64. Staiege TO, Gaster B, Sullivan MD, et al. Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain. Spine 2004; 29: 200-5.
  65. Sobel J, Rainville J, Harfigen C. Functionally Oriented Rehabilitation in Chronic Low Back Pain. AA PMR 57th Annual Assembley; Orlando Course Hand Outs 1995; 16-20: 95-102.
  66. Aronoff GM, Dupy DN. Evaluation and management of back pain: Preventing disability. In: Aronoff GM (ed). Evaluation and Treatment of Chronic Pain. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 247-57.

YAZI?MA ADRES?

Uzm. Dr. Nuri ?ET?N

Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi

Fiziksel T?p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal?

Bah?elievler-ANKARA

Yazd?r