Yazdır

Gebelikte Kapak Hastalıkları

Aylin YILDIRIR, Haldun MÜDERRİSOĞLU

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA

Valvular Heart Disease in Pregnancy

Anahtar Kelimeler: Gebelik, kapak hastalıkları, antikoagülasyon

Key Words: Pregnancy, valvular heart disease, anticoagulation

Doğurganlık çağındaki kadınlarda kalp kapağı hastalıkları romatizmal kalp hastalığı, genetik hastalıklar veya geçirilmiş endokardite ikincil olarak görülebilmektedir ve hem anne hem de bebek sağlığı açısından önemli riskler oluşturmaktadır. Bu riskler annenin kapak hastalığının tipine ve ciddiyetine göre değişkenlik göstermekte, annenin fonksiyonel kapasitesi, sol ventrikül fonksiyonları ve pulmoner arter basıncı bu konuda belirleyici rol oynamaktadır. Gebelikte kapak hastalıklarına ilişkin geniş kapsamlı randomize çalışmalar ne yazık ki mevcut değildir. Dolayısıyla eldeki veriler daha ziyade olgu raporları ve gözlemsel inceleme çalışmalarına dayanmaktadır. Bu derlemede öncelikle gebelikteki hemodinamik değişiklikler gözden geçirilecek, daha sonra kapak hastalıkları ve tedavi yaklaşımları ana hatları ile tartışılacaktır.

GEBELİKTEKİ HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER

Normal gebelikte kan hacmi %30-50 oranında artar ve kalp debisindeki artış buna orantılı olarak eşlik eder. Bu artış gebeliğin ilk üç ayında başlar, 20-24. haftalarda en üst düzeyine ulaşır, doğuma kadar ise bu düzeyini korur veya hafif azalır (1). Plazma hacim artışı kırmızı kan hücrelerinin artışından daha hızlı olduğu için hemoglobin konsantrasyonu gebelik süresince 30. haftaya kadar düşme gösterir ki buna "gebeliğin fizyolojik anemisi" adı verilir. Gebelikte hematokrit değeri %33-38'e kadar sıklıkla iner. Demir replasman tedavisi bu azalmayı kısmen önleyebilir (2). Gebelikteki kan hacminin artışından renin-anjiyotensin sisteminin östrojen ile uyarılmasının yanı sıra deoksikortikosteron, prostaglandin, östrojen, prolaktin, büyüme hormonu, ACTH ve atriyal natriüretik peptid gibi birçok hormonun sorumlu olduğu düşünülmektedir (2-4).

Kalp hızında 10-20/dakikalık artış kalp debisi ve atım hacmindeki artışa eşlik eder. Sistemik arter basıncı gebelik süresince ilk aylarda düşer, gebelik ortasında en düşük değerine ulaşır ve doğuma doğru yeniden yükselmeye başlar. Diyastolik kan basıncındaki azalma sistolik kan basıncındaki azalmadan daha fazladır, dolayısıyla nabız basıncı genişlemiştir. Kan basıncındaki azalmadan periferik vasküler direncin düşmesi sorumludur. Gebelikte birçok etken periferik vasküler direnci azaltmaktadır. Bu etkenlerin başlıcaları; vasküler tonusu azaltıcı mediatörler (gestasyonel hormonlar, prostaglandinler, nitrik oksit), fetus nedeniyle artan vücut ısısı ve plasenta tarafından oluşturulan düşük dirençli dolaşımdır (2,5,6).

Gebe kadın sırt üstü yattığında büyüyen uterusun inferior vena kavaya basısı sonucu kalp hızı ve kan basıncında anlamlı azalma görülür. Halsizlik, bulantı, baş dönmesi hatta senkopun da görülebildiği bu tabloya "gebeliğin uterokaval sendromu" adı verilir. Bu durum hasta sol yan yattığında veya oturduğunda normale döner. Doğumu takiben inferior vena kavaya uterus basısının kalkması ve uterus kanının sistemik dolaşıma katılması sonucu kalbe kan dönüşünde önemli bir artış (ototransfüzyon) meydana gelir. Gebelik esnasında meydana gelen bütün bu kardiyovasküler değişiklikler doğum sonrası altıncı haftaya kadar normale döner.

GEBELİKTE KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME

Öykü ve Fizik İnceleme

Normal gebelikte yorgunluk, egzersiz kapasitesinde azalma, nefes darlığı, baş dönmesi ve hiperventilasyon gibi kalp hastalığını taklit eden birçok semptomlar görülebilir. Artan kan hacmine bağlı juguler venlerde belirginleşme ve özellikle gebeliğin son dönemlerinde görülen pretibiyal ödem kalp yetersizliğini taklit edebilir veya ciddiyetinin olduğundan fazla değerlendirilmesine neden olabilir.

Gebelikte S1 belirgin ve bazen çiftleşmiş duyulabilir. S2'nin şiddetinde artma ve çiftleşme belirgindir. Gebeliğin son dönemlerinde S2 sabit çift duyulabilir. S3 sıktır. Gebe kadında nabız basıncı genişlemiş, sol ventrikül vurusu belirginleşmiştir.

Gebe kadınların hemen hepsinde hiperkinetik dolaşıma bağlı olarak üfürüm duyulur. Bu üfürümler genellikle yumuşak vasıflı, midsistolik üfürümlerdir ve sol sternal kenar boyunca belirgindir. Suprasternal bölgeye ve boynun sol tarafına yayılım gösterir. Üfürümün ciddiyeti gebelik esnasında kalp debisinin artışına paralel olarak artar. Normal gebelikte servikal venöz üfürümler (servikal venöz hum) ve meme üstlerinde sürekli üfürümler (mammary sufl) sıklıkla duyulabilir. Servikal venöz üfürüm sağ supraklaviküler fossada çenenin hareketi, stetoskop basısı veya parmak basısı ile ortadan kaldırılabilen venöz bir sestir. Mammary sufl ise meme üzerinde sistolde veya sürekli duyulan, meme bezlerine kan akımının artmasına bağlı gelişen bir üfürümdür. Yatarken daha belirgindir, oturmakla azalır veya kaybolur. Gebeliğin son dönemlerinde ve doğumu takiben şiddeti artar. Gebelikte diyastolik üfürüm, sürekli üfürüm ve şiddetli sistolik üfürüm (2/6'nın üzerinde) duyulması veya kalp hastalığı semptomlarının üfürümlere eşlik etmesi durumunda ekokardiyografi planlanmalıdır (7).

Mevcut kapak hastalığı olan gebelerde, gebeliğin getirdiği hemodinamik değişiklikler mitral darlığı ve aort darlığı üfürümlerinin şiddetinde belirginleşmeye, aort yetersizliği ve mitral yetersizliği üfürümlerinin şiddetinde ise azalmaya neden olmaktadır.

Laboratuvar İncelemesi

Elektrokardiyografi: Gebelikte 10-20/dakika artan kalp hızı PR, QRS ve QT aralıklarında kısalmaya neden olur, ancak P dalga, QRS kompleks ve T dalga amplitüdlerinde değişiklik meydana gelmez (8). Büyüyen uterusun kalp eksenini değiştirmesine bağlı olarak elektrokardiyogramda sol eksen sapması bulguları elde edilebilir (9). Erken atriyal ve ventriküler vurular gebelik süresince sık olarak görülür (10).

Göğüs radyografisi: Rutin göğüs radyografisinin fetus için yarattığı radyasyon riski düşüktür, ancak yine de mecbur olmadıkça gebelik süresince direkt grafi çekilmemeli, çekilmesi gerektiği durumlarda ise karın bölgesi korunmalıdır. Gebelerin direkt grafisinde kalp hastalığını taklit eden bazı bulgular görülebilir. Bunların başlıcaları; pulmoner konusta belirginleşmeye bağlı sol üst kalp sınırlarında düzleşme, diyaframın yükselmesi sonucu kalbin horizontal bir pozisyon alması ve olduğundan büyük görünmesi, pulmoner venöz basınç artışı bulguları ve minimal derecede plevral efüzyondur.

Ekokardiyografi: Ekokardiyografi gebelikte hem anne hem de fetusa ait kardiyak patolojileri tespit etmede kullanılan güvenli bir yöntemdir. Seri ekokardiyografik incelemeler normal gebelik esnasında sol ve sağ ventrikül diyastolik çaplarında normal sınırlar içinde kalmak kaydıyla hafif arttığını, sol ventrikülün sistolik çapının ise hafif azaldığını göstermiştir. Pulmoner ve triküspid kapak anulus çaplarında ve sol atriyum çapında hafif artışlar görülmektedir. Artmış kan hacminin bir sonucu olarak transvalvüler akım hızları yükselmektedir. Atriyoventriküler kapaklarda eser düzeylerde yetersizlikler gelişebilmektedir (11). Normal gebeliğin geç dönemlerinde minimal perikardiyal efüzyon gelişebildiği de bildirilmiştir (12).

GEBE KALP HASTASINA YAKLAŞIMDA GENEL ÖZELLİKLER

Risk Tayini

Gebelik esnasında annenin kalp hastalığı olma olasılığı %1'in altında olarak bildirilmiştir (13). Ancak gebelikte kalp hastalığının varlığı taşıdığı maternal, fetal ve neonatal riskler nedeniyle önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır (14). Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) ve Amerikan Kalp Koleji (ACC) gebenin kapak patolojisi, ciddiyeti ve New York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıfına göre anne ve bebek için maruz kalınan riskleri sınıflamışlardır (Tablo 1) (13-15). Düşük fonksiyonel kapasite ve sol kalp kapaklarında obstrüksiyon bu risk belirleyicileri içinde en önemlileridir. Siyanotik konjenital kalp hastalığı, pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger's sendromu olan kadınlarda gebeliğin sonlandırılması önerilmektedir (14). Yüksek riskli gebeler ise mutlaka konunun uzmanı hekimlerce değerlendirilmeli ve izlenmelidir. Gebelik ve doğum esnasında karşılaşılan risklere ilave olarak annenin kapak hastalığı konjenital ise fetusun da konjenital kalp hastalığı bakımından artmış riske sahip olduğu unutulmamalıdır (16).

Hastanın Değerlendirilmesi

Ciddi kalp kapak hastalığı olan bir kadının kardiyak değerlendirilmesi ideal olarak gebe kalınmadan önceden başlanmalı, tam bir kardiyak inceleme ve ekokardiyografiyi içermelidir. Öyküde özellikle hastanın egzersiz kapasitesi, kalp yetersizliği ve aritmi öyküsü sorgulanmalı, öykünün güvenilir olmaması durumunda egzersiz kapasitesi egzersiz testi yardımı ile saptanmalıdır. Ekokardiyografik incelemede pulmoner arter basıncı ve kapak tutulumunun ciddiyeti irdelenmelidir. Kapak hastası gebe rutin olarak her trimestırda kardiyak değerlendirmeye alınmalı ve ara dönemlerde şikayetlerinde herhangi bir değişiklik olması halinde bu değerlendirme tekrarlanmalıdır.

Tedavi

Gebelikte kapak hastalığının tedavisi lezyonun yeri ve ciddiyetine bağlı olarak değişmekle birlikte bütün hastalar için geçerli olan bazı genel prensipler mevcuttur. Semptomatik hastalarda kardiyovasküler yükü azaltmak amacıyla fizik aktivite kısıtlanmalıdır. Gebeliği esnasında kalp yetersizliği semptomları gelişen, ciddi kapak hastalığı olan, sol ventrikül fonksiyonları bozuk veya pulmoner hipertansiyonu olan olgular doğumun başlamasını takiben postpartum 24. saate kadar yakın hemodinamik izleme alınmalıdır.

Kalp hastalığının tedavisinde sık kullanılan vazodilatör, diüretik, antikoagülan ve antiaritmik ilaçların önemli bir kısmı fetus için artmış risk taşımaktadır ve ancak anne için beklenen fayda fetal riskten daha fazla ise kullanılmaları önerilmektedir. Bu ilaçların başlıcaları ve taşıdıkları fetal riskler Tablo 2'de özetlenmiştir (17).

Komplike olmayan vajinal doğumlarda bakteremi riski %2 dolayındadır (18). Bu nedenle infeksiyonu olmayan kapak hastası gebede vajinal doğum öncesi infektif endokardit profilaksisi rutin olarak önerilmemektedir (19). Bununla birlikte endokardit açısından yüksek riske sahip hastalarda (protez kapak, komplike konjenital hastalık, infektif endokardit öyküsü gibi) endokardit profilaksisi sıklıkla uygulanmaktadır.

Kronik romatizmal kapak hastalığında streptokokal infeksiyonun tekrarlamasını önlemek amacıyla profilaktik antibiyotik uygulaması prensipleri gebe olmayan kişilerdeki profilaksi prensiplerine benzerdir.

KAPAK HASTALIĞINA GÖRE YAKLAŞIMve TEDAVİİLKELERİ

Mitral Darlığı

Romatizmal mitral darlığı gebelikte en sık karşılaşılan klinik öneme sahip kapak patolojisini oluşturmaktadır. Gebelik, hafif-orta şiddette mitral darlığı olan hastaların NYHA fonksiyonel sınıfında 1-2 derecelik artışa neden olur (20). Hafif mitral yetersizliği sıklıkla mitral darlığına eşlik etmektedir, ancak esas semptomlardan sorumlu olan kapak darlığıdır.

Mitral darlıklı kadında gebelik ve doğum pulmoner konjesyon, ödem ve atriyal aritmilere zemin hazırlamaktadır. Gebelikte artmış kan hacmi ve kalp debisi sol atriyum hacim ve basıncında artışa, pulmoner venöz doluş basıncında artışa, nefes darlığı ve egzersiz intoleransına neden olur. Gebenin kalp hızının artışı diyastolik doluş süresini kısaltır ki, bu da sol atriyum basıncının artmasına yol açan diğer bir faktördür. Artan sol atriyum basıncı atriyal flutter veya atriyal fibrilasyonu tetikleyebilir. Böyle bir durumda ventrikül hızının yüksek seyretmesi sol atriyum basıncını daha da arttırarak hastayı dekompanse eder. Mitral darlığı olan gebe kadınlar üzerinde yapılan araştırmalar kötü maternal sonuçların belirleyicilerini mitral kapak alanının düşüklüğü (< 1.5 cm2) ve gebelik öncesi anormal fonksiyonel kapasite olarak göstermektedir (21). Maternal kapasitedeki düşüklük fetal mortaliteye de yansımakta, gebenin efor kapasitesi NYHA Evre IV olduğu durumda bu rakam %30'lara kadar çıkmaktadır (22).

Hafif-orta derecede yakınmaları olan gebede ilaç tedavisi intravasküler hacim yükünü azaltmaya yönelik olmalıdır. Diüretikler, tuz alımının azaltılması ve efor kısıtlaması bu hususta alınacak önlemlerin başlıcalarıdır. Ancak diüretik kullanımında dikkatli olunmalı, aşırı diürezin hipovolemiye neden olup uteroplasental dolaşımı bozabileceği unutulmamalıdır. Beta-blokerler kalp hızını azaltarak diyastol süresini uzatırlar ve böylece semptomatik iyileşme sağlarlar (23-25). Gebelikte atenolol ve metoprolol gibi kardiyoselektif beta-blokerler miyometriyumdaki beta-reseptörlerin blokajını önlemek amacıyla nonselektif ajanlara tercih edilebilir (26).

Gebelikte atriyal fibrilasyon gelişmesi durumunda acilen hız ve/veya ritim kontrolü sağlanmalıdır. Kardiyoversiyon hızlı ve güvenli bir yöntem olup, antiaritmik ilaçların potansiyel yan etkilerinden fetusu korumak amacıyla tercih edilebilir. Kalp hızı kontrolünde ise beta-blokerler ve digoksin nispeten güvenli ajanlardır. Antiaritmik ilaçlardan ise en fazla deneyim prokainamid ve kinidin iledir (27-29).

Mitral darlığı olan hastaların önemli bir bölümü dikkatli medikal tedavi/takip ile gebeliği ve doğumu iyi tolere ederken, bazı hastalarda girişimsel tedavilerin uygulanması gerekmektedir. Önemli derecede yakınmaları olan (NYHA Evre III ve IV) veya çok sıkı mitral kapağa (MKA < 1 cm2) sahip hastalardan girişimsel tedavi (balon anjiyoplasti veya mitral kapak cerrahisi) uygulananların gebelik ve doğumu tıbbi izlenenlere göre daha iyi tolere ettiği gösterilmiştir (30). Gebeliğin ikinci trimestırında balon anjiyoplasti uygulamasının maternal ve fetal sonuçları oldukça başarılıdır (31). Fetusu radyasyon riskinden koruyabilmek amacıyla valvuloplastiden ilk trimestır süresince kaçınılmalı ve işlem tercihan 20. haftadan sonra yapılmalıdır. Gebe kadına valvüloplasti uygulanırken karın bölgesi pubisten diyafragmaya kadar en az 2 mm kalınlığında kurşun bir önlük ile örtülmeli ve skopi süresi işlem boyunca mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Sağ kalp kateterizasyonu ve sol ventrikülografinin yapılmaması radyasyon riskini azaltacaktır. Radyasyon riskini tamamen ortadan kaldırabilmek amacıyla valvüloplasti işleminin transözefageal ekokardiyografi eşliğinde yapılması da mümkündür. Her invaziv işlem gibi valvuloplastinin anne için riski sıfır değildir. Ölüm, tamponad ve emboli gibi önemli komplikasyonlar %1'den daha az olmakla birlikte görülebilmektedir. Ciddi mitral yetersizliği gelişme riski %3-5 arasındadır. Ciddi mitral darlıklı gebelerde gebelik esnasında açık kalp ameliyatı da yapılabilmekte ve anne açısından oldukça iyi sonuçlar alınabilmektedir. Ancak fetal kayıp açık kalp cerrahisinde %10-30 arasında değişmektedir (32). Bu kayıp kapalı mitral komissurotomi uygulanan olgularda daha düşüktür (33). Teratojenik riski azaltmak amacıyla cerrahinin de ilk trimestırda yapılmaması önerilmektedir.

Mitral darlıklı bir gebede epidural anestezi eşliğinde yapılan vajinal doğum en sık tercih edilen doğum şeklidir. Bu tür anestezide periferik vazodilatasyon sonucu pulmoner arter ve sol atriyum basınçları anlamlı olarak düşmektedir. Doğumun ikinci evresinde ıkınma işlemini en aza indirmek amacıyla yardımcı cihaz (vakum, forseps) kullanılması önerilmektedir. Obstetrik endikasyon mevcudiyetinde sezaryen uygulanmalıdır, diğer durumlarda gerekli değildir. Doğum ile birlikte sol atriyum ve pulmoner arter basıncında 8-10 mmHg'lık bir artış meydana gelir. Bu nedenle ileri derecede kapak hastalığı bulunan olgularda doğum ve doğum sonrası erken dönemde pulmoner arter kateterleri yardımı ile hemodinamik izlem önerilmektedir (34). Bu sayede doğum sırasında diüretik, digoksin, nitrat veya beta-bloker tedavisine ve dozlarına daha kolay karar vermek mümkün olmaktadır.

Mitral Yetersizliği

Genç bir kadında mitral yetersizliğin başta gelen nedeni mitral kapak prolapsusudur ve gebelik sırasında azalmış periferik vasküler direnç nedeniyle gayet iyi tolere edilir (35). Semptomatik mitral yetersizliği olan olgularda gebe kalmadan önce cerrahi müdahale, tercihan kapak onarımı uygulanmalıdır (36). Ancak sol ventrikül disfonksiyonu mitral yetersizliğine eşlik ediyorsa bu durumda cerrahi sonrası düzelme minimaldir ve gebelik/doğum olayları maternal mortaliteyi arttırmaktadır.

Gebeliği sırasında semptomatik hale gelen mitral yetersizliği olgularında diüretikler, sol ventrikül disfonksiyonunun eşlik ettiği durumlarda dijital, kalbin art yükünün belirgin azaltılması gerektiğinde hidralazin tercih edilmelidir.

Aort Darlığı

Genç kadında aort darlığının en sık nedeni konjenitaldir. Ciddi aort darlığı gebelikte güçlükle tolere edilen bir kapak patolojisidir. Gebelik öncesi semptomatik aort darlığı olan veya aorttaki maksimal gradienti 50 mmHg'yı aşan kadınlarda gebelik kapak patolojisinin düzeltilmesi sonrasına ertelenmelidir (14). Gebe kadın eğer ilk trimestırda aort darlığına bağlı semptomlar geliştiriyorsa gebeliğin sonlandırılması tavsiye edilmelidir. Gebelik esnasında aort kapağının değişimi veya aort kapağına palyatif valvüloplasti uygulamaları rapor edilmiştir, ancak bu işlemler hem anne hem de bebek için yüksek mortaliteye sahiptir (32,37,38).

Aort Yetersizliği

Gebelikte aort yetersizliğinin başlıca etkenleri aort kökü dilatasyonu, biküspid aort kapağı ve endokardit sekelidir. Aort yetersizliği gebelikte iyi tolere edilir, çünkü azalmış sistemik vasküler direnç yetersizlik hacminde azalmaya neden olur. Ayrıca, artan kalp hızı diyastol süresini kısaltarak diyastolde meydana gelen yetersizlik akımını azaltır. İzole aort yetersizliği varlığında vazodilatör ajanlar ve diüretikler kullanılmaktadır. Anormal fonksiyonel kapasite ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu maternal mortaliteyi arttırmaktadır. Gebelik süresince anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri teratojenik etkileri nedeniyle kullanılmamalı, vazodilatör ajan olarak hidralazin ve nifedipin tercih edilmelidir.

Pulmoner Kapak Hastalığı

Pulmoner kapak hastalığı olan gebe kadınların büyük çoğunluğu gebelik öncesi tanı almış ve gerekli tedavi (valvüloplasti veya Fallot tetralojisi onarımı) uygulanmış hastalardır. Geride kalan darlık veya yetersizlik genellikle gebelik sırasında bir sorun yaratmayacak düzeydedir. Ciddi pulmoner kapak darlığı olan ve daha önce tedavi almamış hastalar ise sıklıkla gebeliği iyi tolere ederler. Bu hastalarda intravasküler hacmin aşırı azaltılmasından kaçınılmalıdır. Ciddi semptomlar varlığında (tekrarlayan senkop, kontrol edilemeyen nefes darlığı, göğüs ağrısı) balon valvüloplasti gebelikte uygulanabilir.

Triküspid Kapak Hastalığı

Gebelikte ciddi triküspid kapak hastalığı nadirdir. Triküspid yetersizliği özel bir tedavi gerektirmez. Triküspid darlığında ise intravasküler hacmin aşırı azaltılmasından kaçınılmalıdır.

Mitral Kapak Prolapsusu

Gebelikte mitral kapak prolapsusu sıklığı %1.2'dir. Mitral kapak prolapsusunun dinleme bulgularını taklit eden sistolik fonksiyonel üfürüm ve birinci kalp sesinde çiftleşme normal gebelikte de görülebildiğinden prolapsus tanısı ekokardiyografi ile konulmalıdır. Ancak bununla birlikte gebelikte artan sol ventrikül hacminin prolapsusa bağlı oskültasyon ve ekokardiyografi bulgularını azaltabileceği unutulmamalıdır.

Mitral kapak prolapsuslu gebede göğüs ağrısı veya aritmi görülmesi halinde, gebe bunun çok önemli bir sorun olmadığı konusunda ikna edilmeye çalışılmalı ve mümkün olduğunca ilaç tedavisinden kaçınılmalıdır. Medikal tedavinin gerekli olduğu durumlarda ise beta-blokerler tercih edilmelidir.

Marfan Sendromu

Marfan sendromlu kadının gebe kalması durumunda iki temel sorun ile karşı karşıya kalınmaktadır. Bunlardan birincisi Marfanlı gebe kadının gebelik süresince karşılaşabileceği risklerken, ikincisi genetik geçiş nedeniyle bebeğin de Marfan sendromlu doğma olasılığıdır. Gebelik esnasında annenin karşılaşabileceği sorunların başında asendan aortada genişleme ve diseksiyon gelmektedir. Asendan aortanın genişlemesi aort yetersizliği ve konjestif kalp yetersizliğine neden olmaktadır.

Gebelik esnasında komplikasyon gelişme riski aort çapı ile doğrudan ilişkilidir. Gebelik öncesi ve süresince aort çapının periyodik olarak takip edilmesi önerilmektedir. Aort çapı 5 cm'den geniş, Marfan sendromlu kadına gebe kalmadan önce elektif olarak aort kökü replasmanı yapılmalıdır. Aort çapı 4 cm'den daha dar olan gebelerde risk minimalken, daha geniş aort çapının varlığında risk belirgin olarak artmaktadır (39). Aort çapı 4 cm'nin üzerinde ise ve tekrarlanan ekokardiyografilerde çap genişliği hızlı artıyorsa gebeliğin sonlandırılması tavsiye edilmektedir. Bununla birlikte aort çapının normal olması gebelik süresince diseksiyon gelişmeyeceği konusunda bir garanti olarak kabul edilmemelidir. Marfan sendromlu gebelerde gebelik süresince aşırı fiziksel aktiviteden kaçınılmalıdır. Beta-blokerler aortada dilatasyon hızını yavaşlatması ve diseksiyon riskini azaltması nedeniyle tercih edilmektedir (40). Diseksiyon veya rüptür en sık gebeliğin son trimestırında ve doğum öncesi dönemde görülmektedir. Riski azaltabilmek amacıyla doğum sırasında yeterli analjezi sağlanmalı ve kan basıncının kontrolüne gereken önem gösterilmeli, doğumun ikinci evresi kısaltılmalıdır. Genel anestezi altında sezaryen ile doğumun yapılması hemodinamik kontrol sağlamada yardımcıdır.

Protez Kapak Hastalığı

Gebelik hiperkoagülabilitenin gözlendiği bir durumdur. Gebelikte protein S aktivitesinde kısmi bir azalma, staz ve venöz hipertansiyon görülmekte ve tromboembolizme eğilim artmaktadır (41). Protez kapaklı gebede tromboembolik olay riski %10-15 arasında bildirilmiştir. Bunların yarısından çoğu kapak trombuzu olup, mortalitesi %40'lara kadar çıkmaktadır (42,43). Protez kapaklı kadında gebelik ve doğum hemodinamik olarak iyi tolere edilebilirken, esas sorun tromboembolizm riski ve antikoagülan uygulamasının beraberinde getirdiği sorunlardır. Bu nedenle gebelik çağındaki kadınlarda protez kapak seçimi son derece hassas bir konudur. Mekanik protez kapaklar uzun süre dayanmaktadır, hemodinamik avantajları ve düşük reoperasyon gerektirmesi gibi faydaları mevcuttur. Ancak gebelik süresince antikoagülasyon gerektirmesi başlıca dezavantajıdır. Buna karşın biyoprotezlerin dejenerasyon riski yüksektir ve bu risk gebelik sırasında daha da artmaktadır. En önemli avantajı ise antikoagülasyon gerektirmemesidir.

Mekanik kapaklı gebelerde tromboembolizm riski ve mortalite biyoprotez kapağı olan gebelere göre daha yüksektir (44). Tromboembolizm en sık mitral pozisyondaki eski tip mekanik protez kapaklarda rapor edilmiştir (42,43). Yeni kuşak çift diskli mekanik kapaklar iyi takip edilen bir antikoagülasyon rejimi ile tromboembolik komplikasyonları en düşük mekanik kapaklardır ve bu nedenle doğurganlık çağındaki kadınlarda tercih edilmektedir.

Antikoagülan ajanlar: Gebelik esnasında antikoagülan tedavinin nasıl yönlendirileceğine ilişkin çelişkiler sürmektedir. Warfarin ve heparin antikoagülan tedavi seçeneklerimizdir, her ikisinin de avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Bu avantaj ve dezavantajlar anne ve baba adayı ile ayrıntılı olarak tartışılmalı ve tedavi rejimine karar vermede onların da görüşleri alınmalıdır. Bununla birlikte gebelikteki kan hacmi ve kilo değişiklikleri ilaçların etkin dozlarında değişmeye neden olabileceğinden hangi ajan kullanılırsa kullanılsın etkinliğinin yeterliliğinin kontrol edilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Mekanik kapağı olan gebelerde gebelik süresince warfarin kullanımı en düşük maternal mortaliteye neden olurken (tromboembolizm riski %3.9, ölüm riski %1.8), en fazla fetal kayıp (%30'a varan spontan düşük, ölü doğum veya neonatal ölüm) bu stratejide görülmektedir (45). Warfarinin gebelikte kullanımı teratojeniktir ve embriyopatiye (fetusta anormallik oluşturma) neden olmaktadır (Tablo 2). Warfarinin embriyopati etkilerinin başında; nazal hipoplazi, küçük nazal kemikler, nazal kemiklerde çöküklük, telekantus ve uzun kemik epifizlerinde displazi gelmektedir. Embriyopati riski doz bağımlı olup, %4-10 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (46). İlave olarak fetus artmış intrakranial kanama riski ile de karşı karşıyadır. Gebeliğin 6-12. ayları arası warfarin kullananlarda fetal kayıp sıklığı bu dönemde fraksiyone olmayan heparin kullananların iki mislidir. İtalya'dan rapor edilen gözlemsel bir çalışmada Vitale ve arkadaşları günlük warfarin dozu 5 mg'ın üstünde olan gebelerde fetal komplikasyonları, 5 mg/günün altında warfarin kullanarak terapötik INR değerini koruyabilen gebelere göre dört misli yüksek olarak rapor etmişlerdir (47). Bu çalışmanın ışığında yazarlar hedef INR değerine 5 mg/günün altında warfarin dozları ile ulaşan gebelerde gebelik süresince warfarin kullanılmasını önermektedirler. Warfarinin embriyopati etkisinin doz bağımlı olması nedeniyle INR düzeyini iki-üç arasında tutabilecek minimum dozun tercihine imkan sağlayacak şekilde düşük doz aspirinin tedaviye yardımcı olarak eklenebileceği bildirilmektedir (48). Ancak fetusa zararlı olması nedeniyle dipiridamolün alternatif antiplatelet ajan olarak eklenmesi önerilmemektedir (14).

Heparin plasental bariyeri geçmez ve bu nedenle fetus için güvenilir olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte subkütan heparin kullanımında tromboembolik komplikasyon riski %12-24 arasında rapor edilmektedir. Bu nedenle gebelikte heparin kullanımı anneyi tromboembolik komplikasyonlar bakımından korumada hiçbir zaman warfarin kadar etkili değildir. Annenin karşılaştığı tromboembolik riskler de fetal mortalite ve morbiditeyi dolaylı olarak etkilemektedir. İntravenöz heparin infüzyonu subkütan uygulamaya göre daha etkin olsa da pratik değildir. Ayrıca, gebelik döneminde uzun süre heparin kullanımının heparine bağlı trombositopeni ve osteopeni gibi riskleri de bulunmaktadır (44,45).

Gebelikte derin ven trombozundan korunmada düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH) başarı ile kullanılmaktadır (49). DMAH, fraksiyone olmayan heparine kıyasla trombositopeni ve osteopeniye daha az neden olmaktadır ve muhtemelen fetus için de güvenlidir (50-52). Ancak protez kapaklı gebelerde antikoagülasyon amacıyla DMAH kullanımına ilişkin yeterli veri elimizde mevcut değildir (14,48).

Antikoagülan kullanan anne bebeğini emzirebilir. Heparin süte geçmez, warfarin ise çok minimal düzeyde geçer ancak bebeğin koagülasyon sisteminde bir sorun yaratmaz.

Kılavuzlar ışığında gebelikte antikoagülan tedavinin planlanması: Gebelikte farklı antikoagülan rejimlerini başabaş karşılaştıran randomize bir çalışma ne yazık ki mevcut değildir. Bu nedenle özellikle ilk trimestır süresince hangi antikoagülan tedavi rejimin seçilmesi gerektiğine ilişkin çelişkiler sürmektedir. İkinci ve üçüncü trimestırdaki antikoagülasyon konusunda ise daha net bir fikir birliği sağlanmıştır (53). Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzunda ikinci ve üçüncü trimestırda warfarin, 36. haftada ise neonatal riski azaltmak amacıyla intravenöz veya subkütan heparine geçilmesi önerilmektedir. Bunun bir alternatifi 36. haftada elektif sezaryen yapılmasıdır. İlk trimestırda ise karar daha zordur. Warfarin, anne için daha güvenli olması ve günlük doz < 5 mg iken embriyopati riskinin düşüklüğü nedeniyle gebelik boyunca uygulanabilir (47). Bu rejimin alternatifi ise ilk trimestırda, özellikle gebeliğin 6-12. haftaları arasında, dozu ayarlanmış fraksiyone olmayan heparin tedavisidir. Eğer heparin bu şekilde altıncı haftadan önce başlanarak kullanılırsa embriyopati riskinin sıfıra indiği gösterilmiştir (45). Tromboz açısından yüksek riskli gebelerde (eski tip protez kapak veya tromboemboli öyküsü varlığında), ilk trimestırda heparin uygulamasında sürekli intravenöz infüzyon önerilmektedir. Düşük riskli kapaklarda ise subkütan uygulama tercih edilebilir.

Türk Kardiyoloji Derneği'nin 2002 yılında yayınladığı Kapak Hastalıkları Tedavi Kılavuzu'ndaki protez kapaklı gebede antikoagülasyon tedavi seçimine ilişkin öneriler Tablo 3'te özetlenmiştir (54). Bu öneriler ACC/AHA kapak hastalıkları kılavuzundaki öneriler ile örtüşmektedir (14).

SONUÇ

Kapak hastası kadınlarda klinik ve ekokardiyografik değerlendirme kadın gebe kalmadan önce gündeme gelmeli, fonksiyonel kapasite, sol ventrikül disfonksiyonunun varlığı ve kapak patolojisinin ciddiyeti bakımlarından ayrıntılı incelemeler yapılmalıdır. Anne adayı anormal fonksiyonel kapasite, sol ventrikül disfonksiyonu, kapak obstrüksiyonu, konjestif kalp yetersizliği veya emboli öyküsü bakımlarından irdelenmelidir. Bu patolojilerin varlığında olası sorunlar veya riskler konusunda uyarılmalıdır. Risk faktörlerinden birkaçının gebede bulunması durumunda gebe kalınmaması önerilebilir. Gebe kapak hastası kadın her trimestırda bir kez, klinik endikasyon varsa daha sık bir kardiyolog tarafından değerlendirilmelidir.

Protez kapak hastası gebe antikoagülasyon tedavisinin olası riskleri ve yararları konusunda aydınlatılmalıdır. Gebelik esnasında antikoagülasyon uygulamasında en sık uygulama gebelik süresine INR 2-3 arasında olacak şekilde oral antikoagülasyon kullanılması, gebeliğin 6-12. haftaları arası ve 36. haftadan sonra fraksiyone olmayan heparin tedavisidir.

KAYNAKLAR

  1. Van Oppen ACA, Van Der Tweel I, Alsbach GPJ, et al. A longitudional study of maternal hemodynamics during pregnancy. Obstet Gynecol 1996; 88: 40-6.
  2. Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamic and cardiac function during normal pregnancy and the puerperium. In: Elkayam U, Gleicher N (eds). Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley-Liss, 1998: 3-20.
  3. Thomsen JK, Fogh-Andersen N, Jaszczak P. Atrial natriuretic peptide, blood volume, aldosterone, and sodium excreation during twin pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 14-20.
  4. Duvekot JJ, Peeters LLH. Renal hemodynamics and volume hemostasis in pregnancy. Obstet Gynecol Survey 1994; 49: 830-9.
  5. Itoh H, Sagawa N, Mori T, et al. Plasma brain natriuretic peptide level in pregnant women with pregnancy-induced hypertension. Obstet Gynecol 1993; 82: 71-7.
  6. Podjarny E, Mandelbaum A, Bernheim J. Does nitric oxide play a role in normal pregnancy and pregnancy-induced hypertension? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1527-40.
  7. Mishra M, Chambers JB, Jakson G. Murmurs in pregnancy: An audit of echocardiography. BMJ 1992; 304: 1413-4.
  8. Carruth JE, Mivis SB, Brogan DR, et al. The electrocardiogram in normal pregnancy. Am Heart J 1981; 102: 1075-8.
  9. Wenger N, Hurst J, Strozier V. Electrocardiographic changes in pregnancy. Am J Cardiol 1964; 13: 774-8.
  10. Gowda RM, Khan IA, Mehta NJ, et al. Cardiac arrhythmias in pregnancy: Clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol 2003; 88: 129-33.
  11. Campos O, Andrade JL, Bocanegra J, et al. Physiologic multivalvular regurgitation during pregnancy: A longitudional Doppler echocardiographic study. Int J Cardiol 1993; 40: 265-72.
  12. Abduljabbar HS, Marzouki KM, Zawawi TH, et al. Pericardial effusion in normal pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 291-4.
  13. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104: 515-21.
  14. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American Collage of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486-588.
  15. Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Adverse neonatal and cardiac outcomes are more common in pregnant women with cardiac disease. Circulation 2002; 105: 2179-84.
  16. Lao T, Sermer M, MaGee L, et al. Congenital aortic stenosis and pregnancy-a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 540-5.
  17. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Braunwald E (ed). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. WB Saunders Company, 2001: 2172-91.
  18. Sugrue D, Troy P, McDonald D. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis after normal delivery-is it necessart? Br Heart J 1980; 44: 499-502.
  19. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-801.
  20. Hameed AB, Wani OR, Karaalp IS, et al. Valvular disease in pregnancy: Effects on maternal and fetal outcome. Circulation 1999; 100: 1-148.
  21. Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al. Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 2000; 75: 220-4.
  22. Brady K, Duff P. Rheumatic heart disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1989; 32: 21-40.
  23. Ashcom TL, Johns JP, Bailey SR, et al. Effects of chronic beta-blockade on rest and exercise hemodynamics in mitral stenosis. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 35: 110-5.
  24. Stoll BC, Ashcom TL, Johns JP, et al. Effects of atenolol on rest and exercise hemodynamics in patients with mitral stenosis. Am J Cardiol 1995; 75: 482-4.
  25. al Kasap SM, Sabag T, al Zaibag M, et al. B-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 37-40.
  26. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. Br Med J 1990; 301: 587-9.
  27. Allen NM, Page RL. Procainamide administration during pregnancy. Clin Pharm 1993; 12: 58-60.
  28. Chow T, Galvin J, McGovern B. Antiarrhythmic drug therapy in pregnancy and lactation. Am J Cardiol 1998; 82: 58I-62I.
  29. Joglar JA, Page RL. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: Safety considerations. Drug Saf 1999; 20: 85-94.
  30. Stephen SJ. Changing patterns of mitral stenosis in childhood and pregnancy in Sri Lanka. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1276-84.
  31. Fawzy ME, Kinsara AJ, Stefadouros M, et al. Long-term outcome of mitral balloon valvotomy in pregnant women. J Heart Valve Dis 2001; 10: 153-7.
  32. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 1-6.
  33. El Maraghy, Abou Senna I, El-Tehewy F, et al. Mitral valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 708-10.
  34. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J, et al. Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: Central hemodynamic observation. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 984-8.
  35. Otto CM. Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Engl J Med 2001; 345: 740-6.
  36. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation: A multivariate analysis. Circulation 1995; 91: 1022-8.
  37. Parry AJ, Westaby S. Cardipulmonary by-pass during pregnancy. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1865-9.
  38. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75: 59-75.
  39. Rossiter JP, Repke JT, Morales AJ, et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan's syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1599-606.
  40. Shores J, Berger KR, Murphy EA, et al. Progression of aortic dilatation and the benefit of long-term beta adrenergic blockade in Marfan's syndrome. N Engl J Med 1994; 330: 1335-41.
  41. de Boer K, ten Cate JW, Sturk A, et al. Enhanced thrombin generation in normal and hypertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 95-100.
  42. Born D, Martinez EE, Almeida PA, et al. Pregnancy in patients with prosthetic heart valves: The effect of anticoagulation on mopther, fetus and neonate. Am Heart J 1992; 124: 413-7.
  43. Lee CN, Wu CC, Lin PY, et al. Pregnancy following cardiac prosthetic valve replacement. Obstet Gynecol 1994; 83: 353-6.
  44. North RA, Sadler L, Stewart AW, et al. Long-term survival and valve-related complications in young women with cardiac valve replacements. Circulation 1999; 99: 2669-76.
  45. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: A systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000; 160: 191-6.
  46. Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy. Heart 2001; 86: 125-6.
  47. Vitale N, De Feo M, De Santo LS, et al. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637-41.
  48. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C, et al. Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease: Study group of the working group on valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995; 16: 1320-30.
  49. Laurent P, Dussarat G, Bonal J, et al. Low molecular weight heparins: A guide to their optimum use in pregnancy. Drugs 2002; 62: 463-77.
  50. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995; 332: 1330-5.
  51. Barbour LA, Kick SD, Steiner JF, et al. A prospective study of heparin-induced osteoporosis in pregnancy using bone densitometry. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 862-9.
  52. Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH, et al. Safety of low-molecular-weight heparin in pregnancy: A systematic review. Thromb Haemost 1999; 81: 668-72.
  53. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. The task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 761-81.
  54. Kapak Hastalıkları Tedavi Kılavuzu. Türk Kardiyoloji Derneği, 2002: 17-23.

YAZIŞMA ADRESİ

Doç. Dr. Aylin YILDIRIR

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji AnabilimDalı

Bahçelievler-ANKARA

Yazdır