Yazdır

Akut İshalli Hastaya Yaklaşım

Özge TURHAN, Ata Nevzat YALÇIN


Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANTALYA

Evaluation of Patients with Acute Diarrhea

Anahtar Kelimeler: Akut ishal, besin zehirlenmesi, turist ishali, tedavi

Key Words: Acute diarrhea, foodborne disease, traveler diarrhea, treatment

İshaller, tüm dünyada önemli bir halk sağlığı problemidir. Başta gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere özellikle çocuklarda ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır (1).

TANIM

İshal; dışkı sıklığında, hacminde ve su içeriğinde artmayla karakterize bir sendromdur. İshal, süresine göre akut (< 14 gün), persistan (≥ 14 gün) ve kronik (≥ 30 gün); tutulan bağırsak bölümüne göre ince bağırsak ya da kalın bağırsak tipi; patofizyolojik mekanizmaya göre ozmotik, sekretuar, eksüdatif; dışkı özelliklerine göre sulu, yağlı, kanlı ayrıca risk faktörlerine göre kazanılmış immünyetmezlik sendromu (AIDS) olan hastada ishal, turist ishali olarak sınıflandırılmaktadır (2-4).

Akut ishaller, bulantı, kusma, karın ağrısının veya malnütrisyonun eşlik edebildiği, 14 günden az süren, dışkılama sıklığında (≥ 3 kez/gün ya da > 200 g/gün) artma olarak tanımlanır (2,5). Akut ishaller genellikle infeksiyöz nedenlerle oluşur. Batı-tipi diyetle beslenen kişilerde günlük dışkı miktarı 100-200 g, sıklığı ise günde üç ya da haftada üç kez normal olarak kabul edilmektedir (6). İshal, anorektal disfonksiyon ya da pelvik kaslarda zayıflık durumlarında görülen fekal inkontinanstan, dışkılama sıklığında artış ile karakterize psödoishalden (örneğin; irritabl bağırsak hastalığı ya da hipertiroidizm) ve özellikle psikiyatrik rahatsızlığı bulunan kadın hastalarda laksatif kullanımına ya da dışkıya su-idrar karıştırmaya bağlı sahte ishallerden ayırt edilmelidir (4,6).

EPİDEMİYOLOJİ

Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde her yıl 211-375 milyon akut ishal atağı geliştiği tahmin edilmektedir. Bu ataklar, yılda 900.000'den fazla hastaneye yatıştan ve 6000 ölümden sorumlu tutulmaktadır (5,7). Dünyanın pek çok ülkesinde çocuklar arasında (en fazla iki yaş altı infantlarda olmak üzere) hastaneye yatışın en önemli nedeni ishaldir. Gelişmekte olan ülkelerde her yıl yaklaşık 5 milyon çocuk ishale yakalanmaktadır. Oral rehidratasyon programlarına rağmen ishal, çocuk ölümleri arasında yer almaktadır. İshale bağlı ölümler başta malnütrisyon olmak üzere, ishal komplikasyonları, rotavirüs ve Vibrio cholerae gibi daha fazla dehidratasyona veya Shigella spp. gibi invazyona neden olan patojenler, tedavi yetersizliği gibi pek çok faktöre bağlı olarak gelişmektedir (5,6,8). Ülkemizde de bir-beş yaş grubundaki ölümlerin pnömoniden sonraki ikinci önemli nedeni ishallerdir (2).

ETYOLOJİ

İshal etyolojisi toplum ya da hastane kökenli olması, seyahatle ilişkisi, antibiyotik kullanımı veya kişinin bağışıklık durumuna göre değişmektedir. Akut ishallerin büyük bir kısmından infeksiyöz etkenler sorumludur (Tablo 1). Gelişmekte olan ülkelerde ve çocuklarda akut infeksiyöz ishallerde sıklıkla fekal-oral bulaş rol oynamaktadır. Kontamine, iyi pişirilmemiş deniz ürünleri ve diğer gıdalar, kontamine suyla yıkanan sebze-meyveler, enteropatojenlerin asemptomatik taşıyıcıları tarafından hazırlanan gıdaların yenmesi akut infeksiyöz ishallere neden olmaktadır (6,9).

ABD'de ishallerin en sık nedeni virüslerdir. Escherichia coli, Clostridium difficile, Campylobacter, Salmonella ve Shigella ise bakteriyel ishallerin en sık nedenleri arasındadır (6). "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)" verilerine göre ABD'de (dokuz eyalet, 37.4 milyon kişi) 2002 yılında gelişen ishallerden en fazla sorumlu olan dokuz patojen Salmonella, Campylobacter, Shigella, E. coli, Cryptosporidium, Vibrio, Yersinia, Listeria, Cyclospora olarak tespit edilmiştir (5).

Ülkemizde ishal salgınları yeterince tanımlanmamakta ve birçoğu bildirilmemektedir. En sık rastlanılan etkenler Shigella (%10), Salmonella (%5-6), Campylobacter (%4-6), Aeromonas (%1-3), enteropatojen E. coli (EPEC) (0-15 yaş grubunda %5), rotavirüs (0-5 yaş grubunda %20), enterik adenovirüslerdir (0-5 yaş grubunda %10). Yersinia enterocolitica sıklığı genel olarak %1'den düşük bulunmuştur (2). Ceyhan ve arkadaşları, bir yıl içinde hastanelerine başvuran 1164 akut gastroenterit olgusunu değerlendirmiş, 485 (%42) olguda etkeni tespit edebilmişlerdir (10). Bunların 251 (%52)'inin rotavirüs, 110 (%22)'unun Giardia intestinalis, 91 (%19)'inin bakteriyel, 31 (%6)'inin Entamoeba histolytica kaynaklı olduğu görülmüştür. Ekşi ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada, akut ishalle başvuran beş yaşın altındaki çocuklarda %29.7 oranında E. histolytica ve G. intestinalis başta olmak üzere protozoonlar, %27.5 oranında rotavirüs, %26.4 oranında ise Candida türleri saptanmıştır (11).

Viral İshaller

Viral ishaller, akut ishallerin en sık nedenlerindendir. Akut infeksiyöz ishallerin %30-40'ından sorumludur, çocukluk yaş gruplarında daha sık görülmektedir (6,9). Rotavirüs, beş yaş altı çocuklarda en sık görülen ciddi akut ishal etkenidir (12,13). Başta gelişmekte olan ülkeler olmak üzere dünyanın her yerinde yılda 130 milyondan fazla epizoda; 600.000-870.000 çocuğun ölümüne neden olmaktadır.

Pek çok Avrupa kökenli çalışmada tekrarlayan yatış gerektiren gastroenteritlerin %20-60'ından viral ishallerin sorumlu olduğu gösterilmiştir (12). Ülkemizde ise Kurugöl ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, üç çocuk hastanesine akut gastroenteritle başvuran beş yaş altı 920 çocukta %39.8 oranında rotavirüs gösterilmiştir (14). Bu hastaların %80.7'sinin iki yaşın altında olduğu tespit edilmiştir. Çocuklarda özellikle kış aylarında görülen akut ishallerde rotavirüs yönünden de inceleme yapılması gerekmektedir. Erişkinlerde ise rotavirüsün etken olduğu sporadik gastroenteritlerin sıklığı bilinmemektedir. Hastanede yatan çocukların %2-6'sında nozokomiyal ishal gelişmekte, bu ishallerden de %20-50 oranında rotavirüs sorumlu tutulmaktadır. Ayrıca, pek çok çalışmada adenovirüs ve astrovirüsün de nozokomiyal infeksiyonlarda önemli birer problem teşkil ettikleri gösterilmiştir. Enterik adenovirüsler gelişmiş ülkelerde %1-8 oranında iken, gelişmekte olan ülkelerde %2-31 oranında görülmektedir. Toplumda gastroenteritlerin %4-10'undan astrovirüs sorumludur ve gelişen tanı yöntemleri ile bu oran giderek artmaktadır. Erişkinlerde epidemik ishallerde nadiren görülen astrovirüs serotipleri bildirilmiştir. Kalisivirüs ise genellikle erişkinlerde epidemilere yol açan viral gastroenteritlerin başlıca etkenidir (12).

Başta AIDS ve transplant alıcılarında olmak üzere immünsüprese hastalarda ağır ishallerin başlıca etkenleri sitomegalovirüs (CMV) ve Epstein-Barr virüstür. Adenovirüs, kalisivirüs, pisobirnavirüs ve astrovirüslerde insan immünyetmezlik virüsü (HIV) ilişkili viral gastroenteritlere neden olabilmektedir. Erişkin ve çocuk kemik iliği transplant (KİT) hastalarında astrovirüs ve adenovirüs, benzer olarak immünkompromize çocuklarda torovirüs gastroenteriti bildirilmiştir (12).

Bakteriyel İshaller

Bakteriyel ishaller, akut infeksiyöz ishallerin büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Sporadik ya da salgınlar şeklinde ortaya çıkarlar. Akut bakteriyel ishaller invaziv ve toksijenik (noninvaziv) olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır (Tablo 2).

Maraki ve arkadaşları akut ishalle başvuran hastaların 7090 dışkı örneğinde %6 Salmonella enteritidis, %4.2 Campylobacter spp. ve %1.8 EPEC, %0.6 Y. enterocolitica, %0.3 Shigella spp., %0.04 oranında da Aeromonas hydrophila izole etmişlerdir (7).

Bölgesel farklılıklar göstermekle birlikte gelişmiş ülkelerde besin kaynaklı infeksiyonların başlıca nedeni Salmonella infeksiyonlarıdır. FoodNet (Foodborne Diseases Active Surveillance Network) çalışma grubu tarafından Salmonella ile infekte kişilerde %62 hospitalizasyon; 0.08 ölüm/100.000 kişi oranları bildirilmiştir. Ölümlerin çoğunun 60 yaş üstü ve altta yatan ciddi bir hastalık varlığında en yüksek olduğu bildirilmiştir (15). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, gastroenteritle başvuran 20.100 çocuğun %2.5'inde Salmonella etken olarak tespit edilmiştir (16).

Shigella türleri de bölgesel farklılıklar göstermekle birlikte akut infeksiyöz ishallerin önemli nedenlerindendir. Yurdakök ve arkadaşları retrospektif olarak yaptıkları çalışmalarında, yedi yıllık bir süreçte %3.2 oranında Shigella gastroenteriti bildirmişlerdir (17). En fazla Shigella sonnei (%64) olmak üzere Shigella flexneri (%30), Shigella boydii (%5) ve Shigella dysenteriae (%1) izole edilen türler arasındadır. FoodNet çalışma grubu, 1996-1999 yılları arasında aktif sürveyansla Shigella insidansını 7.4 vaka/100.000 kişi olarak bildirmiştir. Bu çalışmada da S. sonnei (%70) ilk sırada yer almış, bunu S. flexneri (%24) izlemiştir (18).

Akut bakteriyel ishallerde bir diğer önemli ajan Campylobacter spp.'dir. Ülkemizden yapılan bir çalışmada, akut gastroenteritli olgularda %6.6 oranında Campylobacter jejuni izole edilmiştir (19).

Haque ve arkadaşları iki-beş yaş grubu akut gastroenteritli çocuklarda yaptıkları bir çalışmada %9 enterotoksijenik E. coli (ETEC), %9 Aeromonas spp., %4 Plesiomonas shigelloides ve %3.8 oranında S. flexneri izole etmişlerdir (20). Ayrıca, başta beş yaş altındaki çocuklarda olmak üzere akut ishal etkeni olarak enteroagregatif E. coli (EAEC) de akılda tutulmalıdır (21).

Paraziter İshaller

E. histolytica ve Giardia lamblia en sık karşılaşılan etkenlerdir. E. histolytica asemptomatik taşıyıcılıktan ciddi amebik kolite kadar akut veya kronik birçok klinik tabloya yol açabilir. Giardia ise epidemik ishallerin en sık nedeni olup, dünyada önemli bir halk sağlığı sorunudur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada dışkı örneklerinde %19.3 oranında bağırsak paraziti saptanmıştır. Bu parazitler arasında ilk iki sırayı E. histolytica ve G. lamblia almış, bunu Enterobius vermicularis, Hymenolepsis nana, Ascaris lumbricoides, Taenia saginata takip etmiştir (22).

Özellikle immünsüpresif kişilerde ve çocuklarda şiddetli ishallere yol açan Cryptosporidium spp. ülkemizde %0.4-1.6 oranında gösterilmiştir. Şiddetli ishalle gelen olgularda (immün sistemi normal de olsa) Cryptosporidium akla getirilmelidir (23,24).

PATOGENEZ

Sindirim sistemine günde ortalama 8-9 L sıvı girmektedir. 1-2 L'si yiyecek ve içeceklerle alınan sıvı, geri kalanı ise, tükürük, mide, pankreas, safra ve ince bağırsak sekresyonlarından oluşmaktadır. Bu sıvının yaklaşık 5 L'si jejenumdan, 2.5 L'si ileumdan, 1-1.5 L'si de kolondan emilir. Geri kalan 100-200 mL sıvı ise dışkının %60-85'ini oluşturur (2,4,6).

İnfeksiyöz ishallerde konağa ve mikroorganizmaya ait faktörler vardır. Midenin asit pH'da olması pek çok patojene karşı koruyucudur. Mide ameliyatı geçirenler, aklorhidrisi olanlar, infeksiyöz ishallere eğilimlidir. Rotavirüs, G. lamblia ve E. histolytica kistleri mide asidine dayanıklıdır. Safra tuzları mikroorganizmaların yüzeylerini bozarlar, Enterobacteriaceae üyeleri ise safra tuzlarına dayanıklıdırlar. Normal bağırsak florası, potansiyel bağırsak patojenlerinin yerleşimini önlerken normal peristaltizm de ince bağırsakları temizler. Bağırsak lenfoid dokusu ve salgısal IgA konağı patojenlere karşı korur. Patojen mikroorganizmalar da konak savunma mekanizmalarını aşarak infeksiyon oluştururlar (2,8). İshal patogenezindeki mekanizmalar Tablo 2'de özetlenmiştir.

İshalin dört mekanizması vardır (4,6,9):

a. Ozmotik İshal

Ozmotik ishaller, emilmeyen ya da az emilen maddelerin alınması ile oluşur. İntestinal lümende bulunan ozmotik aktif maddenin lümen içine çektiği sıvı, bağırsakların absorbsiyon kapasitesinin üzerinde olduğundan ishal meydana gelmektedir. Normal dışkı ozmolaritesi, plazmadaki gibi 290 mOsm/kg'dır. Ozmotik ishalde dışkı ozmolaritesi plazma ozmolaritesinden 50-100 mOsm/kg daha fazladır (ozmotik gap).

Ozmotik gap, 290-[2(dışkı Na + dışkı K)] formülü ile hesaplanabilir. Ozmotik ishalin açlıkta durması tipiktir.

Ozmotik ishal yapan nedenler:

• Disakkaridaz eksikliği (laktoz intoleransı),

• Malabsorbsiyon,

• Laksatif ve/veya antiasit kullanımı (magnezyum, sodyum sitrat, sodyum fosfat),

• Zayıf emilen şekerler (laktuloz, sorbitol, mannitol),

b. Sekretuar İshal

Absorbsiyonun azalması, sekresyonun artması veya her ikisi sonucunda, intestinal epitelyum hücrelerinden sıvı-elektrolit transportunun bozulması sonucu oluşur. Sekretuar ishal büyük hacimli ve bol suludur, açlıkta devam eder, ozmotik gap 50 mOsm/kg'ın altındadır. Akut sekretuar ishalin en klasik örneği koleradır. ETEC ve diğer bakteriyel toksinler, laksatifler sekretuar ishal nedenleri arasındadır.

c. Motilite Bozukluğuna Bağlı İshaller

Genellikle kronik ishal olgularında görülür, iki tip anomali sonucu gelişir:

a. Skleroderma gibi hastalıklarda görülen motilite yavaşlaması. Bu yavaşlama sonucu ince bağırsaklarda aşırı bakteri çoğalması, steatore ve ishal gelişir.

b. Hipertroidizm, karsinoid sendrom, irritabl bağırsak sendromu, postgastrektomi ve postvagotomi gibi durumlarda görülür. Motilite artmasından dolayı intestinal mukoza ile lümendeki içeriğinin emilim için yeterli temas süresini bulamamasından dolayı gelişir.

d. Eksüdatif İshal (İnflamatuvar İshal)

İnflamasyon ve/veya ülserasyon sonucu kolon veya ince bağırsak mukozasında yoğun hasara bağlı intestinal lümene sıvı ve protein kaybı sonucu oluşur. Genellikle dışkı, kan, mukus ve pü içerir. İnvaziv bakteriyel infeksiyonları (Shigella, Salmonella), inflamatuvar bağırsak hastalıkları bu tipe örnektir.

KLİNİK

Akut ishalle başvuran bir hastada, detaylı anamnez ve fizik muayene, tanı ve tedavide anahtar rol oynamaktadır. Başvuru anında hastanın yaşı, ishalin süresi, günlük dışkılama sayısı, dışkının kıvamı, su-yağ-kan-mukus-iltihap içerip içermediği, dışkı miktarı, inkontinans, tenezm, bulantı, kusma, karın ağrısı, ateş, seyahat, farklı bir yerde farklı bir yiyecek yeme, benzer şikayeti olan kişiler, kullandığı ilaçlar, hastanede yatış, hayvan besleme, alkol kullanımı, hatta seksüel alışkanlıkları sorgulanmalıdır (2,9,25).

İnce bağırsak tipi ishalde tipik olarak dışkılama sayısı az, sulu, dışkı miktarı fazladır, dehidratasyon eşlik edebilir. Genellikle aralıklarla gelen ve kramp biçiminde karın ağrıları vardır. Kalın bağırsak tipi ishalde ise kan içerebilen az miktarda sık dışkılama vardır, karın ağrısı daha belirgin olabilir.

Ani başlayan, bulantı ve kusmanın ön planda olduğu ve genellikle 12-24 saatte ishallerde besin zehirlenmesi akla getirilmelidir. En sık Staphylococcus aureus ve Bacillus cereus'un sorumlu olduğu, besinler üzerinde bulunan bakteri toksinlerinin alınmasıyla oluşan gastroenteritlerde kuluçka süresi kısadır, bulantı-kusma ön planda olup, bunu ishal ve karın ağrısı takip etmektedir. Genellikle ateş yüksekliği görülmemektedir. Besin zehirlenmesine yol açan ve akut ishalle seyreden bakteriler Tablo 3'te özetlenmiştir.

Ayrıca Norwalk virüs, rotavirüs ve diğer bazı viral ajanlar da besin zehirlenmesi yapabilmektedir. Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, E. histolytica, G. lamblia, Trichinella spiralis gibi besin kaynaklı infeksiyonlara neden olan paraziter ajanlar, kontamine su, meyve-sebze ve etlerle bulaşarak daha uzun süreli ishallere neden olmaktadırlar (2,26).

Karın ağrısı, kanlı, mukuslu, sık ama az miktarda dışkılama ve tenezm yakınmalarıyla başvuran hastanın öyküsünde son dört-altı hafta içinde antibiyotik kullanımı veya hastanede yatış öyküsü varsa antibiyotik ilişkili ishal akla getirilmelidir. Bu tabloda sık ve sulu dışkılamadan ağır kolite kadar farklı klinik şekiller görülebilmektedir. Antibiyotik ilişkili ishal olgularının %10-25'inden, antibiyotikle ilişkili kolitlerin %50-70'inden, psödomembranöz kolitlerin ise hemen hemen tamamından C. difficile sorumludur. Ayrıca, nozokomiyal infeksiyöz ishallerin de en sık nedenidir. C. difficile erişkinlerde %3-5, yenidoğanlarda %60-70 normal bağırsak florasında bulunmaktadır, kolonda mukozal hasar ve inflamasyona yol açan iki toksini mevcuttur. Toksin A klinik tablodan sorumlu iken, toksin B sitotoksik özelliktedir. Hemen hemen tüm antibiyotikler tek doz kullanımda bile ishale yol açabilse de en fazla aminopenisilinler, aminopenisilin + klavulanik asit kombinasyonları, sefalosporinler, klindamisin bu tablodan sorumlu tutulmaktadır. Piperasilin, piperasilin-tazobaktam ve florokinolonlar da C. difficile ilişkili nozokomiyal ishallere neden olmaktadır (27-30). Antibiyotik kullanımı dışında uzun süre hastanede ve yoğun bakım ünitesinde yatma, yaş, immünsüpresyon ve altta yatan hastalıklar antibiyotik ilişkili ishallerde risk faktörlerindendir. Klinik belirtiler (kanlı-mukuslu şiddetli ishal, kramp şeklinde karın ağrısı, ateş) antibiyotik kullanımından genellikle 5-10 gün sonra ortaya çıksa da bir-iki aya kadar uzayan sürelerde de gelişebilir (26,27).

Bir başka sık görülen akut ishal tablosu nedeni turist ishalidir. Turist ishali, günde üç ve daha fazla şekilsi dışkılama olarak tanımlanmaktadır. Bulantı-kusma (%50), kramp tarzı karın ağrısı (%20-60), ateş (%10), acil dışkılama, tenezm ve kanlı dışkılama tabloya eşlik edebilir. Turist ishali genellikle seyahat edilen bölgeye ulaşıldıktan sonraki ilk hafta içinde ortaya çıkmakta, ancak seyahat boyunca ya da döndükten sonra da görülebilmektedir. Bir seyahat sırasında birden fazla atak ortaya çıkabilir. Seyahat edenlerin %20-50'sinde geliştiği bildirilmektedir. Turist ishali genellikle hafif seyirlidir, hemen daima kendini sınırlar, tedavi edilmeyenlerde bile beş günden uzun sürmesi çok nadirdir. Latin Amerika, Afrika, Orta Doğu ve Asya ülkeleri turist ishali için yüksek riskli bölgelerdir. Daha çok gençlerde görülmektedir. Seyahat edilen yer, konağın yaşı, altta yatan hastalığı, kontamine yiyecek ve suyla temas risk faktörlerindendir. ETEC en sık izole edilen mikroorganizmadır, olguların %40-70'inden sorumludur.

Salmonella spp. bir diğer etkendir. Gelişmiş ülkelerdeki yiyecek ilişkili ishal salgınlarının en sık nedenidir. Gelir düzeyi düşük ülkelerde ise daha çok nontifoidal Salmonella türleri etkendir. Turist ishalinde Shigella spp., gelişmekte olan ülkelere seyahat edenlerin %20'sinden fazlasında sorumlu olabilmektedir. Rotavirüs ve Norwalk benzeri virüsler sık görülen diğer etkenler arasındadır, olguların %22'sinden sorumludur. C. jejuni tüm dünyada ishallerin sık nedenlerindendir. Turist ishali olarak bildirilen olguların az kısmında kanlı ishale neden olabilmektedir. E. histolytica, G. lamblia, C. jejuni, Cryptosporidium, Vibrio, Aeromonas ve Plesiomonas spp. belirli bölgelerde ve mevsimlerde turist ishallerinden sorumlu diğer enterik patojenlerdir (8,31).

On güne kadar olan dizanteri sendromu ile başvuran (karın ağrısı, kanlı, mukuslu, sık-sık az miktara dışkılama, tenezm) Shigella spp., Campylobacter spp., EIEC, EHEC, Y. enterocolitica, Vibria parahaemolyticus araştırılmalıdır. EHEC (serotip O157:H7) suşları dışkıda lökosit içermeyen hemorajik kolitten sorumludur. Y. enterocolitica, apandisit benzeri tabloya yol açabilir. On günden uzun süren dizanteri sendromunda E. histolytica düşünülmelidir. Shigella, Campylobacter, V. parahaemolyticus gibi bakteriler hem enterotoksin ürettikleri hem de intestinal mukozaya invazyon yaptıkları için önce sulu, birkaç saat veya gün sonra da kanlı ishale yol açabilirler (2). Özellikle endemik bölgelerde ani başlayan sulu ishal ve kusma varlığında kolera mutlaka düşünülmelidir. İnkübasyon süresi ortalama 10 haftadır, tenezm olmadan, karında dolgunluk hissi ile günde 20-30 kez, yaklaşık bir-beş gün süren pirinç suyu görünümünde ishal mevcuttur. Tedavi edilmezse saatler içinde ağır dehidratasyon ve ölüm meydana gelebilir (32).

İmmünsüprese hastada gelişen ishallerde rotavirüs, adenovirüs, CMV, herpes simpleks virüs (HSV), koksakivirüs, Salmonella spp., Shigella spp., Mycobacterium avium kompleksi, Histoplasma capsulatum, Giardia, E. histolytica, Strongyloides, Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora, EPEC, EAEC ve daha çok persistan-kronik ishale neden olan Balantidium coli ve Blastocystis hominis sorumlu patojenlerdir (2,8,33).

Akut ishalle başvuran hastalarda tam ve detaylı bir fizik muayene mutlaka yapılmalıdır. Akut ishal seyrinde elektrolit ve sıvı kaybı sonucu dehidratasyon ve metabolik asidoz en önemli komplikasyonlardır. Özellikle EHEC (O157:H7)'de, nadiren S. dysenteriae tip 1'in etken olduğu ishallerde akut hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, yaygın damar içi pıhtılaşmayla seyreden hemolitik üremik sendrom önemli komplikasyondur. Shigella spp., Yersinia spp., C. difficile, Campylobacter spp.'nin etken olduğu ishallerde kolon dilatasyonu ve perforasyonu görülebilir. Ayrıca, ishal komplikasyonu olarak bakteremi, osteomiyelit, dalak apsesi, reaktif artrit, konvülziyon, Guillian-Barre sendromu, endokardit geliştiği bildirilmiştir (2,8,34).

TANI

Dikkatli ve detaylı anamnez ve fizik muayene bulgularıyla akut ishalli hastada etkenleri tahmin edilebilmek olasıdır. İmmünkompromize-süprese hastalar, 38.4°C'nin üzerinde ateş varlığı, dehidratasyon, karın ağrısı, kanlı-mukuslu dışkılama, ishal salgınları dışında ayrıntılı laboratuvar tetkiklerine gerek yoktur. Dışkının makroskobik ve mikroskobik görünümü (kıvam, kan-mukus varlığı) temelde ilk basamak tetkiklerdir. Dışkıda lökosit varlığı inflamatuvar ishali işaret etmektedir. Lam-lamel arası ya da metilen mavili preparatta lökosit tanımlanabilir. Beklemiş dışkıda ise lökositler görülmeyebilir, bir lökosit proteini olan laktoferrinin dışkıda saptanması da oldukça duyarlıdır. x40'lık büyütmede her alanda lökosit görülmesi, Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., C. difficile, Y. enterocolitica, A. hydrophila, EIEC ve V. parahaemolyticus infeksiyonlarını akla getirmektedir. Ancak infeksiyöz nedenler dışındaki iskemik, ülseratif, radyasyon kolitleri, Crohn hastalığı ve divertikülitler de unutulmamalıdır. Dışkıda mononükleer hücre hakimiyeti, tifo veya amipli dizanterinin bir göstergesi olabilir. Karanlık alan veya faz kontrast mikroskop incelemesinde, hızlı hareket eden Campylobacter ve V. cholerae tanımlanabilmektedir. Dışkıda lökosit veya laktoferrin negatifse genellikle dışkı kültürü önerilmemektedir. Yapılan çalışmalarda akut ishal tanısında dışkı kültürünün %2'den az sonuç verdiği gösterilmiştir. Dışkı kültürü ile Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Aeromonas tanımlanabilmektedir. Eğer E. coli O157:H7, Vibrio ya da Yersinia gibi etkenler düşünülüyorsa laboratuvar bu konuda uyarılmalıdır (6,8,24).

Nozokomiyal veya antibiyotik ilişkili ishallerde C. difficile toksin A ve toksin B saptanmasında ELISA yöntemi sıklıkla kullanılmaktadır. Duyarlılığı %70-95, özgüllüğü %100'e yakın olan bu test hızlı sonuç vermektedir. Sitopatik etkiyi gösteren doku hücre kültürleri altın standart olarak kabul edilmektedir, ancak sonuca ulaşmak birkaç gün sürmektedir. Hızlı, duyarlı ve özgül diğer bir test ise dışkıda C. difficile'nin "real-time" polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile tespit edilmesidir (24,35-37).

Sistemik enterik infeksiyonlarda, nozokomiyal ishallerde ve immünkompromize hastalarda kan kültürü alınması önerilmektedir. Salmonella typhi, nontifoid Salmonella, Campylobacter fetus ve Y. enterocolitica infeksiyonlarında etken kan kültüründe izole edilebilmektedir (2,8).

Dışkıda parazit aranması serum fizyolojik, lügol preparatları ya da özel boyalarla en az üç kez yapılmalıdır. Akut ishallerde genellikle hematokrit, lökosit sayısı, elektrolitler, BUN, kreatinin değerleri yeterlidir. Radyolojik ve endoskopik incelemeler nadiren gerekir (2,25).

TEDAVİ

Akut ishalle başvuran hastada sıvı-elektrolit tedavisi, diyet, semptomatik ilaçlar ve antimikrobiyal ajanlar temel ögeleri oluşturmaktadır.

Sıvı Elektrolit Tedavisi ve Diyet

İshal nedeni ne olursa olsun başlangıç tedavisi mutlaka rehidratasyonu içermelidir. Ağır olmayan ishallerde hafif dehidratasyon varlığında hastaneye yatırılmadan bol sıvı alımı ve beslenmenin devamı önerilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından önerilen standart ve yeni geliştirilen oral rehidratasyon sıvıları infantlarda hayat kurtarıcıdır. Erişkinlerde tuzlu çorba, tuzlu ayran, az şekerli içecekler önerilmektedir. Veriler sınırlı da olsa; muz, patates, pirinç, kızarmış ekmek, yoğurt, lifli ve çinko içeren gıdaların tüketilmesi, sütlü ürünlerden ise kaçınılması yaygın öneriler arasındadır. Dışkı şekillenince normal diyete dönülebilir (5,8,38).

Ağır dehidratasyon varlığında ise hastalar hastaneye yatırılarak aldığı-çıkardığı sıvı takibi ile yakından izlenmelidir. Sıvı replasmanı için intravenöz Ringer Laktat solüsyonu tercih edilir (8).

Semptomatik Tedavi

Pek çok antidiyareik ilaç olmasına rağmen randomize kontrollü çalışmalarda az sayıda güvenilir ve etkili ajan olduğu gösterilmiştir. Bu ilaçlar dehidratasyon bulgusu olmayan noninvaziv ishallerde kişinin evine ya da işine erken dönmesine yardımcı olarak kullanılmaktadır.

Loperamid bir opiyoid türevidir. Bağırsak peristaltizmini inhibe edici ve antisekretuar özelliği vardır. Turist ishalinde ishal süresini bir güne kadar kısalttığı gösterilmiştir. Loperamid başlangıçta 4 mg, ardından dışkılama sonrası 2 mg verilir. Günlük maksimum dozu 16 mg'dır ve 48 saatten uzun kullanılmamalıdır. Kanlı ishal varlığında veya inflamatuvar tip ishalden şüpheleniliyorsa kullanılmamalıdır. Shigella infeksiyonunda uzamış ateşe, C. difficile infeksiyonunda toksik megakolona, Shiga toksini üreten E. coli ile infekte çocuklarda ise hemolitik üremik sendroma neden olduğu gösterilmiştir (5,8).

Bizmut subsalisilat, bağırsaktan sodyum ve su emilimini ve enterotoksinlerin etkilerini bloke eder. Turist ishalinde, karın ağrısını, bulantıyı, dışkılama sayısını azalttığı gösterilmiştir. 30 mL veya her yarım saatte bir iki tablet, toplam sekiz doz olarak önerilir, tedavi 48 saati geçmemelidir. Tedavi sırasında dışkı ve dil siyaha boyanır (5,8).

Attapulgit, kaolin-pektin gibi dışkıdaki suyu çekerek dışkı kıvamını koyulaştıran ajanlar için yetersiz klinik çalışmalar mevcuttur. Başlangıçta 1.2 g ardından aynı doz her dışkılamadan sonra tekrarlanır, günlük maksimum doz 8.4 g'ı geçmemelidir (2,5,8).

Antidiyaretik ajanların çocuklarda kullanımı önerilmemektedir (5).

Antimikrobiyal Tedavi

Akut ishalle başvuran bir hastada etken bilinmiyorsa ampirik tedavi önerilmektedir. Orta-ağır turist ishalinde, ateşli dizanterik (invaziv) ishal, ağır nozokomiyal ishal veya persistan ishal varlığında ve immünsüpresif kişilerde ampirik olarak tedaviye başlanabilir. Viral ishallerde ve besin zehirlenmelerinde antimikrobiyal tedaviye gerek yoktur. Ampirik tedavide ilk seçilecek ajan erişkinlerde florokinolonlar, çocuklarda ise trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ)'dür. Kinolon dirençli Campylobacter insidansında artış nedeniyle immünkompromize ve ağır hastalarda ya da inflamatuvar diyaresi olan turistlerde ampirik tedavi eritromisin veya azitromisini içermelidir. Ancak günümüzde eritromisin dirençli Campylobacter türleri de bildirilmiştir (5,7,8,39). Ulaşabildiğimiz basılı Türkçe yayınlarda, ülkemizde Campylobacter direnci olduğuna dair veri bulunamamıştır. Eğer Shiga toksin üreten E. coli infeksiyonundan (ateşsiz seyreden kanlı ishal) şüpheleniliyorsa antidiyaretik ajanlar, kinolonlar ve TMP-SMZ kullanmaktan kaçınılmalıdır (5). İnfeksiyöz diyarelerde ampirik antimikrobiyal tedavi seçenekleri Tablo 4'te özetlenmiştir.

Etkenin tanımlandığı ishal olgularında ajana yönelik antimikrobiyal tedavi yapılır. Her şigelloz olgusu antimikrobiyal ajanla tedavi edilebilir, aynı zamanda yayılım da önlenmiş olur. Tedavide ilk tercih kinolonlardır (3,5,8). Ülkemizde Shigella suşlarında TMP-SMZ direnci mevcuttur (17). Ampisilin dirençli olan suşlarda kinolon duyarlılığı %100'e yakın olsa da kinolon dirençli suşlara ülkemizde rastlanmaya başlanmıştır (2).

Komplike olmayan Salmonella gastroenteritlerinde antibiyotik tedavisi önerilmemektedir. Tedavi, ishali azaltmadığı gibi taşıyıcılıkta uzamaya ve relapslara neden olmaktadır. Ancak risk grubunda olan hastalarda %2-4 arasında bakteremi gelişebilmektedir: Bir yaş ve altında, 50 yaş üzerinde, lenfoproliferatif hastalıkta, kanser, hemoglobinopatili, AIDS'li hastalarda, transplant alıcılarında, eklem ve kemik protezi, dejeneratif eklem hastalığı ve kalp kapak hastalığı olan hastalarda ve kortikosteroid alanlarda 10-14 gün antimikrobiyal tedavi verilmelidir (3,5,8). Tedavide TMP-SMZ, kinolonlar veya üçüncü kuşak sefalosporinler ilk tercih olmalıdır. Ülkemizde Salmonella türlerinde ampisilin, kloramfenikol, TMP-SMZ direnci başta olmak üzere seftriakson, seftazidim, siprofloksasin direnci bildirilmiştir (40). Salmonella infeksiyonu olan hastaların %6 kadarı, iyileşme sonrasında dışkılarında mikroorganizmayı çıkarmaya devam ederler (ortalama üç ay). Hastaların %0.2-0.6'sında ise taşıyıcılık bir yıldan fazla (kronik taşıyıcılık) devam eder. Toplum sağlığı bakımından kronik taşıyıcılarda amoksisilin (6 g yedi gün, altı hafta) veya siprofloksasin (2 x 500 mg/gün, dört hafta) tedavisi ile eradikasyon önerilebilmektedir (2).

Campylobacter'in etken olduğu ishallerde tedavi, semptomların başlamasından sonra ilk dört gün içinde verilirse ishali ve taşıyıcılığı azaltmaktadır. Özellikle immünkompromize hastalarda ağır, uzamış ve tekrarlayan hastalıkta antimikrobiyal tedavi yararlı olabilmektedir (5).

İshal süresi 10 gün veya üzerinde ise paraziter infeksiyonlar akla gelmelidir. En sık paraziter ishal nedenleri E. histolytica ve G. lamblia'dır. Etken patojene yönelik olarak metronidazol, ornidazol ve seknidazol tedavi seçenekleri arasındadır (3,5). Bakteriyel ve paraziter infeksiyon etkenlerinin tedavi seçenekleri Tablo 5'te özetlenmiştir.

Akut infeksiyöz ishallerde bir probiyotik olan Saccharomyces boulardii preparatı antibiyotik ilişkili ishallerde adjuvan tedavi aracı olarak kullanılabilmektedir (38,41).

Akut ishalle başvuran bir hastada izlenecek algoritma Şekil 1'de özetlenmiştir.

KORUNMA

Enterik infeksiyonlardan korunmada en önemli faktörler kişisel hijyen, temiz, kontamine olmayan su ve gıda tüketimidir. Kişisel hijyende asıl faktör el yıkamadır. Tuvaletten sonra, gıda hazırlamadan önce, hayvan temasından, hastanede yatan hastaya temastan sonra vb. durumlarda ellerin uygun şekilde yıkanması gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda kontamine ellerin Salmonella, Shigella, kolera, E. histolytica, Giardia ve hatta viral etkenlerin bulaşında rol oynadığı gösterilmiştir (42-44).

Hijyen kurallarına uymayan okul, restoran veya seyyar satıcılardaki yiyecekler, ETEC, Shigella, Campylobacter, Salmonella ve Aeromonas spp. ile kontaminasyon sonucu sporadik olgulara ya da salgınlara neden olabilmektedir (8,45-47).

Birçok çalışmada; çiğ süt ürünleri ve iyi pişirilmemiş yumurta yenmesi ile Salmonella infeksiyonları arasındaki ilişki gösterilmiştir (48-50). Bu nedenle toplum, iyi pişmiş yiyecek ve pastörize süt tüketimi için teşvik edilmelidir.

Turist ishalli hastaların birçoğunda ishal kendiliğinden geçse de tek dozda bile antimikrobiyal tedavi ile ishalin süresinin birkaç güne gerilediği bilinmektedir. Ancak antimikrobiyal profilaksi önerilmemektedir. Bizmut subsalisilat kullanımı üç haftadan kısa süren seyahatlerde yararlı olabilmektedir (5).

Sonuç olarak; dünyada ve ülkemizde yaygın morbidite ve belirli ölçülerde mortalite nedeniyle akut ishaller hızlı bir biçimde tanımlanıp tedavi edildiklerinde yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Guerrant RL, Steiner TS. Principles and syndromes of enteric infection. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5 ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1076-93.
  2. Öztürk R. Akut infeksiyöz ishaller. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S (editörler). İç Hastalıkları. 2. Baskı. Ankara: Ertem Matbaası, 2003: 3041-57.
  3. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-51.
  4. Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia, 2002: 131-53.
  5. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38-47.
  6. http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/gastro/diarrhea/diarrhea1.htm
  7. Maraki S, Georgiladakis A, Tselentis Y, et al. A 5-years study of the bacterial pathogenes assciated with acute diarrhea on the island of Crete, Grece, and their resistance to antibiotics. Eur J Epidemiol 2003; 18: 85-90.
  8. Arduino RC, DuPont HL. Enteritis, enterocolitis and infectious diarrhea syndromes. In: Armstrong D, Cohen J (eds). Infectious Diseases. 1st ed. London: Mosby, 1999: Section 2; 35.1-10.
  9. Kaymakoğlu S. İshaller. Ökten A (editör). Gastroenterohepatoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2001: 173-86.
  10. Ceyhan İ, Çakır B, Çakır B ve ark. Pediatri kliniğine başvuran akut gastroenterit olguları. Göztepe Tıp Dergisi 2002; 17: 11-2.
  11. Ekşi F, Bayram A, Balcı İ. Akut ishalle başvuran beş yaşın altındaki çocuklarda dışkıdan izole edilen patojenler. İnfeksiyon Dergisi 2003; 17: 159-61.
  12. Wilhelmi I, Roman E, Sanchez-Fauquier A. Viruses causing gastroenteritis. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 247-62.
  13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of severe rotavirus gastroenteritis among children-Jamaica, 2003. MMWR 2003; 52: 1103-5.
  14. Kurugol Z, Geylani S, Karaca Y, et al. Rotavirus gastroenteritis among children under five years of age in Izmir, Turkey. Turk J Pediatr 2003; 45: 290-4.
  15. Kennedy M, Villar R, Vugia DJ, et al. Hospitalizations and deaths due to Salmonella infections, FoodNet, 1996-1999. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 142-8.
  16. Yurdakok K, Asaker EA, Berkman E. Salmonella gastroenteritis in children. Turk J Pediatr 1998; 40: 69-78.
  17. Yurdakok K, Sahin N, Ozmert E, et al. Shigella gastroenteritis: Clinical and epidemiological aspects, and antibiotic susceptibility. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: 681-4.
  18. Shiferaw B, Shallow S, Marcus R, et al. Trends in population-based active surveillance for shigellosis and demographic variability in FoodNet sites, 1996-1999. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 175-80.
  19. Altındiş M, Kenar B. Akut gastroenteritli olgularda Campylobacter araştırılması. Türk Mikrobiyoloji Cem Derg 2002; 32: 43-7.
  20. Haque R, Mondal D, Kirkpatrick BD, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of acute diarrhea with emphasis on Entamoeba histolytica infections in preschool children in an urban slum of Dhaka, Bangladesh. Am J Trop Med Hyg 2003; 69: 398-405.
  21. Pabst WL, Altwegg M, Kind C, et al. Prevalence of enteroaggregative Escherichia coli among children with and without diarrhea in Switzerland. J Clin Microbiol 2003; 41: 2289-93.
  22. İnceboz T, Ayhan Y, İnan S. İzmir Behçet Uz Çocuk Hastanesi'nde retrospektif olarak bağırsak parazitlerinin araştırılması. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2002; 26: 205-7.
  23. İnceboz T, Sarı B, Orhan V. Gastrointestinal şikayetleri olan olgularda Cryptosporidium araştırılması. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2002; 26: 149-50.
  24. Atambay M, Daldal N, Çelik T. Malatya'da ishalli dışkılarda Cryptosporidium spp. araştırılması. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2003; 27: 12-4.
  25. http://www.hosppract.com/issues/2001/07/cesche.htm
  26. Tauxe RV, Jwerdlow DL, Hughes JM. Foodborne disease. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1150-65.
  27. Thielman NM. Antibiotic-associated colitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1111-26.
  28. Wistrom J, Norrby SR, Myhre EB, et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: A prospective study. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 43-50.
  29. Beaugerie L, Flahault A, Barbut F, et al. Antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile in the community. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 905-12.
  30. Alston WK, Ahern JW. Increase in the rate of nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhea during shortages of piperacillin-tazobactam and piperacillin. J Antimicrob Chemother 2004; 53: 549-50.
  31. http://www.cdc.gov/travel/diarrhea
  32. Sack DA, Sack RB, Nair GB, et al. Cholera. Lancet 2004; 363: 223-33.
  33. Saba R. İmmünyetmezlikli hastada özel etkenlerle gelişen GİS infeksiyonları. Arman D, Usluer G (editörler). Gastrointestinal Sistem İnfeksiyonlarının Tedavisi. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2003: 107-23.
  34. Guerrant RL, Lima AM. Inflammatory enteritides. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1126-36.
  35. Lozniewski A, Rabaud C, Dotto E, et al. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis: Usefulness of Premier Cytoclone A+B enzyme immunoassay for combined detection of stool toxins and toxigenic C. difficile strains. J Clin Microbiol 2001; 39: 1996-8.
  36. Limaye AP, Turgeon DK, Cookson BT, et al. Pseudomembranous colitis caused by a toxin A (-) B (+) strain of Clostridium difficile. J Clin Microbiol 2000; 38: 1696-7.
  37. Belanger SD, Boissinot M, Clairoux N, et al. Rapid detection of Clostridium difficile in feces by real-time PCR. J Clin Microbiol 2003; 41: 730-4.
  38. Meier R, Burri E, Steuerwald M. The role of nutrition in diarrhea syndromes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6: 563-7.
  39. Nachamkin I, Ung H, Li M. Increasing fluoroquinolone resistance in Campylobacter jejuni, Pennsylvania, USA, 1982-2001. Emerg Infect Dis 2002; 8: 1501-3.
  40. Budak F, Gür D, Dündar V ve ark. Salmonella kökenlerinden antibiyotiklere direnç ve genişlemiş spektrumlu beta-laktamazların sıklığı. İnfeksiyon Dergisi 2003; 17: 189-95.
  41. Ertör O. Saccharomyces boulardii: İnfeksiyöz ishal tedavisinde yeni bir seçenek mi? Klimik Dergisi 2003; 16: 3-7.
  42. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhea risk in the community: A systematic review. Lancet Infect Dis 2003; 3: 275-81.
  43. Kohl KS, Rietberg K, Wilson S, et al. Relationship between home food-handling practices and sporadic salmonellosis in adults in Louisiana, United States. Epidemiol Infect 2002; 129: 267-76.
  44. de Wit MA, Koopmans MP, van Duynhoven YT. Risk factors for norovirus, Sapporo-like virus, and group A rotavirus gastroenteritis. Emerg Infect Dis 2003; 9: 1563-70.
  45. Daniels NA, MacKinnon L, Rowe SM, et al. Foodborne disease outbreaks in United States schools. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 623-8.
  46. Friedman CR, Hoekstra RM, Samuel M, et al. Risk factors for sporadic Campylobacter infection in the United States: A case-control study in FoodNet sites. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 285-96.
  47. Ethelberg S, Olsen KE, Gerner-Smidt P, et al. Household outbreaks among culture-confirmed cases of bacterial gastrointestinal disease. Am J Epidemiol 2004; 15; 159: 406-12.
  48. Haeghebaert S, Sulem P, Deroudille L, et al. Two outbreaks of Salmonella enteritidis phage type 8 linked to the consumption of Cantal cheese made with raw milk, France, 2001. Euro Surveill 2003; 8: 151-6.
  49. Kimura AC, Reddy V, Marcus R, et al. Chicken consumption is a newly identified risk factor for sporadic Salmonella enterica serotype enteritidis infections in the United States: A case-control study in FoodNet sites. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 244-52.
  50. Hennessy TW, Cheng LH, Kassenborg H, et al. Egg consumption is the principal risk factor for sporadic Salmonella serotype heidelberg infections: A case-control study in FoodNet sites. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 237-43.

YAZIŞMA ADRESİ

Prof. Dr. Ata Nevzat YALÇIN

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

ANTALYA

Yazdır