Yazd?r

Konstipasyon

M. Cemil SAVA?


Gaziantep ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Gastroenteroloji Bilim Dal?, GAZ?ANTEP

Constipation

Anahtar Kelimeler: Konstipasyon, kab?zl?k, defekasyon

Key Words: Constipation, bowel habit, defecation

TANIM

Konstipasyon (kab?zl?k) hasta, doktor ve bu konuda ara?t?rma yapanlara g?re olduk?a farkl? ?ekilde tan?mlanabilir. Hastalar konstipasyonu az miktarda, sert k?vamda, seyrek ve g?? d??k?lama, ba??rsaklar? tam bo?altamama hissi, tuvalette a??r? zaman harcama olarak tan?mlayabilir. Klinik pratikte ba??rsaklar? rahat ve tam olarak bo?altamama ?ikayeti ile birlikte haftada ??ten az olan d??k?lama say?s? konstipasyon olarak kabul edilir. Kab?zl?kta, d??k?n?n birinci vasf? sert olmas?d?r. Normalde d??k?n?n %70-90'? sudur. Bu d?zeyin alt?nda su i?eren d??k? sert vas?f kazan?r. Kab?zl?kta d??k?n?n ikinci ?zelli?i miktar?n?n azalmas?d?r. Toplumlara, bireylere, diyete ba?l? olmak ?zere de?i?mekle beraber ortalama g?nl?k d??k? miktar? 100-200 g'd?r. G?nl?k d??k? a??rl???n?n 35 g'?n alt?nda olmas?, tuvaletteki zaman?n %25'ten fazlas?nda ?k?nma ve kolon transit zaman?nda uzama konstipasyonun tan?m?nda kullan?lm??t?r. Hastan?n kab?zl?k ile neyi kastetti?i ayr?nt?l? olarak sorulmal?d?r. Defekasyon say?s? ki?ilere g?re farkl?l?klar g?sterir, say?sal de?i?iklik, ki?inin al??kanl??? g?z ?n?ne al?narak de?erlendirilmelidir. Semptomu olmayan hastalarda d??k?lama say?s?n?n azl??? kab?zl?k olarak kabul edilmez (1-5).

Ara?t?rmalarda kullan?lmak ?zere alt? semptomu esas alan Roma II fonksiyonel konstipasyon tan? kriterleri tan?mlanm??t?r (Tablo 1) (6).

EP?DEM?YOLOJ?

Konstipasyon s?kl??? demografik ?zellikler, tan? kriterleri ve ara?t?r?lan gruplara g?re de?i?mekle birlikte sa?l?kl? eri?kinlerde %2'den %30'lara varan s?kl?klarda g?r?lmektedir. Toplumda eri?kin kad?nlarda, altta yatan kronik hastal??? olanlarda, diyet k?s?tlamas? olanlarda, ya?l? ve hareketsiz ki?ilerde, d???k e?itim ve gelir d?zeyi olanlarda, cinsel suistimale u?ram??, altta yatan depresyon gibi psikolojik rahats?zl?klar? olanlarda daha s?k g?r?l?r. Konstipasyon gen? erkeklerde gen? kad?nlardan, zencilerde beyazlardan, ?ocuklarda eri?kinlerden daha s?kt?r. ?o?unlukla hafif ve aral?kl? olup, basit ?nlemlere cevap vermesine ra?men nadiren megakolon ve fekal impaksiyon gibi ciddi sonu?lar olu?turabilir. Konstipasyonlu hastalarda kolon kanser geli?me riski artm??t?r. Konstipasyon Amerika Birle?ik Devletleri'nde t?m hekime ba?vurular?n %1.2'sini olu?turmakta, y?ll?k 2.5 milyon hekim ziyaretine, 92.000 hastane yat???na neden olmaktad?r. Tedavisi ile ilgili ila? ve ila? d??? bitkisel tedaviler olduk?a y?kl? maliyetler getirmektedir (7-11).

KOLONUN NORMAL F?ZYOLOJ?S?

A??zdan al?nan yakla??k 2 L s?v?ya mide ve ince ba??rsaklardan 8 L daha s?v? salg?lanarak besinlerin sindirilmesi sa?lan?r. Gastrointestinal sistemdeki bu 10 L s?v?n?n %99'u kal?n ba??rsaklardan geri emilir. ?nce ba??rsaktan yar? s?v? k?vamda gelen i?erik, ?ekuma geldi?inde kolon su miktar?n? azaltmaya y?nelik i?levine ba?lar. Kolonda su absorbsiyonunu h?zland?ran, l?mende materyali kar??t?ran, haustral kaslar?n segmental nonprop?lsif kontraksiyonu ve gaitan?n ilerlemesini sa?layan k?tlesel prop?lsif peristaltik hareketler g?zlenir. Sa? kolon kar??t?rma, fermentasyon ve geri emilim i?in at?klar?n yava? iletilmesini sa?lar. Bu i?lemler sonucu su miktar? azalan d??k? sigmoid kolona gelir ve burada depolan?r. Rektum ise d??k?y? uygun sosyal ortamda ??karan veya bunu erteleyen bir duyu ve motor organd?r. Sigmoid kolonda depolanan gaitay? rektuma iten prop?lsif hareketler, mideye g?da al?m? sonras? olu?an gastrokolik refleks ile ba?lar. Normal defekasyonda rektumda toplanan d??k? ve gaz?n sebep oldu?u gerilme sonucu, intrarektal bas?n? artar. Artan bu bas?n?la rekto-anal inhibit?r refleks (RA?R) etkisiyle anal sfinkter gev?er. D??k?lama i?in uygun pozisyon alan ki?i ?k?narak intraabdominal ve intrarektal bas?nc? artt?r?r. Pelvik taban? kaslar? huni ?eklini al?r, puborektalis kas?, internal ve eksternal anal sfinkterler gev?er, anorektal a?? d?zle?ir, gev?emeye ba?l? perinede a?a?? inme (periniyal desent) olur ve d??k?lama olay? ger?ekle?tirilir. Normal kontinans?n sa?lanmas?nda normal intrarektal duyu sinirleri, puborektalis ve internal anal sfinkterin tonik kas?lmalar? ?nemlidir. Puborektalis kas? pubisten rektuma do?ru uzanarak anorektumun ?evresinden dola??r ve bu b?lgeyi pubise do?ru ?ekmesine ba?l? 80-110 derecelik bir anorektal a?? olu?turur. Defekasyon s?ras?nda bu kas?n gev?emesine ba?l? anorektal a?? en az 15 derece d?zle?ir, pelvik tabanda 1-3.5 cm bir perineal desent g?zlenir (?ekil 1). D??k?laman?n belirtilen fizyolojik seyrinde bozulmaya yol a?an patolojik mekanizmalar konstipasyona sebep olur. ?ekuma ula?an materyalin azl??? (a?l?k ve posas?z diyet al?m? gibi), kolonun peristaltik hareketinin ve d??k?n?n ge?i?inin bozulmas? (n?romusk?ler hastal?klar ve luminal obstr?ksiyon gibi), defekasyonun bozulmas? (RA?R bozukluklar?, anismus gibi) kab?zl?kla sonu?lan?r (12-14).

ETYOLOJ?

Kab?zl?k bir semptomdur, bir hastal?k de?ildir. Bu semptoma yol a?an ?ok say?da mekanizma ve organik hastal?k oldu?u daima hat?rda tutulmal?d?r. Konstipasyon konjenital nedenlerle bebeklikte ba?layabilece?i gibi, akkiz olup eri?kin ya?ta da ortaya ??kabilir. Konstipasyon idiyopatik olabilir veya herhangi bir hastal??a sekonder geli?ebilir. K?lt?rel, emosyonel, ?evresel fakt?rler konstipasyon geli?mesinde rol oynar. ??ine kapan?k ki?ilerde, ?ocuklukta fiziksel veya cinsel travmaya u?ram??larda, bir ebeveynin kayb? sonras?, altta yatan anksiyete ve depresyonu olanlarda konstipasyon s?k g?r?l?r. ?ocuklukta tuvalet e?itimindeki zorlamalar erken ya?ta kab?zl??? sorun haline getirebilir. D??k?lama hissinin uygun ko?ullar olmad??? i?in s?rekli bask?lanmas?, seyahatler kronik konstipasyona yol a?abilir (15-20).

Sekonder konstipasyona yol a?an mekanik, metabolik, endokrin, n?rolojik nedenler ve ila?lar gibi pek ?ok etken bulunmaktad?r (Tablo 2).

Mekanik sebeplerden en ?nemlisi kolon kanserleridir. K?rk-ellili ya?lardan sonra kolon kanseri s?kl??? artt???ndan, bu ya?larda yeni ba?layan konstipasyonda mutlaka ay?r?c? tan?da d???n?lmelidir. Metabolik ve endokrin sebeplerden en s?k g?r?leni diyabet ve hipotiroidizmdir. Diyabetik hastalarda konstipasyon s?kl??? %60'lara kadar ??kmaktad?r. Hipotiroidide konstipasyon hafiftir ve tiroid hormon replasman tedavisi ile d?zelir. Tirotoksikozda s?kl?kla diyare g?r?l?rse de nadiren kab?zl?k olabilir. Gebelikte muhtemelen hormonal de?i?ikliklere ba?l? olarak kab?zl?k ortaya ??kar. Hiperkalsemiye neden olan hiperparatiroidi, sarkoidoz, kemik metastaz? yapan t?m?rlerde de kab?zl?k g?r?lebilir. N?rolojik nedenler aras?nda kolonun motor fonksiyonlar?n? etkileyen ekstrensek ve intrensek n?ral anormallikler olabilir. Presenil demans, Alzheimer hastal???, Parkinson, multipl skleroz, spinal kord lezyonlar?, kuadropleji kab?zl??a neden olan ekstrensek nedenlerdir. ?ntrensek olarak kolon duvar?nda ganglion h?crelerinin yoklu?u ile karakterize Hirschsprung hastal???, n?ropati ve miyopatiye sebep olan di?er hastal?klar say?labilir. ?la?lar s?k g?r?len kab?zl?k nedenlerindendir. Sebep olan ilac?n kesilmesi ile semptom tamamen d?zelece?inden ayr?nt?l? bir hikaye ile t?m ila? ve bitkisel kar???mlar sorgulanmal?d?r. Kalsiyum kanal blokerleri, narkotik analjezikler, antikolinerjikler ve antidepresanlar s?kl?kla kab?zl??a yol a?ar. ?la? hikayesinde stim?lan laksatiflerin uzun s?re kullan?m?na ba?l? geli?ebilecek katartik kolon da ak?lda tutulmal?d?r, sinameki gibi bitkisel kar???mlar ve kronik laksatif kullan?m? sorgulanmal?d?r (21-26).

PATOF?ZYOLOJ?

Herhangi bir altta yatan sebep bulunamad??? zaman primer veya idiyopatik konstipasyon tan?s? konulur. Patofizyolojik olarak primer konstipasyon ?? ana gruba ayr?larak s?n?fland?r?labilir: Normal transit konstipasyon, yava? transit konstipasyon ve dissinerjik defekasyon bozukluklar?. Ayn? hastada birden fazla mekanizma kab?zl??a yol a?abilir. Bin hasta ?zerinde yap?lan bir ?al??mada en s?k normal transit konstipasyon (%59) g?r?lm??, bunu dissinerjik defekasyon bozukluklar? (%25) ve yava? transit konstipasyon (%13) izlemi?tir. Hastalar?n %3'?nde dissinerjik defekasyon bozukluklar? ve yava? transit konstipasyon birlikte g?r?lm??t?r (27).

Normal transit konstipasyon klinik pratikte en s?k g?r?len konstipasyon tipidir. Bu hastalar d??k?lama s?kl??? ve d??k?n?n kolonda ge?i? s?resi normal olmas?na ra?men zorlu d??k?lama veya sert d??k?dan yak?n?rlar. Psikososyal stres, di?er fonksiyonel hastal?klar yava? transit ve defekasyon bozukluklar?na g?re daha s?kt?r. ?rritabl ba??rsak hastal???na benzer ?ekilde hastalarda kar?n a?r?s?, ?i?kinlik gibi yak?nmalar olabilir. Tipik olarak bu grup hastalar diyete lif eklenmesi ve ozmotik laksatiflere kolay cevap verir (28). Bu basit tedavilere cevap al?namamas? yava? transit veya dissinerjik defekasyon bozukluklar?n? d???nd?rmelidir.

Yava? transit konstipasyon s?kl?kla d??k?lama s?kl??? azalm?? gen? kad?nlarda g?r?l?r. Gecikmi? transit sadece kolona ait bir problemden (kolonik inertia) olabilece?i gibi dif?z bir gastrointestinal motilite bozuklu?undan (kronik intestinal ps?do-obstr?ksiyon) da kaynaklanabilir. Hafif olgularda liften zengin diyet d??k? a??rl???n? artt?r?r, kolon transit zaman?n? k?saltabilir. ?iddetli olgular diyetle lif al?nmas? ve laksatif tedavisine cevap vermezler. Bu hastalarda miyenterik pleksusta kolonun aktivitesini d?zenleyen n?rotransmitter hormonlarda (substans P, vazoaktif intestinal peptid, nitrik oksit) bozukluk ve y?ksek amplit?dl? kontraksiyonlarda azalma g?sterilmi?tir. ?zefagus, mide ve ince ba??rsak motilitesi normal iken g?zlenen yava? transit konstipasyona kolonik inertia denir. Kolonik inertia ve dif?z gastrointestinal motilite bozuklu?u ayr?m? ?zellikle kolektomi planlanan hastalarda ?nemlidir. Dif?z gastrointestinal dismotilite primer d?z kas hastal?klar?na ba?l? olarak t?m gastrointestinal sistemi etkiler. Nadir g?r?len bu gruba ?rnek "hollow" visseral miyopatidir. Otozomal dominant ge?i?li olan bu hastal?kta idrar yollar? d?z kaslar? da tutulur, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlar? ve konstipasyon g?r?l?r (29,30).

Hirschsprung hastal??? yava? transit konstipasyonun g?r?ld??? distal kolonda embriyolojik geli?im s?ras?nda n?ral krest h?crelerin kaudal migrasyonunun olmamas? sonucu ganglion h?crelerin yoklu?udur (konjenital aganglionik megakolon). Ganglion h?crelerin olmad??? segmentte kolon dar ve spastik, bu lezyonun proksimalinde ise kolon dilatedir. ?o?unlukla erken ?ocuklukta g?r?lmesine ra?men sadece rektum gibi k?sa segmentin tutuldu?u hastalar ileri ya?larda semptom verebilirler (31,32).

Dissinerjik defekasyon bozukluklar? rektosigmoid kolondan d??k?n?n at?lamamas? ile karakterize, s?kl?kla pelvik taban kaslar?, puborektalis veya anal sfinkter disfonksiyonuna sekonder hastal?klard?r. Bu grup d??k?lama bozukluklar? heterojen bir gruptur ve patofizyolojilerinde ortak bir g?r?? yoktur. Bu nedenle tan?mlamada kullan?lan pek ?ok terminoloji vard?r: Anismus, pelvik taban dissinerjisi, spastik pelvik taban sendromu, fizyolojik pelvik ??k?? obstr?ksiyonu, paradoksal puborektalis kontraksiyonu, fonksiyonel rektosigmoid obstr?ksiyon, fonksiyonel fekal retansiyon, obstr?ktif konstipasyon bunlardan baz?lar?d?r. Bu grup hastalar?n b?y?k bir k?sm?nda olay sonradan kazan?lm?? davran?? bozuklu?udur. Anal fiss?r gibi a?r?l? d??k?lama tecr?besi sonras? uzun s?re defekasyondan sak?n?lmas? s?k g?r?l?r. Fonksiyonel defekasyon bozukluklar?nda azalm?? rektal his, bozulmu? RA?R, defekasyon s?ras?nda g?rev alan abdominal, rektoanal, pelvik taban? istemli kas fonksiyonlar?nda koordinasyon bozuklu?u yani dissinerji vard?r. ?ocuklukta suistimal, cinsel taciz, obsesif-komp?lsif hastal?k, psikoz, anksiyete gibi psikiyatrik hastal?klar g?r?lebilir. Defekografide yetersiz periniyal desent (perinede 1 cm'den daha az a?a?? inme) ve rektoanal a??da 15 dereceden daha az d?zle?me dissinerjik defekasyon bozukluklar?n?n en iyi g?stergesidir. Ayr?ca anatomik ??k?? obstr?ksiyonu yapan nedenler; rektal prolaps, rektal invajinasyon, anterior rektal duvar ?lseri sendromu, rektosel, sigmoidosel, a??r? periniyal desent obstr?ktif konstipasyonun ay?r?c? tan?s?nda d???n?lmelidir (33-35).

TANISAL YAKLA?IM (?ekil 2)

?yi bir hikaye ve fizik muayene ile altta yatan sistemik hastal?klar ve sekonder sebepler ?o?unlukla saptan?r. Hastay? de?erlendirirken ya??, kolon kanser riski, konstipasyonun hastaya verdi?i s?k?nt?n?n derecesi, altta yatan hastal?k ihtimali ve konstipasyonun muhtemel patofizyolojisine ?zellikle dikkat edilmelidir. Hikaye al?rken hastan?n ?ikayetini ayr?nt?l? olarak tan?mlamas? istenmeli, presipite edici nedenler, konstipasyonun s?resi, ba?lang?c?, ?iddeti, ?ocuklukla veya cerrahi bir operasyonla ili?kisi sorgulanmal?d?r. Tekrarlayan uzun s?reli olan, basit diyet ?nerileri ve laksatiflere cevap vermeyen konstipasyonda yava? transit veya fonksiyonel defekasyon bozukluklar? d???n?lebilir. Ya?l? bir hastada yeni ba?layan kab?zl?k hekimi organik bir hastal?k ve kolon kanseri a??s?ndan uyarmal?d?r. Hikayede d??k?lama s?kl???, d??k?n?n k?vam?, d??k?n?n ?ekli, defekasyon s?ras?nda ?k?nma derecesi, tuvalet ihtiyac?n? erteleme hikayesi sorulmal?d?r. D??k?n?n ?ekli ve k?vam? kolon transit s?resi ile korelasyon g?sterir. ?ok sulu d??k? h?zl? transiti, sert ?ekilli d??k? ise yava? kolonik transiti g?sterir (36). Diyetle ilgili olarak yeterli s?v? ve lif al?m?, ???n say?s? ve zaman?, beslenme al??kanl?klar? sorulmal?d?r. Pek ?ok hasta sabah tela??ndan dolay? kahvalt? yapmaz ve tuvalete gitmeyebilir. Halbuki sabah kalkt?ktan ve kahvalt? yapt?ktan sonra kolon motilitesinde iki-?? kat bir art?? olur. Bu ?nemli fizyolojik uyar? sabah kahvalt?s?n? atlayan ve tuvalete vakit ay?rmayan hastalarda bask?lanm?? olur (37). Laksatif kullan?m?, tipi, s?kl??? ve miktar? di?er ila? hikayesi ile birlikte ??renilmelidir. Daha ?nceki do?um say?s?, cerrahi operasyon, travma hikayesi, mevcut sistemik hastal?klar ?nemli ipu?lar? sa?layabilir. Konstipasyonun ve laksatif kullan?m?n?n aile hikayesi sorgulanmal?d?r. Ya?l?larda ve ?ocuklarda fekal inkontinans d??k? impaksiyonunun sonucu olarak konstipasyonun ilk bulgusu olarak ortaya ??kabilir (38).

Fizik muayenede genel g?r?n?m de?erlendirilmeli ?zellikle konstipasyona yol a?abilecek sistemik ve n?rolojik bulgular ara?t?r?lmal?d?r. Kar?n muayenesinde; distansiyon, duyarl?l?k, kitle, fekal impaksiyon ara?t?r?lmal?d?r.

Anorektal inspeksiyonda orifisin anormal lokalizasyonu, gluteal kas atrofisi, perianal b?lgede skar dokusu, fist?ller, fiss?rler, eksternal hemoroid, rektal prolapsus, ka??nt? izleri, deri katlant?lar? (skin tag) izlenebilir. Anok?tan?z refleksler ve perine his muayenesi d?rt kadrana k?nt bir i?ne ile dokunarak yap?labilir. Normalde perianal deriye dokunulmas?yla eksternal anal sfinkterin refleks kontaraksiyonu ger?ekle?ir. E?er yoksa n?ropatiden ??phelenilmelidir. Daha sonra hastan?n perinesi hasta istirahatte iken ve ?k?n?rken g?zlenerek normalde 1-3.5 cm olan periniyal desent saptanmal?d?r. Azalm?? periniyal desent pelvik taban? kaslar?n?n yetersiz gev?emesini, artm?? perineal desent ise ?ok do?uma veya uzun s?reli a??r? ?k?nmaya ba?l? perine gev?ekli?ini g?sterir ve rektumun yetersiz bo?almas?na neden olur. Gev?ek perine ve a??r? periniyal desent sakral sinirleri zedeleyebilir, rektal duyu alg?lamas?n? azalt?r ve inkontinansa yol a?abilir. D???k perine sendromunda erken komplikasyon konstipasyon, ge? komplikasyon ise fekal inkontinanst?r (39).

Rektal tu?e yap?larak fekal impaksiyon, anal kanalda darl?k, rektal kitle, d??k?da kan, rektum ?n duvar?nda defekt (rektosel), mukozal prolaps ara?t?r?lmal?d?r. Rektal tu?e s?ras?nda hastaya defekasyon yap?yormu? gibi ?k?nmas? s?ylenerek anal kanaldaki eksternal anal sfinkterin istirahat ve kas?lma s?ras?ndaki tonusu, ?k?nmada gev?emesi ve periniyal desent de?erlendirilmelidir. Rektal tu?ede posterior rektumda hassasiyet pelvik taban kaslar?n?n spazm?n? d???nd?r?r. Rektal tu?eyi takiben bol miktarda d??k?lama Hirschsprung hastal???nda g?r?lebilir. Ik?nma s?ras?nda sfinkterlerin gev?ememesi veya paradoks kas?lmas?yla karakterize dissinerjik defekasyon bozuklu?u, rektal prolaps ve d???k perine saptanabilir (40).

Otuzbe? ya??n alt?nda, uzun s?redir kab?zl??? olan, altta yatan sistemik bir hastal?k d???n?lmeyen, alarm semptomu (kilo kayb?, kanama, halsizlik yorgunluk, kusma, ate?, ?iddetli kar?n a?r?s?, kolon kanser aile hikayesi) olmayan, fizik muayenesi normal hastalarda ileri tetkik yapmadan diyet ve ya?am bi?imi de?i?iklikleri ile ampirik laksatif tedavisi ba?lanarak hasta izlenebilir.

Ampirik tedaviye cevap al?namayan, 35 ya??n ?st?nde, alarm semptomu olan, altta yatan bir hastal?k olabilecek hastalarda birinci basamak laboratuvar incelemelerine ge?ilir.

Laboratuvar testlerinden tam kan say?m?, kan glikoz, kalsiyum, elektrolitler, tiroid fonksiyon testleri, d??k?da gizli kan sekonder nedenlere y?nelik olarak ?ncelikle istenir. E?er ?n de?erlendirmede klinik ??phe varsa a??r metal serum d?zeyleri, serum protein elektroforezi, amiloidoz i?in rektal biyopsi, porfiri i?in idrar porfirin d?zeyleri, serum kortizol d?zeyi, paratiroid hormon d?zeyi ve n?rolojik bir hastal?k d???n?l?yorsa manyetik rezonans g?r?nt?leme gibi ileri tetkikler istenebilir (41).

Morfolojik de?erlendirmede direkt kar?n grafisinde obstr?ksiyon, megakolon, dilate anslar, mide ve ince ba??rsak anormallikleri, volvulus ve perforasyon g?r?lebilir. Megakolon, redundan sigmoid kolon, megarektum, yer i?gal eden lezyonlar, divertik?l; str?kt?r, atoni ve kolonun morfolojisi ?ift kontrast kolon grafisi ile de?erlendirilir. Hirschsprung hastal??? baryumlu grafi ile d???n?l?rse de tan?y? do?rulamak i?in endoskopik derin biyopsiler yap?lmal?d?r.

Kolonoskopi konstipasyonlu hastalar?n de?erlendirilmesinde ?zellikle kolon kanseri riski artm??sa yani hasta 45 ya??n ?st?nde ise, ailede kolon kanseri ve inflamatuvar ba??rsak hikayesi varsa, kilo kayb?, yorgunluk, ate? gibi konstit?syonel semptomlar, kanama bulgusu olarak anemi, hematokezya, melena, d??k?da gizli kan pozitifli?i mevcutsa rektuma lokalize, ?iddetli, geceleri de olan kar?n a?r?s? varsa mutlaka yap?lmal?d?r. K?rkbe? ya??n alt?nda alarm semptomu olmayan gen? hastalarda organik bir lezyonun d??lanmas? i?in sigmoidoskopi yeterli olabilir. K?rkbe? ya??n ?st?nde sigmoidoskopi ve ?ift kontrast kolon grafisi veya kolonoskopi yap?lmal?d?r. Kronik konstipasyonu olan hastalarda kolonoskopide kahverengi siyah mukozal renk de?i?ikli?i uzun s?reli antrakinon t?r? laksatif kullan?m? sonucu olu?an melanozis koliyi g?sterir (42).

Fizyolojik de?erlendirme: Konstipasyonun tan?s?nda semptomlar?n refrakter oldu?u, sekonder bir neden bulunamayan, y?ksek lifli diyet ve laksatif tedavisine cevap vermeyen ?iddetli kab?zl??? olan hastalarda bu a?amada kolonun ve anorektal b?lgenin fizyolojik kapasitesi de?erlendirilmelidir. Dissinerjik defekasyon bozuklu?u d???n?len hastalarda ilk yap?lacak fizyolojik test anorektal manometri ve balon ekspulsiyon testidir. Bu testlerle bir sonuca var?lamazsa, ?zellikle rektosel gibi yap?sal bir anormallik d???n?l?yorsa defekografi yap?lmal?d?r. Altta yatan dissinerjik defekasyon bozuklu?u kolon transitinde gecikmeye yol a?abilir, bu nedenle ?nce altta yatan pelvik taban disfonksiyonu d?zeltildikten sonra kolon transit zaman? ?l??lmelidir (43).

Kolonik transit zaman? ?l??m? i?in, y?ksek lifli diyet (20-30 g/g?n) alan fakat laksatif almayan hastaya radyoopak 5 mm'lik halkalar sabah kahvalt?dan sonra (24 adet) yutturulur. Bu belirleyiciler haz?r ticari preparat olarak (Sitzmarks, Konsyl Pharmaceuticals, US) al?nabilece?i gibi basit bir radyoopak sondadan kesilerek de haz?rlanabilir (?ekil 3). Hastaya alt?nc? g?n (120 saat sonra) bo? bat?n grafisi ?ekilerek izlenir. Normalde halkalar?n %80'den fazlas? at?lm?? olmal?d?r. Yani kolonda be?ten az marker kalm??sa normal transit denir. E?er be?ten fazla radyoopak marker kolonda da??n?k olarak kalm??sa yava? kolon transitini g?sterir. E?er opak markerler rektosigmoid b?lgede toplanm??larsa dissinerjik (obstr?ktif) defekasyon bozuklu?u d???n?l?r. Dissinerjik defekasyonlu hastalar?n 2/3'?nde beraberinde yava? kolonik transit olabilir. Normal kolon transit zaman? olan hastalarda dissinerjik defekasyon nedenleri ayr?ca ekarte edilmelidir. Kolon transit zaman? ?l??m?nde sintigrafi de kullan?labilir. Ancak radyoopak belirleyici testine bir ?st?nl??? yoktur (44,45).

Anorektal manometri: Bas?n? ?al??malar? ile intrarektal bas?n? ?l??m?, rektal duyu de?erlendirmesi, rektoanal inhibit?r refleksler, rektal kompliyans, istirahat anal sfinkter tonusu, istemli maksimum anal sfinkter bas?nc? ve sfinkterlerin gev?emesi veya kas?lmas? de?erlendirilir. Test s?ras?nda rektumda bir balon ?i?irilir ve internal anal sfinkterin gev?emesi bas?n? trasesinde g?zlenir (?ekil 4). Rektoanal inhibit?r refleksin olmay??? Hirshsprung hastal???n? d???nd?r?r. Rektal hiposensitivite varsa n?rolojik bir hastal?k ekarte edilmelidir. Uzun s?reli konstipasyonda artm?? rektal kapasiteye ba?l? olarak da rektal hiposensitivite olabilir. Ayr?ca hastaya d??k?lama yap?yormu? gibi ?k?nmas? s?ylenir. Bu s?rada intrarektal bas?n? art??? ve senkronize eksternal anal sfinkter gev?emesi istemli olarak ger?ekle?tirilir. Dissinerjik defekasyonda bu koordine sinerjik hareketler g?zlenmez. Rektumun kas?lmas? bozulabilir, paradoks anal kas?lma veya gev?eyememe g?zlenebilir. ?stirahat s?ras?nda artm?? anal sfinkter bas?nc? ve makatta a??r? bir a?r? varl???nda anal fiss?r d???n?lmelidir (46).

Balon at?l?m testinde hastan?n d??k?lama kabiliyeti laboratuvarda ?l??l?r. Dissinerjik defekasyon bozukluklar?nda basit bir tarama testidir. Rektum i?erisine bir balon yerle?tirilerek 50 mL ?l?k su ile ?i?irilir. Bu ama?la silikon fekom adl? balonlar da kullan?labilir. Hastaya balonu tuvalete ??karmas? istenir ve bunun s?resi kaydedilir. Normal ki?ilerin balonu bir dakika i?erisinde ??karmas? beklenir. Balonun iki dakika i?erisinde ??kar?lamamas? dissinerjik defekasyon bozuklu?unu d???nd?r?r (47).

Defekografi anorektal b?lgenin anatomik ve fonksiyonel olarak dinamik de?erlendirmesinde kullan?l?r. Rektuma patates p?reli 150-200 mL baryum verilerek hasta istirahatte iken, sfinkterleri istemli kasarken ve defekasyon s?ras?nda grafileri ?ekilir veya videofloroskopik g?r?nt?leri kaydedilir (?ekil 5). Bu g?r?nt?lerden rektosel, internal mukozal prolaps veya invajinasyon gibi d??k?lamaya engel olan anatomik bozukluklar, rektumun tam bo?almas?, rektumda bo?alt?c? peristaltik dalgan?n olu?umu, anorektal a??n?n d?zle?mesi veya dar olmas?, periniyal desent saptanabilir. Baryumlu p?renin standardize edilemeyi?i, hastalar?n testi itici bulmalar?, merkezlere g?re farkl? sonu?lar elde edilmesi nedeniyle anorektal fonksiyonun de?erlendirilmesinde defekografi ancak klinik ve manometri sonu?lar?yla birlikte de?erlendirilmelidir (48).

TEDAV?

Konstipasyonda ?ncelikli tedavi altta yatan sebebe y?nelik olmal?d?r. Kolonun ve rektumun mekanik ve yap?sal lezyonlar?nda cerrahi giri?im gerekebilir. Primer hastal??a y?nelik spesifik t?bbi tedavi ile ?rne?in endokrin bir bozuklu?un tedavisi veya konstipasyona sebep olan ilac?n b?rak?lmas? ile sorun ??z?mlenir.

Baz? hastalar d?zenli g?nl?k tuvalete giderken iki veya ?? g?nde bir d??k?lama ?ikayeti ile ba?vurabilir. Bu hastalarda ba?ka ?ikayetleri yoksa bunun normal olabilece?i anlat?larak sadece bu konuda ikna edilmeleri ve genel ?nerilerde bulunulmas? yeterlidir.

Kronik konstipasyonda ?ncelikle hastalara tuvalet e?itimi verilmelidir. Bireyin her g?n, belli bir saatte ve belli bir zaman?n? defekasyon i?in ay?rmas? gereklidir. D??k?lama acele etmeden, stresten uzak, uygun post?r ve ko?ullarda her g?n ayn? saatte olmal?d?r. Tercihan sabah kalkt?ktan ve kahvalt? sonras?ndaki iki saat i?inde gev?emeli ve en az 10 dakika tuvalete gidilerek beklenmelidir. Sabah kalk?nca i?ilen bir bardak ?l?k su gastrokolik refleksi uyararak kolon transitini ve d??k?lamay? uyar?r. Kahvalt?da ya?l? g?dalar ve kahve de bu refleksi uyar?r. Alaturka tuvaletlerde ??melme intraabdominal bas?nc? daha fazla artt?rd???ndan tercih edilmeli, m?mk?n de?ilse alafranga tuvalette aya??n alt?na 15 cm bir basamak konulmas? ?nerilmelidir. A??r? ve be? dakikadan fazla ?k?nmadan sak?n?lmal?d?r. Tuvalete gitme ihtiyac? hissedildi?inde ertelemeden hemen tuvalete gidilmelidir. Defekasyonun s?presyonu d??k?lama s?kl???nda azalma yan?nda kolon transitinde yava?lamaya da neden olur. Gen?lerde d??k?lama e?itiminde daha ba?ar?l? sonu? al?nmaktad?r (20).

Diyetin d?zenlemesi ?o?u hastada tedavide katk? sa?lar. Sabah kahvalt?s? atlanmamal?, ???nler d?zenli olmal? ve bol posa b?rakan meyve ve sebzelerden olu?an diyet uygulanmal?d?r. Diyetin lif i?eri?i d??k?n?n miktar?n? artt?r?r ve kolon transit zaman?n? h?zland?r?r. Vejeteryanlarda gastrointestinal transit zaman? nonvejeteryanlara g?re ?ok daha h?zl?d?r. Diyetin lif i?eri?i kepekli ekmek ve posal? besinlerle, haz?r sat?lan kepekli g?dalarla, sentetik lif i?eren preparatlarla 25-30 g/g?n miktar?na yava? yava? artt?r?lmal?d?r. Bu ?ekilde lifli g?dalarda g?r?lebilecek kar?n ?i?li?i ve a??r? gaz ?ikayeti azalt?labilir. Hastalar?n %50'si bu ?ikayetler ve tad?n?n k?t? olmas? nedeniyle tedaviye uyum g?stermezler. Tedaviye devam eden hastalarda bu ?ikayetler bir-iki hafta i?inde kaybolur. ?zellikle normal transit konstipasyonlu hastalar diyetle lif artt?r?lmas?na %80 oran?nda cevap verirler. Kolonik motilite bozuklu?u olan hastalarda yaln?zca diyet konstipasyon sorununu ??z?mlemeye yetmez. Obstr?ktif defekasyon bozuklu?unda ve fekal impaksiyonda y?ksek lifli diyet ?nerilmez. Lifli diyet ba?lanmadan ozmotik laksatifler, lavmanlar ile kolon bo?alt?lmal?d?r. Gastroparezisi veya dif?z gastrointestinal dismotilitesi olan hastalarda lifli g?dalar bezoar olu?umuna ve obstr?ksiyona yol a?abilece?inden dikkatli kullan?lmal?d?r (49).

S?v? al?m?n?n artt?r?lmas? ve d?zenli fiziksel egzersizler ?nerilmelidir. Bu konudaki ?al??malar ?eli?kili sonu?lar i?erse de bir k?s?m hasta bu ?nerilerden fayda g?r?r. Spor yap?lmas? ?zellikle y?r?y?? kolon transitini h?zland?r?r, stresi ve gerginli?i azalt?r, kar?n kaslar?n?n g??lendirilmesi ?nerilir (50).

Psikolojik destek irritabl ba??rsak sendromunda ?zellikle altta yatan depresyon, anksiyete, anoreksiya nervoza ve psikoz gibi sorunlar? olan hastalarda psikiyatri kons?ltasyonu gerekir.

Ya?am bi?imi de?i?ikliklerine, diyet ?nerileri ve liften zengin beslenmeye cevap vermeyen hastalarda farmakolojik tedaviye ge?ilir. Tedavide standart g?r?? birli?i olan bir yakla??m yoktur. Laksatif se?iminde konstipasyonun nedeni, s?resi, ilac?n etkinli?inin ba?lama s?resi ve kronik kullan?m?n?n gereklili?i, potansiyel yan etkileri gibi fakt?rler g?z ?n?ne al?narak hastan?n ya??, kalp ve b?brek yetmezli?i gibi altta yatan hastal?klar?, obstr?ksiyon ve fekal impaksiyon varl???na dikkat edilerek bireyselle?tirilmi? bir yakla??mda bulunulmal?d?r. Akut ve ge?ici bir nedenle olu?mu? ?rne?in seyahat, akut ate?li hastal?klarda g?r?len konstipasyonda laksatif ilac?n 12-24 saat i?inde etki g?stermesi beklenir ve ila? birka? kezden fazla kullan?lmayacaksa en uygun se?im stim?lan laksatiflerdir (Bisacodyl, senna t?revleri). ?stenen etki s?resi ba?lang?c? iki-?? g?n ise ve daha uzun s?reli bir kullan?m ?ng?r?l?yorsa ozmotik laksatifler tercih edilmelidir. Hacim olu?turan sentetik liflerden olu?an laksatifler uzun s?reli kronik kullan?mda en g?venilirdir, ancak etkileri tam olarak bir hafta sonra g?r?l?r ve obstr?ksiyon bulgular? varl???nda, yava? transit konstipasyon ve dissinerjik defekasyon bozukluklar?nda tercih edilmezler (51).

Konstipasyon tedavisinde kullan?lan laksatiflere k?saca de?inilecektir:

Diyet Lifi ve Kitle Olu?turan Laksatifler

"Psyllium", metil sel?loz, karboksimetil sel?loz bu gruptad?r. ?ntraluminal olarak su tutar, artan kitle ve hacimleriyle peristaltizmi uyararak defekasyonu sa?larlar. Etkileri 12-24 saatte ba?lar ancak iki-?? g?nde maksimuma ula??r. Bakteri degredasyonuna u?rayan do?al lifler olduklar?ndan ?i?kinlik, a??r? gaz, kar?n a?r?s? yapmalar? kullan?mlar?n? s?n?rlar, doz yava? yava? artt?r?lmal?d?r. ?zefagus ve gastrointestinal dismotilitesi olanlarda kuru al?nd?klar? takdirde obstr?ksiyona yol a?abileceklerinden mutlaka bol suyla al?nmal?d?rlar. Bakterilerce par?alanmayan ve yan etkileri daha az olan sentetik lifler (polikarbofil) hacim olu?turucu laksatif olarak kullan?labilir. Di?er ila?lar?n emilimlerini etkileyebileceklerinden aralar?nda iki saat s?re b?rak?lmas? ?nerilmelidir. Laksatif ba??ml?l??? olu?turmazlar. Ya?l?larda inkontinansa yol a?abilirler (52).

Ozmotik Laksatifler

Mineral tuzlar, absorbe edilmeyen ?ekerler, polietilen glikol (PEG) bu gruptad?r. Ba??rsaklara ozmotik etkiyle su ?ekerek daha yumu?ak ve hacimli d??k? olu?turarak motiliteyi uyar?rlar. Etkileri doz ba??ml?d?r ve al?nan cevaba g?re doz titre edilir. A??r? ve uzun s?re kullan?mlar? laksatif ba??ml?l???na yol a?abilir.

Magnezyum tuzlar?, magnezyum hidroksit, magnezyum sitrat, magnezyum karbonat (magnesie calcinei, milk of magnezi,) en s?k kullan?lan salin ozmotik laksatiflerdir. Sodyum fosfat (fleet fosfat soda), sodyum tartarat di?er grup ?yeleridir. Kalp ve b?brek yetmezli?i olanlarda ve ?ocuklarda sodyum, magnezyum ve fosforun emilmesi ile birlikte a??r? su emilimi ve vol?m fazlal??? g?r?lebilir. ?zellikle b?brek yetmezli?i olanlarda hipermagnezemi belirtileri konf?zyon, hipotansiyon, solunum depresyonu, kas zay?fl???, elektrokardiyografi (EKG) de?i?iklikleri g?r?ld???nde ila? kesilmelidir. Peptik ?lser ve kab?zl?k ?ikayeti olan hastalarda magnezyum i?eren antasitler (mucaine, simeco) tercih edilir. Di?er ila?lar?n ?zellikle enterik kapl?lar?n emilimini azaltt???ndan aralar?nda bir-iki saat olmal?d?r (53).

Laktuloz, laktilol, sorbitol, mannitol absorbe olmayan ?eker grubu ozmotik laksatiflerdir. Bakteri fermentasyonu sonucu kolonda zay?f asit, k?sa zincirli ya? asitleri ve gaz olu?tururlar. Ozmotik etkileri ile su tutarak ve ba??rsak distansiyonu olu?turarak peristaltizmi uyar?rlar. Kar?n a?r?s?, bulant?, a??r? gaz ve ?i?kinlik gibi etkileri nedeniyle kronik konstipasyonlu hastalarca tercih edilmezler. Doz yava? yava? artt?r?lmal?d?r. Olu?turduklar? asidik ortam karaci?er yetmezli?indeki hastalarda amonya??n emilimini azaltt??? i?in hepatik ensefalopati tedavisinde ?zellikle laktuloz ve laktilol tercih edilmelidir. Ancak kolonoskopi haz?rl???nda laktuloz kullan?m? sonucu olu?an intraluminal hidrojen ?zellikle polipektomi gibi i?lemler gerekiyorsa patlamalara yol a?abilir ve bu durumlarda kullan?lmamal?d?r. Laktuloz fruktoz ve galaktozdan olu?tu?u i?in galaktoz intolerans? olanlarda kontrendikedir, ba??rsak floras?na etki eden antibiyotiklerle birlikte al?nd???nda etkisi azalabilir. Sorbitol laktulozla ayn? etkinlikte ve daha ucuz bir alternatiftir (54).

PEG, makrogol (Transipeg) bakterilerce metabolize edilmeyen sentetik bir polimerdir. PEG-3350 ve PEG-4000 izomerleri vard?r ve ozmotik etkiyle laksatif etki g?sterir. Kar?n a?r?s?, gaz ve ?i?kinlik, iyon kayb? veya s?v? y?klemesi yapmazlar. Kombine elektrolit sol?syonlar? (GoLYTELY) ile birlikte kolonoskopi veya kolon cerrahisi ?ncesi ba??rsak temizli?inde g?venle kullan?labilir. Ozmotik laksatifler aras?nda yan etkisi en az, uzun s?reli kullan?ma en uygun olan PEG'dir, ancak fiyat? di?erlerinden pahal?d?r (55).

Stim?lan Laksatifler

Etkilerinin ?abuk ba?lamas? ve kolay ula??labilirlikleri nedeniyle hastalarca tercih edilirler. ?ntestinal duvarda direkt mukozaya etki ederek epitel hasar?, kas, sinir uyar?m? hem antiabsorbtif-sekretuar hem de prokinetik etki g?sterirler. Etkileri saatler i?inde hemen ba?lar, 12-24 saatte maksimum olur ve kramp tarz?nda kar?n a?r?s?na ve tenesmusa yol a?abilirler. Akut ve k?sa s?reli kullan?mda olduk?a faydal? olmalar?na ra?men uzun s?reli y?ksek dozda kullan?mda enterik sinir sistemi toksik etkileriyle katartik kolon denilen haustrasyon kayb?, kolon dilatasyonu ve konstipasyonla seyreden n?rojenik ps?do-obstr?ksiyona yol a?abilirler. A??r? laksatif etki ile elektrolit bozukluklar?, hipokalemi, hiponatremiye, osteomalazi, protein kaybettiren enteropatiye neden olabilirler. Laksatif ba??ml?l??? yapabilirler. Gebelerde stim?lan laksatifler uterus motilitesini uyarabilece?inden kullan?lmamal?d?r. Emziren annelerde anne s?t?ne ge?erek bebekte ishal yapabilirler. S?rekli kullan?lmamal?d?r; haftada veya iki haftada bir ?eklinde ?zellikle yava? transit konstipasyonda aral?kl? kullan?m? gerekebilir (56).

Difenilmetan deriveleri (Bisacodyl, phenylpthalein, sodyum picosulfat), konjuge antrakinon deriveleri (Senna, cascara sagrada, aloin, dantron), "castor oil" (hint ya??) bu grupta yer al?rlar.

Hint ya??, "castor oil (Ricilaks)" lipaz ile ince ba??rsaklarda ricinoleik asite d?n???r. Ricinoleik asit intestinal su emilimini inhibe eder, motor fonksiyonu uyar?r. Kramp ?eklinde kar?n a?r?s? ve ishale yol a?abilir.

Em?lsiyon Olu?turan Yumu?at?c? Laksatifler

S?v? parafin, mineral ya?, "docusat" sodyum deterjan g?revi ile d??k?n?n su ile daha iyi etkile?imini sa?larlar. Sert d??k?n?n ge?i?ini ya?l? bir ortam olu?turarak kolayla?t?r?rlar. Oral veya rektal kullan?labilirler. Uzun s?reli kullan?mlar? ya?da emilen vitaminlerin (ADEK) emilimini bozabilir. Aspire edilirse lipoid pn?moni yapabilece?i ak?lda tutularak bu a??dan riskli hastalara verilmemelidir.

Prokinetik ajanlar ?zellikle yava? transit konstipasyonun tedavisinde faydal?d?r. Kolinerjik ajanlar (betanekol, neostigmin), motilin agonistleri (eritromisin), 5HT4 selektif agonistleri (tegaserod, prucalopride, mosapride), misoprostol, kol?isin, PGE2 analo?u (RU-0211), n?rotrofinler konstipasyon tedavisinde kullan?labilecek prokinetiklerdir. Prokinetik tedavi planlanan yava? transit konstipasyonlu hastalarda dissinerjik defekasyon bozuklu?u ekarte edilmelidir. Kol?isin ve misoprostol uzun d?nem yan etkileri nedeniyle konstipasyon tedavisinde ?nerilmez. Yeni geli?tirilen 5HT4 agonist "prucalopride" ve "mosapride" ile ?mit verici sonu?lar g?zlenmektedir. N?rotrofinler ba??rsaklarda duyu n?ronlar?n?n olgunla?mas?n? artt?r?r ve n?romusk?ler ge?i?i d?zenleyerek prokinetik etki g?sterirler. Rekombinan n?rotrofin 3 konstipasyon tedavisinde kullan?lmaya ba?lanm?? ve olumlu sonu?lar al?nm??t?r. Tegaserod (Zelmac) konstipasyon predominant irritabl ba??rsak sendromlu kad?n hastalar?n tedavisinde kullan?labilecek bu endikasyonda ruhsat alan ilk selektif 5HT4 resept?r agonistidir. Erkeklerde kullan?m?yla ilgili hen?z yeterli ?al??ma yoktur (57-60).

Rektal enem (lavman) tedavisi ?zellikle fekoloid materyalin ta?la?arak intestinal pasaj? kapatt??? fekal impaksiyon durumlar?nda kullan?l?r. Gliserin ve bisakodilli fitil ve lavmanlara ozmotik laksatifler veya PEG eklenmesi ?o?unlukla yeterlidir. Bazen parmakla veya aletlerle d??k?y? par?alamak gerekebilir. Megarektum varl???nda, dissinerjik defekasyon bozukluklar?nda musluk suyu ile bas?n?l? lavman yaparak ba??rsa?? bo?altmaya ?al???lmal?d?r. Kronik tarzda parmakla mekanik olarak rektumu bo?altmak tehlikelidir, travmatik rektal ?lserlere yol a?abilir.

Davran?? tedavisi ?zellikle dissinerjik defekasyon bozukluklar?nda "biofeedback" ve defekasyon sim?lasyonu y?ntemleriyle yap?l?r. "Biofeedback" e?itiminde hastaya kar?n kaslar?n? kasma ve pelvik taban kaslar?n? gev?etme ?eklinde d??k?lama fizyolojisi ??retilir. Normal manometrik veya elektromiyografi (EMG) g?r?nt?leri tan?t?l?r. Hastada olu?an dissinerjik kas?lmalar g?sterilerek hastan?n pelvik taban? gev?etmesi ve ald??? g?rsel ve i?itsel geribildirimlerle kendi trasesini normal manometrik g?r?nt?ye benzetmesi istenir. Yakla??k 45 dakika s?ren seanslarda 30-35 d??k?lama denemesi yapt?r?l?r. Haftada bir-?? seans ve bir-alt? hafta devam edilmesi ?nerilir. Arka arkaya iki seans s?ras?nda denemelerin en az %50'sinde normal g?r?nt? al?n?yor ve semptomatik d?zelme g?r?l?yorsa tedavi sonland?r?l?r. Defekasyon sim?lasyonu e?itiminde d??k? benzeri bir balon veya silikon yapay d??k? (fecom) kullan?larak hastaya defekasyon prati?i yapt?r?l?r. "Biofeedback" ?al??malar?n?n sistematik bir derlemesinde %67'lik genel bir ba?ar? bildirilmi?tir (61-63).

Cerrahi tedavi intraktabl konstipasyon varl???nda (kolonik inertia) dissinerjik defekasyon bozuklu?u ve dif?z gastrointestinal dismotilite ekarte edildikten sonra total kolon rezeksiyonu ve ileorektostomi ?eklinde uygulanabilir. Dissinerjik defekasyon bozuklu?unda, kar?n a?r?s? ve psikososyal problemlerin varl???nda cerrahi tedavi ba?ar?s?z olmaktad?r. Cerrahi sonras? ince ba??rsak obstr?ksiyonu, diyare, fekal inkontinas gibi komplikasyonlar?n s?kl???, sonu?lar?n ?ok de?i?ken olmas?, yeni ??kan etkili prokinetik ila?lar nedeniyle cerrahi tedavi daha az s?kl?kla uygulanmaktad?r. Rektum ??k?? obstr?ksiyonuna yol a?an rektal prolaps, invajinasyon, rektosel varsa pelvik taban cerrahisi gerekebilir. Hirschsprung hastal???nda k?sa segment tutulum varsa anal miyomektomi yeterli olabilir, uzun segment varl???nda aganglionik segmentin ??kar?lmas? gerekir. Dissinerjik defekasyon bozukluklar?nda sorun kaslar?n koordinasyon bozuklu?u oldu?u i?in cerrahi tedaviden ka??n?lmal?d?r, operasyon sonras? fekal inkontinas geli?ebilir (64,65).

KAYNAKLAR

  1. Lennard-Jones JE. Constipation. In: Feldman F, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders Inc., 2002: 181-210.
  2. Pamuk ON, Pamuk GE, Celik AF. Revalidation of description of constipation in terms of recall bias and visual scale analog questionnaire. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1417-22.
  3. Garrigues V, Galvez C, Ortiz V, et al. Prevalence of constipation: Agreement among several criteria and evaluation of the diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self-reported definition in a population-based survey in Spain. Am J Epidemiol 2004; 159: 520-6.
  4. Locke III GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. Gastroenterology 2000; 119: 1161-78.
  5. Dent OF, Goulston KJ, Zubrzycki J, et al. Bowel symptoms in an apparently well population. Dis Colon Rectum 1986; 29: 243-7.
  6. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (Suppl 2): 1143-7.
  7. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. US householder survey of functional gastrointestinal disorders. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-80.
  8. Stewart WF, Liberman JN, Sandler RS, et al. Epidemiology of constipation (EPOC) Study in the United States: Relation of clinical subtypes to socioeconomic features. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3530-9.
  9. Knowles CH, Scott SM, Rayner C, et al. Idiopathic slow-transit constipation: An almost exclusively female disorder. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1716-7.
  10. Sonnenberg A, Koch TR. Physician visits in the United States for constipation: 1958 to 1986. Dig Dis Sci 1989; 34: 606-11.
  11. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, et al. An epidemiological survey of constipation in Canada: Definitions, rates, demographics and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol 2001; 96: 3130-7.
  12. Mertz H, Nalibo B, Mayer E. Physiology of refractory chronic constipation. Am J Gastroenterol 1999; 94: 609-15.
  13. Bharucha A, Phillips SF. Slow transit constipation: Disorders of the anorectum. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 77-95.
  14. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003; 349: 1360-8.
  15. Preston J, Lennard-Jones JE. Severe chronic constipation of young women: Idiopathic slow transit constipation? Gut 1986; 27: 41-8.
  16. Heaton KW, Radvan J, Cripps H, et al. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: A prospective study. Gut 1992; 33: 818-24.
  17. Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR. Clinical epidemiology of chronic constipation. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 525-36.
  18. Emmanuel AV, Mason HJ, Kamm MA. Relationship between psychological state and level of activity of extrinsic gut innervation in patients with a functional gut disorder. Gut 2001; 49: 209-13.
  19. Heaton KW, Wood N, Cripps HA, et al. The call to stool and its relationship to constipation: A community study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994; 6: 145-9.
  20. Klauser AG, Voderholzer WA, Heinrich CA, et al. Behavioral modification of colonic function. Can constipation be learned? Dig Dis Sci 1990; 35: 1271-5.
  21. Werth B, Meyer-Wyss B, Spinas GA, et al. Noninvasive assessment of gastrointestinal motility disorders in diabetic patients with and without cardiovascular signs of autonomic neuropathy. Gut 1992; 33: 1199-203.
  22. Shafer RB, Prentiss RA, Bond JH. Gastrointestinal transit in thyroid disease. Gastroenterology 1984; 86: 852-5.
  23. Chellingsworth M. Constipation as a presenting symptom of multiple sclerosis. Lancet 2003; 362: 1941.
  24. Dykstra DD. Botulinum toxin in the management of bowel and bladder function in spinal cord injury and other neurologic disorders. Phys Med Rehabil Clin North Am 2003; 14: 793-804.
  25. Nowak TV, Ionasescu V, Anuras S. Gastrointestinal manifestations of the muscular dystrophies. Gastroenterology 1982; 82: 800-10.
  26. Staats PS, Markowitz J, Schein J. Incidence of constipation associated with long-acting opioid therapy: A comparative study. South Med J 2004; 97: 129-34.
  27. Nyam DC, Pemberton JH, Ilstrup DM, et al. Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997; 40: 273-9.
  28. Voderholzer WA, Schtke W, Mihldorfer BE, et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol 1997; 92: 95-8.
  29. Hagger R, Kumar D, Benson M, et al. Colonic motor activity in slow-transit idiopathic constipation as identified by 24-h pancolonic ambulatory manometry. Neurogastroenterol Motil 2003; 15: 515-22.
  30. Arslan M, Bayraktar Y, Oksuzoglu G, et al. Four cases with chronic intestinal pseudo-obstruction due to hollow visceral myopathy. Hepatogastroenterology 1999; 46: 349-52.
  31. Bates MD, Deutsch GH. Molecular insights into congenital disorders of the digestive system. Pediatr Dev Pathol 2003; 6: 284-98.
  32. Shahar E, Shinawi M. Neurocristopathies presenting with neurologic abnormalities associated with Hirschsprung's disease. Pediatr Neurol 2003; 28: 385-91.
  33. Rao SSC. Dyssynergic defecation: Disorders of the anorectum. Gastroenterol Clin North Am 2001; 31: 97-114.
  34. Whitehead WE, Wald A, Diamant N, et al. Functional disorders of the anorectum. Gut 1999; 45: 55-9.
  35. Bharucha A, Phillips SF. Slow transit constipation: Disorders of the anorectum. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 77-95.
  36. Rao SSC, Sun WM. Current techniques of assessing defecation dynamics. Dig Dis Sci 1997; 15: 64-77.
  37. Degen LP, Phillips SF. How well does stool form reflect colonic transit. Gut 1996; 39: 109-13.
  38. Rao SSC, Sadeghi P, Beaty J. Ambulatory colonic manometry in healthy humans. Am J Physiol 2001; 280: 629-39.
  39. Koch A, Voderholzer WA, Klauser AG, et al. Symptoms in chronic constipation. Dis Colon Rectum 1998; 40: 902-6.
  40. Harewood GC, Coulie B, Camilleri M, et al. Descending perineum syndrome: Audit of clinical and laboratory features and outcome of pelvic floor retraining. Am J Gastroenterol 1999; 94: 126-30.
  41. Faigel DO. A clinical approach to constipation. Clin Cornerstone 2002; 4: 11-21.
  42. Rao SS. Constipation: Evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 659-83.
  43. Rao SSC, Welcher K, Leistikow J. Obstructive defecation: A failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1042-50.
  44. Evans RC, Kamm MA, Hinton JM, et al. The normal range and a simple diagram for recording whole gut transit time. Int J Colorectal Dis 1992; 7: 15-7.
  45. Kaday?fc? A, Koruk M, Savas MC, et al. The effect of peppermint oil on intestinal transit time of patients with irritable bowel syndrome. Hepatogastroenterology 2002; 49 (Suppl II): 54.
  46. Rao SSC, Patel RS. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders. Am J Gastroenterol 1997; 92: 469-75.
  47. Minguez M, Herreros B, Sanchiz V, et al. Predictive value of the balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation. Gastroenterology 2004; 126: 57-62.
  48. Rao SSC, Sun WM. Current techniques of assessing defecation dynamics. Dig Dis Sci 1997; 15: 64-77.
  49. Bijkerk CJ, Muris JW, Knottnerus JA, et al. Systematic review: The role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 245-51.
  50. Annells M, Koch T. Constipation and the preached trio: Diet, fluid intake, exercise. Int J Nurs Stud 2003; 40: 843-52.
  51. Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Constipation-modern laxative therapy. Support Care Cancer 2003; 11: 679-85.
  52. Tramonte SM, Brand MB, Mulrow CD, et al. The treatment of chronic constipation in adults: A systematic review. J Gen Intern Med 1997; 12: 15-24.
  53. Ashton MR, Sutton D, Nielsen M. Severe magnesium toxicity after magnesium sulphate enema in a chronically constipated child. BMJ 1990; 300: 541.
  54. Lederle F, Busch D, Mattox K, et al. Cost-effective treatment of constipation in the elderly: A randomized double-blind comparison of sorbitol and lactulose. Am J Med 1990; 89: 597-601.
  55. DiPalma JA, DeRidder P, Orlando RC, et al. A randomized, placebo-controlled, multicenter study of the safety and efficacy of a new polyethylene glycol laxative. Am J Gastroenterol 2000; 95: 446-50.
  56. Hallmann F. Toxicity of commonly used laxatives. Med Sci Monit 2000; 6: 618-28.
  57. Inui A, Yoshikawa T, Nagai R, et al. Effects of mosapride citrate, a 5-HT4 receptor agonist, on colonic motility in conscious guinea pigs. Jpn J Pharmacol 2002; 90: 313-20.
  58. Coremans G, Kerstens R, De Pauw M, et al. Prucalopride is effective in patients with severe chronic constipation in whom laxatives fail to provide adequate relief. Results of a double-blind, placebo-controlled clinical trial. Digestion 2003; 67: 82-9.
  59. Parkman HP, Rao SS, Reynolds JC, et al (Functional Constipation Study Investigators). Neurotrophin-3 improves functional constipation. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1338-47.
  60. Berardi RR. Safety and tolerability of tegaserod in irritable bowel syndrome management. J Am Pharm Assoc 2004; 44: 41-51.
  61. Heymen S, Jones KR, Scarlett Y, et al. Biofeedback treatment of constipation: A critical review. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1208-17.
  62. Rao SSC. The technical aspects of biofeedback therapy for defecation disorders. Gastroenterologist 1998; 6: 96-103.
  63. Battaglia E, Serra AM, Buonafede G, et al. Long-term study on the effects of visual biofeedback and muscle training as a therapeutic modality in pelvic floor dyssynergia and slow-transit constipation. Dis Colon Rectum 2004; 47: 90-5.
  64. Madoff RD, Dykes SL. What's new in colon and rectal surgery. J Am Coll Surg 2004; 198: 91-104.
  65. Youssef NN, Pensabene L, Barksdale E Jr, et al. Is there a role for surgery beyond colonic aganglionosis and anorectal malformations in children with intractable constipation? J Pediatr Surg 2004; 39: 73-7.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. M. Cemil SAVA?

Gaziantep ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?

Gastroenteroloji Bilim Dal?

GAZ?ANTEP

Yazd?r