Yazd?r

Dispepsi

Ersan ?ZASLAN


Ankara Numune E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini?i, ANKARA

Dyspepsia

Anahtar Kelimeler: Dispepsi, organik, fonksiyonel, yakla??m

Key Words: Dyspepsia, organic, functional, management

I. TANIMLAR ve G?R??

Dispepsi, kar?n ?st b?lgesinde veya epigastriumda lokalize a?r? veya rahats?zl?k hissi duyulmas?d?r. Sa? veya sol hipokondriumdaki a?r?lar dispepsi tan?m?na girmezler. Dispepsinin T?rk?e kar??l??? olan "haz?ms?zl?k" t?bbi anlamda yetersiz kalmaktad?r. Dispepsi epigastrik b?lgede rahats?zl?k hissi, yemekle ilgili veya ilgisiz a?r?, haz?ms?zl?k, dolgunluk, ?i?kinlik, erken doyma, kaz?nma, yanma, bulant?, ge?irme gibi ?ikayetleri i?eren bir semptomlar kompleksidir (?ekil 1). Hastalar bu terimi bilmediklerinden ?o?u kere haz?ms?zl?k, gaz, a?r?, rahats?zl?k hissi gibi yak?nmalar?n? vurgularlar ve ?o?unlukla detayl? al?nmam?? bir ?yk? ve fizik incelemeye dayan?larak "gastrit ve/veya ?lser ba?lang?c?" gibi tan?lar al?rlar.

? ?leride detayl? olarak anlat?ld??? gibi ?lser veya gastritin ba?lang?c? diye bir kavram yoktur; ?lser ve/veya gastrit ya vard?r ya da yoktur.

? Peptik ?lser (duodenal ve gastrik) tan?s? endoskopi veya baryumlu grafi ile konulur; a?l?kla artan a?r? gibi tipik kabul edilen ?lser semptomlar?na sahip hasta grubunun bile ancak d?rtte birinde ger?ekte ?lser saptanmaktad?r; geri kalan ?o?unluk fonksiyonel dispepsili hastalard?r.

? Analjezik ve alkol gibi akut eroziv gastritin s?k nedenlerini bir yana b?rak?rsak, ?lkemizde Helicobacter pylori'ye ba?l? kronik gastrit %70-80 civar?ndad?r; yani eri?kinlerin ?o?unda kronik H. pylori gastriti mevcuttur. ANCAK dispeptik semptomlar, olas? (?) k???k bir grup hasta d???nda gastrite ba?l? de?il; fonksiyonel dispepsi, peptik ?lser, gastro?zefageal refl? hastal??? (G?RH) gibi nedenlere ba?l?d?r.

Bu yaz?da konu b?t?nl???n?n sa?lanmas? a??s?ndan s?k g?r?len organik dispepsi nedenleri spesifik tedavisi de eklenerek anlat?lacak; fonksiyonel dispepsi ayr? bir ba?l?k olarak ele al?nd?ktan sonra, g?ncel bilgiler ?????nda dispepsiye yakla??m algoritmas? sunulacakt?r.

Dispepsinin toplumdaki prevalans? %20-30 aras?ndad?r. Dispeptik yak?nmalar? olanlar?n d?rtte birinden daha az? hekime ba?vurmakta, buna ra?men kronik ve rek?rren dispeptik ?ikayetler ciddi bir maliyet ve i? g?c? kayb?na yol a?maktad?r. Dispepsinin en s?k nedenleri fonksiyonel dispepsi (%60) ve organik hastal?klardan peptik ?lser, G?RH, ila? kullan?m? ve diyetsel nedenlerdir (Tablo 1). Tablodaki hepatobiliyer, sistemik, kardiyak gibi di?er nedenleri, e?lik eden semptomlar ve hastan?n klinik ?zellikleri nedeniyle ekarte etmek ?o?unlukla m?mk?n olur. Endoskopi dahil yap?lan incelemelerle organik neden saptanamad??? zaman fonksiyonel dispepsi (= non?lser dispepsi = nonkanser dispepsi = idiyopatik dispepsi) ad? verilir. Fonksiyonel dispepsi kriterleri 1999 y?l?nda yap?lan Roma II toplant?s?nda Tablo 2'de belirtilen ?ekilde yeniden tan?mlanm??t?r. Fonksiyonel dispepsi ?nceleri refl? benzeri, ?lser benzeri, motilite bozuklu?u benzeri ve s?n?fland?r?lamayan dispepsi ?eklinde alt gruplara ayr?lmaktayken; refl? benzeri dispepsi tan?m? kalkm?? ve bu olgular?n G?RH hastalar? olduklar? kabul edilmi?tir. Di?er s?n?flar halen korunmaktaysa da bunun tan? ve tedaviye y?nelik pratik de?eri yoktur, ?o?u hastay? net olarak bir gruba s?n?rlamak m?mk?n olmaz, ayr?ca ayn? gruba ait semptomlar bile benzer patofizyoloji ile a??klanamaz.

Dispepsi kavram?n?n anla??lmas? i?in ara?t?r?lm?? dispepsi, ara?t?r?lmam?? dispepsi ve dispepside alarm semptom ve bulgular?n? da tan?mlamak gerekir. Ara?t?r?lm?? dispepsi daha ?nce endoskopi dahil laboratuvar ve g?r?nt?leme y?ntemleri ile tetkik edilmi? olgular?; ara?t?r?lmam?? dispepsi semptomlar? yeni veya kronik olmas?na ra?men tetkik edilmemi? olgular? tan?mlar. Alarm semptom ve bulgular? ise organik hastal?k ??kma ihtimali y?ksek, dolay?s?yla mutlaka endoskopi ve di?er tan? y?ntemleri ile ara?t?r?lmas? gereken olgular?n semptom ve bulgular?n? tan?mlar (?ekil 1). K?rkbe? ya??ndan b?y?k olma, anemi, rektal kanama, melena, diren?li kusmalar, kilo kayb?, ilerleyici disfaji, odinofaji, kar?nda kitle, lenfadenopati, peptik ?lser ?yk?s?, gastrik cerrahi veya kanser ?yk?s? ve ailede ?st gastrointestinal sistem kanseri ?yk?s?nden bir veya birka??n?n olmas? alarm semptom ve bulgular? olarak de?erlendirilmelidir.

II. ETYOLOJ?

1. H. PYLORI ve ?L??K?L? HASTALIKLAR

H. pylori duodenal ve gastrik ?lsere, nadiren de gastrik malignitelere neden olarak dispepsiye neden olur. H. pylori infeksiyonu ?o?unlukla asemptomatik olup, ?lser-kanser yapmadan fonksiyonel dispepsiye neden olup olmad??? konusu halen tart??mal?d?r. Genel g?r?? fonksiyonel dispepsili ?ok k???k bir hasta grubunda etkili oldu?u y?n?ndedir.

H. pylori gram-negatif, spiral, hareketli, flajelleri olan, mikroaerofilik bir bakteridir. Sadece gastrik tip epitelde kolonize olur (mide, duodenumdaki gastrik metaplazi alanlar?, ektopik gastrik epitel). En ?nemlisi ?reaz enzimi olmak ?zere bir?ok vir?lans fakt?r? mevcuttur. Tedavi edilmedi?i takdirde ?m?r boyu s?ren kronik mukozal bir infeksiyona neden olur. Bakteriye, konak??ya, ?evresel ve genetik fakt?rlere ba?l? olarak bir dizi hastal?k olu?ur (?ekil 2).

H. pylori'nin prevalans? geli?mi? olan ?lkelerde %10-50 olup, geli?mekte olan ?lkelerde %80'lere kadar y?kselmektedir. Genel olarak d?nyada her 100 ki?iden 70'inin H. pylori ile infekte oldu?u kabul edilmektedir. H. pylori ile infekte olanlar?n %100'?nde gastrit geli?irken, ya?am boyu peptik ?lser olma riski %15-20, mide kanseri olma riski ise %1-3't?r. H. pylori'nin prevalans?, duodenum ?lserinde %80-90, mide ?lserinde %60-70 civar?ndad?r.

H. pylori infeksiyonu i?in en ?nemli risk fakt?r? sosyoekonomik durumu d???k ailenin ?ocu?u olmakt?r. Fakir ?lkede do?mak, kalabal?k aile ve ortam, sa?l?ks?z ko?ullarda ya?amak, su ve yiyeceklerin temiz olmamas?, ailede ba?ka ?ocuklar?n olmas?, anne-baban?n bu bakteri ile infekte olmas?, infekte hastalarda kullan?lan endoskoplar?n yeterli temizlik yap?lmadan kullan?lmas? di?er risk fakt?rleridir.

Bakterinin fekal-oral, oral-oral ve gastro-oral yollarla ge?ti?i kabul edilmektedir. Muhtemelen bu bakteri kirli, sa?l?ks?z yiyecek ve i?ecekler ile ?evreden insana ge?mekte ve insandan insana bula? da ger?ekle?mektedir. Genellikle ?ocukluk ?a??nda infeksiyon al?nmakta ve akut H. pylori gastriti geli?mektedir. Ancak epigastrik a?r?, bulant?, kusma gibi semptomlar bu ya?larda s?k oldu?u i?in (gastroenterit, viral infeksiyon vb.) ?o?unlukla H. pylori d???n?lmeden nonspesifik tedaviler verilmektedir. Kendini s?n?rlay?c? H. pylori semptomlar? d?zelmekte, fakat infeksiyon kronik gastrit olarak ?m?r boyu devam etmektedir.

Bu bakteri ile infekte olanlar?n yak?nmas? olsun olmas?n hepsinde (%100) histopatolojik olarak gastrit vard?r. H. pylori ile infekte olan topluluk bir buz da??na benzetilirse bu buzda??n?n %20'si okyanusun ?st?nde, %80'i denizin i?indedir. Denizin ?st?nde olan %20'sinde klinik olarak hastal?k vard?r (peptik ?lser, semptomatik gastrit, mide kanseri, mide lenfomas?). Okyanusun i?inde olan %80'lik k?s?m ise asemptomatiktir. H. pylori ile infekte ki?ilerin ?o?unlu?unda kronik aktif, nonatrofik (y?zeyel = s?perfisiyel) gastrit vard?r (?ekil 2). Gastritin bu tipi s?kl?kla asemptomatik olup, peptik ?lser geli?ebilir. ?nfeksiyonun daha az g?r?len sonu?lar? ise kronik atrofik gastrit, gastrik adenokanser ve gastrik lenfomad?r.

H. pylori-peptik ?lser ili?kisi: H. pylori'nin duodenal ?lser ve gastrik ?lser patogenezindeki rol? detayl? olarak "peptik ?lser hastal???" b?l?m?nde anlat?lm??t?r.

H. pylori-gastrik kanser ili?kisi: H. pylori D?nya Sa?l?k ?rg?t? taraf?ndan s?n?f 1 karsinojen olarak kabul edilmi?tir. Prospektif ?al??malar?n baz?lar?nda H. pylori ile infekte ki?ilerde gastrik kanser riskinin kontrollere g?re ??-sekiz kata varan oranda artt??? bildirilmi?, yeni meta-analizlerde ise iki kat artt??? g?sterilmi?tir. Kronik H. pylori infeksiyonu %1 oran?nda gastrik adenokanser geli?imine neden olmaktad?r. Gastrik kanser geli?me s?recinde H. pylori'nin ba?lat?c? fakt?rlerden biri oldu?u; kronik aktif gastrit, atrofik gastrit, intestinal metaplazi ve displazi a?amalar?n?n ard?ndan kanser geli?ti?i kabul edilir.

H. pylori-MALToma ili?kisi: Non-Hodgkin lenfomalar, adenokanserden sonra en s?k g?r?len mide t?m?rleridir. H. pylori ?zellikle d???k dereceli MALToma (non-Hodgkin lenfoman?n bir alt grubu) geli?iminde ?nemlidir. Normal mide mukozas?nda organize bir lenfoid doku bulunmaz. Kronik H. pylori infeksiyonu B ve T-lenfositlerin gastrik mukozaya birikmesine ve "Mucosa Asssociated Lymhoid Tissue (MALT)" olu?umuna yol a?ar. H. pylori ?zg?l T-h?creleri anormal B-lenfosit klonunun prolifere olmas?na ve di?er fakt?rlerin yard?m?yla MALToma geli?mesine neden olur.

Tan? Y?ntemleri

H. pylori tan?s?nda kullan?lan y?ntemler endoskopi gerektirip gerektirmediklerine g?re ikiye ayr?l?r:

1. ?nvaziv y?ntemler (endoskopi gerektirirler): ?reaz testi, patoloji, k?lt?r, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR),

2. Noninvaziv y?ntemler (endoskopi gerektirmezler): Seroloji, ?re-nefes testi, gaita antijen testi (Tablo 3).

1. ?nvaziv y?ntemler: Endoskopi s?ras?nda al?nan biyopsi ?rneklerinde ?reaz aktivitesinin (h?zl? ?reaz testi), bakterinin (patoloji, k?lt?r, PCR) veya bakterinin yaratt??? kronik aktif inflamasyonun (patoloji) g?sterilmesi esas?na dayan?r. ?rnekler al?n?rken endoskopun ve biyopsi forsepsinin steril olmas?, al?nan biyopsi materyalinin uygun ko?ullarda ve vasatlarda ta??nmas?, H. pylori'ye etkili bir ila? alm?yor olmas? gerekmektedir [son bir ay i?inde antibiyotik, bir-iki hafta i?inde proton pompa inhibit?r? (PP?) alm?yor olmal?]. Bakteri en yo?un olarak antrumda bulundu?u i?in, biyopsi ?rnekleri prepilorik antrumdan (ilk 2 cm'lik alan tercih edilir) al?nmal?d?r. ?zellikle ila? kullanm?? veya eradikasyon alm??sa, H. pylori'nin proksimal mideye g??? nedeniyle korpus ve fundustan ?rneklerin de al?nmas? duyarl?l??? artt?r?r. Ayr?ca, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi alanlar?nda H. pylori yo?unlu?u d???k/yok oldu?u i?in bu b?lgelerden H. pylori tan?s? i?in biyopsi almamaya dikkat edilmelidir. ?nvaziv testlerin duyarl?l?k ve ?zg?ll?kleri %80-100 civar?ndad?r, k?lt?r?n duyarl?l??? di?erlerine g?re biraz d???k, ?zg?ll??? ise y?ksektir.

Endoskopi arac?l??? ile yap?lan testlerin avantajlar?;

? Tedavi ?ncesi ve sonras? H. pylori tayini i?in kullan?labilmeleri,

? Sensitivite (duyarl?l?k) ve spesifisite (?zg?ll?k)'lerinin y?ksek olmas?,

? Endoskopi s?ras?nda H. pylori'ye ba?l? patolojilerin de tan?nmas?,

? Antibiyotik duyarl?l???n?n belirlenebilmesidir (k?lt?r i?in ge?erli).

Endoskopik testlerin dezavantajlar? ise;

? ?nvaziv ve pahal? olmalar?,

? Uygulama i?in klinik veya hastaneye ihtiya? duyulmas?,

? ?rnekleme hatas?na, ila? ve antibiyotik kullan?m?na ba?l? olarak duyarl?l?klar?n?n d??ebilmesidir.

Endoskopik g?r?n?m?n H. pylori tan?s?ndaki yeri: Bir?ok endoskopist gastrik mukozan?n g?r?n?m?ne g?re H. pylori yorumu yapmaktad?r, buna dair ?ok say?da yay?nda endoskopik farkl? g?r?n?mlerin H. pylori tan?s?nda duyarl?l??? ve ?zg?ll??? yetersiz bulunmu?tur. Sadece antral nod?laritenin, ?ocuklarda daha anlaml? olmak ?zere pozitif prediktif de?eri %90, fakat duyarl?l??? %32'dir (yani olgular?n ancak 1/3'?nde ortaya ??kmaktad?r). H. pylori varl??? i?in en iyi endoskopik g?sterge ?lser olmas?d?r, fakat ?lserinde farkl? nedenleri olabilece?inden, bu durumda bile H. pylori testlerinden birini yapmak en iyisidir.

2. Noninvaziv y?ntemler: H. pylori'nin ?reaz aktivitesini (?re-nefes testi), bakteriye kar?? olu?an antikorlar? (seroloji) ve bakteri antijenlerini (gaita, idrar ve t?k?r?kte antijen testleri) tan?ma esas?na dayal? testlerdir. Endoskopi gerektirmemeleri, duyarl?l?k ve ?zg?ll?klerinin endoskopik testler kadar y?ksek olmas? avantajlar?; H. pylori'ye ba?l? gastroduodenal hastal?klar?n g?sterilememesi, antibiyotik direncinin saptanamamas? dezavantajlar?d?r. Di?erleri tedavi ?ncesi ve sonras? kullan?l?rken, serolojik y?ntem tedavi sonras? eradikasyon kontrol?nde i?e yaramaz, ??nk? antikor d?zeyleri eradikasyon tam olsa bile 6-12 ay i?inde azalmaktad?r, ayr?ca aktif infeksiyonu g?stermez. Genel olarak duyarl?l?k ve ?zg?ll?kleri %80-100 civar?ndad?r.

Tedavi

H. pylori tedavisinde tek ba??na antibiyotik veya asit azalt?c? ila?lar?n etkisi yeterli de?ildir. Bu nedenle tedavi asit azalt?c? + antibiyotik kombinasyonu ?eklinde yap?l?r. H. pylori tedavi endikasyonlar? Tablo 4'te verilmi?tir (Maastricht-2-2000 toplant?s?na dayanarak). ?ikayeti veya H. pylori'ye ba?l? gastroduodenal hastal??? olmayan ki?ilerde (H. pylori infekte pop?lasyonun b?y?k ?o?unlu?u) eradikasyon tedavisi ?nerilmez.

H. pylori eradikasyon tedavisi: H. pylori eradikasyonu i?in birinci a?ama tedaviler (first line therapy) PP? veya ranitidin bizmut sitrat ile antibiyotiklerin kombine edilmesi ile yap?l?r (?ekil 3):

Grup 1: PP? i?eren ??l? tedaviler, g?n?m?zde pop?ler olan rejimlerdir. Genel olarak PP? + klaritromisin + amoksisilin veya metronidazol i?eren kombinasyonlar en s?k uygulanan tedavi ?emalar? olup, eradikasyon ba?ar?s? %90'?n ?zerindedir. PP? + klaritromisin + amoksisilin ?ncelikle tercih edilir. Tedavi s?resi 7-14 g?nd?r (?lkemizde 14 g?n ?nerilmektedir).

Grup 2: Ranitidin bizmut sitrat i?eren ??l? tedaviler, ranitidin bizmut sitrat + klaritromisin + amoksisilin veya metronidazol ?eklindedir. Bu rejimin ba?ar?s? da PP? i?eren rejimlere benzerdir. Ranitidin bizmut sitrat + klaritromisin + amoksisilin ?ncelikle tercih edilir. Tedavi s?resi 7-14 g?nd?r (?lkemizde 14 g?n ?nerilmektedir).

H. pylori tedavisinde ba?ar?y? etkileyen en ?nemli fakt?rler antibiyotik direnci ve hasta uyumudur. Antibiyotik direnci metronidazole kar?? en fazla (%20-70), klaritromisine kar?? %5-10, amoksisilin ve tetrasikline kar?? yok denecek kadar azd?r.

H. pylori eradikasyonunun kontrol?, tedavi bitiminden d?rt-alt? hafta sonra yap?l?r ve bunun i?in en iyi test ?re-nefes testidir. Fakat her yerde yoktur ve pahal?d?r. Gaita antijen testi varsa o kullan?l?r. Serolojik titreler eradikasyon sa?lansa bile 6-12 ayda d??t??? i?in serolojik testler bu ama?la kullan?lmaz. Komplikasyonlu peptik ?lser, gastrik ?lser, MALToma gibi durumlarda zaten endoskopi kontrol? gerekti?i i?in, bu esnada ?reaz testi veya patoloji ile H. pylori kontrol? de yap?l?r.

Refrakter H. pylori infeksiyonunda tedavi: Birinci a?ama tedaviler ba?ar?s?z olursa ikinci a?ama tedavilere ge?ilir (second line therapy). ?zetle, PP? + bizmut + metronidazol + tetrasiklin ile d?rtl? tedavi veya ilk kombinasyonda kullan?lmayan antibiyotikle (klaritromisin yerine metronidazol gibi) PP? i?eren ??l? tedavilere ge?ilir. Yine cevap al?namazsa antibiyotik duyarl?l?k testine g?re se?enekler denenebilir.

2. PEPT?K ?LSERHASTALI?I

Peptik ?lser organik k?kenli dispepsinin en s?k nedeni olup, yayg?n bir sa?l?k problemi olmaya devam etmektedir. 1983 y?l?nda Avustralyal? iki ara?t?rmac?n?n (Robin Warren-Barry Marshall) H. pylori-peptik ?lser ili?kisini tan?mlamas? ile yeni bir devir a??lm??, peptik ?lserin b?y?k oranda infeksiy?z bir hastal?k oldu?u anla??lm??t?r. 1994 y?l?nda Amerika Birle?ik Devletleri'nde d?zenlenen uzla?ma toplant?s? ile [National Institutes of Health (NIH) Consensus] H. pylori pozitif saptanan peptik ?lser olgular?nda eradikasyon tedavisi zorunlu k?l?nm??t?r. Ba?ar?l? H. pylori eradikasyonu yap?lan olgularda peptik ?lserde k?r sa?lanmakta, n?ks oran? %1'in alt?na inmektedir. Ge?en y?zy?l boyunca peptik ?lser veya komplikasyonlar? i?in ?ok yayg?n kullan?lm?? cerrahi tedaviler, bug?n art?k diren?li kanama, perforasyon, kronik obstr?ksiyon gibi komplikasyonlarla s?n?rl? hale gelmi?tir.

Epidemiyoloji

Peptik ?lsere ?m?r boyunca yakalanma riski erkeklerde %11-14, kad?nlarda ise %8-11'dir. Aktif ?lser s?kl??? ise ortalama %1 civar?ndad?r. Duodenum ?lseri mide ?lserine g?re ??-d?rt kat daha s?kt?r. Genel olarak ya? ilerledik?e peptik ?lser insidans? artmaktad?r. ?lkemizde duodenal ?lser en s?k 20-50 ya? grubunda, gastrik ?lser ise 30-60 ya? grubunda g?r?lmektedir. ?nceki y?llarda duodenal ?lserde erkek/kad?n oran? 5/1 iken, son y?llarda bu oran 1.3/1'e kadar d??m??t?r. Gastrik ?lser ise erkek ve kad?nlarda e?it oranda g?r?lmektedir.

Patogenez

Gastroduodenal mukozan?n sekresyon, koruyucu ve onar?c? mekanizmalar?, ?e?itli n?ral, endokrin, parakrin ve otokrin kontrol sistemlerinin koordine ?al??mas? ile i?levini s?rd?r?r. Genel olarak ?lserin mide ve duodenum mukozas? i?in koruyucu olan fakt?rlerle agresif fakt?rler aras?ndaki dengenin bozulmas?ndan kaynakland??? kabul edilmektedir. Mide ?lserinin olu?mas?nda koruyucu fakt?rlerin azalmas?, duodenal ?lser olu?umunda ise agresif fakt?rlerin artmas? daha ?nemlidir. H. pylori ve nonsteroidal antiinflamatuvar ila?lar (NSA??) gibi yayg?n fakt?rlerin i?levi, di?er agresif fakt?rlerin (asit, pepsin?) etkisini artt?rmaktan ?ok, koruyucu ve onar?c? mekanizmalar? bozmak yoluyla olmaktad?r.

Etyolojik Fakt?rler

G?n?m?zde peptik ?lser patogenezinde ve ?zellikle ?lserin tekrarlamas?nda en ?ok sorumlu tutulan fakt?r H. pylori ve aspirin/NSA?? grubu ila?lard?r.

H. pylori: Duodenal ?lserlerin %80-90'?, gastrik ?lserlerin ise %60-70'i H. pylori ile ili?kilidir ve bakterinin eradikasyonu ile hem ?lser iyile?mekte hem de rek?rrens oranlar? belirgin olarak azalmaktad?r. H. pylori'nin olu?turdu?u gastrit, antrum veya korpus a??rl?kl? olabilir ya da pangastrit ?eklinde her iki b?lgeyi birden tutabilir. Antral a??rl?kl? gastriti olanlarda asit sekresyonu artmakta (hiperasidite); duodenumda gastrik metaplazi, H. pylori'nin metaplazik dokuya kolonizasyonu ve duodenit a?amalar?n? takiben duodenal ?lser olu?maktad?r. Korpus a??rl?kl? gastriti olanlarda asit sekresyonu azalmakta (hipoasidite); bu sayede H. pylori'nin korpusa daha fazla kolonizasyonu ile gastrit ?iddeti daha da artmakta, sonras?nda atrofi, gastrik ?lser veya kanser geli?mektedir.

NSA??: ?la? kullan?m?na ba?l? gastroduodenal pete?i ve erozyon ?ok s?k g?r?l?rken, akut veya kronik ?lser geli?imi %5-20, ?lsere ait komplikasyonlar ise %0.5-4 oran?ndad?r. NSA??'lere ba?l? gastroduodenal hasar i?in risk fakt?rleri ?unlard?r:

1. Gastrointestinal ?lser veya kanama ?yk?s?,

2. Ya? > 60,

3. Y?ksek ila? dozu,

4. Birlikte steroid kullan?m?,

5. Birlikte antikoag?lan kullan?m?.

Olas? risk fakt?rleri ise kalp hastal???, e?lik eden a??r sistemik hastal?k, romatoid artrit, a??r? alkol, sigara kullan?m? ve H. pylori infeksiyonudur.

NSA??'lerle H. pylori ili?kisi:

1. NSA?? gastriti ve H. pylori gastriti ayr? antitelerdir.

2. ?lserogenezde NSA?? ve H. pylori ba??ms?z iki risk fakt?r?d?r.

3. ?lsere ba?l? kanama gibi komplikasyonlar?n geli?iminde de NSA?? ve H. pylori ba??ms?z olarak rol oynamaktad?r.

NSA?? kullan?m? ?ncesi H. pylori eradikasyonu uygulamas? y?ksek riskli hastalara ?nerilmektedir. NSA??'ye ba?l? ?lseri olan hastalarda H. pylori saptan?rsa eradike edilmelidir.

Klinik Bulgular

Peptik ?lser hastal???n?n en s?k prezantasyonu epigastrik a?r?n?n ?n planda oldu?u dispeptik yak?nmalard?r. Hastalar?n az bir k?sm? (?zellikle NSA?? kullanan grup) ise kanama, perforasyon gibi komplikasyonlara ait bulgularla klini?e ba?vururlar.

Duodenal ?lser a?r?s? yanma, kaz?nma ?eklinde, yemek ve antiasitle ge?en bir a?r?d?r. A?r?n?n g?n boyunca ?zellikle a?ken tekrarlad??? (ritmisite) ve baz? hastalarda ilkbahar-sonbaharda tekrarlad??? (periyodisite) g?r?l?r. Epigastrik a?r? duodenal ?lserlerde yemeklerden iki saat sonra, gastrik ?lserlerde daha erken ba?lar. Duodenal ?lserli hastalar?n 2/3'?nde, gastrik ?lserli hastalar?n ise 1/3'?nde gece uykudan uyand?ran a?r? ?yk?s? vard?r. Gastrik ?lserli hastalar?n yar?s?nda i?tahs?zl?k ve kilo kayb? da vard?r. Bu nedenle benign veya malign gastrik ?lser ayr?m? ?yk? ile yap?lamaz. Ayr?ca, ?lser a?r?s? s?rekli ve ?zellikle s?rta yay?lan bir karakter kazan?rsa penetrasyon akla gelmelidir.

Bazen kavram karga?as? yaratan bir konu ise epigastrik a?r? ve dispepsi ili?kisidir. Tan?m olarak dispepsi; epigastrik a?r? da dahil, haz?ms?zl?k, ?i?kinlik, yanma, kaz?nma, bulant?, erken doyma gibi ?st abdomen semptomlar?n?n bir veya birden fazlas?n? i?eren kronik rahats?zl?k hissidir. ?lserli hastalarda ?o?unlukla epigastrik a?r? ve/veya dispepsinin di?er semptomlar? izlenir. Buna kar??n, daha ?nce belirtildi?i gibi dispepsili hastalar?n sadece %20'sinde neden peptik ?lserdir, %50'sinden fazlas?nda peptik ?lser, refl?, kanser gibi organik bir patoloji saptanamaz (fonksiyonel = non?lser dispepsi).

Peptik ?lserin ?zg?l bir fizik muayene bulgusu yoktur, hafif bir epigastrik hassasiyet olabilir. Komplike olgularda gaitada gizli kan pozitifli?i, hematemez/melena gibi kanama bulgular? veya perforasyona, obstr?ksiyona ait bulgular saptan?r.

Tan?

Rutin laboratuvar testleri: Komplikasyonsuz peptik ?lserde hemogram, biyokimya, sedimentasyon testleri normaldir. Komplikasyon geli?ti?inde veya altta yatan ?lser nedenine ba?l? olarak veya ?lser ?eklindeki kanser/lenfomalarda, anemi, sedimentasyon art???, gaitada gizli kan pozitifli?i, hiperkalsemi gibi laboratuvar bozukluklar? saptanabilir.

H. pylori'nin tan?s?: H. pylori infeksiyonunda tan? y?ntemleri "H. pylori ve ili?kili hastal?klar" b?l?m?nde anlat?lm??t?r.

Peptik ?lserin tan?s?: Peptik ?lser tan?s?nda kontrastl? radyolojik incelemeler ucuz, kolay, fakat duyarl?l??? d???k; endoskopi ise pahal?, nispeten zor ama daha kesin sonu? vericidir (alt?n standart tan? y?ntemi). Tek kontrastl? grafilerin ?lser tan?s?nda duyarl?l??? %60-80, ?ift kontrastl? grafilerin ise %80-90'd?r. ?lkemizde ?ift kontrastl? grafiler ?ok az merkezde yap?lmaktad?r. Dolay?s?yla ?lser d???n?len hastada ilk se?enek endoskopi olmal?, endoskopi imkan? yoksa kontrastl? grafi ?ekilmelidir. Kontrastl? grafide duodenal ?lser saptanan hastalarda, H. pylori varl???n? ?re-nefes testi veya seroloji gibi noninvaziv bir testle saptamak yeterlidir. Duodenal ?lser biyopsi gerektirmez ??nk? malignite oran? ?ok d???k/yok kabul edilir, nadiren Crohn hastal???, lenfoma, AIDS gibi hastal?klara ba?l? ?lsere duodenal lezyon olabilir. Bu nedenlerle, tedaviye yan?ts?z duodenal ?lser olursa veya komplikasyonlu duodenal ?lserlerde kesin tan? ve tedavi plan? i?in endoskopi gerekir. Buna kar??n grafide benign peptik ?lser diye rapor edilmi? gastrik lezyonlar?n %5'inin sonradan maligniteye ba?l? oldu?u ortaya ??kmaktad?r. Bu nedenle t?m gastrik ?lserlerde (grafi ile tan? alm?? olsa bile) biyopsi almak suretiyle malignite ekartasyonu i?in, endoskopik inceleme yap?lmal?d?r.

Tedavi

Peptik ?lserli hastalarda tedavi planlan?rken ?ncelikle ?u gruplardan hangisine girdi?i belirlenmelidir:

1. H. pylori pozitif duodenal veya gastrik ?lser,

2-NSA??'ye ba?l? duodenal veya gastrik ?lser,

3. H. pylori ve NSA??'ye ba?l? olmayan ?lserler (non-H. pylori, non-NSA?? ?lser) ve diren?li ?lserler,

4. ?dame tedavisi.

Peptik ?lser hastal???nda tedavinin prensipleri ise ?unlard?r (?lser tipine g?re tedavi yakla??m? ?ekil 4 ve Tablo 5'te g?sterilmi?tir);

? Genel ?nlemler,

? H. pylori infeksiyonu varsa eradike edilmesi,

? NSA?? kullan?m?n?n mutlaka sorgulanmas? (ilac?n kesilmesi/daha az toksik ajanla veya COX-2 selektif ila?la de?i?tirilmesi),

? Asit azalt?c? ve/veya mukoza koruyucu ila?lar?n kullan?lmas?,

? ?dame tedavisine gerek olup olmad???n?n belirlenmesi,

? Nadir ?lserlerde spesifik tedavi (Zollinger-Ellison sendromu gibi).

Genel ?nlemler: ?lser tedavisinde diyetin etkisi g?sterilememi?tir. Geleneksel s?k? diyet ?nerilerinin g?n?m?zde yeri yoktur. Sadece, dismotilite semptomlar? (gaz, ?i?kinlik gibi) belirgin olanlarda rahats?z edici g?dalar?n al?nmamas?; refl? semptomlar? olanlarda ise ac?, ek?i, turun?giller, so?an, alkol, kahve gibi g?dalar?n kesilmesi ?nerilir. S?t, i?erdi?i peptidler ve kalsiyum nedeniyle asit salg?s?n? artt?rd??? i?in, s?t i?imi azalt?lmal?d?r. Asit sekresyonunu uyard??? i?in uzun s?re a? kal?nmamas?, s?k s?k yemek yenmemesi, gece yatmadan bir?eyler at??t?r?lmamas?; ?zetle d?zenli ?? ???n yemek yemesi ?nerilebilir. Sigara, ?lserin olu?mas?nda, devam etmesinde ve n?ks?nde bir risk fakt?r?d?r. Sigaran?n b?rak?lmas? mutlaka her hastaya ?srarla ?nerilmelidir.

H. pylori eradikasyon tedavisi: H. pylori eradikasyon tedavisi "H. pylori ve ili?kili hastal?klar" b?l?m?nde anlat?lm??t?r.

H. pylori eradikasyonunun kontrol?, tedavi bitiminden d?rt-alt? hafta sonra yap?l?r ve bunun i?in en iyi test ?re-nefes testidir. Fakat her yerde yoktur ve pahal?d?r. Serolojik titreler eradikasyon sa?lansa bile 6-12 ayda d??t??? i?in bu ama?la kullan?lmaz. Komplikasyonsuz duodenal ?lserlerde rutin endoskopik kontrol ?nerilmez, bu hastalarda ?re-nefes testi imkan? yoksa, gaita antijen testi kullan?labilir. Gaita antijen testinin yak?n zamanda rutine girmesi beklenmektedir. Komplikasyonlu peptik ?lser ve gastrik ?lserde zaten endoskopi kontrol? gerekti?i i?in, bu esnada ?reaz testi veya patoloji ile H. pylori kontrol? de yap?l?r.

Asit azalt?c? ila?lar:

Histamin-2 resept?r antagonistleri (H2RA): H2RA pariyetal h?crelerdeki H2 resept?rlerini bloke ederek asit sal?n?m?n? azalt?rlar. H2RA ile iyile?me oran?, duodenal ?lserlerde d?rt-alt? haftada %80; gastrik ?lserlerde d?rt-alt? haftada %60, sekiz haftada %80'dir.

PP?: Bu ila?lar benzimidazol t?revleri olup; omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol ve esomeprazol olmak ?zere be? formu vard?r. Pariyetal h?crelerdeki proton pompalar?na (H-K-ATPase) kovalent ba?lanarak, irreversibl olarak inhibe ederler. En g??l? asit inhibit?rleridir, hemen kahvalt?dan ?nce al?nd?klar?nda etkinlikleri en fazlad?r. PP? ile iyile?me oran?, duodenal ?lserlerde d?rt-sekiz haftada %80-100; gastrik ?lserlerde d?rt-sekiz haftada %70-85'tir.

Mukoza koruyucu ila?lar:

Antiasitler: Antiasitlerin ?lser tedavi edici dozlar? (g?nde yedi kez yemeklerden bir-?? saat sonra ve gece yatmadan, iki-?? ay) hasta uyumunu belirgin azalt?r ve s?k olarak komplikasyonlara yol a?ar. Bu nedenle g?n?m?zde primer tedavi amac?yla de?il, etkileri hemen ba?lad??? i?in semptomatik ama?la kullan?l?rlar. Antiasitler ucuz ve rahat ula??lan ila?lar oldu?u i?in hastalar taraf?ndan yayg?n olarak kullan?lmaktad?r (muhtemelen ?lser i?in yetersiz doz ve s?rede).

S?kralfat: ?lser taban?ndaki proteinlerle birle?erek al?minyum-protein bile?ikleri yapar ve b?ylece bir ?rt? olu?turarak hasarl? b?lgeyi asit, pepsin, safra asitleri, NSA?? gibi agresif fakt?rlerden korur. Pariyetal h?crelere etkisi yoktur ve yaln?z lokal etkili bir maddedir. Gastrointestinal emilimi %1'in alt?ndad?r, dolay?s?yla sistemik yan etkileri yoktur. S?kralfat?n etkinli?i H2RA ila?lara benzerdir.

Prostaglandinler: Misoprostol (PGE1 analo?u) ve enprostil (PGE2 analo?u), asit inhibisyonunun yan? s?ra, bikarbonat ve mukus salg?s?n?, mukoza kan ak?m?n? ve s?rfaktanlar?n ?retimini artt?r?r. ?ok s?k gastrointestinal irritasyon, gaz ve ishal yaparlar, ayr?ca maliyetleri pahal?d?r. Bu nedenle s?k kullan?m alan? bulamam??lard?r. Rutin pratikte NSA??'lere ba?l? gastrik ?lser geli?imini ?nlemek i?in kullan?mlar? kabul g?rm??t?r. Fakat bu endikasyonda bile PP?'ye etkinlik a??s?ndan belirgin ?st?nl?kleri yoktur. D???k riski nedeniyle hamilelerde kullan?mlar? kontrendikedir.

3. GASTRO?ZEFAGEAL REFL? HASTALI?I (G?RH)

Mide veya intestinal i?eri?in ?zefagusa refl?s? sonucunda ortaya ??kan semptomlar ve/veya mukozal hasarla karakterize olan G?RH, organik dispepsinin peptik ?lser gibi s?k bir nedenidir. Alt ?zefagus sfinkterinin fonksiyonel veya anatomik olarak bozulmas?, gastrik ve ?zefageal motilite bozuklu?u gibi fakt?rler patogenezinde rol oynamaktad?r.

Klinik

Retrosternal yanma (pirozis) ve reg?rjitasyon karakteristik semptomlard?r. Retrosternal yanma s?kl?kla yemekten 30-60 dakika sonra olu?ur, mide asidini artt?ran yiyecek ve i?eceklerle ve s?rt ?st? uzan?ld???nda artar. Aya?a kalkma ve antiasitlerle azal?r. ?zellikle uykuda aspirasyona ba?l? olarak kronik larenjit, kronik ?ks?r?k gibi ?zefagus d??? komplikasyonlar geli?ebilir.

Tan?

Semptomlar?n tipik oldu?u bir hastada G?RH tan?s? iyi al?nm?? bir ?yk? ile konulabilir. Hastalar?n yakla??k yar?s?nda tipik epigastrik yanma ve reg?rjitasyon ?yk?s? vard?r ve disfaji, kilo kayb?, anemi gibi daha ciddi bir patolojiyi d???nd?ren bulgular? olmayan hastalara herhangi bir tetkik yap?lmadan direkt olarak ampirik tedavi ba?lanabilir. Alarm semptomlar? olan, semptomlar? kronik olan veya ampirik tedaviye cevap vermeyen hastalar endoskopi, baryumlu grafi, manometri gibi ileri tan? metotlar?yla ara?t?r?lmal?d?r.

Tedavi

G?RH tedavisinde ya?am tarz? de?i?iklikleri (sigara ve alkol?n b?rak?lmas?, ?ay, kahve ve asitli g?dalar?n t?ketilmemesi, ?i?mansa zay?flat?lmas? vb.) ve ila? tedavisi ile hastalar?n b?y?k k?sm?nda remisyon sa?lanmaktad?r. Hafif semptomu olanlarda ya?am tarz? de?i?iklikleri ve antiasit, H2RA ila?lar yeterli iken; orta-a??r semptomu olan ve komplikasyonlu (?zefajit, ?lser...) olgularda PP? ve prokinetik ila?lar kullan?l?r.

4. FONKS?YONEL D?SPEPS?

Fonksiyonel dispepsi grubu dispeptik hastalar?n yar?s?ndan fazlas?n? olu?turur. Hastal???n nedeni tam olarak anla??lamam??t?r. Etyopatogenezde artm?? organ duyarl?l???, gastroduodenal motilite bozukluklar?, de?i?mi? gastrik asit sekresyonu, H. pylori'ye ba?l? inflamasyon ve psikososyal fakt?rler yer al?r. Tablo 6'da fonksiyonel dispepsi semptomlar?n?n baz?lar? i?in ?ne s?r?len patofizyolojik nedenler verilmi?tir. Fonksiyonel dispepsinin H. pylori ile ili?kisi konusunda kesin bir g?r?? birli?i olmamakla birlikte net bir ili?kinin olmad???, varsa bile zay?f bir ili?ki oldu?u belirtilmektedir. Buna ra?men H. pylori'nin neden oldu?u peptik ?lser, kanser gibi ciddi potansiyel hastal?klarda g?z ?n?ne al?narak, fonksiyonel dispepside de H. pylori eradikasyonu ?nerilir (Tablo 4). Fonksiyonel dispepsili hastalarda ampirik asit s?presyonu ve H. pylori eradikasyonuna cevap al?namazsa prokinetik, antidepresan ve serotonin geri al?m inhibit?rleri t?r?nden ila?lar denenmelidir. Altta yatan patofizyolojiye g?re ila? se?imi ?nerilmekle birlikte, hen?z rutin pratikte bu testlere ula?mak zordur (Tablo 7).

5. D?SPEPS?DE D?YETLE ?LG?L? FAKT?RLER

Sigara

Sigara i?ilmesi ?lser geli?me riskini ve rek?rrensi artt?rmakta, ?lser iyile?mesini geciktirmektedir. Ayr?ca, G?RH semptomlar?n? artt?rmaktad?r.

Alkol

Y?ksek konsantrasyonda alkol al?m? mukozal kanamalara neden olmaktad?r. Fakat bu akut etkinin gastrit veya ?lser geli?imine yol a?t???na dair yeterli kan?t yoktur. Alkol?n peptik ?lser patogenezinde ancak zay?f bir etken oldu?u s?ylenebilir. Fakat G?RH semptomlar?n? artt?r?r.

?ay ve Kahve

Kahve i?erdi?i kafeinden ba??ms?z olarak, asit ve gastrin sekresyonunu artt?r?r. Kahve refl?y? artt?rmakta ve non?lser dispepsili hastalarda, ?lserlilere g?re daha s?k semptoma yol a?maktad?r. Kahve i?ilmesinin ?lser i?in risk fakt?r? olmad??? kabul edilmektedir. ?ay i?in de benzer g?r??ler ge?erlidir.

Beslenme Al??kanl?klar?

Biberli ve baharatl? besinlerin baz? ki?ilerde dispeptik yak?nmalara yol a?t??? bilinmektedir. A??r? miktarda biber al?m?n?n ge?ici mukozal erozyonlar yapt??? g?sterilmi?tir, fakat ?lsere neden olduklar?na ait kan?t yoktur. Konserve g?dalarda, lipid peroksidasyonu geli?mesiyle, antioksidan maddelerin yerini sitotoksik ?lserojen maddelerin ald??? ?ne s?r?lmektedir. Sebze t?ketiminin ?lser riskini azaltt???n?n saptanmas? da bu g?r??? destekler niteliktedir.

III. D?SPEPT?K HASTAYA YAKLA?IM ve TEDAV? ALGOR?TMASI

Dispepsi ?ok yayg?n bir rahats?zl?k oldu?undan her hastay? tetkik etmek maliyet ve hasta uyumu gibi bir?ok nedenle pratik olarak imkans?zd?r. Bu nedenle hasta ?zelliklerine g?re "ampirik asit s?presyonu", "H. pylori i?in test et, tedavi et" ve "endoskopi yap-sonucuna g?re tedavi et" gibi de?i?ik yakla??mlar ?nerilmi?tir. Bu yakla??mlar?n avantaj ve dezavantajlar? Tablo 8'de verilmi?tir. ?lkemiz ?artlar?nda mant?kl? g?r?nen tedavi yakla??m? ?ekil 5'te belirtilmi? olmakla birlikte; bu algoritman?n g?ncel literat?re g?re de?i?ebilece?i bilinmelidir. Ayr?ca, birinci basamakta ve genel hekimlik prati?inde noninvaziv yakla??mlar yeterli iken; e?itim hastaneleri ve ?niversite hastaneleri d?zeyinde invaziv yakla??mlar?n biraz daha liberal olmas? ka??n?lmazd?r.

Dispeptik ?ikayetleri olan bir hastada ?ncelikle detayl? bir ?yk? al?nmal?, fizik inceleme yap?lmal? ve gerek g?r?l?rse ba?lang?? laboratuvar testleri istenmelidir. ?yk?de semptomlar?n s?resi, detayl? ila? anamnezi, alarm bulgular?n?n olup olmad???, daha ?nce ara?t?r?lm??sa test sonu?lar?, beslenme al??kanl?klar? sorgulanmal?; ?zellikle G?RH (bask?n semptom retrosternal yanma!) ve ?BS (kronik kar?n a?r?s?na ilaveten defekasyonda de?i?iklikler!) tan?lar? ekarte edilmeye ?al???lmal?d?r. Fizik inceleme ve hemogram, biyokimya gibi hastaya g?re se?ilebilecek ba?lang?? testleri ile organik bir dispepsi nedenine y?nelik bulgular ve alarm bulgular? ?ok dikkatli bir ?ekilde ara?t?r?lmal?d?r. Bunlardan sonra;

? Hasta 45 ya??ndan k???k ve alarm bulgular? yoksa iki-d?rt haftal?k ampirik asit s?presyonu (tercihan PP? ile) uygulanmal?, cevaps?z olgularda H. pylori testine g?re eradikasyon veya endoskopi se?enekleri g?ndeme gelmelidir (?ekil 5). Tedaviye cevaps?z olgularda endoskopi ile de spesifik bir neden bulunamad?ysa (?lser, kanser vb.) fonksiyonel dispepsi te?hisi konulur ve buna y?nelik tedaviler planlan?r (Tablo 7). Fonksiyonel dispepsi olgular?nda daha ?nce H. pylori ara?t?r?lmam??sa etkinli?i d???k olmakla birlikte eradikasyon da denenebilir.

? Hasta 45 ya??ndan b?y?k veya alarm bulgular? varsa endoskopi ile organik patoloji ara?t?r?l?r. Organik patoloji saptan?rsa spesifik tedavisi planlan?r. Endoskopi normalse hastada G?RH, ?BS tan?lar? uygun testlerle g?zden ge?irilir; klinik ve laboratuvar verilerine g?re organik dispepsinin di?er nedenlerine y?nelik ara?t?rmalar planlan?r (?ekil 1). Organik patoloji yoksa fonksiyonel dispepsi tedavisi planlan?r.

KAYNAKLAR

Tan?mlar ve Giri?

  1. Talley NJ. Dyspepsia. Gastroenterology 2003; 125: 1219-26.
  2. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45: 37-42.

Etyoloji

  1. Peterson WL, Graham DY. Helicobacter pylori. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Vol 1 (Ch 39). 7th ed. Philadelphia: Saunders Company, 2002: 732-46.
  2. ?zden A. Midenizdeki yabanc? HP. T?rk Gastroenteroloji Vakf? Yay?n?, 2003.
  3. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. He European Helicobacter pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-80.
  4. Peitz U, Hackertzberger A, Malfertheizer P. A practical approach for patients with refractory Helicobacter pylori infection, or who are re-infected after standard therapy. Drugs 1999; 57: 905-20.
  5. Aksoy DY, Aybar A, ?zaslan E, et al. Evaluation of the Helicobacter pylori stool antigen test (HPSA) for the detection of Helicobacter pylori infection and comparison with other methods. Hepatogastroenterology 2003; 50: 1047-9.
  6. Engin D, Ercis S, ?zaslan E, et al. Antibiotic susceptibilities of Helicobacter pylori strains isolated in Turkey. Int J Med Microbiol 2001; 291 (Suppl 31): 16 (B 42).
  7. Spechler SJ. Peptic ulcer disease and its complications. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Vol 1 (Ch 40). 7th ed. Philadelphia: Saunders Company, 2002: 747-81.
  8. Shiotani A, Graham DY. Pathogenesis and therapy of gastric and duodenal ulcer disease. Med Clin North Am 2002; 86: 1447-66.
  9. Chan FKL, Leung WK. Peptic ulcer disease. Lancet 2002; 360: 933-41.
  10. Soil A. Pathogenesis of nonsteroid anti-inflammatory drug-related upper gastrointestinal toxicity. Am J Med 1998; 105: 10-6.
  11. Quan C, Talley NJ. Management of peptic ulcer disease not related to Helicobacter pylori or NSAIDs. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2950-61.
  12. Shaheen N, Provenzale D. The epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Am J Med Sci 2003; 326: 264-73.
  13. Tutuian R, Castell DO. Management of gastroesophageal reflux disease. Am J Med Sci 2003; 326: 309-18.
  14. Simren M, Tack J. Functional dyspepsia: Evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 577-99.

Dispeptik Hastaya Yakla??m ve Tedavi Algoritmas?

  1. Talley NJ. Dyspepsia. Gastroenterology 2003; 125: 1219-26.
  2. Veldhuyzen van Zanten SJ, Flook N, Chiba N, et al. An evidence based approach to the management of uninvestigated dyspepsia in the era of Helicobacter pylori. Canadian dyspepsia working group. CMAJ 2000; 162 (12 Suppl): 3-23.
  3. Thjis JC, Arents NL, van Zwet AA, et al. Dyspepsia management in primary care. Scand J Gastroenterol Suppl 2003: 44-50.
  4. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc 2001; 54: 815-7.

YAZI?MA ADRES?

Do?. Dr. Ersan ?ZASLAN

?leri Mahallesi Mektep Sokak No: 7/10

06660, Kurtulu?-ANKARA

e-mail: er72@hotmail.com

Yazd?r