Yazd?r

Bir Olgu Nedeniyle Polimiyaljia Romatika ve Dev H?creli Arteritin
Yeniden G?zden Ge?irilmesi

Mevl?t KURT*, Ali AKDO?AN**, Zekeriya ?LGER*, Mustafa CANKURTARAN***, Ay?en TERZ?****,
Meltem KHAL?L***, Servet ARIO?UL***


      * Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?,

    ** Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Romatoloji ?nitesi,

  *** Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Geriatri ?nitesi,

**** Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Patoloji Anabilim Dal?, ANKARA

?ZET

Dev h?creli arterit (DHA) orta ve b?y?k damar tutulumu ile karakterize gran?lomat?z bir vask?littir. K?rl?k, inme, aort diseksiyonu gibi komplikasyonlar geli?ebilmesi nedeniyle DHA'n?n erken tan? ve tedavisi ?nemlidir. Bu olgu sunumunda, iki ayd?r devam eden boyun ve omuz tutuklu?u ?ikayeti ile hastanemize ba?vuran ve temporal arter biyopsisi sonras? DHA tan?s? alan bir olgu ele al?nm??t?r.

Anahtar Kelimeler: Polimiyaljia romatika, dev h?creli arterit, a?r?

SUMMARY

Because of A Case, A Short Review of Giant Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica

Giant cell arteritis (GCA) is a vasculitis characterized by the involvement of medium and large arteries. Early diagnosis and treatment of GCA is important as it may cause complications as blindness, cerebrovascular accident and aortic dissection. In this case report we discuss a patient admitted to our hospital with complaints of neck and shoulder stiffness of two months who had the diagnosis of GCA by temporal artery biopsy.

Key Words: Polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, myalgia

G?R??

Dev h?creli arterit (DHA); orta ve b?y?k ?apl? arterleri tutan, kad?nlarda s?kl??? iki-d?rt kat fazla olan, yeni ba?layan ba? a?r?s?, temporal arter duyarl?l???, viz?el semptomlar, ?ene-dil kladikasyonu gibi semptomlar ve bunlara e?lik edebilen polimiyaljia romatika (PMR) klini?i ile karakterize gran?lomat?z bir vask?littir. Hastal???n 50 ya? alt?nda g?r?lmesi s?k de?ildir, en s?k 65-74 ya? aras?nda g?r?l?r. Y?ll?k insidans? 20/100.000 olarak bildirilmi? olsa da, DHA insidans?n?n artmakta oldu?u tahmin edilmektedir (1). DHA'l? olgular?n %40-60'?na PMR semptomlar?n?n e?lik etti?i ve PMR'li hastalardan al?nan temporal arter biyopsilerinde %16-21 oran?nda DHA bulgular?n?n saptand??? bilinmektedir (2). Bunun yan? s?ra her iki hastal??a ate?, kilo kayb?, halsizlik gibi konstit?syonel semptomlar?n e?lik etmesi, iki klinik tablonun ayn? hastal???n farkl? g?r?n?mlerini olu?turdu?unu d???nd?rmektedir (2,3).

Her iki hastal???n etyolojisinde genetik, ?evresel, infeksiy?z ajanlar su?lanm?? olsa da kesin neden bilinmemektedir. HLA-DRB1 ili?kisi her iki hastal?kta da tart??mal? olmak ?zere bildirilmi?tir (2,4). Son y?llarda yap?lan ?al??malarda DHA ve PMR aras?nda RANTES, t?m?r nekroz fakt?r? (TNF)-α mikrosatellit, interl?kin (IL)-6 promoter b?lgelerinin genetik polimorfizminde farkl?l?k tespit edilmi?tir (2). Her iki hastal?kta da lenfosit makrofaj k?kenli sitokin d?zeylerinde (IL-1 resept?r antagonisti, IL-1β, IL-2, IL-6, vask?ler endotelyal b?y?me fakt?r?, trombosit kaynakl? b?y?me fakt?r?) art?? g?r?l?r (2,5). DHA'l? hastalar?n arter duvar?nda interferon (IFN)-γ bulunmas?na kar??n PMR'li hastalarda tespit edilmemesi vask?lit geli?iminde bu sitokinin etkili olabilece?ini d???nd?rmektedir (2).

OLGU

Altm??be? ya??nda kad?n hasta omuz ve boyun b?lgesinde a?r? ?ikayetleri ile hastanemize ba?vurdu. A?r? nedeniyle kollar?n? yukar? kald?rmakta g??l?k, sabahlar? bir saatten uzun s?reli omuz ve kal?a b?lgesinde tutukluk, frontal b?lgeye yay?lan bir saat s?reli ba? a?r?s? yak?nmalar? vard?. ?? ayd?r halsizlik, i?tahs?zl?k ?ikayetleri ile beraber 8 kg kaybetti?i, kat? g?dalar? ?i?nerken temporamandib?ler b?lgelerde a?r? yak?nmas? oldu?u ??renildi. Ate? ve g?rme ile ilgili ?ikayeti yoktu. Hastan?n d?? merkezde eritrosit sedimentasyon h?z? (ESH) 86 mm/saat, beyin tomografisi normal olarak rapor edilmi?ti. Di? hekimi taraf?ndan muayenesi normal bulunmu?tu. Fizik muayenesinde sol temporal arter nabz? palpe edilemedi. El bilek, omuz, diz hareketlerinde k?s?tl?l?k ve hafif a?r? d???nda di?er sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar de?erlerinde ESH 90 mm/saat, hemoglobin 9.9 g/dL, trombosit 600.000/mm3, C-reaktif protein (CRP) 8.4 mg/dL (0-0.8), ferritin 430 ng/mL (5-148) olarak saptand?. Karaci?er-b?brek fonksiyon testleri, kompleman d?zeyleri normal s?n?rlardayd?. Romatoid fakt?r ve antin?kleer antikor saptanmad?. ?drar tetkikinde ?zellik yoktu.

Hastaya ?yk?, fizik muayene ve laboratuvar bulgular? ile birlikte DHA tan?s? ile prednizolon 1 mg/kg ve siklofosfamid 150 mg/g?n tedavisi ba?land?. Tedavinin ???nc? g?n?nde hastan?n ?ikayetlerinde belirgin klinik d?zelme ile birlikte ESH ve CRP de?erlerinde d???? saptand? (?ekil 1).

Tedavinin d?rd?nc? g?n?nde temporal arter biyopsisi yap?ld?. Operasyon s?ras?nda temporal arterin g?r?lemedi?i, ancak anatomik olarak bulunmas? gereken cilt alt? ve fasiya aras?ndaki tabakadan biyopsi al?nd??? ??renildi. Patoloji sonucu temporal arterit ile uyumlu bulundu (Resim 1A, 1B).

TARTI?MA

DHA'l? hastalar?n %25'i akut geli?en g?rme kayb? ve inme klini?i ile ba?vurmaktad?r (6). Bir?ok hastada DHA tan?s? hastam?zda oldu?u gibi ba? a?r?s?, ?ene kladikasyonu, omuz-boyun-kal?a b?lgelerinde a?r? ve tutukluk ?ikayetlerine dayanmaktad?r (2,3,7). Temporal b?lgelerde hassasiyet, diplopi, scalpta nekroz ve ?lserasyon di?er ?ikayet nedenleri olabilir. Elli ya? ?st? hastalarda sebebi bilinmeyen ate?, kilo kayb?, anemi, sedimentasyon y?ksekli?i hastal???n silik semptomlarla ba?lad??? klinik tablolar? olu?turabilir (2,3,7). Hastalar?n fizik muayenelerinde temporal arterlerde kal?nla?ma, nod?larite, hassasiyet, karotis ve subklavian arter ?zerinde ?f?r?m duyulabilir. PMR'nin e?lik etti?i durumlarda eklemlerde hassasiyet olabilir. Normokrom normositer anemi, artm?? ESH ve CRP y?ksekli?i d???nda belirgin laboratuvar bulgu saptanmaz. DHA'l? hastalar?n baz?lar?nda karaci?er fonksiyon testlerinde bozukluk saptanabilir (3,7,8). ESH ve CRP d?zeyinin yan? s?ra IL-6'n?n da hastal?k aktivitesi ile korele oldu?u g?sterilmi?tir (4,8).

DHA d???n?len hastada temporal arter biyopsisi al?nmal?d?r. DHA'da arter biyopsisi gran?lomat?z panarteritten, intimal proliferasyon ve hafif inflamasyon bulgular?n? i?eren geni? bir spektrum sergiler. ?nflamasyon s?kl?kla intima ve media tabakalar? aras?nda yer al?r ve CD4+ lenfositler ile makrofajlar? i?erir. Dev h?crelerin bulunmas? ile intimal proliferasyon aras?nda g??l? bir ili?ki vard?r. ?ntimal proliferasyon arter l?meninin daralmas?na yol a?abilir (2,9). Hastalarda tedaviye biyopsi al?nmadan ba?lanabilir; ancak tedavi ?ncesi biyopsi pozitifli?i %82 iken, bir hafta sonra %60'a, iki hafta sonra %10'a d??t??? bildirilmi?tir (10). Arterler segmenter ?ekilde tutuldu?undan biyopsi normal bulunabilir. Biyopsinin negatif olmas? tan?y? ekarte ettirmez. Yeterli uzunlukta al?nan (en az 3 cm) ve ince kesitlerle de?erlendirilmi? biyopsi ?rnekleri negatif bulunursa kar?? taraftan biyopsi al?nmas? ?nerilmektedir (2,3). Doppler ultrason, biyopsi al?nacak b?lgenin belirlenmesinde kullan?labilir (3,11). Pozitron emisyon tomografisinin DHA tan?s?nda kullan?lmas? ba?ar?s?z bulunmu?tur (3,12). Temporal arter biyopsisi halen DHA tan?s?nda alt?n standartt?r.

DHA tedavisinde kullan?lan temel ila?lar kortikosteroidlerdir. Tedaviye 40-60 mg/g?n prednizolon dozunda ba?lanarak hastan?n klinik bulgular? ve akut faz yan?t? de?erlendirilerek doz azalt?l?r. PMR'de 5-20 mg/g?n prednizolon dozu yeterlidir (3,7,13). Viz?el semptomlar? olan hastalarda pulse steroid kullan?m? ?nerilmektedir (3,7,13). Kortikosteroidler hastal?k semptomlar?n?n kontrol?nde h?zl? ve etkindir, ancak bir?ok olguda kortikosteroidlerin h?zl? kesilmesine ba?l? olarak ilk iki y?l i?erisinde %26-90 aras?nda relaps g?r?lmektedir (3,7,13-17). Kortikosteroidlerin semptomlar? bask?larken damar duvar?nda inflamasyonu tam olarak kontrol edemedikleri de d???n?lmektedir (8,16,17). Ya?l? hasta grubunda steroidlerin uzun s?re ve y?ksek dozda kullan?mlar? ayr? bir sorundur. Bu nedenlerle DHA tedavisinde metotreksat, azatioprin, siklofosfamid, siklosporin A gibi bir?ok imm?ns?presif ila? kullan?lmaktad?r (3,7,13-21). ?mm?ns?presif ila?lar?n hastal?k ?zerine etkileri ve hangi hasta grubunda kullan?lacaklar? tan?mlanmam??t?r. Metotreksat etkinli?i az say?da hastada g?sterilmi?tir, ancak en s?k kullan?lan ila?t?r (15-19). Boffman ve arkada?lar?n?n 2002 y?l?nda yapm?? olduklar? ?al??mada, 12 ay sonra yap?lan de?erlendirmede relaps oran? steroid-metotreksat grubunda %57.5, steroid grubunda %77.3 olarak bulunmas?na kar??n, k?m?latif steroid dozu ve etkinlik aras?nda istatistiksel fark saptanmam??t?r (15). Azatioprin ve siklofosfamid ile ilgili literat?rde k?s?tl?, daha ?ok olgu serileri halinde bildirimler yap?lm??t?r (16,17,21,22). Schaufelberger ve arkada?lar?n?n 1998 y?l?nda yapt??? bir ?al??mada siklosporin A etkisiz bulunmu?tur (20).

Steroid tedavisi osteoporoz geli?imine neden olabilece?inden hastalar d?zenli kemik mineral dansitometri ?l??mleri ile takip edilmeli, vitamin D, kalsiyum, gerekli durumlarda bifosfonatlar tedaviye eklenmelidir (16,17,23). Nisan 2004 tarihinde yay?nlanan retrospektif bir ?al??mada d???k doz aspirinin DHA'l? hastalarda, steroid tedavisi kesilirken geli?ebilecek iskemik komplikasyonlar? azaltt??? g?sterilmi?tir (6).

DHA'l? hastalara ?zellikle klinik semptomlar silik ve sinsi ba?lang??l? oldu?u durumda erken tan? konmas? hastal???n istenmeyen komplikasyonlar?n?n geli?mesini engelleyecektir. Tedavi almakta olan hastalar ortaya ??kabilecek komplikasyonlar ve hastal?k relapslar? a??s?ndan yak?n takip edilmelidir.

KAYNAKLAR

  1. Watts RA, Gonzales-Gay M, Garcia-Porrua C, et al. Geoepidemiological of systemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2001; 60: 170-2.
  2. Cantini F, Niccoli L, Storri L, et al. Are polymyaljia rheumatica and giant cell arteritis the sama disease? Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 294-301.
  3. Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: Strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 25-30.
  4. Martnez-Taboda VM, Bartolome M, Lopez-Hoyos M, et al. HLA-DRB1 allele distribution in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: Influence on clinical subgroups and prognosis. Semin Arthritis Rheum 2004; 34: 454-64.
  5. Hernandez-Rodriguez J, Segarra M, et al. Tissue production of pro-inflammatory cytokines (IL-1beta, TNF-alpha and IL-6) correlates with the intensity of the systemic inflammatory response and with corticosteroid requirements in giant-cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 294-301.
  6. Nesher G, Berkun Y, Mates M, et al. Low-dose asprin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 1026-7.
  7. Frearson R, Cassidy T, Newton J. Polymyaljia rheumatica and temporal arteritis: Evidence and guidelines for diagnosis and management in older people. Age and Ageing 2003; 32: 370-4.
  8. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Laboratory investigations useful in giant cell arteritis and Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 23-8.
  9. Corcoran GM, Prayson RA, Herzog KM. The significance of perivascular inflammation in the absence of arteritis in temporal artery biopsy specimens. Am J Clin Pathol 2001; 115: 342-7.
  10. Allison MC, Gallanher PJ. Temporal artery biopsy and corticosteroid treatment. Ann Rheum Dis 1984; 43: 416-7.
  11. Butteriss DJ, Clarke L, Dayan M, Birchall D. Use of colour duplex ultrasound to diagnose giant cell arteritis in a case of visual loss of uncertain aetiology. Br J Radiol 2004; 77: 607-9.
  12. Brodmann M, Lipp RW, Passath A, et al. The role of 2-18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in the diagnosis of giant cell arteritis of the temporal arteries. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 675-6.
  13. Hall JK, Balcer LJ. Giant cell arteritis. Curr Treat Options Neurol 2004; 6: 45-53.
  14. Nuenninghoff DM, Matteson EL. The role of disease-modifying antirheumatic drugs in the treatment of giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 29-34.
  15. Boffman GS, Cid MC, Hellman DB, et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant metotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 1309-18.
  16. Barilla-LaBarca ML, Lenschow DJ, Brasington RD Jr. Polymyaljia rheumatica/temporal arteritis: Recent advances. Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 39-46.
  17. Roblot P. Immunosuppressive agents in Horton's disease. Which drug for which indication? Ann Med Interne (Paris) 1998; 149: 441-7 (abstract).
  18. Spiera RF, Mitnick HJ, Kupersmith M, et al. A prospective, double-blind, randomized, placebo controlled trial of methotrexate in the tratment of giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 495-501.
  19. Jover JA, Hernandez-Garcia C, Morada IC. Combined treatment of giant cell arteritis with methotrexate and prednizolone. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2001; 134: 106-14.
  20. Schaufelberger C, Anderson R, Nordborg E. No additive effect of cyclosporin A compared with glucocorticoid treatment alone in giant cell arteritis: Results of open, controlled, randomized study. Br J Rheumatol 1998; 37: 464-5 (summary).
  21. Calguneri M, Cobankara V, Ozatl? D, et al. Is visual loss due to giant cell arteritis reversiable? Yosei Med J 2003; 44: 155-8.
  22. Ruegg S, Engelter S, Jeanneret C, et al. Bilateral vertebral artery occlusion resulting from giant cell arteritis: Report of 3 cases and review of literature. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 1-12.
  23. Royal collage of physicians and bone and tooth society of Great Britain. Osteoporosis clinical guidelines for prevention and treatment. Update on phermalogical interventions and an algorith for management. London: Royal Collage of Physicians, 2000.

YAZI?MA ADRES?

Dr. Mevl?t KURT

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?

06100 Hacettepe-ANKARA

e-mail: mevlutkurt2002@yahoo.com

Yazd?r