Yazdır

Bir Olgu Nedeniyle Polimiyaljia Romatika ve Dev Hücreli Arteritin
Yeniden Gözden Geçirilmesi

Mevlüt KURT*, Ali AKDOĞAN**, Zekeriya ÜLGER*, Mustafa CANKURTARAN***, Ayşen TERZİ****,
Meltem KHALİL***, Servet ARIOĞUL***

      * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

    ** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Ünitesi,

  *** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi,

**** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, ANKARA

ÖZET

Dev hücreli arterit (DHA) orta ve büyük damar tutulumu ile karakterize granülomatöz bir vaskülittir. Körlük, inme, aort diseksiyonu gibi komplikasyonlar gelişebilmesi nedeniyle DHA'nın erken tanı ve tedavisi önemlidir. Bu olgu sunumunda, iki aydır devam eden boyun ve omuz tutukluğu şikayeti ile hastanemize başvuran ve temporal arter biyopsisi sonrası DHA tanısı alan bir olgu ele alınmıştır.

Anahtar Kelimeler: Polimiyaljia romatika, dev hücreli arterit, ağrı

SUMMARY

Because of A Case, A Short Review of Giant Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica

Giant cell arteritis (GCA) is a vasculitis characterized by the involvement of medium and large arteries. Early diagnosis and treatment of GCA is important as it may cause complications as blindness, cerebrovascular accident and aortic dissection. In this case report we discuss a patient admitted to our hospital with complaints of neck and shoulder stiffness of two months who had the diagnosis of GCA by temporal artery biopsy.

Key Words: Polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, myalgia

GİRİŞ

Dev hücreli arterit (DHA); orta ve büyük çaplı arterleri tutan, kadınlarda sıklığı iki-dört kat fazla olan, yeni başlayan baş ağrısı, temporal arter duyarlılığı, vizüel semptomlar, çene-dil kladikasyonu gibi semptomlar ve bunlara eşlik edebilen polimiyaljia romatika (PMR) kliniği ile karakterize granülomatöz bir vaskülittir. Hastalığın 50 yaş altında görülmesi sık değildir, en sık 65-74 yaş arasında görülür. Yıllık insidansı 20/100.000 olarak bildirilmiş olsa da, DHA insidansının artmakta olduğu tahmin edilmektedir (1). DHA'lı olguların %40-60'ına PMR semptomlarının eşlik ettiği ve PMR'li hastalardan alınan temporal arter biyopsilerinde %16-21 oranında DHA bulgularının saptandığı bilinmektedir (2). Bunun yanı sıra her iki hastalığa ateş, kilo kaybı, halsizlik gibi konstitüsyonel semptomların eşlik etmesi, iki klinik tablonun aynı hastalığın farklı görünümlerini oluşturduğunu düşündürmektedir (2,3).

Her iki hastalığın etyolojisinde genetik, çevresel, infeksiyöz ajanlar suçlanmış olsa da kesin neden bilinmemektedir. HLA-DRB1 ilişkisi her iki hastalıkta da tartışmalı olmak üzere bildirilmiştir (2,4). Son yıllarda yapılan çalışmalarda DHA ve PMR arasında RANTES, tümör nekroz faktörü (TNF)-α mikrosatellit, interlökin (IL)-6 promoter bölgelerinin genetik polimorfizminde farklılık tespit edilmiştir (2). Her iki hastalıkta da lenfosit makrofaj kökenli sitokin düzeylerinde (IL-1 reseptör antagonisti, IL-1β, IL-2, IL-6, vasküler endotelyal büyüme faktörü, trombosit kaynaklı büyüme faktörü) artış görülür (2,5). DHA'lı hastaların arter duvarında interferon (IFN)-γ bulunmasına karşın PMR'li hastalarda tespit edilmemesi vaskülit gelişiminde bu sitokinin etkili olabileceğini düşündürmektedir (2).

OLGU

Altmışbeş yaşında kadın hasta omuz ve boyun bölgesinde ağrı şikayetleri ile hastanemize başvurdu. Ağrı nedeniyle kollarını yukarı kaldırmakta güçlük, sabahları bir saatten uzun süreli omuz ve kalça bölgesinde tutukluk, frontal bölgeye yayılan bir saat süreli baş ağrısı yakınmaları vardı. Üç aydır halsizlik, iştahsızlık şikayetleri ile beraber 8 kg kaybettiği, katı gıdaları çiğnerken temporamandibüler bölgelerde ağrı yakınması olduğu öğrenildi. Ateş ve görme ile ilgili şikayeti yoktu. Hastanın dış merkezde eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 86 mm/saat, beyin tomografisi normal olarak rapor edilmişti. Diş hekimi tarafından muayenesi normal bulunmuştu. Fizik muayenesinde sol temporal arter nabzı palpe edilemedi. El bilek, omuz, diz hareketlerinde kısıtlılık ve hafif ağrı dışında diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar değerlerinde ESH 90 mm/saat, hemoglobin 9.9 g/dL, trombosit 600.000/mm3, C-reaktif protein (CRP) 8.4 mg/dL (0-0.8), ferritin 430 ng/mL (5-148) olarak saptandı. Karaciğer-böbrek fonksiyon testleri, kompleman düzeyleri normal sınırlardaydı. Romatoid faktör ve antinükleer antikor saptanmadı. İdrar tetkikinde özellik yoktu.

Hastaya öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulguları ile birlikte DHA tanısı ile prednizolon 1 mg/kg ve siklofosfamid 150 mg/gün tedavisi başlandı. Tedavinin üçüncü gününde hastanın şikayetlerinde belirgin klinik düzelme ile birlikte ESH ve CRP değerlerinde düşüş saptandı (Şekil 1).

Tedavinin dördüncü gününde temporal arter biyopsisi yapıldı. Operasyon sırasında temporal arterin görülemediği, ancak anatomik olarak bulunması gereken cilt altı ve fasiya arasındaki tabakadan biyopsi alındığı öğrenildi. Patoloji sonucu temporal arterit ile uyumlu bulundu (Resim 1A, 1B).

TARTIŞMA

DHA'lı hastaların %25'i akut gelişen görme kaybı ve inme kliniği ile başvurmaktadır (6). Birçok hastada DHA tanısı hastamızda olduğu gibi baş ağrısı, çene kladikasyonu, omuz-boyun-kalça bölgelerinde ağrı ve tutukluk şikayetlerine dayanmaktadır (2,3,7). Temporal bölgelerde hassasiyet, diplopi, scalpta nekroz ve ülserasyon diğer şikayet nedenleri olabilir. Elli yaş üstü hastalarda sebebi bilinmeyen ateş, kilo kaybı, anemi, sedimentasyon yüksekliği hastalığın silik semptomlarla başladığı klinik tabloları oluşturabilir (2,3,7). Hastaların fizik muayenelerinde temporal arterlerde kalınlaşma, nodülarite, hassasiyet, karotis ve subklavian arter üzerinde üfürüm duyulabilir. PMR'nin eşlik ettiği durumlarda eklemlerde hassasiyet olabilir. Normokrom normositer anemi, artmış ESH ve CRP yüksekliği dışında belirgin laboratuvar bulgu saptanmaz. DHA'lı hastaların bazılarında karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk saptanabilir (3,7,8). ESH ve CRP düzeyinin yanı sıra IL-6'nın da hastalık aktivitesi ile korele olduğu gösterilmiştir (4,8).

DHA düşünülen hastada temporal arter biyopsisi alınmalıdır. DHA'da arter biyopsisi granülomatöz panarteritten, intimal proliferasyon ve hafif inflamasyon bulgularını içeren geniş bir spektrum sergiler. İnflamasyon sıklıkla intima ve media tabakaları arasında yer alır ve CD4+ lenfositler ile makrofajları içerir. Dev hücrelerin bulunması ile intimal proliferasyon arasında güçlü bir ilişki vardır. İntimal proliferasyon arter lümeninin daralmasına yol açabilir (2,9). Hastalarda tedaviye biyopsi alınmadan başlanabilir; ancak tedavi öncesi biyopsi pozitifliği %82 iken, bir hafta sonra %60'a, iki hafta sonra %10'a düştüğü bildirilmiştir (10). Arterler segmenter şekilde tutulduğundan biyopsi normal bulunabilir. Biyopsinin negatif olması tanıyı ekarte ettirmez. Yeterli uzunlukta alınan (en az 3 cm) ve ince kesitlerle değerlendirilmiş biyopsi örnekleri negatif bulunursa karşı taraftan biyopsi alınması önerilmektedir (2,3). Doppler ultrason, biyopsi alınacak bölgenin belirlenmesinde kullanılabilir (3,11). Pozitron emisyon tomografisinin DHA tanısında kullanılması başarısız bulunmuştur (3,12). Temporal arter biyopsisi halen DHA tanısında altın standarttır.

DHA tedavisinde kullanılan temel ilaçlar kortikosteroidlerdir. Tedaviye 40-60 mg/gün prednizolon dozunda başlanarak hastanın klinik bulguları ve akut faz yanıtı değerlendirilerek doz azaltılır. PMR'de 5-20 mg/gün prednizolon dozu yeterlidir (3,7,13). Vizüel semptomları olan hastalarda pulse steroid kullanımı önerilmektedir (3,7,13). Kortikosteroidler hastalık semptomlarının kontrolünde hızlı ve etkindir, ancak birçok olguda kortikosteroidlerin hızlı kesilmesine bağlı olarak ilk iki yıl içerisinde %26-90 arasında relaps görülmektedir (3,7,13-17). Kortikosteroidlerin semptomları baskılarken damar duvarında inflamasyonu tam olarak kontrol edemedikleri de düşünülmektedir (8,16,17). Yaşlı hasta grubunda steroidlerin uzun süre ve yüksek dozda kullanımları ayrı bir sorundur. Bu nedenlerle DHA tedavisinde metotreksat, azatioprin, siklofosfamid, siklosporin A gibi birçok immünsüpresif ilaç kullanılmaktadır (3,7,13-21). İmmünsüpresif ilaçların hastalık üzerine etkileri ve hangi hasta grubunda kullanılacakları tanımlanmamıştır. Metotreksat etkinliği az sayıda hastada gösterilmiştir, ancak en sık kullanılan ilaçtır (15-19). Boffman ve arkadaşlarının 2002 yılında yapmış oldukları çalışmada, 12 ay sonra yapılan değerlendirmede relaps oranı steroid-metotreksat grubunda %57.5, steroid grubunda %77.3 olarak bulunmasına karşın, kümülatif steroid dozu ve etkinlik arasında istatistiksel fark saptanmamıştır (15). Azatioprin ve siklofosfamid ile ilgili literatürde kısıtlı, daha çok olgu serileri halinde bildirimler yapılmıştır (16,17,21,22). Schaufelberger ve arkadaşlarının 1998 yılında yaptığı bir çalışmada siklosporin A etkisiz bulunmuştur (20).

Steroid tedavisi osteoporoz gelişimine neden olabileceğinden hastalar düzenli kemik mineral dansitometri ölçümleri ile takip edilmeli, vitamin D, kalsiyum, gerekli durumlarda bifosfonatlar tedaviye eklenmelidir (16,17,23). Nisan 2004 tarihinde yayınlanan retrospektif bir çalışmada düşük doz aspirinin DHA'lı hastalarda, steroid tedavisi kesilirken gelişebilecek iskemik komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir (6).

DHA'lı hastalara özellikle klinik semptomlar silik ve sinsi başlangıçlı olduğu durumda erken tanı konması hastalığın istenmeyen komplikasyonlarının gelişmesini engelleyecektir. Tedavi almakta olan hastalar ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ve hastalık relapsları açısından yakın takip edilmelidir.

KAYNAKLAR

  1. Watts RA, Gonzales-Gay M, Garcia-Porrua C, et al. Geoepidemiological of systemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2001; 60: 170-2.
  2. Cantini F, Niccoli L, Storri L, et al. Are polymyaljia rheumatica and giant cell arteritis the sama disease? Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 294-301.
  3. Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: Strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 25-30.
  4. Martnez-Taboda VM, Bartolome M, Lopez-Hoyos M, et al. HLA-DRB1 allele distribution in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: Influence on clinical subgroups and prognosis. Semin Arthritis Rheum 2004; 34: 454-64.
  5. Hernandez-Rodriguez J, Segarra M, et al. Tissue production of pro-inflammatory cytokines (IL-1beta, TNF-alpha and IL-6) correlates with the intensity of the systemic inflammatory response and with corticosteroid requirements in giant-cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 294-301.
  6. Nesher G, Berkun Y, Mates M, et al. Low-dose asprin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 1026-7.
  7. Frearson R, Cassidy T, Newton J. Polymyaljia rheumatica and temporal arteritis: Evidence and guidelines for diagnosis and management in older people. Age and Ageing 2003; 32: 370-4.
  8. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Laboratory investigations useful in giant cell arteritis and Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 23-8.
  9. Corcoran GM, Prayson RA, Herzog KM. The significance of perivascular inflammation in the absence of arteritis in temporal artery biopsy specimens. Am J Clin Pathol 2001; 115: 342-7.
  10. Allison MC, Gallanher PJ. Temporal artery biopsy and corticosteroid treatment. Ann Rheum Dis 1984; 43: 416-7.
  11. Butteriss DJ, Clarke L, Dayan M, Birchall D. Use of colour duplex ultrasound to diagnose giant cell arteritis in a case of visual loss of uncertain aetiology. Br J Radiol 2004; 77: 607-9.
  12. Brodmann M, Lipp RW, Passath A, et al. The role of 2-18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in the diagnosis of giant cell arteritis of the temporal arteries. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 675-6.
  13. Hall JK, Balcer LJ. Giant cell arteritis. Curr Treat Options Neurol 2004; 6: 45-53.
  14. Nuenninghoff DM, Matteson EL. The role of disease-modifying antirheumatic drugs in the treatment of giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 29-34.
  15. Boffman GS, Cid MC, Hellman DB, et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant metotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 1309-18.
  16. Barilla-LaBarca ML, Lenschow DJ, Brasington RD Jr. Polymyaljia rheumatica/temporal arteritis: Recent advances. Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 39-46.
  17. Roblot P. Immunosuppressive agents in Horton's disease. Which drug for which indication? Ann Med Interne (Paris) 1998; 149: 441-7 (abstract).
  18. Spiera RF, Mitnick HJ, Kupersmith M, et al. A prospective, double-blind, randomized, placebo controlled trial of methotrexate in the tratment of giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 495-501.
  19. Jover JA, Hernandez-Garcia C, Morada IC. Combined treatment of giant cell arteritis with methotrexate and prednizolone. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2001; 134: 106-14.
  20. Schaufelberger C, Anderson R, Nordborg E. No additive effect of cyclosporin A compared with glucocorticoid treatment alone in giant cell arteritis: Results of open, controlled, randomized study. Br J Rheumatol 1998; 37: 464-5 (summary).
  21. Calguneri M, Cobankara V, Ozatlı D, et al. Is visual loss due to giant cell arteritis reversiable? Yosei Med J 2003; 44: 155-8.
  22. Ruegg S, Engelter S, Jeanneret C, et al. Bilateral vertebral artery occlusion resulting from giant cell arteritis: Report of 3 cases and review of literature. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 1-12.
  23. Royal collage of physicians and bone and tooth society of Great Britain. Osteoporosis clinical guidelines for prevention and treatment. Update on phermalogical interventions and an algorith for management. London: Royal Collage of Physicians, 2000.

YAZIŞMA ADRESİ

Dr. Mevlüt KURT

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

06100 Hacettepe-ANKARA

e-mail: mevlutkurt2002@yahoo.com

Yazdır