Gastrointestinal Sistem Kanamalarına Yaklaşım
Uzm. Dr. Binnur PINARBAŞI, Prof. Dr. Sabahattin KAYMAKOĞLU
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı, İSTANBUL
Approach to Gastrointestinal Bleeding
Anahtar Kelimeler: Gastrointestinal kanama, tanı ve tedavi yaklaşımları, okült ve "obscure" kanama
Key Words: Gastrointestinal bleeding, diagnostic and therapeutic options, occult and obscure bleeding
Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları; acil hekimliğin en sık başvuru sebebi olan hastalıklarından olup, mortalitesinin, tanı ve tedavi maliyetinin yüksek oluşu, çoğunlukla hastaneye yatış ve hatta yoğun bakım gerektirmesi ve multidisipliner çalışmayla takip gereksinimi özellikleri ile dikkati çeken bir klinik tablodur.
Kanama gastrointestinal traktusun birçok farklı bölgesinden ve değişik natürde pek çok lezyondan kaynaklanabilir. Hayatı tehdit edici akut kanamadan, demir eksikliği anemisine yol açan gizli kanamaya kadar ciddiyeti değişen bir problemdir. Genel anlamda kanamalar dört farklı formda sınıflandırılarak incelenir:
1. Üst GİS kanama,
2. Alt GİS kanama,
3. Okült kanama,
4. "Obscure" (kaynağı belli olmayan) kanama.
GİS kanaması nedeniyle Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde yılda 300.000'in üzerinde hastaneye yatış gereksinimi olmaktadır (1). Üst GİS kanama, alt GİS kanamaya göre yaklaşık beş kat daha fazladır, yaşlı ve erkek hastalarda daha çok görülür (2,3).
Gelişen pek çok yeni tanı ve tedavi metoduna rağmen GİS kanamalarına yaklaşımın değişmeyen temel prensipleri mevcuttur. Bunların en önemlisi; hastanın hemodinamik durumunun hızlıca değerlendirilmesi ve stabilize edilmesidir. Takiben;
1. Kanama odağının belirlenmesi,
2. Aktif kanamanın durdurulması,
3. Altta yatan anomalinin belirlenmesi,
4. Kanama tekrarının önlenmesi gelmektedir.
Klinik Bulgular
GİS kanamasının klinik semptom ve bulguları, kanama bölgesine, etyolojisine ve kanamanın hızına bağlı olarak ortaya çıkar.
Hematemez: Kanlı kusma olarak tanımlanır ve kanamanın üst GİS'ten, hemen daima Treitz ligamanının proksimalinden olduğuna işaret eder. Kanama parlak kırmızı renkli taze kanama veya mide asidi ile temas etmişse kahve telvesi şeklinde olabilir.
Melena: Siyah, katran renginde, kötü kokulu dışkılama olarak tanımlanır. Siyah renk; kanın bakteriler tarafından hematin veya diğer hemokromlara parçalanmasından kaynaklanmaktadır. Melena olabilmesi için 100 mL kadar kan yeterlidir. Oral demir alımı sonucu dışkı rengi sindirilmiş demire bağlı olarak yeşilimtrak, siyah renkli olabilir. Ayrıca, bizmutlu preparat kullanımında da dışkı siyah renkli olabilir, ancak kötü kokulu değildir.
Hematoşezi: Rektal yoldan parlak kırmızı renkli kanama veya dışkı ile karışık kanama olmasıdır.
Okült kanama: Kanama belirtileri vardır, ancak aşikar kanama gösterilememektedir. Bu durum kanamanın küçük miktarlarda olmasından kaynaklanmaktadır.
"Obscure" kanama: Kanama okült veya aşikar kanama şeklinde olabilir (hematemez veya hematoşezi şeklinde de olabilir), ancak rutin muayene ve incelemelerle kanama odağı belirlenememektedir.
I. GİS KANAMALI HASTANIN DEĞERLENDİRMESİ
Tüm GİS kanamalarda ilk yapılması gereken kanamanın şiddetini değerlendirmektir. İntravasküler volümün %20-25'inin kaybedildiği masif kanamalarda hasta hipovolemik şoktadır. Kaybın %10-20 arasında olduğu olgularda ise, ortostatik hipotansiyon ve taşikardi mevcuttur. İntravasküler volümün < %10 olduğu minör kanamalı olgular ise hemodinamik olarak normaldir.
Yerine koyma tedavisinin başlıca amacı, kanamanın şiddetine uyumlu olarak replasman yapmaktır. Bu amaçla hemodinamisi stabil olmayan hastaya mutlaka çift lümenli intravenöz (IV)kateter yerleştirilmeli ve kolloid infüzyonu (serum fizyolojik veya laktatlı ringer) başlanmalıdır. Mümkünse hasta yoğun bakım koşullarında izlenmeye alınmalıdır. Uygulanacak sıvı replasmanında hastanın altta yatan hastalıkları (kardiyak yetmezlik vb.) göz önüne alınmalı ve infüzyon hızı santral venöz basınç kateterine göre ayarlanmalıdır. Aynı zamanda kanamaya bağlı doku hipoksisini azaltmak amacıyla nazal kanül veya maske ile oksijen uygulanmalıdır. Ancak kanama çok abondan ve dokuya oksijen taşıyacak kan ulaşamıyorsa, kan transfüzyonu gerekecektir. Bu nedenle masif kanaması olan ve sıvı resüsitasyonuna rağmen hemodinamik stabilizasyonu sağlanamayan, hematokriti sürekli %20-25'in altında seyreden hastalara kan transfüzyonu başlanmalı ve devam edilmelidir. Hematokrit yaşlı hastalarda %30, gençlerde %20-25 düzeyinde tutulmalıdır. Portal hipertansiyonlu olgularda ise hematokrit portal basıncı arttırmamak amacıyla %27-28 düzeyinde tutulmalıdır. Kan transfüzyonunda tercih edilecek ürün, eritrosit süspansiyonu olmalıdır. Taze dondurulmuş plazma (TDP) ve trombosit transfüzyonu ise, altta yatan koagülasyon defekti olan olgularda uygulanmalıdır. Ayrıca, 10 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu transfüzyonu (masif transfüzyon, > 3000 mL) yapılan hastalarda da TDP verilmeli ve ısıtılmış kan ürünü transfüzyonu yapılmalıdır. Her transfüzyonu takiben hematokrit kontrolü yapılmalı ve gereksiz transfüzyondan kaçınılmalıdır.
1. Anamnez, Semptom ve Bulgular
Hemodinamik açıdan stabilize edilen hastadan detaylı bir anamnez alınmalıdır. Anamnezdeki bazı özellikler kanamanın etyolojisine yönelik bilgi edinmek açısından çok değerlidir. Genç hastalarda divertikül, iskemik kolit, kanser vb. hastalıklar çok geri planda iken, yaşlılarda da peptik ülser, özefajit, varis kanaması ve Meckel divertikülüne bağlı kanama mutad değildir. Daha önceleri benzer şekilde kanama öyküsünün bulunması, herediter hemorajik telenjiektazi, peptik ülser veya divertiküler hastalık gibi etyolojik faktörleri akla getirir. Cerrahi girişim öyküsü örneğin aort cerrahisi, aortoenterik fistülü akla getiririr. Karaciğer hastalığı anamnezi portal hipertansiyon ve buna bağlı varis kanamasına işaret edebilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) veya aspirin kullanımı ülser veya eroziv gastrit kanamasına, karın ağrısının eşlik etmesi mezenterik iskemi ve iskemik kolite, dışkılama alışkanlığında değişiklik olması da maligniteye işaret eder.
Fizik muayene bulgularının da kanama etyolojisinin belirlenmesinde önemli bir yeri vardır. Kronik karaciğer hastalığının periferik bulguları (Dupuytren kontraktürü, palmar eritem vb.) ve portal hipertansiyon bulguları (splenomegali asit, kollateral vb.) varislerden kanamayı düşündürür. Özellikle hematemez şeklinde ve bol miktarda olan kanama varis kanaması şüphesini kuvvetlendirir. Varis kanamalı bir hastanın mortalitesi %30 oranında olup, tekrarlama riski de %50-70 civarındadır. Bu nedenle üst GİS kanamalı hastada varis kanamasına işaret eden bulgular mevcut ise, aksi ispat edilene kadar vaka varis kanaması olarak kabul edilmeli ve tedavisi buna göre düzenlenmelidir. Kronik böbrek yetmezlikli bir hastada üremik frost arteriyovenöz malformasyona, akantozis nigrikans maligniteye (örneğin, mide tümörü), mukoz membranlar ve deride telenjiektatik lezyonlar Osler Weber Rendu hastalığına, dudaklarda pigmentasyon Peutz-Jeghers sendromuna, kütanöz tümörler nörofibromatozise, purpura varlığı vaskülitlere (PAN, Henoch-Schönlein vb.), karında hassasiyet pankreatit, peptik ülser ve iskemiye, kütle ve lenfadenomegali maligniteye, splenomegali ise varis kanamasına işaret eder.
Hematemez ve melena GİS kanamalarının en önemli semptom ve bulgularıdır. Üst GİS'ten 50 mL'lik bir kanama bile melena şeklinde prezente olabileceği gibi, bazen 100 mL'lik kanamaya rağmen hiçbir bulgu olmayabilir (4). Üst GİS'ten > 1000 mL'lik bir kayıp mevcutsa, hematoşezi meydana gelebilir.
Parlak kırmızı renkli kusma çoğunlukla üst GİS'ten kanamanın önemli bir göstergesidir ve etyolojik olarak da varislerden veya arteryel bir lezyondan kanamayı düşündürür. Kahve telvesi şeklinde olan kusma ise genellikle aktif olmayan kanamaya işaret eder. Hematoşezi, GİS traktusun pek çok yerinden kaynaklanan kanamalarla ilişkili olabilir; şayet üst GİS'ten kaynaklandı ise, kanama ciddi ve hemodinamik bozuklukla birliktedir. Kronik okült kanama, baş ağrısı, dispne, anjina pektoris ve hatta miyokard infarktüsü gibi hedef organ hasarları ile ortaya çıkabilir.
Dışkı karakterinin muayenesi, kanayan bölgenin lokalizasyonunun yanı sıra, kanamanın akut olup olmadığı hakkında da bilgi sağlar. Örneğin; koyu kahverenkli dışkı aktif kanama olasılığının az olduğunu düşündürür. Ancak kırmızı renkli dışkı veya sulu melena -nazogastrik lavaj pozitif olmasa da- aktif kanamaya işaret eder.
2. Laboratuvar Bulguları
Kanamanın başlangıcından hemen sonra bakılan hematokrit değeri, kan kaybını doğru olarak yansıtmayabilir ve anlamlı bir düşme göstermeyebilir. Çünkü kanama ile hem kan elemanları hem de plazma kaybı olmuş, hemokonsantrasyon gelişmiştir. İntravasküler yatağın dışardan verilen sıvılarla doldurulması ve gerekli volüm replasmanı yapıldıktan sonra hemodilüsyon meydana gelir, hematokrit düşer; bu süreç 24-72 saat içinde meydana gelir (5).
Akut kanamalarda anemi normokrom normositerdir. Az miktarda uzun süredir kanaması olan hastalarda ise demir eksikliği anemisi meydana gelir, hematokrit düşük olmasına rağmen hemodinamik bozukluk meydana gelmez. MCV düşüklüğü kanamanın kronik olduğunun önemli bir bulgusudur. Ayrıca, transferrin satürasyonu ve ferritin düzeyleri de düşüktür. Hematokrit değerinin çok düşük olması, kanama dışı anemi nedenlerini de akla getirmelidir. Örneğin; vitamin B12 ve folik asit eksikliği gibi. Lökopeni ve trombositopeni hipersplenizm bulgusu olup, portal hipertansiyona bağlı kanamaları akla getirir. Protrombin zamanında uzama mevcut ise, akut veya kronik karaciğer hastalığına bağlı kanama olduğu düşünülmelidir.
GİS kanamalı hastalarda kan üre nitrojeni (BUN) düzeyinde de hafif bir artış meydana gelir ve bu artış kreatinin artışı ile paralellik göstermez (6). Bunun nedeni ise, kandaki proteinlerin bağırsak bakterileri tarafından üreye dönüştürülmesi ve onun da bağırsaktan emiliminin artması ve hipovolemidir. Şayet kreatinin yüksekliği de eşlik ediyorsa, böbrek yetmezliği tabloya eşlik ediyor demektir.
3. Kanamanın Lokalizasyonunun Belirlenmesi
Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene esastır. Hematemez varlığında üst GİS kanama düşünülmelidir. Melena kanın gastrointestinal traktusta uzun bir süre kaldığını gösterir ve çoğunlukla üst GİS'ten kanama varlığında meydana gelir, ancak distal ince bağırsak ve hatta çıkan kolondan kaynaklanan kanamalarda da melena görülebilir (7). Öte yandan tüm üst GİS kanamaların yaklaşık %10'unda kanamanın hızlı olması nedeniyle hematoşezi görüldüğü bildirilmiştir (8). Nazogastrik lavaj; üst GİS kanamaların alt GİS kaynaklı kanamalardan ayrımında sıkça başvurulan bir metoddur (9,10). Kanlı aspirat kanamanın üst GİS'ten olduğuna işaret eder, yalancı pozitif olma olasılığı çok düşüktür ve nazogastrik irritasyona bağlı meydana gelebilir (10). Negatif nazogastrik lavaj kanamanın üst GİS dışında bir alandan kaynaklandığını düşündürür; üst GİS kanamalarda negatif saptanma oranı %25'tir. Aspiratın safralı gelmesi bile kanamanın üst GİS'ten olmadığını göstermez. Chalasani ve arkadaşlarının çalışmasında BUN/kreatinin oranının üst GİS kanamaların ayırıcı tanısında diagnostik olduğu ve alt GİS kanamalara göre daha yüksek olduğu belirtilmiştir (6).
4. Tanı ve Tedavi
Üst GİS kanamaların tanı ve tedavisinde kullanılan metotlar içinde ilk basamağı oluşturan yöntem endoskopik incelemedir ve tüm hastalara yapılmalıdır. Zamanlama; hastanın genel durumuna ve kanamanın seyrine göre belirlenmelidir. Aktif kanamalı veya kanaması tekrarlayan portal hipertansiyon ve aortoenterik fistül düşünülen hastalarda en kısa süre içinde yapılmalıdır. Acil endoskopi hem tanı koyma hem de endoskopik tedavi yöntemleri ile kanamayı durdurabilme imkanı sağladığı için mutlaka yapılmalıdır.
Kanamanın durdurulmasının mümkün olmadığı hastalarda en kısa sürede cerrahi endikasyon konulabilmesi açısından da değerlidir. Aktif kanaması kontrol altına alınabilen hastalarda ise, elektif koşullarda endoskopik girişim yapılabilir. Endoskopik tedaviler özellikle varis dışı üst GİS kanamaların prognozunda belirgin iyileşme sağlamış; tüm kanamalı hastaların hastanede kalış süresini ve tedavi maliyetini azaltmıştır (11,12). Şayet hastanın bilinç kaybı varsa veya kardiyopulmoner arrest riski mevcutsa, kanama ile birlikte perforasyon kuşkusu da mevcutsa, endoskopi kontrendikedir.
Endoskopik tetkik imkanı olmayan yerlerde GİS kanamanın etyolojisini araştırmak için baryumla yapılan radyolojik inceleme yardımcı olabilir. Radyolojik inceleme, akut dönemde sulu baryum ile yapılabilir. Ancak endoskopinin tanı koyma olasılığı %90'ın üzerinde iken, radyolojik incelemede %60 civarındadır.
Sintigrafi ve anjiyografi; kanamanın çok şiddetli olduğu ve endoskopik görüntüyü engellediği olgularda uygulanabilir. Dakikada 0.5 mL'den fazla kanamanın olduğu durumlarda Tc99 sülfür kolloid veya Tc99 perteknetat ile işaretlenmiş eritrositler ile yapılan sintigrafik tetkikte kanama odağı belirlenebilir. Anjiyografi de aynı koşullarda uygulanabilir ve embolizasyon imkanı sağlayabilir. Hemobili ve hemosukkus pankreatikus gibi endoskopik olarak gösterilmesi zor kanamalarda da anjiyografi tercih edilir. Kontrast madde verilmesinden kaçınılan durumlarda da sintigrafi bir seçenek olabilir. Batın bilgisayarlı tomografi (BT) ise, diğer kanama nedenlerinin dışlandığı ve aortoenterik fistül düşünülen hastalarda akla gelmelidir.
II. ÜST GİS KANAMALARI
Üst GİS kanamalar, tüm GİS kanamaların %70'ini oluşturur. Çoğunlukla mukozal eroziv hastalığa bağlı olup, ABD'de insidansı yılda 50-100/100.000'dir. İnsidans yaşlı popülasyonda daha yüksek olup, Rosen ve arkadaşlarının bir çalışmasında, üst GİS kanamaların %30'unu > 65 yaş hastaların oluşturduğu belirlenmiştir (13). Akut üst GİS kanama, erişkin popülasyonda erkeklerde kadınlara göre iki kat daha fazladır, ancak 70 yaş üzerinde oran tam tersine dönmektedir (14). Mortalitesi %14 olarak bildirilmekle birlikte son üç-dört dekadlık süre içinde %8-10 düzeylerine gerilemiştir (15). Altmış yaşından küçük ve ek hastalığı olmayan genç nüfusta mortalite %0.6'dır.
Üst GİS kanamaların prognozunu belirlemek amacıyla yapılmış birçok çalışma mevcuttur (Tablo 1). Kanamaların %80'i destek tedavi ile kendiliğinden durmakta ve kanamaya bağlı komplikasyon görülmemektedir (16). Hastaların %20'sinde kanama devam etmekte veya tekrarlamaktadır. İnatçı ve tekrarlayan kanamalarda mortalite %25-40'a kadar yükselmekte ve bu hastalarda %10-30 arasında cerrahi girişim gereksinimi olmaktadır. Acil cerrahi girişimin mortalitesi ise %25-30'dur. Kanamayı etkileyen en önemli iki değişken, kanama sebebi ve eşlik eden komorbid hastalık varlığıdır.
ÜST GİS KANAMALARDA TANI ve TEDAVİ YAKLAŞIMI
Hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan hemen sonraki hedef kanama odağının belirlenmesidir. Üst GİS kanamasının başlıca sebepleri Tablo 2'de belirtilmiştir.
Ülkemizde üst GİS kanamaların en sık ilk üç sebebini peptik ülser hastalığı (duodenum, mide ve anastomoz ülserleri), eroziv gastroduodenit ve özefagus varis kanamaları oluşturmaktadır. Tüm GİS kanamaların %60'ından peptik ülser sorumludur (17).
Kanamalı hastada hekimin ilk yapması gereken hastayı genel tedbirlerle hayatta tutmaya çalışmaktır. Hastaların %80-85'inde basit tedbirlerle kanama durur (Tablo 3). Daha sonra gereken hastada spesifik tedavi metotları uygulanacaktır. Uygulanacak tedavi metodunu belirleyen ise, kanamanın türüdür. Genel olarak üst GİS kanamaları, varis kanaması ve varis dışı kanamalar olarak ele alınmakta ve tedavi de buna göre düzenlenmektedir. Şekil 1'de genel olarak üst GİS kanama şüphesiyle gelen bir hastada izlenecek yol görülmektedir.
1. Varis Dışı Üst GİS Kanamaların Tedavisi
Her GİS kanama geçiren hasta en az üç günlük yatak istirahatine alınmalıdır. Risksiz hastalar bu süreyi evinde geçirebilir. Ayrıca, diyet tedavisinin de önemi hatırlanmalıdır. İlk üç gün (hasta uyanık olduğu sürece) süt diyetine alınabilir. Süte tahammülsüzlüğü olanlar ise, başka sıvılar ile desteklenmelidir. Üçüncü günün sonunda diyet açılır. Ancak ilk bir hafta muhallebi, püre, çorba gibi yumuşak besinler tercih edilmelidir. İlk haftanın sonunda ise artık normal beslenmeye geçilebilir.
a. Farmakolojik tedaviler: Üst GİS kanamalarda uygulanan farmakolojik tedaviler, kanama sebebine yönelik olarak belirlenmektedir. Üst GİS kanamaların yaklaşık %50'sinde neden, peptik ülser hastalığıdır. Aktif kanayan ülser tedavisinde uygulanan başlıca ilaçlar; proton pompa inhibitörleri (PPİ), H2 reseptör antagonistleri, somatostatin analogları ve prostaglandinlerdir. Bunlar içinde en etkili olan grup PPİ'dir. Hiperasidite ile seyreden peptik ülser kanamalarında PPİ'ler mide pH'sını yükselterek pepsin aktivitesinde azalma, pıhtı erimesinde gecikme ve trombosit agregasyonunda artışa neden olur. Aktif kanamalı hastaya endoskopik tedavi öncesinde ve tedaviyi takiben 80 mg IV bolusun ardından 8 mg/saat (72 saat) devamlı PPİ (omeprazol veya pantaprazol) infüzyonu uygulanmasının kanamayı durdurduğu ve tekrarını önlediği gösterilmiştir. Hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra da 20-40 mg/gün oral idameye geçilmelidir. Endoskopik olarak kanama riski yüksek olan lezyonlarda, endoskopik tedaviyi takiben yüksek doz IV bolusun ardından sürekli PPİ infüzyonu uygulanmasının kanama tekrarını ve cerrahi girişim oranını azaltmada H2 reseptör antagonistleri, plasebo ve H2 reseptör antagonistleri + somatostatin kombinasyon tedavisine göre üstün olduğu gösterilmiştir (18-20). Ayrıca, varis dışı üst GİS kanamalarda somatostatin ve analoglarının peptik ülser kanamasının tekrarını önlemede orta derecede etkili olduğu, endoskopik tedavinin başarısız olduğu olgularda somatostatin ve analoglarının etkin olmadığı gösterilmiştir (21). Multiorgan yetersizliği, sepsis, travma, majör cerrahi girişim, ağır yanıklar ve uzun süreli mekanik ventilasyon gibi GİS dışı sebeplerle hastanede yatan hastalarda meydana gelen mukozal hasar ve stres ülserleri de kanamaya yol açabilir. Bu olgularda antiasitler, sükralfat, H2 reseptör antagonistleri ve PPİ'ler profilaktik olarak uygulanmalıdır.
Öte yandan ilaç kullanımına ilişkin kanamalar da klinik pratikte oldukça sık görülür. Özellikle aspirin, NSAİİ, tetrasiklin, doksisiklin, klindamisin, potasyum, antikoagülanlar, steroidler de eroziv hemorajik gastropatiye yol açarak kanama meydana getirebilir. Örneğin; NSAİİ kullanımı ile %2-4 oranında üst GİS kanama görülmektedir. Uzun süreli kortikosteroid kullanımında kanama riski 4.8 kat artarken, NSAİİ + antikoagülan birlikte kullanımında kanama riski 12 kat artmaktadır. NSAİİ kullanımına bağlı peptik ülser kanamasında NSAİİ hemen kesilmeli, verilmesi zorunlu ise, ülser oluşturma potansiyeli daha az olan spesifik siklooksijenaz inhibitörlerinden birine geçilmeli ve beraberinde koruyucu olarak uzun süreli misoprostol veya PPİ verilmelidir. Bu kanamaların durdurulmasında PPİ'ler tercih edilmelidir.
Helicobacter pylori infeksiyonunun varlığı, peptik ülser kanamasının tekrarlama riski açısından bağımsız risk faktörüdür ve peptik ülser kanaması olan tüm hastalarda H. pylori araştırılmalı ve eradike edilmelidir (22). Aktif kanama sırasında alınan örnekte yalancı negatiflik oranı yüksektir, ancak yine de tüm hastalarda kanama sırasında da H. pylori araştırılmalı, negatif bulunması durumunda kanama kontrolü sağlandıktan sonra sonuç bir başka testle yeniden konfirme edilmelidir (23). Aktif kanayan ve H. pylori pozitif bulunan olgularda acil IV eradikasyon tedavisine gerek yoktur; tedavi oral alıma başlandıktan sonraya bırakılabilir. H. pylori pozitif olan hastalarda NSAİİ kullanımının kanama riski üzerine ek bir katkısı bulunmadığı gösterilmiştir (24). Spesifik faktör eksikliği olan olgularda eksiğin yerine konulması gereklidir. Desmopresin ise; von Willebrand hastalığı, hafif hemofilili olgular ve böbrek yetmezliğine bağlı faktör VIII eksikliğinde geçici bir düzelme sağlamaktadır.
b. Endoskopik tedaviler: Kanama odağının belirlenmesi ve acil terapötik girişim olanağı sağlaması açısından üst GİS endoskopisinin önemi büyüktür. Endoskopik tedavi; yüksek kanama nüksü riski taşıyan olgularda yapılmalıdır. Endoskopik tedavi peptik ülserden kanama bulgularının Forrest sınıflamasına göre aktif kanayan (sızma veya fışkırma) ve "vissible vessel"i olan ülserlere yapılır. Ülser tabanında kabarık pıhtısı olan vakalara da yapılması konusu tartışmalıdır. Tedavi başarısı; işlem sonrası operasyona gidiş, transfüzyon sayısı, hastanede kalış süresi, endoskopik hemostaz yüzdesi, komplikasyon, nüks kanama, ülser iyileşme hızı ve mortalite oranına göre değerlendirilir.
Varis dışı üst GİS kanamalarda kullanılan başlıca endoskopik tedavi metotları; termal tedaviler, injeksiyon tedavileri ve yeni tedavi metotları olmak üzere üç grupta incelenir.
1. Termal tedaviler: Dört farklı tedavi grubu mevcuttur: Laser (Light Amplified Stimulated Emission of Radiation), monopolar elektrokoagülasyon, bipolar veya multipolar elektrokoagülasyon ve heater prob (25). Bunlar içinde en yaygın kullanılanı heater prob'dur. Isı enerjisi üreterek, dokuda koagülasyon sağlayan bir sistemdir. Öncelikle etraf dokuya, sonra ülsere 250-300 joule'lük ısı enerjisi uygulanır. Aktif ülser kanamasında ve kanamanın tekrarlama riskinin yüksek olduğu lezyonlarda oldukça etkilidir.
2. İnjeksiyon tedavileri: Bu amaçla kullanılan başlıca ajanlar; epinefrin (1/10.000), etanol, serum fizyolojik, su, %50 dekstrozun sudaki çözeltisi, fibrin glue, sklerozan ajanlar (polidocanol, sodyum tetradecyl sülfat)'dır (11). En yaygın uygulama 1/10.000'lik adrenalinden dört kadrana 0.5-1 cc'lik injeksiyonlardır. Kanama nüksü %5'e kadar düşer.
3. Yeni tedavi metotları: Kanamanın durdurulmasında kullanılan diğer metotlar; metalik klips (hemoklips) uygulanması, band ligasyonu endolooplar, argon plazma koagülasyon ve dikiş aletleridir (26). Hemoklipsler, ülser etrafındaki dokuda hasar meydana getirmemeleri ve kötü ülser iyileşmesine yol açmamaları ve hastanede kalış süresini kısaltmalarına karşın; deneyimli endoskopist gerektirmesi ve fibrotik ülser zeminine uygulanma güçlüğü nedenleriyle klinik pratikte pek kullanılmamaktadır. Argon plazma koagülasyon tedavisi, kanayan ülserler ve visible vessel lezyonlarının tedavisinde kullanılan efektif bir başka yöntemdir. İlk hemostazın sağlanması ve cerrahi girişim gereksinimini ve mortaliteyi azaltmada heater proba göre oldukça etkindir ve ileride daha geniş kullanım alanı bulacaktır (27). Band ligasyonu, daha çok varis kanamalarında tercih edilmektedir.
c. Cerrahi tedavi: Endoskopik tedavi imkanlarının ve başarısının giderek artması, varis dışı üst GİS kanamalarda cerrahi girişim gereksinimini oldukça azaltmıştır. Endoskopik tedavi ile durdurulamayan peptik ülser kanamalarının oranı %5-10 düzeyindedir. Bu vakalarda zaman kaybetmeden cerrahi girişim uygulanmalıdır. Cerrahi tedavide mortalite %20-25'tir. Klinik durumu nedeniyle cerrahi girişim uygulanamayan hastalarda anjiyografik yöntemlerle intraarteryel vazopresin veya embolizasyon uygulanabilir. Bu uygulamaların iskemi ve nekroz gelişimi gibi komplikasyonlara neden olabileceği hatırlanmalıdır. Şekil 2'de varis dışı üst GİS kanamalardaki tedavi algoritmi görülmektedir.
2. Varis Kanamalarında Tedavi
Özefagus varisleri portal hipertansiyonun önemli bir bulgusudur. Portal hipertansiyonlu hastaların yaklaşık %80'inde karaciğer sirozu mevcut olup, siroz tanısı konulan hastaların da yaklaşık %50'sinde tanı sırasında özefagus varisleri vardır (28). Bu varislerin ise ancak %20'si kanamaya yol açmaktadır. Varislerin kanayacak kadar büyümesi için normalde 5 mmHg olan portal basıncın (portal ve hepatik venler arası basınç farkı) > 12 mmHg'ya ulaşması gerekmektedir. Varis büyüdükçe duvarı incelmekte ve kanama riski artmaktadır (29). Özefagus varis kanaması (ÖVK) riski, sirotik hastalarda sirozun evresi ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Genel olarak tüm sirotik hastalarda ÖVK riski yılda %5 iken; varisi olanlarda yılda %10-15, büyük varisi olanlarda ise yılda %20-30'dur (30). Mide varisleri özefagus varisli hastaların %20'sinde saptanır; izole gastrik varis olabileceği gibi, özefagus varisiyle birliktelik gösterebilir.
ÖVK; mortalitesinin yüksek olması ve tedavi yaklaşımlarının farklılık göstermesi nedeniyle üst GİS kanamaların önemli bir grubunu oluşturmaktadır. Varis kanamalarının %50'si spontan dururken, mortalitesi çok yüksek olan bu olguların %8'i ilk saatlerde, %30'u da altı hafta içinde kaybedilir. Yaşayan hastaların da altı hafta içinde tekrar kanama riski %40'tır (28). Bu nedenlerle ÖVK'lara temel yaklaşım; kanamanın olmasını engellemek, mevcut kanamayı kontrol etmek ve tekrarını önlemek prensiplerine dayanır.
a. Primer profilaksi: Daha önce hiç kanamamış hastalarda varis kanamasını önlemeye yönelik tedavilerdir. Varis kanaması geçirmiş bir hastanın bir yıl içinde kanama riski %70 iken, hiç kanamamış büyük varisli bir hastada %20'dir (28). Primer profilakside en sık kullanılan ajanlar nonselektif beta-bloker olan propranolol ve nadololdür. Propranolol; portal basıncı %12-16 düzeyinde azaltmakta ve bu etkiyi olguların 1/3'ünde sağlayabilmektedir (31). Portal basıncın bazal değerin 1/5'i oranında düşmesi, kanamayı engellemek için yeterlidir. Bu etkiyi sağlayıcı doz kişiye göre değişiklik göstermektedir. Tedaviye ortalama 20 mg/gün ile başlanmalı ve üç günde bir doz arttırılarak, kalp hızının %20-25 oranında azaltılması hedeflenmelidir. Kalp tepe atımı 55/dakika, arter kan basıncı 90 mmHg'nın altına düşürülmemelidir.
İsosorbid-5-mononitrat beta-blokerlerin kontrendike olduğu tablolarda kullanılabilir. 20 mg/gün dozunda başlanıp, 2 x 20-40 mg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Primer profilakside özefagus varislerinin band ligasyonu uygulanmasına ilişkin çalışmalar da bulunmaktadır. Sarin ve arkadaşlarının çalışmasında, primer profilakside beta-blokerler ile band ligasyonunun etkinliği karşılaştırılmış; ligasyonun daha efektif olduğu bildirilmiştir (32).
b. Akut varis kanamasında tedavi: Bu gruptaki hastalar, acil girişim, multidisipliner yaklaşım ve yoğun bakım ünitesinde izlem gerektiren olgulardır. Bu hasta grubunda kanama riskini artıracağı için volüm yüklenmesinden ve ensefalopati riskini arttırabileceği için sedatiflerden kaçınılmalıdır. TDP ve laktüloz da uygulanmalıdır. Hepatik ensefalopati riskini azaltmak için boşaltıcı lavmanlar, spontan bakteriyel peritonit riskini azaltmak için oral (norfloksasin) veya parenteral (siprofloksasin) kinolonlar ile profilaksi yapılmalıdır. Kanamayı durdurucu tedavideki temel prensipler; portal basıncın azaltılması ve varislerin lokal olarak obliterasyonundan oluşur. Portal basıncın azaltılmasına yönelik tedaviler; farmakolojik tedavi, şant operasyonu ve transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TİPS); lokal tedaviler de balon tamponadı, skleroterapi, band ligasyonu ve cerrahi devaskülarizasyon işlemlerini içermektedir.
Farmakolojik ajanlar; vazopresin, somatostatin analogları, terlipresin ve nitrogliserindir. Bunlar splanknik alanda vazokonstrüksiyon yaparak portal kan akımını azaltır. Vazopresin miyokard iskemisi, deri ve bağırsak gangreni vb. gibi yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle artık tercih edilmemektedir. Somatostatin ve analoğu olan oktreotid sıklıkla kullanılan ajanlardır. Somatostatin 250 µg IV bolusu takiben 250-500 µg/saat, oktreotid ise 100 µg bolusu takiben 50-100 µg/saat infüzyon şeklinde uygulanır. Terlipresin bir vazopresin analoğu olup, aktif varis kanamalı hastada sağkalımı arttırdığı gösterilmiş tek ilaçtır (33). Dört saatte bir 2 mg IV dozunda başlanıp, kanama kontrol altına alındıktan sonra dört saatte bir 1 mg dozunda beş gün devam edilmesi önerilmektedir. Ancak pahalı olması nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Nitrogliserin ise, splanknik vazokonstrüksiyon yanında sistemik vazodilatasyon da yapmakta olup, genellikle vazopresin ile birlikte kullanımı önerilmektedir.
Endoskopik tedaviler; skleroterapi ve band ligasyonundan oluşmakta olup, varis kanamasının durdurulmasında oldukça başarılıdır. Skleroterapi ile kanama durdurulduktan sonra haftalık aralarla yapılan dört-beş seansta varisler eradike edilebilmektedir. Ancak disfaji, ülser, stenoz, perforasyon, kanama, sepsis ve portal tromboz gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Band ligasyonunun komplikasyonları daha az olup, varis eradikasyon başarısı da daha yüksektir. Ortalama iki haftalık aralarla üç seansta beş-altı band uygulanmak suretiyle eradikasyon sağlanabilmektedir.
Balon tamponadı; 24 saati aşmayan bir süre için uygulanabilir. Bunun amacı; çift balonlu Sengstaken Blakemore tüpü ile mekanik bası uygulanarak, varislerin obliterasyonudur. Mide balonuna 200-300 mL hava verilerek şişirilir ve 500 mg'lık bir ağırlıkla traksiyona alınıp asılır. Özefagus balonuna ise mideye uygulananın yarısı kadar hava verilir. Oniki saat sonra özefagus balonu söndürülerek, kanama kontrolü yapılır. Komplikasyonları arasında, ülser, perforasyon ve solunum yolu obstrüksiyonu bulunmaktadır.
TİPS ve cerrahi şant operasyonu ise, her türlü medikal ve endoskopik tedavi seçeneğine cevap vermeyen olgularda kullanılmalıdır. TİPS'nin başarı şansı %90'dır, ancak tıkanma riski de %40'tır. Bu nedenle daha çok transplantasyona zaman kazanmak amacıyla uygulanmaktadır. Cerrahi şant, sadece Child A grubundaki vakalarda uygulanabilir ve acil cerrahi girişimin mortalitesi çok yüksektir. Şekil 3'te akut varis kanamalarında tedavi algoritmi görülmektedir.
c. Sekonder profilaksi: Kanama tekrarını önlemede ve mortaliteyi azaltmada beta-blokerler etkindir (28). Skleroterapinin beta-blokerlere üstün olmadığı gösterilmiştir. Ancak band ligasyonu skleroterapiye ve beta-blokerlere göre daha üstündür (32,34). Bu veriler ışığında optimum sekonder profilaksi tedavisi band ligasyonu + beta-bloker tedavi kombinasyonundan oluşmaktadır (35).
III. ALT GİS KANAMALARI
Alt GİS kanaması; Treitz ligamanından anüse kadar herhangi bir odaktan anormal kan kaybı olarak tanımlanır. Yaş ortalaması üst GİS kanamalı hastalara göre daha yüksektir ve tahmini yıllık insidans 25/100.000'dir.
Kanamanın miktarına göre; gizli kanama, aşikar kanama ve masif kanama olmak üzere üç grupta incelenir (36). Gizli kanama; demir eksikliği anemisi veya dışkıda gizli kan pozitifliği ile kendini gösterir. Kanamanın gözle görülür bir odağı mevcut değildir. Aşikar kanamada, rektumdan gözle görülür kanama olmaktadır. Kanama intermittant karakterli olup, üç günden uzun sürer ve çoğunlukla spontan durur. Kanamanın etyolojisinde sıklıkla anorektal bölgenin selim hastalıkları yer alır. Masif kanamada ise, rektal açık kırmızı renkli kanama olup, klinik tabloya hemodinamik instabilite (sistolik kan basıncı < 90 mmHg, hemoglobin düzeyi < 6 g/dL) ve şokun eşlik ettiği üç günden kısa süren kanamalardır (36). Başlıca masif kanama nedenleri; divertikülozis, neoplazmlar, anjiyodisplaziler, anorektal bölge hastalıkları ve inflamatuvar bağırsak hastalıklarıdır. Bu gruptaki hastaların çoğu 60 yaşından büyük ve komorbid hastalığı olan vakalardır. Bu nedenlerle mortalite %10-20 arasındadır.
Hemoroidler ve anal fissür minör intermittant rektal kanamanın en yaygın nedenleridir. Kanama çoğunlukla internal hemoroidlerden olup, ağrısızdır. Anal fissürde ise kanamaya ağrı eşlik eder. Divertikülozis ise 60 yaş üstü erişkinlerin %50'sinde radyolojik olarak saptanabilir. En sık sigmoid ve inen kolonda lokalizedir. Divertiküler kanamanın %70'i sağ kolon yerleşimli divertiküllerden kaynaklanmaktadır. Kanama ani başlar, ağrısızdır, kırmızı veya kestane rengindedir. Nadiren melena şeklinde prezente olur. Kanama olguların %80'inde spontan durur (37). Anjiyodisplaziler, çekum ve çıkan kolonda lokalize olmuş AV malformasyonlardır. Kolonik mukoza ve submukozada dilate damarların birbirleriyle küme oluşturması sonucu meydana gelirler. Divertiküler kanamanın aksine yavaş ancak tekrarlayan kanamalara yol açarlar, masif kanama nadirdir. Benign ve malign neoplazmlar da nadiren masif kanamaya yol açar, çoğunlukla anemi ve senkop atağı ile kliniğe başvurur. İskemik kolit olguları ise, karın ağrısı ve hematoşezi ile prezente olur. Etkilenen bölge rektosigmoid bölge ve splenik fleksurayı içeren "watershed area"dır (38). Polipektomiden yaklaşık iki hafta sonrasında nadiren kanama görülebilir (39). Tablo 4'te alt GİS kanama nedenleri topluca verilmiştir.
Alt GİS Kanamalarında Tanı ve Tedavi Metotları
İyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Hastanın semptomları, kanama odağını belirlemede çok önemlidir (Tablo 5).
Kolonoskopinin alt GİS kanamasında tanı değeri %40-50'dir. Hemodinamik olarak stabil hastada standart yöntemdir, ancak akut kanamalı hastada duyarlılığı azalmaktadır. Radyonüklid sintigrafinin sensitivitesi ise %80'dir ve 0.1 cc/dakika kanamayı saptayabilir. Tc99m ile işaretli eritrosit sintigrafisi uygulanır. Fakat sınırlı rezolüsyonundan dolayı spesifisitesi düşüktür (%50). Devam eden kanamayı saptamada mezenterik anjiyografiden 10 kat daha duyarlıdır. Mezenterik anjiyografi ise, 0.5 cc/dakika hızındaki kanamayı saptayabilmektedir ve duyarlılığı %45'tir. Bu nedenle masif kanamaların tanısında kullanılmalıdır. Baryumlu kolon grafisinin akut kanamalarda tanısal değeri yoktur; uzun süreli izah edilemeyen alt GİS kanamasında uygulanabilir. Cerrahi eksplorasyon; tüm tanısal incelemelerle kanama odağı bulunamayan masif kanamalarda uygulanmalıdır.
a. Masif alt GİS kanamasında tedavi: Hastada hemodinamik stabilizasyonun sağlanmasının ardından spesifik tedavi metotları uygulanmalıdır.
1. Vazokonstrüktör ajanlar: En sık vazopresinin selektif arteryel infüzyonu tercih edilmektedir. Bu uygulama ile vakaların %90'ında kanama kontrol altına alınmaktadır. Kanama tekrarı ise olguların %50'sinde görülür.
2. Süperselektif embolizasyon: Vazopresin tedavisinin yetersiz olduğu ve cerrahi girişim için uygun olmayan olgularda uygulanır. Embolizan ajan olarak otolog pıhtı, gelfoam, polivinil alkol ve etanolamin kullanılabilir. İşlemin en ciddi komplikasyonu iskemi ve nekrozdur.
3. Endoskopik koagülasyon: Masif kanamada duyarlılığı az olup, polipler, kanser, AV malformasyon, postpolipektomik kanamalar, kolonik ve rektal varislere bağlı kanamalarda uygulanabilmektedir.
4. Cerrahi tedavi: Devamlı kanayan ve 48 saat içinde 10 ünite kan transfüzyonu gereken olgular için endikedir. Kanama odağı saptanabilen olgularda segmental rezeksiyon, belirlenemeyen olgularda ise subtotal kolektomi uygulanmalıdır.
b. Kronik intermittant anorektal kanamalarda tedavi: Bu hastalarda öncelikle medikal tedavi tercih edilmelidir. Hemoroidler, anal fissürler ve soliter rektal ülserler gaita yumuşatıcı ajanlar, oturma banyoları ve ıkınmaktan kaçınmadan fayda görürler. Steroid içeren pomadlar ve supozituarlar birçok olguda kullanılmaktadır. Anjiyodisplazili olgularda östrojen-progesteron kombinasyonları kanamayı azaltabilir. İnflamatuvar bağırsak hastalığında antiinflamatuvar tedaviler; radyasyon proktitinde de hiperbarik oksijen tedavisi önerilmektedir.
IV. OKÜLT ve "OBSCURE" GİS KANAMALARI
Okült kanama; çıplak gözle görülmeyen, gaitada gizli kan testi veya demir eksikliği anemisi ile kendini belli eden GİS kanama şeklidir (40). Tüm GİS kanamaların %5'i okült kanama formundadır. En önemli tanı metodu üst GİS endoskopisi ve kolonoskopidir. Hangisinin önce yapılacağını hastanın fizik muayene ve semptomları belirler. Hastaların yarısında her iki inceleme negatif kalmaktadır. "Obscure" kanama; kaynağı belli olmayan kanamadır. GİS'ten bilinmeyen bir odaktan sürekli veya rekürren biçimde kanama meydana gelmektedir ve gizli veya aşikar kanama şeklinde olabilir (40).
Normalde gastrointestinal traktustan 0.5-1.5 mL/gün kan kaybı olmaktadır. Melena meydana gelebilmesi için üst gastrointestinal traktustan 50-100 mL'lik bir kanama gerekmektedir (41). Dışkıda gizli kan tayininde kullanılan guiac tabanlı testler hemoglobinin psödoperoksidaz aktivitesine dayanmakta olup, guiac hemoglobin varlığında fenolik oksidasyon sonucu mavi renk alır ve test pozitif olur. Doğru sonuç için minimum 20 mL/gün kanama gereklidir. Yalancı pozitifliğe yol açan durumlar arasında; ekstraintestinal kanamalar (epistaksis, hemoptizi, diş eti kanamaları, tonsillofarenjit), gastrik irritasyon yapan ilaç kullanımları (aspirin, NSAİİ, vitamin C), ekzojen peroksidaz aktivitesi olan besin alımları (kırmızı et, pişmemiş brokoli, karnabahar, turp, enginar, greyfurt, lahana, incir vb.) sayılabilir. Bu gıda ve ilaçların alımı test tarihinden üç-altı gün önce kesilmelidir (41).
1. Semptom ve Bulgular
Tümü anemiye ilişkin olup, şiddetine göre yorgunluk, solukluk, dispne, baş ağrısı, kaşık tırnak, taşikardi, pika, papilödemi, retinal kanama, glossit ve yaşlıda miyokard infarktüsü şeklinde olabilir. Ancak birkaç özellik kanamanın kaynağı hakkında ipucu verebilir. Örneğin; > 50 yaş hastalarda malignite, kronik böbrek yetmezliği olgularında vasküler ektazi ve anjiyodisplaziler, kütanöz hemanjiyomu olanlarda blue rubber blue nevüs sendromu, kronik diyare ve karın ağrısı olanlarda çöliak hastalığı, HIV pozitif bireylerde Kaposi sarkomu ve sitomegalovirüs koliti ön planda düşünülmelidir (42). Tablo 6'da okült GİS kanama nedenleri görülmektedir.
2. Tanı ve Tedavi Yaklaşımı
Bu olgularda üst ve alt endoskopinin tekrarlanması ilk adım olmalıdır. Başlangıçta görülemeyen üst GİS lezyonlarının %29'u, alt GİS lezyonlarının da %6'sı ikinci endoskopide saptanabilmektedir. İnce bağırsak enteroklizisi ile tanısal artış oranı %0-20'dir. Kanamanın aktif olduğu hastalarda sintigrafi veya mezenterik anjiyografi uygulanabilir. Noninvaziv tekniklerden kapsül endoskopi bu alanda yeni kullanıma girmiş olup, tanısal açıdan önemli katkıları olacaktır. Son seçenek ise intraoperatif endoskopi olup, kanama odağını bulmadaki becerisi %70-100 oranındadır. Kanamaya yol açan spesifik nedenin tespiti ve tedavisi yanında anemiye yönelik demir tedavisi (parenteral veya oral) yapılmalıdır (Şekil 4).
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Prof. Dr. Sabahattin KAYMAKOĞLU
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı
Çapa-İSTANBUL