Yazdır

Bronş Astımı Tedavisi

Dr. M. Reşit ARAN, Doç. Dr. Gül KARAKAYA


  * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erişkin Allerji Ünitesi, ANKARA

Management of Bronchial Asthma

Anahtar Kelimeler: Astım, ilaçlar, tedavi

Key Words: Asthma, drugs, treatment

Bronş astımı kronik bir hastalıktır ve diğer kronik hastalıklarda da olduğu gibi tedavisi hastalığın derecesi, klinik seyir ve yan etkilere göre yönlendirilmelidir. Son yıllarda astım sıklığı, morbidite ve mortalitisindeki artış nedeniyle uluslararası ve ulusal tedavi rehberleri geliştirilmiştir (1,2). Bu yazı bu rehberler temel alınarak hazırlanmıştır.

Astım tedavisinde hedefler;

• Kronik semptomları önlemek, normal ya da normale yakın akciğer fonksiyonlarını sağlamak,

• Egzersiz dahil normal günlük yaşantıyı sağlamak,

• Astım ataklarını önlemek ve hastaneye yatış ve/veya acil servise başvuru sıklığını en aza indirmek,

• İlaç yan etkisinin hiç olmaması veya en aza indirilmesi,

• Tedavi ile hastaların ve yakınlarının beklentilerini karşılamaktır.

Bu hedeflere ulaşmak için izlenmesi gereken plan şu şekilde olmalıdır:

1. Hasta eğitimi,

2. Hastalığın şiddetinin belirlenmesi,

3. Tetikleyici faktörlerin ortamdan uzaklaştırılması,

4. Uzun süreli tedavi planı yapılması,

5. Atak tedavisi planı yapılması,

6. Hastanın düzenli kontrollerle izlenmesi.

HASTA EĞİTİMİ

Astımlı hastanın eğitimi tedavinin en önemli basamağını oluşturmaktadır. Öncelikle hastaya kesin tanı koyulduktan sonra hasta hastalığı hakkında bilgilendirilmelidir. Tetikleyici faktörler ve bunlardan korunmak için alınması gereken önlemler açıklanmalıdır. Tedavide kullanılan ilaçların türleri, etkileri ve yan etkileri anlatılmalıdır. Hasta eline reçete verilip gönderilmemeli, mutlaka inhalasyon tekniği öğretilmelidir. Semptomlar arttığında ve atak sırasında ne yapılması gerektiği konusunda bilgi verilmelidir.

ASTIM ŞİDDETİNİN BELİRLENMESİ

Astım tedavisinde hastalığın şiddetine göre tedavi planı çizildiği için önce hastanın astımının şiddetinin belirlenmesi gerekir. Astımın şiddeti semptomlar, klinik bulgular ve solunum fonksiyonlarına göre hafif intermittant, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan olarak derecelendirilir (Tablo 1).

TETİKLEYİCİ FAKTÖRLERDEN KORUNMA

Hastadan alınan öyküyle semptomları ortaya çıkaran ya da arttıran faktörler belirlenmeli ve bundan korunma sağlanmalıdır. Sık karşılaşılan faktörler aşağıda sıralanmıştır:

1. Allerjenler (akarlar, polenler, ev hayvanları, hamam böceği, mantar sporları),

2. Sigara,

3. Mesleksel etkenler,

4. İç ve dış ortam hava kirliliği,

5. İnfeksiyonlar,

6. Kronik üst solunum yolu hastalıkları (rinit, nazal polip),

7. İlaçlar,

8. Gıdalar ve gıda katkı maddeleri,

9. Gastroözefageal reflü,

10. Psikolojik ve hormonal faktörler,

11. Egzersiz, hiperventilasyon,

12. Stres.

Ana tetikleyen faktör dışındaki diğer faktörlerin de etken olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin; ev tozu akarı allerjisi olan bir hastada buna yönelik korunma önlemleri alınsa da, evde sigara içiliyorsa hastalık yine tetiklenebilir.

Astım şiddeti belirlenip tedavi başlandıktan sonra kontrollerde astım evresinin değişiklik göstermesine göre ilaç sayısı ve dozları arttırılmalı ya da azaltılmalıdır. Buna "basamak tedavisi" denilmektedir. Eğer hastaya tedavi başlandı ve olması gerektiği gibi tedavi alındığı halde bir ay sonraki kontrolde kontrol sağlanamadıysa, tedavi ilaçların arttırılması yönünden gözden geçirilmelidir. Eğer hastalık en az üç ay süresince kontrol altındaysa minimum ilaçla bu kontrolü sürdürmek amacıyla ilaçlar bir alt basamak tedavisine geçilecek şekilde azaltılmalıdır. Kontrol sağlandıktan sonra üç-altı aylık aralıklarla hasta kontrole çağrılmalıdır. Eğer eşlik eden diğer durumlar var ya da evre 3-4 tedaviye geçilmeyi gerektirecek kadar ciddi astım semptomları varsa hasta astım konusunda uzman hekim olan bir merkeze gönderilmelidir. Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etki başlangıcı olan b2-agonistler ve yine tüm basamaklarda hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli steroid kürü verilmelidir (10-15 gün, 30-40 mg/gün başlanıp azaltılarak kesilir).

BASAMAKLARA GÖRE TEDAVİ

1. Hafif İntermittant Astım

Bu basamakta tetikleyici faktörler ve egzersize maruz kalmadan önce veya semptomlar olduğu zaman, öncelikle kısa etkili inhale b2-agonistler kullanılır. Atakların hafif değil de birkaç saatten fazla sürdüğü, yani ciddi ataklı intermittant olgular, orta persistan astım gibi tedavi edilmelidir. b2-agonistler kullanımının üç ay boyunca haftada birden fazla olduğu olgular hafif persistan astım gibi tedavi edilmelidir.

2. Hafif Persistan Astım

İlk tercih olarak düşük doz inhale steroid verilir (200-500 µg beklometazon, 200-600 µg budesonid, 100-250 µg flutikazon). Bu basamakta kullanılabilecek alternatif ajanlar lökotrien reseptör antagonistleri (LTRA), kromonlar ve oral uzun etkili teofilindir (OT). Ancak başlangıçta alternatif ilaçlardan biri seçilmiş ve bir ay içinde kontrol sağlanamamışsa inhale steroid tedavisine geçilmelidir. Hastanın kısa etkili b2-agonist ihtiyacı günde üç-dört kereyi geçiyorsa, bir üst basamağa geçilmelidir.

3. Orta Persistan Astım

İlk seçenek olarak düşük veya orta doz inhale steroid (500-1000 µg beklometazon, 600-1000 µg budesonid, 250-500 µg flutikazon) ve uzun etkili inhale b2-agonistler önerilir. Alternatif olarak kullanılabilecek diğer kombinasyonlar:

• Hafif/orta doz inhale steroid ve OT veya

• Hafif/orta doz inhale steroid ve LTRA veya

• Hafif/orta doz inhale steroid ve uzun etkili oral b2-agonistler veya

• Yüksek doz inhale steroid (> 1000 µg beklometazon, > 10.000 µg budesonid, > 500 µg flutikazon)'dir.

4. Ağır Persistan Astım

İlk seçenek olarak yüksek doz inhale steroid ve uzun etkili inhale b2-agonist önerilir. Alternatif olarak kullanılabilecek diğer kombinasyonlar:

• Yüksek doz inhale steroid ve OT veya

• Yüksek doz inhale steroid ve LTRA veya

• Yüksek doz inhale steroid ve uzun etkili oral b2-agonistler veya

• Yüksek doz inhale steroid ve uzun etkili inhale b2-agonistler ve/veya OT ve/veya LTRA ve/veya antikolinerjiktir.

Çok gerektiğinde günde tek doz, oral ve minimum dozda steroid verilebilir.

ASTIM TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR

Farmakolojik tedavide kullanılan ajanlar kontrol edici ve semptom giderici olarak iki gruptur (Tablo 2).

Kortikosteroidler

Astım tedavisinin en etkili ilaçlarıdır. Oral veya parenteral kullanılan steroidler astım atağında hayat kurtarıcıdır, fakat yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanılamazlar. Bu nedenle inhalasyon yoluyla verilen steroidler geliştirilmiştir. İnhale steroidler kronik tedavide semptomları ortadan kaldırarak ve önleyerek astımın uzun süreli kontrol altına alınmasını sağlar. Yapılan çalışmalarla uzun süreli inhale steroid kullanımının semptom skorunu iyileştirdiği, hastaneye yatış ve acil servise başvuru sıklıklarını ve oral steroid kullanım ihtiyacını azalttığı ve daha iyi FEV1 değerlerinin elde edilmesini sağladığı gösterilmiştir. Geriye dönük olarak yayınlanmış çalışmalar değerlendirildiğinde astım tedavisinde kullanılan diğer kontrol edici ilaçların hiçbirisinin inhale kortikosteroidler kadar etkili olmadığı görülmüştür. Bu nedenle bütün astım hastalarında hastalığın şiddetine göre değişen dozlarda inhale kortikosteroidler önerilmektedir. Kuru toz inhalasyonu için kullanılan turbuhaler, diskhaler, aerolizer ve diskus sistemleri daha fazla inhale steroid dozunun akciğerlere ulaşmasını sağladığından dozun bu tür sistemlerde ölçülü doz inhalere göre düşük tutulması gerekir.

Etki mekanizması:

• Hava yollarında inflamatuvar hücrelerin toplanmasını önleyerek inflamasyonu baskılar. Epitel hücrelerinin restorasyonunu sağlar.

• Kapiller sızıntıyı önleyerek hava yollarında ödem gelişimini engeller.

• b2-reseptörlerin b2-agonistlere karşı tolerans geliştirmesini önleyerek b2-agonistlerin tedavideki etkinliğini arttırır.

• Mukus salgılanmasını azaltır.

Yan etkiler: Özellikle uzun süreli inhale steroid alan çocuklarda oküler toksisite, büyümenin olumsuz etkilenmesi, hipotalamus-hipofiz-adrenal aks baskılanmasının olup olmadığı ve kemik dansitesinin etkilenip etkilenmediği merak konusu olmuştur. Yapılan iki randomize kontrollü çalışmada kronik inhale steroid kullanımının kemik dansitesinde azalmaya neden olmadığı görülmüştür (3). Aynı çalışmada inhale kortikosteroid kullanan çocuklarda büyümenin kısa süreli yavaşladığı ama bu etkinin devamlı olmadığı ve toplam değerlendirmede inhale kortikosteroid kullanan çocuklarla steroid kullanmayan nonastmatik yaşıtları arasında boy olarak fark olmadığı görülmüştür. Ayrıca, inhale steroid kullanan çocuklarda boy uzamasının yavaşladığı ama kontrol altına alınmamış astımlı çocuklarda boy uzamasının daha fazla yavaşladığı belirtilmiştir (4).

Düşük ve orta dozda inhale kortikosteroidin önemsiz sayılabilecek kadar hipotalamik-hipofiz-adrenal aks üzerine etki ettiği gösterilmiştir. Yüksek doz inhale kortikosteroid kullanımında etkisi tam olarak anlaşılamayan hipotalamus-hipofiz-adrenal aks baskılanması görülebilir (5).

İnhale kortikosteroid astımlı hastalarda tedavinin olmazsa olmazlarındandır. Bütün astım ilaçlarıyla efektif olarak kombine edilebilir. Tedavide kullanıldıkları zaman inflamasyonu baskılayacak en düşük dozda kullanılmaları gerekir. İnhale kortikosteroid dozu arttıkça klinik yararlılıkta bir değişme olmaz ama daha yüksek dozlar alındığı zaman sistemik dolaşıma geçen miktar artacağı için sistemik yan etki ihtimali artar (6). Ama inhale olarak verilen kortikosteroidin dozu ne kadar arttırılırsa arttırılsın sistemik verilen kortikosteroid kadar yüksek yan etki insidansına sahip değildir (7). Uzun süre yüksek doz inhale steroid kullanıldığı zaman deride incelme, kolay yaralanma ve bunlara bağlı ekimozlar olabilir (8).

İnhale kortikosteroid verilen hastalarda lokal yan etkiler konusunda hastalar uyarılmalı ve eğitilmelidir. Orofarengeal kandidiyazis, disfoni ve üst hava yolları irritasyonuna bağlı öksürük olabilir. Ölçülü doz inhalerlerle birlikte hazne kullanılarak bu yan etkiler engellenebilir. Her kullanımdan sonra ağız ve boğazın bol suyla gargara yapılması da hastaları bu yan etkilerden koruyabilir (9).

b2-Agonistler

Etki mekanizması: Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP'yi arttırırlar ve bronkodilatasyon sağlarlar.

Yan etkileri: Taşikardi, tremor, hipopotasemi, laktik asitte artışa bağlı kramplar ve baş ağrısıdır. Taşikardi ve hipopotasemi nedeniyla kalp hastalarında dikkatle kullanılmalıdır.

Kısa Etkili b2-Agonistler

İnhaler ve oral formları (şurup ve tablet) vardır. Türkiye'de salbutamol ve terbutalin bulunmaktadır. Yan etkilerinin az olması ve etkilerinin hemen başlaması nedeniyle öncelikle inhaler formu tercih edilmelidir. Etkileri birkaç dakika içinde başlar, 15-30 dakikada maksimuma ulaşır ve dört-altı saat sürer. Akut atakta veya ihtiyaca göre sadece semptomatik hastalarda semptomların çok kısa süre içinde giderilmesi amacıyla kullanılmaları önerilmektedir. Ayrıca, egzersizden önce, eforla gelişen bronkospazmı engellemek amacıyla da kullanılırlar. Kısa etkili b2-agonistler hücre infiltrasyonunu ve inflamasyonu kontrol etmez, yani bronş astımındaki temel patolojik değişikliklere bir etkisi yoktur. Bu nedenle, astım tedavisinde uzun süreli tek başına kullanımları morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkiler.

Uzun Etkili b2-Agonistler

Salmeterol ve formoterol uzun süreli astım tedavisinde 12 saat devam eden bronkodilatör etkileriyle persistan astımlı hastalarda semptom kontrolü için oldukça etkin ve yüksek hasta uyumu ile kullanılabilen ilaçlardır (10). Hem hafif hem orta hem de ağır persistan astımlı hastalarda uzun etkili b2-agonistler semptom kontrolünde oldukça etkindir. Formoterolün etkisi salmeterolden daha kısa sürede başlamakta ve 12 saatten daha uzun sürmektedir. Uzun etkili b2-agonistler bronkodilatör etkilerinin yanında bronş düz kas hücre proliferasyonunu azaltır, mukosiliyer aktiviteyi arttırır, postkapiller venül endotelindeki reseptörlere etki ederek plazma eksüdasyonunu inhibe eder, bu sayede akut inflamasyonda görülen bronşiyal ödemi engellemiş olur (11). Yani zayıf bir antiinflamatuvar etkileri de vardır.

İleri evre astım hastalarında uzun süreli tedavi gerektiği ve bu tedavide inhale kortikosteroid de kullanıldığı için kullanımı kolaylaştırmak, hasta uyumunu arttırmak amacıyla kombine preparatlar hazırlanmıştır (12,13). Kronik olarak inhale b2-agonist kullanımında b2-reseptör sayısında bir down-regülasyon görülür; kronik steroid kullanımında ise artan b2-reseptör sayısı bunu engelleyerek b2-agonistlerin kronik kullanımda etkinliğinin artmasını sağlar (14). Bu iki grup ilaç birlikte kullanıldığı zaman her ikisinin tek başına kullanımından elde edilen etkinin toplamından daha fazla etki elde edilmiştir, yani sinerjik etki olduğu görülmüştür (15). Ayrıca, kombine kullanımda iki grubun birbirlerinin yan etkilerini arttırmadığı da görülmüştür.

Kromonlar

Kromolin sodyum ve nedokromil sodyum mast hücre duvarını stabilize eder, eozinofil ve epitel hücrelerinin aktivasyonunu engeller. Erken ve geç allerjik reaksiyonu önler. Uzun süreli kullanımda semptomları engellerken, kısa süreli olarak egzersizden ve bilinen allerjenden önce kullanılırsa astım atağını önler. Bilinen önemli bir yan etkisi yoktur. Ne erişkin ne de çocuklarda eski yıllardaki kadar yaygın kullanılmamaktadır.

Lökotrien Reseptör Antagonistleri

Lökotrienler (LT) bronş mukozasında inflamatuvar hücrelerden sentezlenen ve astım patogenezinde rolleri olan mediatörlerdir. Bunlardan LTC4, D4 ve E4, yani sisteinil lökotrienler, Cys LT1 reseptörüne bağlanarak bronkospazm, ödem, mukus hipersekresyonu ve eozinofilik inflamasyonda artışa neden olur (16,17). Ülkemizde piyasada bulunan iki LTRA, zafirlukast ve montelukast, bu reseptörü bloke ederek etki gösterir. Hafif ve orta persistan astımda inhale steroidleri yan etkileri nedeniyle kullanamayan veya kortikofobi nedeniyle kullanmayan hastalarda, orta persistan ve ağır persistan astımda steroidlere ek olarak kullanılabilirler. Ayrıca, inhaler tekniğine uyum sağlayamayan hafif-orta persistan astımlı hastalarda da tercih edilirler. Bazı hastalarda aspirinle indüklenen astım LTRA ajanlara iyi yanıt vermektedir (18).

Selektif LTRA olan zafirlukast mevcut astım tedavisindeki ilaç ihtiyacını azaltır, FEV1 değerlerinde iyileşme ve sabah PEF değerlerinde düzelme sağlar (17). Zafirlukast günlük olarak oral kullanılan bir ajandır. Biyoyararlanımını arttırdığı için aç olarak alınmalıdır. Oral antikoagülanla birlikte kullanılıyorsa, protrombin zamanı izlenmelidir. Ayrıca, serum transaminazlarında asemptomatik yükselmelere neden olabilmektedir.

Potent spesifik bir LTRA olan montelukast günde bir kez oral olarak alınabilen astım semptomlarını azaltan ve plasebo kadar rahat tolere edilebilen bir ajandır. Devam eden inhale kortikosteroid tedavisine eklendiğinde; akciğer fonksiyonlarında %6'lık ek düzelme sağlamaktadır (19). Gıda veya ilaç etkileşimi yoktur.

Son dönemlerde LTRA kullananlarda bildirilen Churg-Strauss sendromu olgularının genellikle ağır astımlı olup aynı zamanda yüksek doz steroid kullanıyor olması ve LTRA eklendikten sonra steroidin azaltılmasıyla olayın ortaya çıkması, söz konusu durumdan bu ilaç grubunun sorumlu olup olmadığı konusunda tartışma yaratmıştır.

Astım tedavisinde antiinflamatuvar tedavinin hastalığı kontrol altına almada köşe taşı olduğu göz önünde bulundurulursa kronik kullanımda kortikosteroidin yanında hem bronkodilatasyon sağlayacak hem de inflamasyonu azaltacak bir ajan oldukça faydalı olacaktır. Bunun için lökotrien modifiye edici ajanlar uygun görünmektedir.

Metilksantinler

Teofilin ve onun bir türevi olarak aminofilin genellikle oral ve gerektiğinde akut atakta intravenöz olarak kullanılır. Teofilinin olası etki mekanizmaları seçici olmayan fosfodiesteraz inhibisyonu, adenozin reseptör antagonizması, IL-10 düzeyi ve katekolamin salınımında artış ve mediatör inhibisyonudur. Hem bronkodilatör hem de serum düzeyinin 10 µg/mL'nin altında olduğu düşük dozlarda ortaya çıkan antiinflamatuvar etkisine ek olarak immünmodülatör, bronkoprotektif; diyafram kontraktilitesi ve mukosiliyer klerensi arttırıcı etkileri de vardır (20).

Erişkinlerde yarılanma süresi 3-16 saat (ortalama 8) olup, optimal terapötik plazma konsantrasyonu 10-20 µg/mL'dir. Birçok çalışmada sürekli salınımlı teofilin kapsüllerinin astım hastalarında semptomları azalttığı ve akciğer fonksiyonlarında düzelme sağladığı görülmektedir. Sürekli salınımlı formlar sayesinde teofilin gece gelen astım semptomlarında da azalma sağlayabilmektedir (21).

Önemli yan etkiler genellikle 10 mg/kg/günden daha fazla verildiği zaman ortaya çıkar ve genelde bu doza çıkılmaktan kaçınılır. Teofilin birçok organ ve sistemi etkilediği için yan etkileri de bu sistemlerle ilgilidir. Bulantı-kusma, sinirlilik, uykusuzluk, baş ağrısı ve dönmesi, aritmi, konvülziyon, hipotansiyon ve hipokalemi başlıca yan etkilerindendir.

Birçok faktör teofilin klerensini etkiler. Sigara ve uyuşturucu kullanımı, karbonhidrattan fakir proteinden zengin beslenme; rifampisin, fenobarbital, etanol gibi karaciğer enzim indüksiyonu yapan maddeler klerensini artırırken; ileri yaş, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, viral infeksiyonlar; simetidin, eritromisin, klaritromisin, siprofloksasin ve östrojen içeren oral kontraseptifler gibi ilaçlar klerensini azaltır. Yüksek teofilin dozu, özellikle serum teofilin düzeyi 20 µg/mL'nin üzerinde ise, ölüme yol açabilir.

Antikolinerjikler

Türkiye'de kısa etkili ipratropium bromür ile uzun etkili tiotropium bromür vardır. Hava yollarındaki kolinerjik sinirlerden asetilkolin salınımını engelleyen inhale bronkodilatörlerdir. Hava yollarının intrensek vagal kolinerjik tonusunu azaltarak bronkodilatasyon yaparlar. Ayrıca, irritanların neden olduğu refleks bronkokonstrüksiyonu da bloke ederler. İnflamasyon üzerine etkileri yoktur. Mukus bezleri sekresyonunu inhibe ederek salgı miktarını azaltır, fakat mukusun yapışkanlığını arttırmazlar. Kronik astım tedavisinde pek tercih edilmezler çünkü, b2-agonistlere göre daha zayıf bronkodilatörlerdir ve etki başlangıçları daha yavaştır (30-60 dakika). Ancak ağır astımda diğer bronkodilatörlere ek olarak verilebilir. Ciddi bronkospazmda ve ağır kronik astım tedavisinde b2-agonistlere ek olarak ve b2-agonistlerin yan etkiler nedeniyle kullanılamadığı hasta grubunda alternatif olarak kullanılır. Ağızda kuruluk ve acı tad, dar açılı glokom, taşikardi ve aritmi yapabilirler. Ancak kardiyak yan etkileri b2-agonistlere göre çok zayıftır. Özellikle yaşlılarda akut üriner retansiyon olabilir.

Allerjen Spesifik İmmünoterapi

Günümüzde astım tedavisinin temelini korunma ve ilaçlar oluşturmaktadır. Astım tedavisinde etkinliği tartışmalı bir yöntem olan immünoterapi yapılabilmesi için astım semptomlarına primer bir allerjenin yol açtığı anamnez, deri ve/veya in vitro test ile kanıtlanmalıdır.

İmmünoterapi uygulama koşulları;

• Anafilaksi ve şoka karşı önlemlerin alınmış olduğu merkezlerde ve allerji uzmanı denetiminde uygulanmalı,

• Beş yaşından küçük hastalarda uygulanmamalı,

• Standart solüsyonlar kullanılmalı,

• Ekstrelerin adı, konsantrasyonu ve ait olduğu hastanın adı-soyadı şişenin üzerinde yazılı olmalı,

• Hastaya anafilaksi riski açıklanmalı ve yazılı onayı alınmalı,

• Oniki ay sonunda olumlu bir etki saptanmazsa kesilmeli,

• Gebelikte başlanmamalı, başlanmışsa doz artırımına gidilmemelidir.

Aşılar

Astımlı hastalar influenza ve pnömokok infeksiyonları için risk altında olan grupta olmaları nedeniyle yıllık influenza aşısı yapılmasının astım hastalarında kolay tolere edildiği ve astım ekzaserbasyonlarına neden olmadığı; hastalar inhale kortikosteroid kullanıyor olsalar bile yeteri kadar immün etkinlik sağlayarak influenza infeksiyonlarından dolayı hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir. İnaktif influenza aşıları astımlı erişkin ve çocuklarda şiddetli persistan astım varsa bile emniyetle kullanılabilmektedir (22).

Yeni İlaçlar

Yeni ilaçlar daha çok temel immünpatogeneze yönelik ilaçlardır. Günümüzde antiallerjik tedavilerin, farklı hedef dokuları tutan allerjik hastalıkların hepsinde kullanılır olması, ideal olarak sistemik allerji kaskadını tümüyle hedef alması ve genel klinik etkinlik göstermesi, halihazırda uygulanmakta olan tedavilere göre daha üstün ve en az onlar kadar güvenli olması ve hastalığın bozduğu yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkilerinin bulunması amaçlanmaktadır. Nitekim, son yıllarda IgE, sitokin, integrin, kemokin ve nörokinin gibi spesifik inflamatuvar mediatörleri hedef alan pek çok yeni ve deneysel tedavi yaklaşımı şekillenmiştir. Bunlardan anti-IgE (omalizumab) Türkiye'de piyasaya çıkmak üzeredir.

Anti-IgE

Allerjenle ilişkili bronkokonstrüksiyon ve inflamasyonun başlayıp devam etmesinde daha önce o allerjene karşı oluşmuş olan IgE mast hücresi, bazofil ya da diğer inflamasyona katılacak olan hücrelerin üzerinde bulunan reseptörüne bağlanarak hücrelerden inflamasyon mediatörlerinin degranülasyonuna sebep olur. IgE'lere karşı oluşturulup vücuda verilen antikorlar spesifik IgE'leri bağlayarak bu hücrelere bağlanıp allerjene cevap olarak salınması gereken mediatörlerin salınımını engeller.

Anti-IgE uygulanmasının astım atak sıklığını, diğer ilaçlara duyulan ihtiyacı ve astım semptomlarını azalttığı gösterilmiştir. Subkütan olarak uygulanır. Çok pahalı olduğu ve elde yeteri kadar veri olmadığı için şu anda rutin önerilmemekle birlikte ileride özellikle şiddetli allerjik astımlarda kullanılabilir (23).

AKUT ASTIM ATAĞI TEDAVİSİ

Tam kontrol altında hastalar atak geçirmezler. Yeterli tedavi almayan ve/veya herhangi bir tetik çekici etkene maruz kalan hastalarda astım semptomlarının kısa süre içinde ortaya çıkması ataktır. Buradaki tedavi atağın ağırlık derecesine bağlıdır. Atağın ağırlık derecesine göre değişen doz ve sürelerde kısa etkili b2-agonist, sistemik steroid ve oksijen kullanılır (Tablo 3) (Şekil 1).

KAYNAKLAR

  1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. National Heart, Lung and Blood Institute. Publication no: 02-3659, updated 2004.
  2. Ulusal Astım Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2000; 1 (Ek).
  3. Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, et al. Systematic review of the evidence regarding potential complications of inhaled corticosteroid use in asthma: Collaboration of American College of Chest Physicians, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, and American College of Allergy, Asthma and Immunology. Chest 2003; 124: 2329-40.
  4. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel Report: Guidelines for the diagnosis and management of asthma-selected topics 2002. National Institutes of Health Publication No. 02- 5074: 2002, 2002.
  5. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy. A systemic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1999; 159: 941-55.
  6. Jatakanon A, Kharitonov S, Lim S, et al. Effect of differing doses of inhaled budesonide on markers of airway inflammation in patients with mild asthma. Thorax 1999; 54: 108-14.
  7. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma. Cochrane Databases Syst Rev 2000:2.
  8. Mak VH, Melchor R, Spiro SG. Easy bruising as a side-effect of inahled corticosteroids. Eur Respir J 1992; 5: 1068-74.
  9. Fukushima C, Matsuse H, Tomari S, et al. Oral candidiasis associated with inhaled corticosteroid use; comparison of fluticasone and beclomethasone. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 646-51.
  10. Donohue JF. The expanding role of long-acting beta-agonists. Chest 2000; 118: 283-5.
  11. Baluk P, McDonald DM. The beta 2-adrenergic receptor agonist formoterol reduces microvascular leakage by inhibiting endothelial gap formation. Am J Physiol 1994; 266: L461-L88.
  12. Nelson HS. Advair: Combination treatment with fluticasone propionate/salmeterol in the treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 398-416.
  13. McGavin JK, Goa KL, Jarvis B. Inhaled budesonide/formoterol combination. Drugs 2001; 61: 71-8.
  14. Chong LK, Drury DE, Dummer JF, Ghahramani P, Schleimer RP, Peachell PT. Protection by dexamethasone of the functional desensitization to b2-adrenoceptor-mediated responses in human lung mast cells. Br J Pharmacol 1997; 121: 717-22.
  15. Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182-91.
  16. Rutten-van Molken MP, Van Doorslaer EK, Jansen M, et al. Cost-effectiveness of inhaled corticosteroid plus bronchodilator therapy versus monotherapy in children with asthma. Pharmacoeconomics 1993; 4: 257-70.
  17. Spector SL, Smith LJ, Glass M. Effects of 6 weeks of therapy with oral doses of ICI 204,219, a leukotriene D4 receptor antagonist, in subjects with bronchial asthma. ACCOLATE Asthma Trialists Group. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 618-23.
  18. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Benefits from adding the 5-lipoxygenase inhibitory zileuton to conventional therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1187-94.
  19. Nelson HS, Nathan RA, Kalberg C, et al. Comparison of inhaled salmeterol and oral zafirlukast in asthmatic patients using concomitant inhaled coorticosteroids. MedGenMed 2001; 3: 3.
  20. Barnes PJ, Pauwels RA. Theophylline in the manegement of asthma: Time for reappraisal? Eur Respir J 1994; 7: 579-91.
  21. Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl J Med 1996; 334: 1380-8.
  22. The Writing Committee of The American Lung Association Asthma Clinical Reserach Centers. The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma. N Engl J Med 2001; 345: 1529-36.
  23. Corren J, Casale T, Deniz Y, et al. Omalizumab, a recombinant huminized anti-IgE antibody, reduces asthma-related emergency room visits and hospitalizations in patients with alllergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 87-90.

YAZIŞMA ADRESİ

Doç. Dr. Gül KARAKAYA

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AnabilimDalı

Erişkin Allerji Ünitesi

06100 Hacettepe-ANKARA

e-mail: gkarakay@hacettepe.edu.tr

Yazdır