Yazdır

Avrupa'da İç Hastalıkları Eğitimi

Uzm. Dr. Mine DURUSU TANRIÖVER*, Uzm. Dr. Şerife Gül ÖZ**


  * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Ünitesi, ANKARA

Internal Medicine in Europe

Anahtar Kelimeler: Avrupa, iç hastalıkları, organizasyon

Key Words: Europe, internal medicine, organization

Bu gözden geçirme yazısında, Avrupa Tıp Uzmanları Birliği [European Union of Medical Specialists (UEMS)], Avrupa İç Hastalıkları Federasyonu [European Federation of Internal Medicine (EFIM)] ve ilgili alt birimlerinin bildiri ve uygulamaları da göz önüne alınarak iç hastalıkları uzmanlıkları, yan dallar ve genel dahiliyenin Avrupa'daki yapılanmaları, eğitimleri, rolleri ve gelecekteki konumlarına ışık tutulmaya çalışılacaktır.

İÇ HASTALIKLARININTANIMI

İç hastalıkları, erişkinlerin iç organlarının hastalıklarının tanınması, tedavisi ve önlenmesi için çalışır. "American College of Physicians" iç hastalıklarının tanımını "erişkin tıbbı" olarak yeniden yapmış ve çocuk hekimi anlamındaki "pediatrician" teriminde olduğu gibi dahiliyeciyi "adultrician" olarak tanımlamıştır. UEMS tarafından ise iç hastalıkları uzmanı:

a. Tıbbın bilimsel temelini almış, genel tıp sorunları, atipik prezentasyonlar, çoklu sorunlar ve sistem hastalıkları konusunda uzman,

b. Akut tıbbi aciller konusunda yetenekli,

c. Hastaları psikososyal özelliklerini de göz önüne alarak bir bütün olarak ve etik bir şekilde değerlendiren,

d. Yaşam kalitesini arttıracak tıbbi etkenlerin farkında,

e. Hastanın yakınmalarından bağımsız olarak tüm hastaların sürekli bakımına değer veren,

f. Yaşam boyu süren profesyonel gelişmeye açık,

g. Kanıta dayalı tıp yapan,

h. Klinik danışmanlık, eğitim, liderlik ve yönetici rollerini de üstlenen bir hekim, olarak tanımlanmıştır.

Tanı koyma, sorun çözme ve karar verme yeteneğinin en üstün olması beklenen iç hastalıkları uzmanının bu yeteneklere kavuşması ancak çok çeşitli hasta ve hastalık gruplarını görmesiyle mümkün olacaktır. Bu da iç hastalıkları ve yan dallarının uzmanlık eğitiminde bir ortak gövdenin varlığıyla ve geniş bir yelpazede hasta görmekle mümkündür.

Genel dahiliyeciyi yan dal uzmanından ayıran özellikler hastayı bir bütün olarak anlamak ve verilen hizmette sürekliliktir. Genel dahiliyeci, hastanın istek ve ihtiyaçlarına cevap verirken, tanı ve tedavi girişimlerini en iyi bilimsel kanıtlara dayandırmalıdır.

İÇ HASTALIKLARININTARİHİ

İç hastalıkları; fizyoloji, bakteriyoloji ve patolojideki gelişmelere paralel olarak 1880'li yılların başında Almanya ve Avusturya'da ortaya çıktı. Dahiliyecilerin esas görevi tanıydı ve en zor olgularda konsültan olarak çağrılırlardı. İlk olarak hastane tabanlı, akademik ve elit bir tıp disiplini olarak başlayan iç hastalıkları, zaman içinde tanısal testler ve karlı girişimsel yöntemler etrafında odaklanan yan dallara bölündü. Bu şekilde hastalar hastaneye yatmadan muayenehane şartlarında tanı ve tedavilerini alır hale geldiler. Radyoloji ve patoloji de dahiliyecinin tanısal görevini elinden almaya başladı.

AVRUPA'DA İÇ HASTALIKLARIORGANİZASYONLARININYAPILANMASI

20 Temmuz 1958 tarihinde Avrupa Ekonomik Birliği'nin kurulmasından bir yıl sonra Brüksel'de UEMS kuruldu. Bu birlik, yasa yapıcı kuruluşlara giriş hakkı olduğu için tıp eğitimi ve pratiğinin yönlendirilmesinde ayrıcalıklı bir yere sahiptir. Bu birliğin yasal amacı, tıp uzmanlığının kalitesinin arttırılması ve ülkelerarası uyumun sağlanmasıdır. Bu amaçların gerçekleştirilmesinde eğitim, anahtar görevi görmektedir.

Hedeflerin anlaşılabilmesi gayesiyle üye ülkelerdeki ana disiplinler için o ülkede kendi alanında tecrübe sahibi kişilerin yer aldığı "Specialist Sections (Uzman Birimleri)" kurulmuştur. Her bir birimde her ülkeden iki temsilcinin yanında yardımcı üyeler ve gözlemciler de bulunmaktadır. Bağımsız çalışan bu birimler Yönetim Kurulu'na rapor vermektedir. "Section of Internal Medicine (İç Hastalıkları Birimi)"ın üyeleri de ülkelerinin önde giden temsilcileri olan akademik ve profesyonel kişilerdir.

"Section of Internal Medicine"ın üç ana amacı vardır:

1. İç hastalıklarını tanımlamak, savunmak ve geliştirmek: Bilgi ve teknolojinin gelişmesiyle beraber, bazı yan dallarda sadece belirli teknikleri uygulayan ve belli hastalıklarla ilgilenen bir "süper-yan dal" olma riski ortaya çıkmıştır. Bu sebeple amaç yan dallara daha fazla bölünmenin durdurulması, eğer bu kaçınılmazsa yan dallar arasındaki iş birliğinin arttırılması olarak belirlenmiştir.

2. Eğitimin bütünleştirilmesi ve iç hastalıklarında

kalite yönetimi:  "European Board of Internal Medicine (Avrupa İç Hastalıkları Kurulu)", en iyi iç hastalıkları uzman eğitimini sağlamak ve profesyonel standartları korumakla sorumludur. Avrupa düzeyinde en yüksek kalite standardının sağlanması ve yerleştirilmesi için çalışmaktadır. Kurulun amaçları;

a. Genel dahiliyeyi savunmak,

b. Eğitim programının içeriği ile ilgili öneriler hazırlamak ve bu programların kalite standartlarını belirlemek,

c. Eğitim merkezlerinin uyması gereken eğitim standartlarını önermek ve eğitimin içeriğini izlemek,

d. Kendi ülkesinde sertifikalanmış olan bir dahiliyecinin tüm Avrupa'da tanınan "İç Hastalıklarında Kalite Sertifikası"nı alabileceği bir sistem kurmaktır.

3. Sürekli tıp eğitimi: Profesyonel ve etik bir gereklilik olarak Sürekli Tıp Eğitimi (STE), meslek yönünden bağımsız olacak şekilde yürütülmelidir. "Section of Internal Medicine" ve "European Board of Internal Medicine"; STE programlarının kalitesi, yapısı ve işleyişiyle ilgilenir. Avrupa Birliği (AB) ülkeleri arasında uyumu sağlamak için, her ülkenin kendi içinde değerlendirmesine yönelik öneriler sunulmuştur. STE'de kontrol sistemleri geliştirmek amacıyla her ülkenin tıp topluluğu, Avrupa Sürekli Tıp Eğitimi Akreditasyon Kurulu ile bağlantı içindedir.

"Section of Internal Medicine" ve EFIM yakın ilişki içerisindedir. EFIM'nin amacı, değişik Avrupa ülkelerinin iç hastalıkları organizasyonlarını biraraya getirerek hızla özelleşen bir dünyada iç hastalıklarının önemini bir kez daha vurgulamak, dahiliyeci eğitimine ve dahiliyecilerin hastanelerde daha fazla varlık göstermelerine, araştırma ve kalite kontrolüne katkıda bulunmaktır. Paris'te 1996 yılında "European Association of Internal Medicine"ın dönüşümüyle kurulan EFIM'nin günlük aktiviteleri, beş üyeden oluşan bir Yürütme Kurulu tarafından gerçekleştirilmektedir. Yürütme Kurulu üyeleri, Avrupa'da iç hastalıkları uzmanlığının çeşitliliği ve Avrupa sağlık sisteminde dahiliyecinin görevinin tam olarak belirlenmesi açısından zor ancak bir o kadar da heyecan verici bir görevleri olduğunu belirtmektedirler.

İç hastalıkları; bir veya daha çok organı etkileyen hastalıkların önlenmesi, tanısı ve tedavisi ile ilgilenen çok disiplinli bir uzmanlıktır. Board ve Section, iç hastalıkları ve yan dallarının eğitiminin temelini oluşturacak bir "ortak gövde" geliştirmiştir. Bu, iç hastalıkları ve ilgili yan dallarında çalışan hekimlerin alması gereken temel bilgi paketini oluşturur. Tıbbi ve bilimsel bilginin yanında sağlık hizmetlerinin sunulması ve toplumla ilgili yönleri de vardır.

İç hastalıkları ve yan dalları Avrupa'nın değişik ülkelerinde oldukça değişik şekillerde organize olmuştur. Genel dahiliyecinin aile ve acil hekimliğindeki rolleri de değişik ülkelerde farklıdır. Kuzey Avrupa ülkelerinde "genel tıp" olarak ayrı bir uzmanlık dalı vardır. Genel tıp eğitimi genel dahiliye eğitiminin yanında psikiyatri, jinekoloji, otolarengoloji ve pediatri gibi değişik uzmanlık eğitimlerini de verir.

AVRUPA'DA İÇ HASTALIKLARI EĞİTİMİ

UEMS Ekim 1993 tarihinde AB'deki tıp uzmanlıklarının eğitimleriyle ilgili bir bildiri yayınladı. Bir "National Board (Ulusal Kurul)", üye ülkedeki tıp uzmanlarının eğitimlerini AB kuralları çerçevesinde izleyen, ulusal standartları oluşturan organizasyon olarak tanımlandı. Sorumlulukları;

a. Eğitimin süresini ve içeriğini belirlemek,

b. Kalite kontrolünü sağlamak,

c. İhtiyaca göre eğitimin kapasitesini kontrol etmek,

d. Eğitim programlarına girişi düzenlemek,

e. Sertifikalandırma, olarak belirlendi.

"European Board (Avrupa Kurulu)" ise; UEMS'nin ilgili uzmanlık birimi tarafından kurulmuş olan ve AB üye ülkelerinde uzmanlık hizmetlerindeki en yüksek standartları, o uzmanlıktaki eğitim yoluyla garantilemeyi hedefleyen kuruluş olarak tanımlandı. Bu amaca ulaşmak için;

a. Eğitimin standartlarını koymak ve korumak, eğitimin kalitesini geliştirmek, eğitim kurumlarının standartlarını oluşturmak ve tanımak için önerilerde bulunmak,

b. Üye ülkelerdeki eğitimin içerik ve kalitesini görüntülemek ve değerlendirmek,

c. Üye ülkeler arasında öğrenci değişimini ve uzmanların serbest dolaşımını kolaylaştırmak hedeflendi.

"National Authority (Ulusal Otorite)", üye ülkelerde uzmanların sertifikalandırılmasından sorumlu olan kurum olarak tanımlandı. Üniversite organizasyonları veya profesyonellerden oluşan bir kurul şeklinde ya da profesyonel bir meslek kuruluşu tarafından önerilen devlete ait bir organizasyonun birleşmesinden oluşabileceği belirtildi. Bu kurum ulusal ve AB kanunları doğrultusunda, "European Board"un önerilerini de göz önüne alarak eğitim kurumlarının ve eğiticilerin seçimi ve onaylanmasından sorumludur. Kaliteyi güvence altına alacak ulusal bir program ve uzmanların sertifikalandırılması için ulusal bir sistem geliştirmelidir. Uzman ihtiyacını ve eğitimi dengede tutacak insan gücü programlanmalı, uzmanların ülke çapında kayıtları tutulmalıdır.

Temel tıp eğitimini tamamlamış tüm kişilerin başvurabileceği saydam bir seçim sistemiyle eğitim programına alınan hekimler, o uzmanlıkla ilgili temel bilgi ve yetenekleri kazanacakları ortak bir eğitim sürecinden geçecekler ve uzmanlıkları ile ilgili ekonomi, yönetim ve işletme eğitimini de alacaklardır.

Amaç; hekimi hastanın tüm değerlendirmesini yapabilecek, sık görülen ve akut hastalıkların önceliğini belirleyecek, yaşlı bakımı ve rehabilitasyonuna yabancı olmayacak şekilde bilgi ve yeteneklerle donatmaktır.

Ortak gövdenin süresi en az iki yıl, iç hastalıkları ile ilgili tüm yan dal uzmanlıklarındaki eğitim süresi altı yıl olarak belirlenmiştir. Bu dönemde eğitim programının kalite kriterleri üzerinde durulmalı, eğitim süreci kadar eğitimin sonuçları da değerlendirilmelidir.

Ortak gövdenin amaçları aşağıda belirtilmiştir:

a. Hastayı bir bütün olarak değerlendirmeyi sağlayacak temel tanısal, psikolojik, etik yeteneklerin ve tedavi yeteneklerinin geliştirilmesi,

b. Hikaye ve fizik incelemenin hastayı değerlendirmedeki en önemli basamaklar olduğunun vurgulanması,

c. Analitik ve kritik tanısal düşünce: Etyolojik ve ayırıcı tanı,

d. Temel tanı teknik ve testlerine alışkın olma,

e. Ana tıbbi acilleri tanıma ve bunlarla başa çıkabilme,

f. En sık kullanılan ilaçlar, bu ilaçların en iyi şekilde kullanımı, endikasyon ve kontrendikasyonları, diğer ilaçlarla etkileşimleri ve iyatrojenik kazalar hakkında bilgi sahibi olma,

g. Klinik araştırma ve tedavi denemelerinin metodolojisi hakkında temel bilgilere sahip olma,

h. Önleyici tıp, toplum sağlığı ve sosyal tıp bilgilerine sahip olma.

Eğitim kayıtları (log-book); eğitim merkezi, sorumlu hekim ve eğitim alan hekim için bir yol göstericidir. Önerilen eğitimin içeriğinin en az ne kadar olması gerektiği ve eğitim merkezinin kabul edilme kriterleri de bu kayıtta yer alır.

Eğitim kurumu; günlük bakım, hastanede ve ayaktan hasta bakımı alanlarında hem kalite hem de miktar olarak yeterli ve çeşitli eğitimi verebilecek düzeyde olmalıdır. Uzmanlık dalları hekimin bir ekipte çalışma yetilerini geliştirmesine izin vermelidir. Mortalite toplantıları, kazaların rapor edilmesi gibi yollarla geri bildirimin sağlanacağı bir sistem geliştirilmeli, infeksiyon kontrolü ve ilaç komiteleri de kalite kontrolünde görev yapmalıdır. Eğitimin başı olan uzman hekimin uzmanlık sertifikasını aldıktan sonra en az beş yıllık pratiğinin olması, eğitici ekip ile asistanın yeterli karşılaşmasının olması ve eğitim sırasında asistanın kişisel olarak yakından izlenmesi gerektiği öngörülmektedir.

AVRUPA'DA İÇ HASTALIKLARI EĞİTİMİ ve UYGULAMASIYLA İLGİLİ SORUNLAR

1. Eğitim

Genel dahiliye ve yan dal eğitimlerinde bir bütünlük ve standardizasyon Avrupa ülkeleri arasında henüz sağlanamamıştır. Fransa, Portekiz, İtalya, İspanya eğitimde ortak gövdeye sahip olmayan ülkelerdir. Ortak gövdeye sahip olan ülkelerde iki-üç yıllık bir temel eğitimden sonra iki-üç yıllık yan dal eğitimleri mevcuttur. Almanya ve Belçika'da ise beş yıllık bir ortak genel dahiliye eğitimi verilmektedir. Tüm Avrupa'daki uygulamaların aksine Danimarka ise genel dahiliyeyi kaldırmaya, sadece yan dalları tanımaya hazırlanmaktadır.

Geniş hasta çeşitliliğine ve yeterli hastane yapılanmasına sahip eğitim kurumlarının azlığı, Belçika ve Estonya tarafından bir sorun olarak belirtilmektedir. Bunun yanında genel dahiliye için mezuniyet sonrası eğitim programları birçok Avrupa ülkesinde tanımlanmamıştır.

2. Yan Dallara Bölünme

İç hastalıklarının yan dallara fazla bölünmesi ve süper-yan dalların oluşması birçok ülkede sorun haline gelmiştir. Yan dallar ve diğer uzmanlıklar arasındaki ilişki ve ortak çalışma sistemi genellikle zayıftır ve genel dahiliyenin bütünleştirici görev görmediği yerlerde yan dallar, ayrı birer uzmanlık dalı şeklinde bağımsız hareket etmektedir.

3. Genel Dahiliyenin Yerinin Belirlenmemesi

Genel dahiliyecinin konumu ve görevleri; hastanede ve ayaktan bakım, aile hekimliği ve acil hekimliği uygulamalarında tam olarak hiçbir ülkede belirlenmemiştir. Hastanelerde çalışmayan dahiliyeciler az çok pratisyen hekim olarak görülmekte, bu da birinci basamak sağlık hizmetleri tam olarak düzenlenmemiş ülkelerde hastaların ilk basamak olarak genel dahiliyeci yerine doğrudan yan dal uzmanlarına başvurmasına sebep olmaktadır. İç hastalıklarını, sadece yan dal uzmanlıklarının komorbiditeleri, yaşları veya kognitif disfonksiyonları sebebiyle bakım veremeyeceği hastalarla ilgilenmesi gereken bir uzmanlık olarak gören birtakım yerlerde genel dahiliyecinin çalışma alanı belirgin olarak kısıtlanmaktadır. Yan dalların ilgi alanlarına giren birtakım tanısal tekniklerin genel dahiliyeciler tarafından uygulanması engellenmekte ve teknik ekipman için ayrılan bütçe yan dallara gitmektedir.

4. İç Hastalıkları Eğitimine Talebin Azalması

İç hastalıkları eğitimi alan uzmanlar Belçika, Danimarka, İrlanda, Estonya, Fransa, Litvanya, Portekiz ve İsveç'te yetersiz kalmaktadır. Bu ülkelerde iç hastalıkları eğitim programlarına talebin ekonomik sebepler yüzünden gittikçe azaldığı ve öğrencilerin daha kolay ve zahmetsiz para kazanabilecekleri uzmanlıkları tercih ettikleri görülmektedir. Bu durumun istisnaları olarak Almanya, Yunanistan ve İngiltere'de ise gereğinden fazla kişi iç hastalıkları uzmanlığına başvurmaktadır.

5. Aile Hekimliğinde Genel Dahiliyecinin Rolü

Aile hekimliğinde genel dahiliyecinin rolü belirsizdir. Aile hekimliğinde görev yapanlar genellikle aile hekimleri ve pratisyen hekimlerdir. Bazı ülkelerde hastaneden ayrılan dahiliyeciler ekonomik getirisi daha fazla olduğu için aile hekimi olarak çalışmaya devam etmektedir. Aile hekimleri ve pratisyen hekimlerle dahiliyecilerin ortak çalışması, daha iyi ilişkiler kurması özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinin ve sevk mekanizmalarının daha sağlıklı işlemesi için gerekmektedir. Özellikle muayenehanede çalışan genel dahiliyecinin aile hekimi olarak görev yapması kaçınılmazdır, ancak Almanya gibi genel tıp ve aile hekimliğinin ayrı uzmanlıklar olduğu ülkelerde yan dal yapmamış dahiliyecinin muayenehane şartlarında çalışabilmesi pek olası değildir. Bu gibi ülkelerde genel dahiliyeciler sadece hastanede görev yapmakta ve aile hekimi gerek görürse hastayı genel dahiliyeye sevketmektedir.

6. Acil Servis Hizmetlerinde Genel Dahiliyecinin Rolü

Yetersiz akut bakım yatakları birçok Avrupa ülkesinde, özellikle de hastaneye yatış mekanizması acil servis üzerinden işleyen ülkelerde büyük sorun oluşturmaktadır. Sağlık sistemi acil servislere dayanan Portekiz gibi ülkelerde genel dahiliyeciler acil hekimi olarak çalışmaktadır. Bu yorucu ve zorlu eğitim ve görev süreci de, bahsi geçen ülkelerde genel dahiliyeye olan talebin azalmasında rol oynamaktadır. Bazı Avrupa ülkelerinde acil servisin dahiliyeci ihtiyacını karşılamak zor olmaktadır. İngiltere'de acil tıp bir yan dal haline getirilmiştir, ancak eğitimin uygunluğu ve yeterliliği tartışılmaktadır. Acil servislerde genel dahiliyecinin yeri çok değişkendir. Bazı ülkelerde acil servis tamamıyla genel dahiliyeciye dayanırken, bazı ülkelerde cerrah, aile hekimi, kardiyologlar da acil servisin yürütmesinde görev yapmaktadır. Ayırıcı tanı yapmadaki yeteneği göz önüne alındığında genel dahiliyecinin acil serviste önemli bir rol üstlenmesi gerektiği açıktır, ancak bunun için de genel dahiliyecinin acil olgularla başedebilecek eğitim ve deneyime sahip olması gerekmektedir.

7. Ekonomik Sorunlar

İç hastalıkları zorlukları sebebiyle giderek daha az seçilen bir uzmanlık dalı olma tehlikesiyle karşı karşıyadır. Yan dalların hastaların sadece belirli sorunlarıyla ilgilenen, çok daha kazançlı uzmanlıklar haline gelmesi burada etkendir. Almanya gibi ülkelerde de ihtiyaçtan fazla uzman olması sebebiyle iş imkanları ve gelir azalmaktadır. Sağlığa ayrılan devlet bütçesinin az olmasına karşın toplum beklentisinin yükselmesi, genel dahiliyecilerin hem maddi hem de mesleksel açıdan tatminini zorlaştırmaktadır.

8. Hastanelerde Dahiliyecinin Rolü

Hastane servislerinde genel dahiliyecilerin konsültanlık görevi, yan dallar ve yoğun bakım uzmanları tarafından üstlenilmeye başlanmıştır. Özellikle büyük hastanelerde yan dallara bölünme daha fazladır ve kardiyoloji gibi iç hastalıklarından tamamen ayrılmış dallarda diğer hastalıklarla ilgilenme istek ve yetisi kaybolmuş durumdadır. Hastanelerde genel dahiliye ayrı bir uzmanlık olarak genellikle bulunmakla beraber genel dahiliyecilerin sayısı giderek azalmakta, yan dallar arasındaki koordinasyon zayıflamakta ve konsültasyon yoluyla yürütülmektedir. Genel dahiliye tarafından kurulması gereken iş birliği ve uyum yan dalların kendi servislerinin olduğu hastanelerde olası değildir. Küçük hastanelerde ise genel dahiliyeci genellikle yan dalların da görevini üstlenmekte ve zor olgularla, acil servisle tek başına ilgilenmek zorunda kalmaktadır. Fransa, Yunanistan, Macaristan gibi bazı ülkelerde büyük ve küçük hastanelerde hasta bakımı arasında fark yoktur, ama büyük hastanelerde genel dahiliyecinin eğitici ve araştırıcı kimliği daha ön plana çıkmaktadır. Kardiyoloji invaziv işlemleri dolayısıyla bir istisna olarak çoğu yerde ayrı görev yapmaktadır.

İÇ HASTALIKLARININYENİROLLERİ

Yaşlanan toplum, dahiliyeciye kaçınılmaz olarak yeni görevler yükleyecektir. Yaşlılara verilen bakımın artması, kronik hastalıkların daha iyi tedavi ediliyor olması ve önleyici tıp sayesinde aslında akut bakıma olan ihtiyaç artmıştır. Bu da dahiliyecinin acil servislerdeki görevini arttırmaktadır.

Maliyet-etkinlik dahiliyecinin verdiği hizmette günümüz dünyasında da söz sahibidir. Yan dallar pahalı teknikler uygulayan ve hastanın belirli sorunlarıyla ilgilenen tıp dallarıdır. Burada genel dahiliyecinin görevi ise hastayı bir bütün olarak tüm sorunlarıyla değerlendirip tanısal tetkikleri maliyet-etkinliği en fazla olacak şekilde uygulamaktır.

Genel dahiliyeci, tarihsel olarak "tanı koyan" kişidir, ancak artık tanı koymaktan öte zor durumdaki bir insanın tıbbi sorunlarının yanında psikolojik ve sosyal sorunlarıyla da ilgili bir takım yöneticisi olmak zorundadır. Bu tanımlamanın başka bir getirisi de şudur: Genel dahiliyeci aynı tanıyı koyduğu farklı hastaların sosyal, kültürel ve ekonomik durumunu da göz önüne alarak farklı tedavi ve izlem şemaları çizebilmelidir. Hastayla olan iletişimin ve güvenin sağlanması, hastanın tedaviye ve izleme uyumunun arttırılması açısından hasta sadece hastalıkları ile değil tüm sosyokültürel yapısıyla bir bütün olarak değerlendirilmelidir.

EPİDEMİYOLOJİ ve KANITA DAYALI  TIBBIN İÇ HASTALIKLARINA UYGULANMASI

Geri bildirim mekanizmaları, tüm bilim dallarında olduğu gibi tıpta ve dolayısıyla iç hastalıklarında verilen hizmetin kalitesinin ve güvenilirliğinin, hekimin tıp uygulamasındaki doğruluğunun gözden geçirilmesi için gereklidir. Bir belirti ve bulgular kompleksi ile başvuran hastada, hastanın yaşı ve genel durumu da göz önüne alınarak belirli tanılar akla gelir. Hastalıklardaki tipik olduğu kadar atipik prezentasyonların da varlığı düşünüldüğünde hekimin hizmet verdiği toplumdaki olası hastalık sebeplerini ve başvuru şekillerini bilmesi ve de kendisinin bu hastalara tanı ve tedavide ne kadar etkin olabildiğini değerlendirebilmesi için geri bildirim şarttır. Kayıt tutma, istatistiksel analiz ve bu sayede dahiliyecinin tecrübelerini değerlendirmesi eğitim açısından da gereklidir. Epidemiyolojik değerlendirmenin ileriye dönük yapılması, geriye dönük kayıt taramalarındaki yanlışların önlenmesi ve güvenilirliğin arttırılması açısından önemlidir.

Kanıta dayalı tıp, randomize kontrollü klinik çalışmalar sonucu elde edilen verilerin hasta bakımında kullanılmasıdır. Bir tedavinin üstünlüğünün gösterilmesi için planlanmış çalışmalarda çok fazla hastanın dahil edilmesiyle aslında klinik önemi çok fazla olmayan sonuçlar da istatistiksel olarak anlamlı bulunabilir. Ayrıca bu veriler, tüm hastalar için doğru olan tedavinin aynı olduğu anlamına gelmez. Burada iç hastalıkları uzmanının görevi, en iyi bilimsel verileri göz önünde bulundurarak, ama hasta özelliklerini de göz ardı etmeyerek o hasta için en iyi olduğunu düşündüğü tedaviyi seçmektir. Anlaşılacağı gibi, burada da hastanın bir bütün olarak değerlendirilmesi, en doğru kararın verilmesi açısından kritik olan noktadır.

GELECEKTE İÇ HASTALIKLARI ve GENEL DAHİLİYE

İç hastalıklarının hikaye ve fizik incelemeden yola çıkan bir bilim olduğu ve son yüzyıl içinde farmakoloji, mikrobiyoloji, moleküler biyoloji ve görüntüleme tekniklerindeki gelişmelerle nereden nereye geldiği düşünülürse; bundan sonra da hızla nereye gideceği tahmin edilebilir. Genetik bilimindeki gelişmeyle, özellikle insan genom haritasında hastalıkların yerinin belirlenmesiyle, dahiliyecinin görevlerinin arasına danışmanlık ve genetik olarak var olan ama henüz klinik olarak ortaya çıkmamış hastalıkların izlemi de girecektir.

Teknolojideki gelişmelerin yanı sıra; ekonomik faktörler, toplumun sosyal ve etik değerlerindeki değişmeler, kalite kavramı ve yaşlı bakımı gibi etkenler daha şimdiden iç hastalıkları uzmanlarının uygulamalarını değiştirmeye başlamıştır. Kişilerin akut sorunlarının daha kolay çözülmesiyle kronik hastalıklar baskın hale gelmiş; uzun dönem bakım gerektiren yaşlı popülasyonun artmasıyla ağrı palyasyonu, ötenazi, resüsite edilmeme istemlerinin kime uygulanacağı gibi etik sorunlar tartışılmaya başlanmıştır. Ekip lideri olarak dahiliyecinin bu tartışmaların ve yasal düzenlemelerin odağında bulunacağı şüphesizdir.

Yüksek teknolojiye dayalı bakım, tedaviyi kaçınılmaz olarak pahalılaştırmaktadır. Verilen bakımın kalitesi artmakta, ama ekonomik gücü olmayan insanların bu bakıma ulaşması zorlaşmaktadır. İç hastalıkları uzmanının buradaki görevi; tüm hastaların, sosyoekonomik düzeyleri ne olursa olsun, ihtiyaçları olan bakıma ulaşmalarını sağlamaktır. Yan dallara bölünmenin dezavantajı; maliyeti arttırarak hastaların gerekli olan bütün tıp hizmetlerinden yararlanamamasına yol açmasıdır. Önleyici hizmetler de hastaların bir bütün olarak değerlendirilmesiyle daha etkili olarak verilebilir.

Sonuç olarak; yaşlanan insanların akut problemlerden ölmek yerine kronik hastalıklar sebebiyle uzun süre tıbbi bakıma ihtiyaç duyduğu, maliyet-etkinliğin giderek önem kazandığı bir dünyada genel dahiliyeci, bireyi tüm varlığıyla değerlendiren, bütünleştirici ve sürekli hizmet sağlayıcı rolüyle gündeme gelmektedir. Sınırların ortadan kalktığı, "tek Avrupa" olma söylemindeki kıtada da iç hastalıklarının ve genel dahiliyecinin rolü, çerçevesi, eğitim süreci yeniden tanımlanmaktadır. Tanı koyma yeteneği tarihten gelen ve geleceğin teknolojisini bu yeteneğiyle harmanlayan genel dahiliyeci için "mümkün olduğu kadar çok insana, hak ettikleri en kaliteli hizmeti, en ekonomik şekilde sağlamak" bundan sonraki görüş açısı olacaktır.

KAYNAKLAR

  1. Brenning G. Minutes of the meeting May 23rd-24th 2003 in Copenhagen, Denmark. U.E.M.S.-Section of Internal Medicine.
  2. Hofmann GG, Blickle JF, Bouloux PMG, et al. Introduction to internal medicine. European Manual of Internal Medicine. Vol. 1. München: Urban&Fischer Verlag, 2002: 1-7.
  3. Merino J. European Federation of Internal Medicine (EFIM). http://www.efim.org
  4. Minutes of the FOSSIP Meeting 12 May 2001. FOSSIP: Federation of Specialty Sections Internal Pathology.
  5. Results of the Survey on Internal Medicine in Europe. Internal medicine in New Health Care Systems. Efim_org European Federation of Internal Medicine.htm
  6. UEMS.-European Training Charter. Management Council of the UEMS, October 1993.

YAZIŞMA ADRESİ

Uzm. Dr. Mine DURUSU TANRIÖVER

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları AnabilimDalı

06100 Hacettepe-ANKARA

Yazdır