Akut Otitis Media Tedavisi
Uzm. Dr. Selim ?NCEL
Ankara ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?ocuk Sa?l??? ve Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?ocuk ?nfeksiyon Hastal?klar? Bilim Dal?, ANKARA
Management of Acute Otitis Media
Anahtar Kelimeler: Akut otitis media, tedavi
Key Words: Acute otitis media, treatment
Otitis media, orta kula??n mukoperiostal epitelinin iltihab?d?r (1). Otitis median?n akut otitis media (AOM), ef?zyonlu otitis media, kronik ef?zyonlu otitis media ve kronik s?p?ratif otitis media gibi klinik bi?imleri vard?r.
AOM, ?zellikle ?ocuklarda ?ok s?k g?r?len bir infeksiyondur. ?nsidans?; iki ya??ndan k???k ?ocuklarda %50, eri?kinlerde %0.25 civar?ndad?r (2). ?ocuklar?n %90'?, iki ya??na gelene kadar en az bir kez AOM ge?irir (3). Bu kadar s?k g?r?lmesine ra?men AOM'nin tedavi uygulamalar?nda ?lkemizde ve t?m d?nyada gereksiz antibiyotik kullan?m? veya eksik dozajda ila? verilmesi gibi sorunlar oldu?u g?zlenmektedir. Bu yaz?; son bilgiler ?????nda, pratisyen hekimlik, aile hekimli?i, ?ocuk sa?l??? ve hastal?klar? ve kulak-burun-bo?az alan?nda ?al??an hekimler i?in bir k?lavuz olmas? amac?yla kaleme al?nm??t?r.
TANI
Otitis median?n tedavisine karar vermeden ?nce hastal???n ef?zyonlu otitis media m?? yoksa AOM mi? oldu?una karar vermek gerekir (4). AOM'nin kesin tan?s? i?in hastan?n klinik de?erlendirilmesinde ?? ?ey aran?r: Anamnezde belirtilerin ve bulgular?n akut ba?lang??l? olmas?, orta kulak ef?zyonu (OKE) ve akut iltihap belirtileri veya bulgular?.
Fizik muayenede aranmas? gerekli ilk ?ey, OKE'nin varl???d?r. Kulak ak?nt?s?, kulak zar?n?n bombe g?r?nmesi, kulak zar?n?n arkas?nda kabarc?klar veya hava-s?v? seviyesi g?r?lmesi veya kulak zar?n?n hareketlerinde azalma saptanmas? OKE'yi i?aret eder. Kulak zar? hareketlerindeki azalmay? tespit edebilmek i?in pn?matik otoskopi yap?lmas? gereklidir. Otoskoba ba?l? bir puar yard?m?yla yap?lan bu y?ntemin ??retilmesi, t?p fak?ltelerinin m?fredat?nda bulunmal?d?r ve hekimler, pn?matik otoskopiyi ??renmek i?in gerekli ?abay? sarfetmelidir (5).
OKE saptand?ktan sonra hastada akut iltihap bulgular?n?n olup olmad???na bak?l?r. Bu bulgular kulak zar?nda belirgin k?zar?kl?k ve kulak a?r?s?d?r. Kulak a?r?s?, bebeklerde daha ?nce var olmayan kulak ?eki?tirme veya kulak ovma hareketleri ile de kendini g?sterebilir. OKE mevcutsa, ancak akut iltihap bulgular?ndan en az birinin varl??? g?sterilememi?se tan?, ef?zyonlu otitis mediad?r ve farkl? bir tedavi yakla??m? gerektirir.
Timpan zar?n perforasyonu, AOM'nin en s?k g?r?len komplikasyonudur. Perforasyonlu AOM ile otitis eksternay? ay?rt etmek g?? olabilir: Perforasyonlu AOM'de kulak a?r?s? gittik?e art?p kula??n akmas? ile azal?rken, otitis eksternada kulak ak?nt?s? ile a?r? aras?nda bir ili?ki yoktur (3).
ETKENLER
AOM'lerin %25'inde orta kulak s?v?s?nda hi?bir patojen mikroorganizma saptanamaz. AOM'lerin %5-48'inden (hastalar?n yakla??k 1/4'?) vir?sler sorumludur. Son zamanlarda AOM'nin, vir?slerin, bakteriyel patojenlerin nazofarenksten orta kula?a yay?lmalar?n? kolayla?t?ran bir koinfeksiyon oldu?u g?r??? yayg?nl?k kazanmaktad?r; nitekim AOM'li hastalar?n orta kulak s?v?lar?n?n %15'inde hem bakteri hem de vir?s tespit edilmi?tir (3). AOM'lerin %55'inde ise tek sorumlu, bakteriler gibi g?r?nmektedir.
AOM'nin en s?k rastlanan bakteriyel etkenleri Streptococcus pneumoniae (%40-50), tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae (%20-30) ve Moraxella catarrhalis (%10-15)'tir (3,4). Staphylococcus aureus ve A grubu beta-hemolitik streptokoklar (Streptococcus pyogenes), daha seyrek rastlanan etkenler aras?ndad?r.
Perforasyonlu AOM'lerdeki etken mikroorganizmalar?n s?kl?k s?ralamas?nda ilk ?? s?rada yine S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis yer al?r, ancak S. pyogenes ve S. aureus oran?, perforasyonsuz AOM'lere g?re y?ksektir.
Mikoplazmalar?n AOM'de ?nemli bir role sahip olup olmad??? ara?t?r?lm??t?r. Bu ama?la Mycoplasma pneumoniae'ya kar?? ba????kl??? bulunmayan eri?kinlere M. pneumoniae inok?le edildi?inde b?ll?z mirenjit geli?ti?i g?r?lm??t?r. Palma ve arkada?lar? taraf?ndan 82 b?ll?z mirenjitli ?ocuk ?zerinde yap?lan bir ara?t?rmada en s?k rastlanan etkenler yine S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis olarak saptanm??; M. pneumoniae yal?t?lamam??t?r. Klein ve Teele'nin yapt??? bir ?al??mada 771 AOM'li hastadan al?nan orta kulak s?v?s? ?rneklerinin yaln?zca birinde M. pneumoniae yal?t?labilmi?tir. Bu veriler, M. pneumoniae'n?n AOM'de ve b?ll?z mirenjitte ?ok az bir rol? oldu?unu g?stermektedir; dolay?s?yla AOM tedavisinde se?ilecek antibiyoti?in etki spektrumunun M. pneumoniae'y? kapsamas? gerekmez (1).
ANT?B?YOT?K D?RENC?
S. pneumoniae'daki diren?, penisilin ba?layan proteinler (PBP)'deki de?i?ikliklerle meydana gelir. S. pneumoniae'ya ait alt? de?i?ik PBP (1A, 1B, 2A, 2B, 2X ve 3) bilinmektedir. Bu proteinlerin yap?lar?ndaki de?i?iklikler, penisilinin mikroorganizmaya kar?? afinitesini de?i?tirebilir. Bu de?i?iklik, afinite azalmas? ?eklinde olursa penisiline diren?li S. pneumoniae'dan (PDSP) bahsedilir ve bu proteinlerdeki de?i?iklik ne kadar ?oksa, penisilin direnci de o kadar fazla olur. Penisilin direnci ne kadar fazlaysa bakterinin di?er antibiyotiklere kar?? diren?li olma olas?l??? da o derece y?ksektir. G?n?m?zde, S. pneumoniae'lar?n %50'si, tiplendirilemeyen H. influenzae su?lar?n?n yakla??k %40'?, M. catarrhalis su?lar?n?n ise tamam?na yak?n? aminopenisilinlere (ampisilin ve amoksisilin) diren?lidir.
PBP'lerdeki de?i?ikliklerle olu?an diren? y?z?nden AOM tedavisinde ilk se?enek olan amoksisilini kullanmaktan vazge?mek gerekmez. Bu direnci k?rmak olanakl?d?r. Bunun i?in beta-laktam antibiyotik, infeksiyon yerinde -yeterli bir s?re boyunca- daha y?ksek deri?imlerde bulunmal?d?r. Bu da hastaya daha y?ksek dozajlarda antibiyotik vermek anlam?na gelir. PDSP'ler y?ksek dozajda (standart dozaj?n iki kat?) verilen amoksisiline ve amoksisilin-klavulanik asite, sefuroksime, seftriaksona, vankomisine ve yeni kinolonlara duyarl?d?r; ancak kinolonlar, ?ocuklarda, k?k?rdak toksisitesi riski nedeniyle mecbur kal?nmad?k?a kullan?lmamal?d?r.
S. pneumoniae su?lar? aras?nda makrolid direnci de yayg?nd?r (%30 civar?nda). Pn?mokoklarda makrolid direnci, iki d?zenekle meydana gelir ve bu d?zeneklerden her birini y?neten bir gen vard?r: mefA geni, makrolidlerin bakteri i?inde birikmesini ?nleyen efluks pompas?ndan sorumludur; bu biyokimyasal pompa d?zene?i sonucunda meydana gelen diren?, orta d?zeyde bir diren?tir. ErmB geni, ribozom metilazlar?n?n yap?m?ndan sorumludur. Bu metilazlar, makrolidlerin ba?lanarak i?lev g?rmesini durdurduklar? bakteri ribozomunu olu?turan ribon?kleik asidin yap?s?n? de?i?tirirler. Sonu?ta makrolidler, yap?s? de?i?mi? ribozoma ba?lanamazlar. Bu d?zenekle ortaya ??kan diren?, y?ksek bir diren?tir ve klindamisine diren? de bu ikinci d?zenekle meydana gelir. PBP'lerle meydana gelen diren?ten farkl? olarak, makrolid direncini antibiyotik dozaj?n? art?rarak k?rmak m?mk?n de?ildir.
AOM'nin s?k g?r?len etkenlerinden H. influenzae'da ve M. catarrhalis'te antibiyotik direnci, genellikle bakterinin beta-laktamaz ?retmesine ba?l?d?r. Bu direnci de ila? dozaj?n? art?rarak yenmek m?mk?n de?ildir. H. influenzae su?lar?ndan baz?lar?nda diren?, bakterinin yap?s?ndaki PBP'leri de?i?tirmesiyle de ortaya ??kabilir.
KULAK A?RISININ G?DER?LMES?
Tedavinin ilk a?amas?, kulak a?r?s?n?n giderilmesidir. Kulak a?r?s?n?n giderilmesi, ?zellikle k???k ?ocuklarda yeterince ?zerinde durulmayan bir kavramd?r. Hasta kulak a?r?s?n? s?zle, kula??n? ?eki?tirmesiyle veya a?lamas?yla ifade ediyorsa, mutlaka analjezi sa?lanmal?d?r (6).
AOM'li ?ocuklarda analjezi sa?laman?n en etkili yolu, parasetamol (10-15 mg/kg/doz, en az d?rt saat arayla) veya ibuprofen (5-10 mg/kg/doz, alt?-sekiz saat arayla) kullanmakt?r. Topikal ajanlardan benzokainin parasetamolle birlikte kullan?ld???nda k?sa s?reli bir ilave etkisinin oldu?unu g?steren bir ara?t?rma vard?r. Otitis mediada kula?a gliserin damlat?lmas?, timpan zar?n gerginli?ini azaltarak kulak a?r?s?n? hafifletebilir. Baz? hekimler, lokal s?cak uygulanmas?n?n ?nerildi?i tek iltihabi durum olarak AOM'yi g?sterir ve d??tan s?cak uygulamas?n?n kulak a?r?s? ?zerinde etkili oldu?unu belirtir. ?nat?? kulak a?r?s? olanlarda ve medikal tedaviye yan?ts?z OKE'lerde mirengotomi uygulanabilir.
ANT?B?YOT?K VERMEDEN G?ZLEM
Komplike olmam?? AOM'nin tedavisi, d?nyan?n her yerinde ampiriktir; bir ba?ka deyi?le, orta kulak s?v?s? ?rne?i alarak etkeni izole etmek amac?yla timpanosentez yap?lmas?, rutin bir uygulama de?ildir. Etyolojisinde vir?slerin ?nemli yer tutmas?na kar??n her AOM olgusu, bakteriyel bir etkene ba?l? olarak meydana geldi?i farz edilerek tedavi edilir.
Etken bakteri olsa bile AOM'nin tedavisinde antibiyotik kullanman?n gerekli olup olmad??? sorgulanmaktad?r. AOM'li ?ocuklar?n %80'i, antibiyotik verilmeden 7-14 g?nde klinik olarak iyile?ir. Klinik iyile?me oran?, antibiyotik verilenlerde %95'tir. Antibiyotik verilen AOM'li 7-20 ?ocuktan sadece biri ger?ekten bu tedaviden yarar g?r?r. S. pneumoniae'ya ba?l? AOM'lerin %20'si, H. influenzae'ya ba?l? AOM'lerin %50'si, M. catarrhalis'e ba?l? AOM'lerin ise %75-90'? kendili?inden iyile?ir. Kendili?inden iyile?me oran?, iki ya??ndan b?y?klerde daha y?ksektir (3).
T?m bu veriler dikkate al?nd???nda semptomlar sebat etmedi?i ya da k?t?le?medi?i takdirde AOM'li ?ocuklar? iki-?? g?n boyunca antibiyotik vermeden g?zlemek, tan? koyar koymaz antibiyotik ba?lama yakla??m?na bir se?enek olabilir; b?ylece antibiyotiklere ba?l? yan etkiler asgariye inecek ve antibiyotiklere diren? geli?me h?z? da azalacakt?r (7). Bu yakla??m? se?erken AOM etkenlerinin b?y?k ?o?unlu?unun patojenik bakteriler oldu?unu, hastal??a ba?l? belirtilerin ve bulgular?n, kendili?inden iyile?meye b?rak?lan hastalara g?re ?ok daha h?zl? geriledi?ini ve antibiyotik tedavisinin AOM'nin s?p?ratif komplikasyonlar?n? ?nleyebilece?ini ak?lda tutmak gerekir; yine de ?imdiye kadar yap?lan ?al??malardan elde edilen sonu?lar, AOM'de hemen antibiyotik ba?lanmas? ile g?zlem se?ene?inin benimsenmesi aras?nda AOM'nin komplikasyonlar?ndan mastoiditin ve menenjitin engellenmesi y?n?nden bir fark olmad???n? telkin etmektedir. ?ki tedavi yakla??m?n?n sonu?lar?, Tablo 1'de kar??la?t?r?lm??t?r (8).
AOM'li bir hastan?n antibiyotiksiz iyile?me olas?l???n? etkileyen iki ?nemli etken, ilk muayenedeki belirtilerin ve bulgular?n ?iddeti ve hastan?n ya??d?r. Kaleida ve arkada?lar?, AOM'li hastalar?n? ?iddetli ve ?iddetli olmayan diye iki gruba ay?rm??lar, bu iki grubu da plasebo ve amoksisilin alanlar olarak iki gruba b?lm??lerdir. Sonu?ta amoksisilinin plaseboya ?st?nl??? (tedavi ba?ar?s?ndaki fark), hastal??? ?iddetli olmayanlarda %3.8'de kal?rken, ?iddetli AOM ge?irenlerde %13.9 olmu?tur. Bu ?al??mada plasebo alan iki ya??ndan b?y?k ?ocuklarda tedavi ba?ar?s?zl??? %5.5 iken, iki ya??ndan k???klerde bu oran %9.8'dir (9).
Antibiyotik vermeden g?zlem se?ene?ine karar verirken ?ocu?un ya??, AOM tan?s?n?n kesin olup olmamas?, hastal???n ?iddeti ve hasta yak?n?n?n gerekti?inde hekime ula?abilirli?i dikkate al?nmal?d?r. Alt? ay-iki ya? aras?ndaki ?ocuklar?n antibiyotik verilmeden g?zlenmesi i?in hem ?ocu?un hastal???n?n ?iddetli olmamas? hem de AOM tan?s?n?n ??pheli olmas? gerekir. ?ki ya??ndaki ve iki ya??ndan daha b?y?k ?ocuklarda g?zlem se?ene?inin uygulanabilmesi i?in bu iki durumdan birinin bulunmas? yeterlidir; yani ya hastal???n ?iddetli olmamas? ya da AOM tan?s?n?n ??pheli olmas? ?art? gereklidir. Alt? aydan k???k bebeklerde, sistemik olarak hasta g?r?n?ml? ?ocuklarda, tekrarlayan AOM ?yk?s? olanlarda, izlemlerinin yap?lmas? ku?kulu olan ?ocuklarda ve ba????kl?k sistemi bask?lanm?? olanlarda g?zlem se?ene?inin uygulanmas? ?nerilmez. AOM'de antibiyotiksiz izleme karar verme ?l??tleri Tablo 2'de g?sterilmi?tir (8).
Sonu? olarak, AOM'de antibiyotiksiz g?zlem; bir endikasyon de?il, bir se?enektir; ?ocu?un sa?l???n? tehlikeye sokabilecek durumlarda uygulanmamal?d?r.
TEDAV? ?LKELER?
AOM genelikle hafif ?iddette ve kendini s?n?rlayan bir infeksiyon olmas?na kar??n hekimlerin ?o?u; hastal???n s?resini ve yak?nmalar?n ?iddetini azaltmak, kronik otitis media olu?umunu ve AOM'nin bazen tehlikeli olabilen komplikasyonlar?n? (kolesteatom olu?umu, kulak zar? perforasyonu, kulak kemik?iklerinde harabiyet, iletim tipi i?itme kayb?, fasiyal sinir paralizisi, labirentit, sens?rin?ral i?itme kayb?, mastoidit, petrozit, menenjit, beyin apsesi, epidural ve subdural apse, lateral sin?s trombozu, otitik hidrosefali) ?nlemek amac?yla antibiyotiklere ba?vurur. Antibiyotiklerin ?o?unun orta kulak s?v?s? konsantrasyonu, kan konsantrasyonunun %20-50'si kadard?r. Tedavide kullan?lacak antibiyotik, bu konsantrasyonda AOM'nin en s?k g?r?len ?? etkeni olan S. pneumoniae'ya, H. influenzae'ya ve M. catarrhalis'e kar?? etkili olmal?d?r.
Minimum inhibit?r konsantrasyon (M?K), 18-24 saatlik bir ink?basyon d?nemi i?inde bakterilerin belirli bir oran?n?n ?remesini engelleyen antibiyotik konsantrasyonu demektir. Bir antibiyoti?in bakterileri etkili bir bi?imde ?ld?rebilmesi i?in o antibiyoti?in serbest ?eklinin infeksiyon b?lgesindeki konsantrasyonunun, ard???k iki ila? dozu aras?ndaki s?renin %40-50'si boyunca o mikroorganizma i?in M?K de?erinin ?zerinde olmas? gerekir. Bu durum, iki ard???k doz aras?ndaki s?renin %60-70'inde ger?ekle?ti?inde antibiyoti?in mikroorganizmay? ?ld?rme etkisi maksimumdur (1). PBP'lerde meydana gelen yap?sal de?i?ikliklerle penisilinin S. pneumoniae i?in M?K de?eri y?kselir. Bu nedenle ilac?n orta kulak s?v?s? i?inde yeterli konsantrasyona ula?abilmesini ve yeterli s?re bu konsantrasyonu s?rd?rebilmesi i?in verilen ila? miktar?n? (dozaj?) art?rmak gerekir.
AOM tedavisinde kullan?labilecek 20 civar?nda antibiyotik bulunmaktad?r. Bunlar?n aras?nda komplikasyonsuz AOM'si olan ?ocuklarda ve yeti?kinlerde tedavinin ba??nda ilk se?ilecek antibiyotik, amoksisilin olmal?d?r (1-4). Amoksisilinin AOM'de ilk tercih olmas?n?n nedenleri; ?eyrek y?zy?l? a?k?n bir s?redir AOM tedavisindeki klinik ba?ar?s?, ucuz olmas?, tad?n?n ?ocuklar?n alabilece?i kadar iyi olmas? ve d???k yan etki profilidir (10). Amoksisilin, zirve plazma konsantrasyonuna, al?nmas?ndan 1-1.5 saat sonra ula??r. Zirve konsantrasyona ula?ma s?resi, orta kulak s?v?s? i?in ?? saattir.
Amoksisilinin klinik ba?ar?s? ?zerinde kabaca bir hesap yap?lacak olursa, y?ksek dozaj amoksisilin kullan?ld???nda AOM'de etken S. pneumoniae ise penisiline diren?li ya da diren?siz, hemen hemen b?t?n su?lara kar?? tam bir etkinin sa?lanm?? oldu?u g?r?l?r. H. influenzae'n?n AOM'deki s?kl??? yakla??k olarak %30'dur, H. influenzae su?lar?n?n yakla??k %30'u beta-laktamaz ?retir ve H. influenzae'ya ba?l? AOM hastalar?n?n yar?s? beta-laktamaz ?retiminden ba??ms?z olarak kendili?inden iyile?ir. M. catarrhalis'in AOM'deki s?kl??? yakla??k olarak %10'dur, M. catarrhalis su?lar?n?n yakla??k %75'i beta-laktamaz ?retir ve M. catarrhalis'e ba?l? AOM hastalar?n?n ?o?u (en az yar?s?) beta-laktamaz ?retiminden ba??ms?z olarak kendili?inden iyile?ir. Bu hesaba g?re bir AOM hastas?nda etkenin beta-laktamaz ?reten bir etken olma olas?l???, yakla??k olarak %16'd?r. Bunlar?n ?o?unun (en az yar?s?n?n) kendili?inden iyile?ece?i g?z ?n?nde tutulursa, tedavinin ba??nda amoksisilin verilmi?se klinik ba?ar?s?zl?k olas?l??? %8 olacakt?r (11). Bu durumda %92'lik bir klinik ba?ar? ortaya ??kar ki, bu olduk?a y?ksek bir ba?ar?d?r; kald? ki tedavinin ba?lang?c?ndan 72 saat sonra hala klinik d?zelme belirtisi g?stermemi? bu hastalarda AOM tedavisinde ikinci s?rada tutulmas? ?nerilen ila?lar devreye sokularak klinik ba?ar? bunlarla sa?lanabilir. Sonu? olarak, her ne kadar H. influenzae'n?n ve M. catarrhalis'in beta-laktamaz ?reten su?lar?nda etkili de?ilse de, ilk tercih olarak amoksisilinin yerine ba?ka bir antibiyotik kullanmay? d???nmek gereksizdir. Amoksisilin, AOM'de standart dozajda (25-50 mg/kg/g?n, ?? b?l?nm?? dozda; azami dozaj: 2-3 g/g?n) (eri?kinlerde g?nde ?? kez 250-500 mg) veya y?ksek dozajda (80-100 mg/kg/g?n, iki b?l?nm?? dozda; azami dozaj: 2-3 g/g?n) (eri?kinlerde g?nde ?? kez 1 g) verilir. Amoksisilinin tek ba??na -veya amoksisilin-klavulanik asitin bir bile?eni olarak- standart (mutad) veya y?ksek dozajda verilmesi karar?, tamamen hastan?n AOM'sinin PDSP'ye ba?l? olma riskine g?re verilir. Hastan?n son bir ay i?inde antibiyotik kullanm?? olmas?, anaokuluna gitmesi veya iki ya??ndan k???k olmas? durumunda AOM etkeninin PDSP olma olas?l??? y?ksektir; dolay?s?yla b?yle hastalara amoksisilini y?ksek dozajdan vermek uygun olur. Amoksisilin y?ksek dozajda verildi?inde gastrointestinal yan etkilerin s?kl??? veya ?iddeti anlaml? bir ?ekilde artmaz; ??nk? amoksisilinin gastrointestinal yan etkilerinin ortaya ??kma olas?l??? dozajdan ba??ms?zd?r.
Hastan?n beta-laktam ila?lara kar?? allerjisi varsa ??yle bir yol izlenebilir: E?er allerji ?yk?s? belirsizse veya allerji ?yk?s? sadece d?k?nt?den ibaretse, oral ikinci ku?ak sefalosporinlerden sefuroksim aksetil (30 mg/kg/g?n, iki dozda; azami dozaj: 500 mg/g?n) (eri?kinlerde g?nde iki kez 250-500 mg) veya sefprozil (30 mg/kg/g?n, iki dozda; azami dozaj: 1 g/g?n) (eri?kinlerde g?nde tek doz 500-1000 mg) verilmelidir. Anafilaksi veya ?rtiker gibi IgE arac?l? bir reaksiyon s?z konusuysa penisilinlerin yan? s?ra, ?apraz reaksiyon tehlikesinin y?ksek olmas? nedeniyle, sefalosporinlerden de ka??nmak gerekir. Bu durumda azitromisin (?? g?nl?k tedavi: ard???k ?? g?n boyunca 10 mg/kg, g?nde tek doz veya be? g?nl?k tedavi: ilk g?n 10 mg/kg, bunu izleyen d?rt g?n boyunca 5 mg/kg; azami dozaj: ilk g?n 500 mg/g?n, ikinci-d?rd?nc? g?n 250 mg/g?n) (eri?kinlerde ?? g?nl?k tedavi: ard???k ?? g?n boyunca 500 mg, g?nde tek doz veya be? g?nl?k tedavi: ilk g?n 500 mg/g?n, ikinci-d?rd?nc? g?n 250 mg/g?n) iyi bir se?enektir. Klaritromisin (15 mg/kg/g?n, iki dozda; azami dozaj: 1 g/g?n) (eri?kinde g?nde iki kez 250-500 mg) veya eritromisin (50 mg/kg/g?n, ??-d?rt dozda, azami dozaj: 2 g/g?n) (eri?kinde 1-4 g/g?n, d?rt dozda) tedavileri de kullan?labilir; ancak S. pneumoniae su?lar?n?n makrolidlere %20-30 oran?nda diren?li olduklar? g?z ?n?nde tutulmal?d?r. Trimetoprim-s?lfametoksazol (8-10 mg/kg/g?n, iki dozda; azami dozaj: 320 mg/g?n) (eri?kinde g?nde iki kez 160 mg) denenebilir, ancak AOM PDSP'ye veya H. influenzae'ya ba?l?ysa tedavi ba?ar?s?zl??? olas?l??? y?ksektir. AOM'de kullan?labilecek antibiyotiklerden sefaklor (20-40 mg/kg/g?n, iki dozda; azami dozaj: 4 g/g?n) (eri?kinde g?nde ?? kez 250-500 mg) ve lorakarbef (30 mg/kg/g?n, g?nde tek doz; azami doz: 800 mg) (g?nde iki kez 400 mg), PDSP'ye y?ksek dozaj amoksisilinden daha az etkilidir (12).
Perforasyonlu otitis medialar?n tedavisi, perforasyonsuz AOM gibidir; ek olarak ofloksasinli kulak damlalar? kullan?labilir(13).
TEDAV? S?RES?
Tedavi s?resi iki ya??n alt?nda 10 g?n, iki ya? ve daha yukar?s?nda be?-yedi g?n olmal?d?r. Bu s?reler, komplikasyonsuz hastalar ve azitromisin d???ndaki antibiyotikler i?indir; komplikasyon varl???nda ve ?iddetli AOM'lerde tedavi s?resi uzat?labilir.
TEDAV? BA?ARISIZLI?I
?? g?nl?k antibiyotiksiz g?zlemden veya antibiyotik tedavisinden sonra kulak a?r?s?nda, ate?te, kulak zarlar?ndaki bombelikte veya otorede hi?bir de?i?ikli?in olmamas? AOM'de tedavi ba?ar?s?zl??? olarak tan?mlan?r. AOM'ye ?zg? olmayan belirtilerde ve bulgularda (?rne?in; burun ak?nt?s?, OKE) azalma olmamas? klinik ba?ar?s?zl?k olarak de?erlendirilmemelidir.
Antibiyotik verilmeden g?zlenen bir ?ocu?un 48-72 saatte iyile?me g?stermemesi durumunda semptomlar?n?n ?iddetine g?re, y?ksek dozajda amoksisilin (80-100 mg/kg/g?n, iki b?l?nm?? dozda; azami dozaj: 2-3 g/g?n) (eri?kinlerde g?nde ?? kez 1 g) veya y?ksek dozajda amoksisilin-klavulanik asit (amoksisilin bile?eni ?zerinden 80-100 mg/kg/g?n, iki b?l?nm?? dozda; azami dozaj: 2-3 g/g?n) (eri?kinlerde g?nde ?? kez 1 g) ba?lanmal?d?r.
?lk tedavi olarak standart dozajda verilen amoksisilinden yarar g?rmeyen hastalarda ikinci se?enek ila?lara ge?ilir. Bunlar; ilk se?enek olan amoksisilinin etki etmedi?i PDSP'ye etkili olmal?, bunun yan? s?ra H. influenzae'n?n ve M. catarrhalis'in beta-laktamaz ?reten su?lar?n? da kapsamal?d?r. Amerika Birle?ik Devletleri Hastal?k Kontrol ve ?nleme Merkezleri'nin b?nyesinde olu?turulan ?laca Diren?li S. pneumoniae Terap?tik ?al??ma Grubu'na g?re bu ?zelliklere lay?k?yla sahip ?? ila? vard?r: Amoksisilin-klavulanik asit (y?ksek dozaj), sefuroksim aksetil ve seftriakson (kas i?i). Bunlardan oral yolla kullan?lanlar (amoksisilin-klavulanik asit ve sefuroksim aksetil) tedavi ba?ar?s?zl??? durumunda ilk tercih edilecek ila?lard?r; ancak kusma gibi nedenlerle oral tedavinin m?mk?n olmad???, amoksisilin-klavulanik asit veya sefuroksim kullan?m? sonucunda da tedavi ba?ar?s?zl??? g?r?ld??? veya tan?sal timpanosentezde y?ksek diren?li S. pneumoniae bulundu?u durumlarda seftriakson kullan?labilir.
Kas i?i seftriakson (50 mg/kg, g?nde tek doz) AOM'de etkili bir antibiyotiktir; ancak yaln?zca parenteral yolla verilebilmesi, mikrofloray? olumsuz y?nde etkilemesi ve bakterilerde diren? geli?imine yol a?mas? gibi dezavantajlar? vard?r. H. influenzae'ya, M. catarrhalis'e veya penisiline duyarl? S. pneumoniae'ya ba?l? AOM'lerde 50 mg/kg'l?k tek doz; %100'e yak?n bir ba?ar? sa?lar. Etken PDSP oldu?unda (penisilin i?in M?K > 1.0 ?g/mL) bakteriyolojik k?r oran? ikinci dozda %52, ???nc? dozda %97'dir. Seftriaksonu her hastada daima ayn? say?da dozda kullanmak yerine, her dozdan sonra iki g?n beklemek ve sonraki dozlar?n yap?lmas?na klinik yan?ta g?re karar vermek uygun bir davran?? olacakt?r.
Klindamisin (10-30 mg/kg/g?n, ??-d?rt dozda; azami dozaj: 1.8 mg/g?n), (eri?kinlerde g?nde ??-d?rt kez 150-450 mg) de di?er antibiyotiklere yan?ts?z AOM'lerde kullan?labilecek bir ila?t?r; ancak H. influenzae ve M. catarrhalis ?zerine etkili de?ildir. Makrolidlere diren?li S. pneumoniae su?lar?n?n genellikle klindamisine de diren?li olduklar?n? ak?lda tutmak gerekir.
?kinci se?enek ila?larla da tatminkar bir klinik yan?t al?namazsa, mirengotomi veya timpanosentez a??s?ndan bir kulak-burun-bo?az uzman?na dan???labilir. Her iki giri?im de, kulak a?r?s?n? belirgin ?ekilde ve h?zla azalt?r. Mirengotomi, AOM komplikasyonlar?ndan mastoidit, labirentit, santral sinir sistemi infeksiyonu mevcutsa ve ba????kl?k bask?lanmas? durumunda yararl?d?r. Kusma, letarji gibi iltihab?n orta kulakla s?n?rl? olmad???n? telkin eden bulgular? olan k???k bebeklerde timpanosentez yap?lmas? ve orta kulak s?v?s?ndan k?lt?r al?nmas? ?nerilmektedir.
TEDAV? SONRASI KONTROL MUAYENES?
Kontrol muayenesinin zaman? i?in ?nerilen sabit bir s?re yoktur. Bu s?re, hekime ve hastan?n durumuna g?re de?i?iklik g?sterir. ?rne?in; AOM'yi ?iddetli ge?iren bir bebek veya hangi ya?ta olursa olsun kulak a?r?s? devam eden bir hasta, tedavinin ba?lang?c?ndan sonraki birka? g?n i?inde tekrar de?erlendirilmelidir. K?rksekiz-yetmi?iki saat i?inde durumu iyiye gitmeyen hastalar, yeniden muayene edilmelidir; e?er tedavi uyuncundan emin olunursa ve yeni bir infeksiyon oda?? yoksa, durum tedavi ba?ar?s?zl??? olarak kabul edilip gerekli antibiyotik de?i?ikli?i yap?lmal?d?r.
Tekrarlayan AOM ?yk?s? olan bir hasta, iki hafta sonra kontrole ?a??r?labilir. ?lk kez AOM ge?iren ve h?zla iyile?en bir ?ocu?un kontrol? bir ay sonra yap?labilir. Bu ?ocuk b?y?k bir ?ocuksa, kontrole ?a??r?lmas? gerekmeyebilir.
Perfore olmu? bir kulak zar? genellikle 24-72 saat i?inde kendili?inden iyile?ti?inden kontrol muayenesinde kulak ak?nt?s?n?n durmu? ve kulak zar?n?n eski b?t?nl???ne kavu?mu? olmas? beklenir.
OKE, klinik iyile?meden haftalarca, hatta aylarca sonra bile devam edebilir. AOM'li ?ocuklar?n %50-60'?nda 10 g?nl?k tedavi sonras? OKE s?rmektedir. Bu oran, tedaviyi izleyen bir ay?n sonunda %30-40'a, ikinci ay?n sonunda ise %20'ye iner. Tedaviden ?? ay sonra, kula??nda hala ef?zyon bulunan ?ocuklar?n oran? %10'un alt?ndad?r. Ef?zyonu tedavi etmek i?in yeniden antibiyotik tedavisine ba?lamak, ef?zyonun iyile?mesini h?zland?rmad??? gibi, PDSP ile olu?abilecek kolonizasyon ve invaziv hastal?k risklerini art?r?r. ?? ay? a?k?n medikal tedaviye yan?t vermeyen OKE'lerde timpanostomi t?p? yerle?tirilmesi yarar sa?layabilir. Adenoidektomi, ef?zyonu uzun s?re kalan ?ocuklarda ef?zyonun sebat etme s?resini k?saltabilir.
TEKRARLAYAN OT?T?S MED?A ve KORUNMA
?lk kez AOM ge?iren ?ocuklarda ?? ay i?inde AOM'nin tekrarlama oran?; iki ya??ndan k???klerde %55, iki-be? ya??ndakilerde %25, be? ya??ndan b?y?klerde %10'dur. Tekrarlayan otitis mediada en s?k g?r?len etken, yine S. pneumoniae'd?r. AOM tedavinin bitiminden birka? g?n sonra tekrarlarsa, etken genellikle daha ?nce ge?irilen infeksiyondaki etkendir ve nedeni, mikroorganizman?n orta kulaktan veya nazofarenksten eradikasyonunun sa?lanamamas?d?r; dolay?s?yla ba?lang??ta yan?t al?nan ila? hangi gruptansa (ilk se?enek veya ikinci se?enek antibiyotikler) hastan?n yine o gruptan bir antibiyotikle tedavi edilmesi ?nerilir. AOM iki hafta ya da daha sonra tekrarlarsa, buradaki etkenin olas?l?kla ilk infeksiyondan farkl? oldu?u d???n?l?r; dolay?s?yla daha ?nceki tedaviden ba??ms?z olarak, yeni ba?lanacak tedavide ilk se?enek ila?lardan birinin kullan?lmas? uygun olur.
Son alt? ayda ??ten fazla veya son bir y?lda d?rtten fazla AOM ata?? ge?irme, tekrarlayan (rek?rren) otitis media olarak adland?r?l?r. Tekrarlayan otitis medial? ?ocuklarda antibiyotik profilaksisinin etkili oldu?u kan?tlanm??t?r. Mandel ve arkada?lar?, profilaksinin AOM say?s?n? ?ocuk ba??na 1.04'ten 0.28'e d???rd???n? saptam??lar, en belirgin azalman?n alt? ay-iki ya? aras?ndaki ?ocuklarda ve zamanla AOM ge?irme s?kl??? azalma g?stermeyen ?ocuklarda meydana geldi?ini g?rm??lerdir.
Antimikrobiyal profilaksi, patojenlerin nazofarenksteki s?kl???n? azaltarak AOM ata?? say?s?n? azalt?r; ancak AOM'yi ?nlemek i?in antibiyotik kullan?lmas?, toplumda PDSP'nin yayg?nla?mas?nda ?nemli bir etkendir; bu nedenle AOM'de kemoprofilaksi, yaln?zca ?iddetli ve tekrarlayan infeksiyonu olanlarda ve AOM'nin daha s?k g?r?ld??? k?? ve ilkbahar mevsimlerinde uygulanmal?d?r. Profilakside g?nde tek doz halinde s?lfizoksazol (50 mg/kg, gece yatarken) veya amoksisilin (20 mg/kg, gece yatarken) kullan?l?r. Sefalosporinler, profilakside etkili de?ildir. S?lfizoksazol, tekrarlayan AOM ataklar?n? engellerken, beta-laktamaz ?reten bakteri ve PDSP kolonizasyonunu art?rmaz; bu konuda amoksisiline kar?? ?st?n gibi g?r?nmektedir.
Profilaksi s?resi, alt? ay? ge?memelidir. Daha uzun s?reli profilaksi verilmesi durumunda ilac?n etkisi azal?r ve bakterilerin diren? kazanma oran? artar.
Tekrarlayan otitis media profilaksisinde ek olarak kullan?labilecek bir y?ntem, aktif ba????klamad?r. Ekonomik olarak geli?mi? ?lkelerde rutin a??lama takvimine giren konjuge pn?mokok a??s? ve grip (influenza) a??s? AOM'yi ?nleyebilir (14). Konjuge pn?mokok a??s?, a??daki S. pneumoniae su?lar?na ba?l? ve genel AOM s?kl???n? azaltmaktad?r. Pn?mokok a??s?; AOM ataklar?n? %7, timpanostomi t?p? tak?lmas? operasyonlar?n? ise %23 oran?nda azalt?r. Pn?mokok a??s? olanlarda pn?mokoka ba?l? AOM'ler %34, a??daki su?lara ba?l? AOM'ler %57 oran?nda azal?r; ancak a?? d??? pn?mokok su?lar?yla olu?an AOM'lerde %33, H. influenzae AOM'lerinde %11 art?? olur. Bu veriler; a??n?n i?eri?indeki pn?mokok su?lar?n?n nazofarenksteki kolonizasyonunu azaltt???, ancak bunlar?n yerini a?? d??? mikroorganizmalar?n ald??? ?eklinde yorumlanabilir. Grip a??s?n?n, anaokulu ?ocuklar?nda AOM s?kl???n? azaltt??? g?sterilmi?tir. Bu sonu?, vir?s infeksiyonlar?n?n AOM'nin patogenezindeki kolayla?t?r?c? rollerini bir kez daha ortaya koymaktad?r. ?nfluenza a??s?n?n hem rutin kullan?mda olan intramusk?ler bi?imi, hem de deneysel a?amada olan intranazal bi?imi, alt? ay-?? ya? aras? ?ocuklardaki AOM'ye kar?? koruyucudur (15,16). H. influenzae tip b a??s? AOM'yi engellemez; ??nk? AOM etkeni olan H. influenzae su?lar?n?n b?y?k bir ?o?unlu?u "tiplendirilemeyen" su?lard?r ve H. influenzae tip b a??s? bu su?lara kar?? ba????kl?k sa?lamaz.
Respiratuar sinsityal vir?s (RSV) imm?nglobulini kullananlarda AOM s?kl??? azal?rken, RSV monoklonal antikorlar? ile bu azalmay? sa?lamak m?mk?n olmam??t?r.
Timpanostomi t?pleri, tekrarlayan AOM ataklar?n? ?nlemede etkili de?ildir, ancak OKE'nin sebat etme s?resini k?salt?r. Timpanostomi t?plerinden gelen ak?nt?, orta kulak infeksiyonu lehine yorumlanmal? ve tedavi edilmelidir; ancak semptom ve bulgular?n sebat etti?i durumlarda etken, Pseudomonas aeruginosa olabilir ve AOM i?in kullan?lan ila?larla sonu? al?namayabilir. Ate? veya a?r? varsa, yukar?da anlat?lan AOM tedavisi uygulan?r. Ate? veya a?r? yoksa, ofloksasinli g?z/kulak damlas? yeterli olacakt?r.
Bebe?e en az ilk alt? ay boyunca anne s?t? verilmesi, bebe?i yatar konumda beslememek, bebe?e ikinci alt? ayda yalanc? meme kulland?rmamak ve ?ocu?u t?t?n duman?ndan uzak tutmak; AOM geli?mesini engelleyebilir (17,18).
Ksilitoll? (be? karbonlu bir ?eker alkol?) sak?z ?i?neyen ?ocuklarda AOM'nin tekrarlama s?kl???, s?krozlu sak?z ?i?neyenlere g?re daha azd?r (2). Bu etki, muhtemelen ksilitol?n S. pneumoniae'n?n nazofarenks epiteline tutunmas? ve b?ylece bakteri kolonizasyonunu engellemesi ile meydana gelmektedir.
D??ER ?LA?LAR
Dekonjestanlar?n, antihistaminiklerin ve kortikosteroidlerin AOM tedavisinde yeri yoktur (8).
ALTERNAT?F TIP
?u ana kadar hi?bir alternatif t?p y?nteminin AOM'de yararl? oldu?u g?sterilmemi?tir. Hastaya zarar verebilece?i ve t?bbi tedavinin etkisini azaltabilece?i i?in alternatif t?p uygulamalar?ndan ka??nmak gerekir (8).
Te?ekk?r: Yazar, bu derlemenin tasla??n?n haz?rlanmas?ndaki katk?s? nedeniyle Do?. Dr. Ergin ??FT??'ye te?ekk?r eder.
KAYNAKLAR
YAZI?MA ADRES?
Uzm. Dr. Selim ?NCEL
4. Cadde No: 42
Binsesin Sitesi
06530, ?mitk?y-ANKARA
e-mail: selimoncel@doctor.com