Bir Yıllık Kan Kültür Sonuçlarının Mikrobiyolojik Değerlendirmesi
A. Esra KARAKOÇ, Şeyda AYYORGUN, Mihriban YÜCEL, Esma GÜNDÜZ
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ANKARA
ÖZET
Amaç: S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı'nın bir yıllık kan kültür sonuçlarının retrospektif olarak mikrobiyolojik yönden değerlendirilmesi amaçlandı.
Yöntem: BACTEC 9240 otomatize kan kültür sisteminde takip edilen toplam 3623 hastaya ait aerop/anaerop kan kültürü sonucu değerlendirildi. Bir yıl içinde incelenen kan kültürlerindeki anlamlı üreme ve cilt florası ile kontaminasyon oranları, izole edilen etken patojenler belirlendi. Bir veya birden çok örnek alınması ile kan kültür sonuçları arasındaki ilişki incelendi.
Bulgular: Toplam 3623 hastaya ait aerop/anaerop kan kültürü isteminin 2876 (%79.4)'sında üreme olmazken, 747 (%20.6)'sinde üreme oldu. Üremelerin 247 (%33.1)'si cilt florası ile kontamine olarak değerlendirildi; 500 (%66.9)'ü hastanın hekimi ile bağlantı kurularak; hikayesi, semptomları, fizik muayene ve ek laboratuvar bulgularına göre anlamlı üreme kabul edildi. Her bir kan kültürü istemi ile laboratuvara kabul edilen şişe sayısının değerlendirilmesi için çalışma kapsamına alınan ve üreme elde edilen 567 kan kültür isteminin 256 (%45.1)'sında tek kan kültür şişesi, 153 (%27.0)'ünde bir set (iki kan kültür şişesi, aerop ve anaerop), 76 (%13.4)'sında üç kan kültür şişesi ve 82 (%14.5)'sinde iki setin laboratuvara gönderildiği tespit edildi. Şişe sayısı yönünden değerlendirilen ve üreme elde edilmeyen 1783 kan kültür isteminde ise bu sayılar sırasıyla 1245 (%69.8), 340 (%19.1), 107 (%6.0) ve 91 (%5.1) şeklindeydi. Alınan kan kültür örneği sayısı ile üreme olup olmaması arasındaki ilişki anlamlı bulundu (p< 0.001). Toplam 337 gram-pozitif kok (210 koagülaz-negatif stafilokok, 93 Staphylococcus aureus, 19 enterokok ve 15 streptokok), 78 Enterobacteriaceae ailesi üyesi, 17 nonfermentatif basil, 53 Brucella spp., 18 Candida spp., üç Haemophilus influenzae ve bir Neisseriae spp. olmak üzere 507 patojen tanımlandı. Mutlak anaerop etken izole edilmedi.
Yorum: Kalite iyileştirme çalışmaları için klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında kan kültür sonuçlarının retrospektif değerlendirilmesi gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Kan kültürü, bakteremi, koagülaz-negatif stafilokok, kontaminasyon
SUMMARY
Microbiological Evaluation of Blood Culture Results of One Year
Objective: The aim of this study was to evaluate the results of aerobic/anaerobic blood cultures accepted in the clinical microbiology laboratory of the Ministry of Health, Ankara Training and Research Hospital for a period of on year retrospectively.
Methods: We evaluated 3623 aerob/anaerob blood cultures results that had been followed by BACTEC 9240 automotized blood culture system. Percentages of positive blood cultures and blood cultures contaminated with skin flora, also the percentages of isolated spesific pathogens isolated were determined for a period of one year. Correlatin between the number of blood culture bottles (aerobic/anaerobic) sent to the laboratory and culture results was analyzed.
Results: The total number of tests accepted for blood culture was 3623; 2876 (79.4%) of which were free of microbial growth whereas 747 (20.6%) yielded microbial growth. Two-hundred fourty seven (33.1%) of the positive cultures were found to be contaminated with skin flora whereas 500 (66.9%) yielded the specific pathogen in terms of the clinical and laboratory findings of the patient in addition to the culture. Considering the number of blood culture bottles sent to the laboratory, 567 blood culture tests with bacterial growth and 1783 blood culture tests without bacterial growth were evaluated. Of the 567 positive blood cultures, 256 (45.1%) were samples drawn into one culture bottle, 153 (27.0%) one set with two blood culture bottles (aerobic/anaerobic), 76 (13.4%) three blood culture bottles and 82 (14.5%) two sets. The same figures for the negative blood culture group were 1245 (69.8%), 340 (19.1%), 107 (6.0%) and 91 (5.1%), respectively. The number of blood culture bottles sent to the laboratory was found to be statistically significant in terms of identifying the specific pathogen (p< 0.001). A total of 337 gram-positive cocci (210 coagulase negative staphylococci, 93 Staphylococcus aureus, 19 enterococci and 15 streptococci), 78 Enterobacteriaceae, 17 nonfermentative bacilli, 53 Brucella spp., 18 Candida spp., three Haemophilus influenzae and one Neisseriae spp. were identified. No anaerobic pathogen was isolated.
Conclusion: Evalution of blood culture results retrospectively is necessary for quality improvement studies at clinical microbiology laboratories.
Key Words: Blood culture, bacteremia, coagulase-negative staphylococci, contamination
GİRİŞ
Son yıllarda hastanede yatan hastaların bakteremi ve fungemi insidansındaki artış, yeni mikrobiyal patojenlerin tanımlanması ve kandan izole edilmesi beklenen patojen spektrumunun genişlemiş olması gibi birçok nedenle bakteremi ve fungeminin laboratuvar tanısı giderek daha fazla önem kazanmıştır. Ticari kan kültür sistemlerinin yaygın kullanıma girmesi ile birlikte dolaşıma giren bakteri ve mantarları çok kısa sürede tespit etmek mümkün olmaktadır (1). Gerek ticari sistemlerin kullanımı gerekse devamında uygulanacak mikrobiyolojik işlemlerle ilgili maliyet-etkinlik ve klinik yararlanım çalışmalarının yapılması gereklidir. Klinik mikrobiyologların bugün kan kültür sistemlerini seçerken ve kullanırken daha dikkatli olması; devamındaki mikrobiyolojik işlemleri ve kan kültür sonuçlarının yorumlanmasını da içine alan kan kültür kullanım ve değerlendirme stratejileri belirlemesi gerekmektedir.
Laboratuvar tarafından kandan mikroorganizmaların başarılı izolasyonu, baktereminin tipi, örnek alma yöntemi, alınan kan örneğinin hacmi, kan kültürlerinin sayı ve zamanlaması, sonuçların yorumlanması ve laboratuvarın hizmet ettiği hasta popülasyonuna bağlıdır (1,2).
Laboratuvar otomatize kan kültür sisteminin kalite kontrolü ile ilgili gereklilikleri yerine getirmenin yanı sıra kan kültür sonuçlarının kalite güvencesini sağlamak için kan kültür istem ve sonuç süreçleri ile ilgili çeşitli fonksiyonları takip ediyor olmalıdır (3). Bunlar başlıca; kan alma yöntemi, alınan kanın miktarı, kültür sayısı, kontaminasyon oranı ve pozitif kan kültür oranıdır (1).
Bu çalışmada, 500 yataklı bir devlet hastanesine hizmet veren klinik mikrobiyoloji laboratuvarında kan kültür sürecinin kalite iyileştirme çalışmalarına esas olmak üzere, son bir yıl içindeki kan kültür sonuçlarının retrospektif mikrobiyolojik değerlendirmesinin yapılması amaçlanmıştır.
HASTALAR ve YÖNTEM
Bu çalışmada, hastanemiz Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı'na 1 Mayıs 2001-1 Mayıs 2002 tarihleri arasında çeşitli kliniklerden gönderilmiş olan kan kültürlerinin retrospektif mikrobiyolojik değerlendirmesi yapıldı. Kan kültürleri ilgili serviste görevli sağlık personeli tarafından alındı. Laboratuvara kabul edilen kan kültür istemlerinde, aynı dönemde alınan kan kültür şişe sayısına göre, bir hastaya ait tek şişe (aerop), iki şişelik bir set (aerop ve anaerop), üç şişe (iki aerop ve bir anaerop) veya dört şişelik iki set (aerop ve anaerop iki set) şeklinde gruplama yapıldı. BD Bactec Plus + Aerobic/F, BD Bactec Plus + Anaerobic/F ve BD Bactec PEDSPlus/F (Becton Dickinson and Company, Sparks, MD) şişeleri kullanıldı.
BACTEC 9240 (Becton Dickinson) otomatize kan kültür sistemi ile takip edilen kan kültür şişelerinden, otomatize sistem tarafından "pozitif uyarı" verilenler, akridin oranj ile boyama yapılıp floresan mikroskopta bakteri morfolojisi yönünden değerlendirildi. Hastanın klinik takibini yapan doktorla iletişim kurulup sepsis yönünden hastanın klinik özellikleri, fizik muayene ve laboratuvar bulguları irdelendi. Kanlı agar, çikolata ve EMB agar besiyerlerine pasajları yapılan tüm pozitif örneklerden izole edilen bakteriler biyokimyasal testler ve diğer testlerle tanımlandı. Kan kültüründen elde edilen sonucun "anlamlı üreme" olarak değerlendirilmesinde hastanın klinik özellikleri, hikayesi ve semptomları, fizik muayene bulguları, tam kan sayımı, periferik yayma, koagülasyon testleri, elektrolitler ve karaciğer fonksiyon testleri, CRP düzeyi gibi ek laboratuvar testlerinin yanı sıra hastanın klinik özelliklerine göre balgam ve idrar mikroskopisi ve kültürü, yara ve steril vücut sıvılarına ait direkt mikroskobik inceleme bulguları ve kültür sonuçları kullanıldı (4).
Yedi gün olan inkübasyon süresi tamamlanıp "negatif uyarı" veren kan kültür örnekleri akridin oranj ile boyanıp floresan mikroskopta değerlendirildi. Mikroorganizma morfolojisine rastlanmadı ise kültür sonucu negatif kabul edildi. "Bruselloz" ön tanısı ile gönderilen kan kültür örneklerinde inkübasyon süresi 21 güne uzatıldı (3). Retrospektif değerlendirmede elde edilen yüzdelerin karşılaştırmasında ki-kare testi kullanıldı.
BULGULAR
Bir yılda toplam 23.828 hasta kabulü için istenen kan kültür testi sayısı 3623 (15.2/100 hasta kabulü) olarak bulundu. Üremelerin 247 (%33.1)'si cilt florası ile kontamine olarak değerlendirilirken; 500 (%66.9)'ü klinisyenin görüşü ve hastanın ek laboratuvar bulgularına göre anlamlı bulundu (Tablo 1).
Her bir kan kültür testi için laboratuvara kabul edilen şişe sayısının değerlendirilmesinde; üreme ile sonuçlanan 747 kan kültürünün 180'i, "üreme olmadı" şeklinde sonuçlanan 2876 kan kültürünün 1093'ünde şişelerde paralel üreme elde edilmediğinden değerlendirme yapılmadı. Üreme ile sonuçlanan 747 kan kültürünün 567'sinde, "üreme olmadı" şeklinde sonuçlanan 2876 kan kültürünün 1783'ünde her bir kan kültür testi için laboratuvara gönderilen şişe sayısının analizi yapıldı. Üreme elde edilen 567 kan kültür isteminin 256 (%45.1)'sında tek kan kültür şişesi, 153 (%27.0)'ünde bir set, 76 (%13.4)'sında üç kan kültür şişesi ve 82 (%14.5)'sinde iki setin laboratuvara gönderildiği tespit edildi. Şişe sayısı yönünden değerlendirilen ve üreme elde edilmeyen 1783 kan kültür isteminde ise bu sayılar sırasıyla 1245 (%69.8), 340 (%19.1), 107 (%6.0) ve 91 (%5.1) şeklindeydi (Tablo 2).
Üç kan kültür şişesi ve iki sete örnek alınması arasında fark bulunamazken; tek kan kültür şişesine örnek alınması diğerlerinden, tek sete örnek alınması ise üç kan kültür şişesi ve iki sete örnek alınmasından farklı bulundu. Ki-kare testinde alınan kan kültür örneği sayısı ile üreme olup olmaması arasındaki ilişki anlamlı bulundu (x2= 135.3, p< 0.001).
Bir yıllık kan kültür sonuçlarının değerlendirmesinde toplam 337 gram-pozitif kok [210 koagülaz-negatif stafilokok (KNS), 93 Staphylococcus aureus, 19 enterokok ve 15 streptokok], 78 Enterobacteriaceae ailesi üyesi, 17 nonfermentatif basil, 53 Brucella spp., 18 Candida spp., üç Haemophilus influenzae ve bir Neisseriae spp. olmak üzere 507 patojen tanımlandı. Hastaların dördünde Enterobacteriaceae ailesi ile enterokok, ikisinde Candida spp. ve enterokok, birinde ise Enterobacteriaceae ailesi ile nonfermentatif basil şeklinde multipl etken izole edildi.
Benzer çalışmalarda da belirtildiği gibi anlamlı üremelerde en sık KNS (210/507) izole edildiği; 210 KNS'nin sadece 36'sının aynı hastadan birden çok sayıda alınmış kan kültür setlerinin tümünde ürediği tespit edildi. Anlamlı üreme elde edilmiş olan 500 kan kültürünün 172 (%34.4)'sinde üreyen etken birden çok sayıda kan kültür şişesinden oluşan bir sette üredi (Tablo 3).
Ki-kare testinde kan kültüründe KNS izole edilmesi yönünden tek kan kültür örneği ile birden çok kan kültür örneği alınması arasındaki fark anlamlı bulundu; benzer şekilde anlamlı üreme yönünden tek kan kültür örneği ile birden çok kan kültür örneği alınması arasındaki fark anlamlı bulundu (her ikisi için de p< 0.001). Gerek anlamlı üreme tespit edilen örneklerde gerekse anlamlı üremelerden KNS tespit edilenlerde tek kan kültür şişesine alınmış kan kültürlerinde hastanın klinik bilgileri (hikayesi, semptomları, fizik muayene bulguları) ve ek laboratuvar bilgileri ile değerlendirme yapılması mümkün oldu.
TARTIŞMA
Otomatize ve kompüterize kan kültür sistemlerinin kullanıma girmesi son yıllarda klinik mikrobiyoloji alanındaki en önemli gelişmelerden birini oluşturmuştur. Klasik kan kültür yöntemleri zaman alıcı ve iş yükünü arttırıcıdır. Günümüzde yaygın kullanılan otomatize sistemler ise laboratuvarın iş yükünü azaltması, hatalı-pozitif sonuç sayısını düşürmesi ve mikroorganizma belirleme hızı ve oranını arttırması bakımından faydalı olmuştur. Otomatize sistemler değişik sensörler aracılığıyla CO2 üretimini, bazı sistemlerde buna ek olarak H2 ve O2 yoğunluklarındaki değişiklikleri takip eder (2).
Hastanede yatan hastalarda bazı risk faktörleri varlığında, septiseminin mortalite oranı %40'a kadar çıkabildiğinden kan örneğindeki bakterilerin zamanında tespit edilmesi yüksek tanısal ve prognostik önem taşır (5). Kan kültürlerinde kontaminasyon oranlarını düşürmek için önlemler alınmalıdır. Her klinik mikrobiyoloji laboratuvarı en az yılda bir kez kontamine kan kültür insidansını belirleyen bir gözetim yapmalı; bunun sonucunda kontamine kan kültür oranının %3'ün altında olup olmadığını kontrol etmelidir.
Bates ve arkadaşları kontamine kan kültürlerinin hastanede yatış süresini uzatıp ek testler ve uzamış antibiyotik tedavilerinden ötürü hasta maliyetini %20-39 arttırdığını göstermiş; olası kontaminasyonun değerlendirilmesi için iki kan kültür örneği almanın önemini vurgulamıştır (6).
Her klinik mikrobiyoloji laboratuvarı kan kültür sistemi seçim ve kan kültür sonuçlarının yorumlanması ile ilgili stratejilerini belirlerken öncelikle mevcut verilerini değerlendirmelidir. Örnek alma zamanı, örnek alma tekniği ve bir şişeye alınan kanın miktarı kan kültürü sonuçlarını doğrudan etkileyen ancak bir flebotomi ekibi kurulmadığı sürece laboratuvarın kontrol etmesinin mümkün olmadığı değişkenlerdir. Çalışmamızda bu değişkenleri değerlendirmek mümkün olmamıştır. Surdulescu ve arkadaşları kan kültürlerinin kontaminasyon oranında flebotomi ekibi kurularak elde edilen düşme ve maddi yararlanımı araştırdıkları bir çalışmada, flebotomi ekibi olmadan %5.6 olan kontaminasyon oranının flebotomi ekibinin kan kültürlerini alması durumunda %2.6'ya düştüğünü göstermiş ve hastanelerinde flebotomi ekibinin 950.000-1.5 milyar dolarlık bir tasarruf sağladığını hesaplamışlardır (7).
Kan kültürlerinin test performansını etkileyen diğer önemli bir faktör her bir septik dönemde toplanan kan kültür sayısıdır. Hastanemizde bir yılda alınan 2350 kan kültürü isteminin 1501'i tek şişede gönderilmiştir. Konu ile ilgili eğitim çalışmalarının yapılması ve kan kültürü alma yönteminin izlenmesine ihtiyaç vardır.
Birçok araştırıcı 24 saatte üç defanın üzerinde kan kültürü almanın pozitif sonuçlarda anlamlı bir artışa yol açmadığını göstermiştir. Bu araştırmalar anlamlı üremesi olan kan kültürlerinin %80'inin ilk sette, %90'ının ikinci ve %99'unun üçüncü sette pozitif sonuç verdiğini göstermiştir (1). Her bir febril dönemde alınması önerilen minimum kan kültür sayısı ise ikidir (8). Bunun tek istisnası Paisley ve Lauer tarafından bildirilmiş ve toplum kaynaklı bakteremi şüphesi bulunan ancak başka sağlık sorunu olmayan çocuklarda yeterli hacimde kan alınan tek kan kültür şişesinin yeterli olduğu bildirilmiştir (9).
Hastane kan kültür pratiğinin değerlendirildiği bir çalışmada Schifman ve arkadaşları tek şişede kan kültürü gönderme alışkanlığının %1 ile %99 arasında değiştiğini, tek şişede kan kültürü gönderilen hastaların %20-30'unda kan kültür endikasyonunun bulunmadığını, diğerlerinin hekimlerinin ise tek şişede kan kültürü göndermenin yetersiz olduğunu bilmediğini tespit etmiştir. Tek şişede kan kültürü gönderme alışkanlığının takip edilmesi gerektiği sonucuna ulaşılan araştırmada düzeltici faaliyetlerde bulunulması önerilmektedir (10).
Benzer şekilde tüm kan kültürlerindeki kontaminasyon oranı %3'ü geçtiğinde de düzeltici faaliyet ve önlemler önerilmektedir. Hastanemizdeki oran %6.8 (247/3623)'dir. Kan kültürü alım işlemlerinin gözden geçirilip eğitim ve diğer düzeltici önlemlerin planlanmasına ihtiyaç vardır.
Her klinik mikrobiyoloji laboratuvarında kan kültürünün pozitiflik oranının periyodik analizine (en az yılda bir kez) ihtiyaç vardır. Hastanemizdeki oran %13.8 (500/3623)'dir. Düşük bir pozitiflik oranı kan kültürünün fazla istendiğine işaret edebilir. Burada her bir mikroorganizma grubu için pozitif kültür sayısının yanı sıra bunun bakteremi dönemlerinin sayısı ile ilişkisi, servis ilişkisi, nozokomiyal, toplum kaynaklı dağılımı, pozitifleşme süresi, hatalı pozitiflik oranı gibi ilave veriler de araştırılmalıdır.
Hastanemizde bir yıllık sürede hasta yatış sayısına göre alınan kan kültür oranı 15.2/100'dür. Ronnestad ve arkadaşları yenidoğan yoğun bakım ünitesinde altı yıllık sürede yaptıkları bir araştırmada, 4416 yatışta 206 pozitif sonuç (4.7/100) elde etmiştir (11); hastanemizde bir yıllık sürede 23.828 yatışta 500 pozitif sonuç (2.1/100) tespit edilmiştir.
Durmaz ve arkadaşlarının 5148 kan kültürünün retrospektif değerlendirmesini yaptıkları araştırmada %45.73 üreme elde edildiği, bunun %29.60'ının kontaminasyon, %24.67'sinin anlamlı üreme olduğu bildirilmiştir (12). Araştırmada en sık izole edilen bakterilerin Klebsiella, KNS, Escherichia coli ve Pseudomonas olduğu bildirilmiştir. Baylan ve arkadaşları ise kan kültürlerinden izole edilen gram-negatif aerobik bakterileri değerlendirdikleri araştırmalarında 1268 kültürün 233'ünde (%18.4) gerçek pozitiflik saptadıklarını, bunların %66.1'inin fermentatif, %15.9'unun nonfermentatif gram-negatif basillerden oluştuğunu bildirmişlerdir (13). Çalışmamızda bir yıllık sürede 3623 kan kültürünün retrospektif değerlendirmesi yapılmış; %79.4 üreme olmadığı, %20.6 üreme elde edildiği, bunun %6.8'inin kontaminasyon ve %13.8'inin anlamlı üreme olduğu tespit edilmiştir. En sık %67.4 oranında gram-pozitif koklar izole edilmiş; takiben %15.6 Enterobacteriaceae, %10.6 Brucella, %3.6 mayalar, %3.4 nonfermentatif gram-negatif bakteriler ve %0.8 Haemophilus-Neisseriae izole edilmiştir.
Asrat ve arkadaşları 1996-1998 yılları arasında Addis Ababa, Etiyopya'da erişkin hastalardan izole ettikleri 238 bakterinin 103'ünün en yüksek sıklıkla KNS'ler (%43.3) olduğunu, takiben S. aureus (%14.3), Klebsiella spp. (%9,8), E. coli (%8.1), Pseudomonas spp. (%6.7), Acinetobacter spp. (%5.0) ve Salmonella spp. (%3.8) izole ettiklerini; gram-pozitif bakterilerin tüm kan izolatlarının %62.6'sını oluşturduğunu bildirmişlerdir (14). Beltran ve arkadaşlarının üç yıllık bir süredeki pozitif kan kültürlerinin klinik ve epidemiyolojik özelliklerini belirledikleri araştırmalarında en sık patojen olarak S. aureus (%23.5), takiben KNS (%14.5), E. coli (%14.0), Streptococcus pneumoniae (%8.7), Enterococcus (%5.5) ve Pseudomonas aeruginosa (%5.5)'nın izole edildiği bildirilmiştir (15).
KNS'ler kan kültürlerinde en sık kontaminantlar olduğundan klinik anlamını değerlendirmenin güç olduğu bakterilerdir. Aynı dönemde alınmış birden çok sayıda kan kültür şişesindeki pozitiflik değerlendirmede kullanılabilir. Laboratuvarımızda bu kriter KNS izolatlarının yalnız %17.2'sinde kullanılabilmiştir. Bunun da sebebi hastanemizde tek şişede kan kültürü gönderme alışkanlığının yaygın olmasıdır.
Mirrett ve arkadaşlarının pozitif şişe sayısı ile KNS'nin klinik anlamı arasındaki ilişkiyi belirlemek için yaptıkları çalışmada iki, üç ve dört şişeden oluşan setlerdeki pozitif şişe sayısının sepsis şüphesi bulunan erişkin hastalarda klinik yönden anlamlı KNS izolatlarını belirlemedeki önemi araştırılmıştır (16). Klinik yönden anlamlı izolatların tek seferde alınmış tüm kan kültür şişelerinde pozitif sonuç vermesi, gerçek bakteremide mL'deki mikroorganizma sayısının yüksek, kontaminasyonda ise mL'deki mikroorganizma sayısının düşük olmasından yola çıkılarak iddia edilmektedir. Ancak birçok araştırma gerçek bakteremide kandaki mikroorganizma sayısının düşük olduğunu, hatta 1 "colony forming unit (cfu)"/mL'nin altında olduğunu göstermiştir (17,18).
Mirrett'in araştırmasında klinik yönden anlamlı KNS'leri kontaminantlardan ayırmada iki, üç ve dört şişelik kan kültür setlerinde elde edilen pozitif şişe sayısı tek şişeye göre yeterince yüksek bir pozitif prediktif değer oluşturmamıştır. En sık kullanılan iki şişelik setlerle yapılan değerlendirmede, klinik yönden anlamlı KNS'ler iki şişede (%61) tek şişeden (%39) daha çok üremiş ancak tek şişede üreme elde edilmesinin pozitif prediktif değeri (%39) ile iki şişede üreme elde edilmesinin pozitif prediktif değeri (%61) arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. Araştırıcılar bir kan kültür setindeki pozitif şişe sayısının KNS izolatlarının klinik anlamını öngörmede yeterli olmadığını bildirmiştir (16).
Kan kültürlerinden KNS izolasyonunun pozitif prediktif değerini araştıran diğer bir çalışmada Herwaldt ve arkadaşları, KNS izolasyonunda gerçek bakteremiyi psödobakteremiden ayırt etmek için dört kriter kullanmıştır. 38°C ve üzerinde ateş, uygun tedaviye cevap, klinisyenin dolaşım sistemi infeksiyonu düşünmesi veya nozokomiyal dolaşım sistemi infeksiyonu kriterlerinin karşılanması ve infeksiyonu düşündüren en az bir klinik veya laboratuvar bulgusunun varlığının değerlendirildiği araştırmada, 227 KNS izole edilen dönemden sadece %26.4'ünde bu kriterler karşılanabilmiştir (19).
Çalışmamızda klinik yönden anlamlı KNS izole edilen toplam 210 hastanın %82.9'unda tek şişede, %17.1'inde birden çok şişelik bir setin tümünde KNS üremesi tespit edilmiştir; aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır ve tek şişelik kan kültürlerinde KNS'nin klinik anlamını diğer kriterlerle belirlemek mümkün olmuştur.
Souvenir ve arkadaşlarının cilt flora bakterileri ve KNS'lerin kan kültürlerindeki izolasyonunu değerlendirdikleri çalışmada, 3276 kan kültüründen 89 cilt flora bakterisi izole edilmiş; bunun 81 (%91)'inin KNS olduğu tespit edilmiştir. %1.8'lik kontaminasyon oranının kalite güvence standartları yönünden uygun olduğu belirtilen çalışmada bunun hastanenin profesyonel flebotomi ekibi ile sağlandığı belirtilmektedir (20).
Laboratuvar tarafından kandan mikroorganizmaların başarılı izolasyonu, baktereminin tipi, örnek alma yöntemi, alınan kan örneğinin hacmi, kan örneklerinin sayısı ve zamanlaması, sonuçların yorumlanması ve laboratuvarın hizmet ettiği hasta popülasyonunun tipine bağlıdır. Otomatize ve kompüterize devamlı-okuma kan kültür sistemlerinin kullanıma girmesi, son yıllarda klinik mikrobiyoloji alanındaki en önemli gelişmelerden biri olmuştur. Böyle bir sistemi seçen ve kullanan bir laboratuvar seçme aşamasında sistemin deneme doğrulamasını yapmalı, aynı zamanda sistem kurulduktan sonra iç kalite kontrolüne yönelik çalışmaları sürdürmelidir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. A. Esra KARAKOÇ
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü
Cebeci-ANKARA