Farmakoekonomi: Fiyat ve Maliyet
Uzm. Ecz. Aylin ACAR SANCAR*,**
* Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Bakım Birimi,
** Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Sağlık Kurumları Yöneticiliği Anabilim Dalı, İSTANBUL
Pharmacoeconomics: Acquisition Price and Cost
Anahtar Kelimeler: Fiyat, maliyet, farmakoekonomi, ilaç, ilaç politikaları
Key Words: Acquisition price, cost, pharmacoeconomics, drug (medicine), drug policies
Akılcı ilaç kullanımı, ilaç tedavisinin etkili, güvenli ve ekonomik biçimde uygulanmasına olanak tanıyan planlama, yürütme ve izleme sürecidir (1). Diğer bir deyişle akılcı ilaç kullanımı; hastaların klinik ihtiyaçlarına uygun, bireysel özelliklerini karşılar dozlarda, gerekli zaman süresince kendileri ve içinde yaşadıkları toplumun ödeyebileceği maliyette ilaç kullanımıdır (2-4). Farmakoekonomi, ilacın etkililik ve güvenlilik özelliklerini taşıması koşullarında akılcı ilaç kullanımının üçüncü ayağı olan ekonomik değerlendirmelerde devreye girmektedir.
Farmakoekonomi; maliyet-etkililik, maliyet-minimizasyon, maliyet-kar ve maliyet-yarar (fayda) analizlerine başvurarak, aynı terapötik sınıftan değişik farmasötik ürünleri kıyaslayan veya bir tedavi yöntemini, cerrahi girişimi alternatifleri ile karşılaştıran, hatta bazen bazı eczacılık hizmet birimlerinin kurulmasının yararlarını ortaya koymak veya bu servisleri birbirleriyle kıyaslamak için kullanılan, sağlık ekonomisinin alt dalı olarak ortaya çıkmış bir disiplindir. Bazen, bu kavram sonuçların (çıktıların) araştırılması olarak da tanımlanır (5-8).
Farmakoekonomik çalışmalar, piyasaya yeni giren ürünlerin markette var olan ürünlerle maliyet-etkililikleri açısından karşılaştırılması; bunların klinik profillerinin, birim fiyatlarının ve tedavi süresince kullanım maliyetlerinin karşılaştırılabilmesine ve böylece fiyatlandırılmalarına ve geri ödeme koşullarına daha iyi karar verilebilmesine olanak tanıması açısından önemlidir (9,10). Bunlara ek olarak, farmakoekonomik çalışmalar formülere girecek olan ilaçların seçilmesine ve formülerde yapılacak değişikliklerin kurumsal bütçeler üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesine ve böylece harcamaların daha etkili bir şekilde yapılmasına yardımcı olurken, akılcı reçete yazımını da geliştirir (11,12).
FARMAKOEKONOMİ ile İLGİLİ TERİMLER
Maliyet
Maliyetle sık sık karıştırılan "fiyat" kavramı, bir mal veya eşyayı satın almak için ödenen paranın miktarını belirtmektedir. Oysa, maliyet bir mal veya servisin üretiminde veya tesliminde kullanılan veya tüketilen kaynakların ölçüsüdür (13). Maliyetler;
1. Doğrudan maliyetler (ilaç harcamaları, doktor muayene ücretleri, laboratuvar testleri, teşhis işlemleri vs.),
2. Dolaylı maliyetler (hastanın verimliliğinin azalması, hastanın erken ölümü nedeniyle kazandığı paranın azalması vs.),
3. Soyut maliyetler (hastalığa ve tedavinin yan etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan stres, ağrı gibi psikolojik faktörleri ortadan kaldırmak için gerekli maliyetler) olmak üzere üçe ayrılır (14).
Sonuç (Çıktı) Birimleri
Farmakoekonomide sonuçlar, diğer bir ifadeyle çıktılar "klinik, ekonomik ve insani sonuçlar" olarak sınıflandırılır. Klinik sonuçlar, hastalık veya tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan tıbbi durumlarken, insani sonuçlar, hastalık veya tedavi sonuçlarının hastanın fonksiyonel durumuna etkisi (sağlığa bağlı yaşam kalitesi ve hasta memnuniyeti gibi) olarak ifade edilir (15,16).
Farmakoekonomik Analizde "Perspektif"
Farmakoekonomik değerlendirmelerde tanımlanan ve değer biçilen kaynaklar, seçilen perspektife göre değişiklik göstermektedir (17). Bu nedenle, farmakoekonomik değerlendirme yapılırken, değerlendirmenin kimin perspektifinden yapıldığı son derece önemlidir. Bu perspektif toplumsal, kurumsal ve hastayla ilgili veya bunların kombinasyonu şeklinde olabilir (18).
Farmakoekonomik Analiz Yöntemleri
Genel olarak dört temel farmakoekonomik analiz yönteminden bahsetmek mümkündür. Bu yöntemler maliyet birimleri açısından birbirinden farklı olmadığından, hangi analiz yönteminin tercih edileceğine analize ilişkin sonuç birimlerinin değerlendirilmesiyle karar verilir. Dört temel analiz yöntemine ait maliyet-sonuç birimleri Tablo 1'de özetlenmiştir (19).
Kurgusal Bİr Örnek Üzerİnden Farmakoekonomİye Pratİk YaklaŞIm
Soru(n)un Tanımlanması
Hastanede yatarak tedavi edilen bir hastalığın (X hastalığı) tedavisi için kullanılabilecek iki ilaç olsun. Bu iki ilacın etkin maddeleri birbirinden farklı ve her iki ilaç da, X hastalığını 20 günlük tedavi süresinde tamamen tedavi ediyor olsun. İlaçlardan birinin jenerikleri de olduğu için fiyatı 11 YTL iken diğeri orjinal ilaç olduğundan fiyatı 90 YTL olsun. Her ikisi de hastalığı aynı düzeyde iyileştiren bu ilaçlardan hangisini hastanızın reçetesine yazardınız?
Analizin Perspektifi
X hastalığı, hastanede yatarak tedavi edilen bir hastalık olduğundan, çalışma hastane yöneticisinin perspektifinden bakılarak yürütülecek olsun.
Alternatiflerin ve Sonuçların Belirlenmesi
Analizde, X hastalığının tedavisi için piyasada mevcut ilaçlardan fiyatı 11 YTL olana "Ucuz İlaç" (U ilacı), 90 YTL olana ise "Pahalı İlaç" (P ilacı) olarak isimlendirelim. U ve P ilaçlarının varsayılan genel özellikleri Tablo 2'de özetlenmiştir.
Farmakoekonomik Analiz Yönteminin Belirlenmesi
İki ilaca ait klinik sonuçlar ve tedavi süreleri eşdeğer olduğundan farmakoekonomik analiz yöntemi olarak maliyet-minimizasyon analizi seçilebilir.
Maliyet Hesaplamaları
U veya P ilacı ile tedavi maliyetlerinin hesaplanmasında sadece doğrudan maliyetlerin göz önünde bulundurulduğunu, hastaların iş gücü kaybı gibi dolaylı maliyetlerin ve strese, ağrıya bağlı soyut maliyetlerin analiz kapsamı dışında tutularak analizin yapıldığını varsayalım.
U ve P ilaçlarına ait maliyet analizinin genel çerçevesi:
1. İlacı edinme maliyeti,
2. İlacın hazırlanma ve uygulanma maliyeti,
3. İlacın izlenme maliyeti,
4. Advers olayların maliyeti,
5. Hastanede kalış maliyeti.
Maliyet hesaplamalarında kullanılacak
birim fiyatlar: Maliyet hesaplamalarında kullanılacak ilgili birim fiyatlar, 2006 Yılı Bütçe Uygulama Talimatı'ndan edinilen bilgiler ışığında Tablo 3'te özetlenmiştir.
U İlacına ait maliyet hesaplamaları:
1. İlacı edinme maliyeti
a İlaç 1000 mg dozunda kullanıldığından, tek seferde kullanılan 500 mg'lık flakon sayısı,
b Bir günde kullanılan doz sayısı (2 x 1000 mg),
c Piyasada mevcut 500 mg tek doz ilacın fiyatı,
d İlacın kullanıldığı toplam gün sayısı.
2. İlacın hazırlanma ve uygulanma maliyeti
e Kalıcı tünelli infüzyon birim fiyatı,
f Serum %0.9 NaCl birim fiyatı,
g İntravenöz (IV) serum seti birim fiyatı,
h Enjektör birim fiyatı.
3. İlacın izlenme maliyetleri
m İlaç kan düzeyi izleme birim fiyatı.
4. Advers olayların maliyeti
p Avil® 2 mL ampül birim fiyatı.
5. Hastanede kalış maliyeti
t Dördüncü sınıf genel hasta odası günlük fiyatı.
P ilacına ait maliyet hesaplamaları:
1. İlacı edinme maliyeti
* P ilacı birim doz fiyatı.
2. İlacın hazırlanma ve uygulanma maliyeti
D İntramusküler (IM) enjeksiyon birim fiyatı.
3. İlacın izlenme maliyeti:
İlaç kan düzeyi için bir
izleme gerekmediğinden,
P ilacına ait izleme maliyeti yoktur.
4. Advers olayların maliyeti:
P ilacının kullanımına bağlı olarak advers reaksiyon görülmediğinden, bu ilaca ait izleme maliyeti yoktur.
5. Hastanede kalış maliyeti:
t Dördüncü sınıf genel hasta odası günlük fiyatı.
İki ilaca ait maliyetlerin genel değerlendirmesi: U veya P ilacının kullanılmasıyla ortaya çıkan maliyetler Tablo 4'te özetlenmiştir.
TARTIŞMA ve SONUÇ
Günümüzde ilaç maliyetleri, kısıtlı bütçelerle karşılanmaya çalışılan sağlık hizmetleri maliyetlerinin en dikkat çekici bileşeni haline gelmiştir. Bu bileşeni kontrol altında tutabilmek için ilaç pazarı politikalarının oluşturulması ve düzenlenmesi gerekmektedir (20).
Son zamanlarda Avustralya, Kanada, Fransa, Belçika, İtalya, Finlandiya, Norveç, İngiltere, Hollanda, Portekiz, İspanya, Japonya ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nin de içinde yer aldığı pek çok ülke, fiyatlandırma, ruhsatlandırma ve ilacın geri ödemesine ilişkin karar verme sürecinde farmakoekonomik değerlendirmeyi ek bir araç olarak kullanmaktadır (21-27).
Tasarlanan kurgusal örnek üzerinden, farmakoekonomik analiz basamakları izlenerek yapılan çalışmanın sonucu, ilaçlardan edinme maliyeti diğerinin yaklaşık sekiz katı olan ilacın (P ilacı) toplam tedavi maliyetinin, edinme maliyeti düşük olan ilaçla (U ilacı) benzer olduğunu göstermektedir.
Diğer taraftan, literatürde de bu durumla örtüşen gerçek çalışmalara rastlamak mümkündür. Örneğin; Bucaveve ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif çalışma neticesinde, teikoplaninin vankomisine oranla daha yüksek olan ilacı edinme maliyetine rağmen, bu ilaç kullanıldığında advers etki görülme sıklığının vankomisinden daha az olması ve ilacın uygulanmasının vankomisine göre daha kolay olması nedeniyle, vankomisin ve teikoplaninin tedavi maliyetlerinin benzer olduğu sonucuna ulaşılmıştır (28). Aynı şekilde, Avritscher EB ve arkadaşlarının, derin ven trombozu (DVT) tedavisinde kullanılan düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisiyle fraksiyonlanmamış heparin tedavisini maliyetleri açısından karşılaştırdıkları araştırma, düşük molekül ağırlıklı heparinin daha yüksek olan ilacı edinme maliyetine rağmen, daha az antikoagülan izleme gerektirmesi ve hastane yatış süresini kısaltması sayesinde, fraksiyonlanmamış heparin tedavisine kıyasla daha düşük maliyete sahip olduğunu göstermiştir (29).
Gerek kurgusal örnekten gerekse literatürde yer alan çalışmalardan elde edilen sonuçlar, "fiyatı daha düşük olan ilaçla yapılan tedavi, her zaman maliyeti en düşük olan tedavi olmayabilir" ifadesini kanıtlaması ve dolayısıyla farmakoekonomik analizlerin önemine dikkat çekmesi bakımından son derece önemlidir.
Bu bilgiler ışığında Türkiye'deki uygulamayı incelediğimizde, mevcut ruhsatlandırma sistemimizde bir ilacın ruhsat alabilmesi için etkinlik ve güvenirlilik koşullarını sağlamasının yeterli olduğunu görmekteyiz. Yani, Türkiye'de akılcı ilaç kullanımının üçüncü ayağı olan farmakoekonomik değerlendirme prosedürleri sağlık politikalarına karar verme aşamasında ek bir araç olarak kullanılmamaktadır. Öte yandan, geri ödeme sistemlerinin üzerindeki yükün hafifletilmesi için ilaçların sadece fiyatlarını göz önünde bulunduran ucuz ilaç politikası gibi politikalarla soruna geçici çözümler üretilmektedir (30). Bununla birlikte, Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü bünyesinde oluşturulmaya çalışılan Farmakoekonomi Dairesi çalışmaları son derece umut vericidir.
Bu noktada akıldan çıkarılmaması gereken belki de en önemli husus, farmakoekonomik değerlendirmelerin sonuçlarını ülke veya bölge çapında genellemenin mümkün olmadığı, sonuçların araştırmanın yapıldığı kuruma ve/veya seçilen perspektife göre farklılıklar gösterebiliyor olmasıdır. Yani, kurulacak Farmakoekonomi Dairesinin değerlendireceği çalışmaların ülkemizde yapılmış çalışmalar olması gerekmektedir.
Bu durumda, ülkemizde Farmakoekonomi Dairesinin kurulmasının tek başına yeterli olmayacağı, öncelikli olarak, yapılacak çalışmaların birbirleriyle karşılaştırılabilir nitelikte olmasını ve güvenilir temellerde yapılmasını sağlamak üzere, Türkiye koşullarına uygun farmakoekonomik analiz kılavuzlarının konunun uzmanları tarafından hazırlanması gerektiği ve yapılan çalışmaları değerlendirecek kişilerin konu hakkında bilgi birikimi ve ayrıca, pratiğe yönelik tecrübeleri de olan kişilerden seçilmesi gerektiği konuları göz önünde bulundurulmalıdır.
Ayrıca, farmakoekonomide söz sahibi kişilerden bahsedilirken hatırlanması gereken en önemli unsur, farmakoekonomik analizlerin içerdiği araştırma aktivitelerinin çeşitliliği nedeniyle bu tür analizlerin takım çalışması şeklinde yürütülebilecek çalışmalar olduğudur. Çalışmanın doğasına paralel olarak, ekonomistler, hekimler, eczacılar, farmakologlar, epidemiyoloji uzmanları, sosyologlar ve bazen de psikologlar bu takımda yer alabilecek kişilerdir (31).
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Ecz. Aylin ACAR SANCAR
Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Farmasötik Bakım Birimi
Tıbbiye Caddesi
Haydarpaşa-İSTANBUL
e-mail: ecz_aylin@yahoo.com