?nvaziv Mantarlar: Etyoloji ve Epidemiyoloji
Yrd. Do?. Dr. A. Seza ?NAL
?ukurova ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Klinik Bakteriyoloji ve ?nfeksiyon Hastal?klar? Anabilim Dal?, ADANA
Invasive Fungi: Etiology and Epidemiology
Anahtar Kelimeler: Mantarlar, infeksiyon, epidemiyoloji
Key Words: Fungi, infection, epidemiology
FIRSAT?I MANTARLAR
Kandidoz
Candida t?rleri ger?ek veya yalanc? hifa olu?turma yetenekleri olan maya t?r?nden mantarlard?r. Her yerde; toprak ve g?dalarda, insan derisinde, gastrointestinal, genito?riner ve solunum yollar?ndaki mukozalarda bulunur. Belirli durumlarda klinik olarak ?nem ta??yan Candida t?rleri C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. kefyr, C. lusitaniae, C. rugosa, C. dubliniensis ve C. glabrata (Torulopsis glabrata)'d?r.
Genellikle tek h?creli ?ekilde bulunur ve hem seks?el hem de aseks?el ?ekilleri vard?r. K???k (4-6 ?m), ince duvarl?, oval ?ekilli (blastospor) olup, tomurcuklanma ile ?o?al?r. Rutin aerop kan k?lt?rlerinde ve agarda iyi ?rer ve ?zel besiyeri gerektirmez. Candida mikroorganizmalar? stafilokok kolonilerini and?ran d?z, krem rengi-beyaz, parlak koloniler yapar. Mikroskobik incelemede maya, hifa, yalanc? hifa ?ekilleri bulunabilir ve hifa ve yalanc? hifa g?r?lmesini kolayla?t?rmak amac?yla %10'luk potasyum hidroksit kullan?labilir. H?zl? bir ?n tan? i?in mikroorganizma serum i?ine konarak 90 dakika i?inde h?cre y?zeyinden k???k ??k?nt?lar meydana gelip gelmedi?i ara?t?r?labilir ki, bu y?ntem germ t?p testi ad?yla bilinir.
1940'l? y?llarda antibiyotiklerin kullan?ma girmesinden sonra kandida infeksiyonlar?n?n insidans?nda keskin bir artma g?zlendi. 1980-1990 y?llar? aras?nda 180 hastanede yap?lan bir takip ara?t?rmas?nda Candida t?rleri hastane infeksiyonu etkenleri aras?nda alt?nc? s?rada yer al?rken, idrardan en fazla soyutlanan (%46) etken idi. Candida t?rleri dola??m infeksiyonlar?n?n da en ?nemli d?rd?nc? etkeni (%8) olup, mortalitesi %29 olarak bulunmu?tur (mantar d???ndaki dola??m etkenlerinin mortalitesi %17). Di?er taraftan, kandidemilerde non-albicans t?rlere do?ru giderek artan bir kayma s?z konusudur. 1997-1999 y?llar? aras?nda Amerika Birle?ik Devletleri (ABD), Kanada, G?ney Amerika ?lkeleri ve Avrupa'da y?r?t?len bir takip program?nda 71 merkezde 1184 kandidemi tespit edilmi?tir. B?t?n kan dola??m? infeksiyonu etkeni olan mayalar?n %55'i C. albicans'a ba?l? olup, bunu C. glabrata (%20), C. parapsilosis (%15), C. tropicalis (%9) ve di?er Candida t?rleri (%6) izlemekteydi.
?nvaziv kandidozun s?kl???ndaki de?i?iklikler en fazla ?u hasta gruplar?nda dikkat ?ekmektedir: Yo?un bak?m ?nitelerinde yat?r?lan hastalar, hematolojik malignansisi olanlar, hematopoietik k?k h?cre ve organ transplant al?c?lar?. Yay?nlanm?? 74 ara?t?rman?n derlendi?i bir yaz?da Candida t?rleri ile kolonizasyon ve infeksiyon i?in en ?nemli risk fakt?rlerinin ?unlar oldu?u g?sterilmi?tir: Altta yatan hastal?k varl??? [hematolojik kanser (OR 1.7-45), b?brek yetmezli?i (OR 1.4-22), karaci?er yetmezli?i (OR 7-42)], invaziv giri?imler veya cihazlar [santral ven?z kateter veya arteryel kateter (OR 5.8-26), ?riner kateter (OR 1.3), bir hastan?n hastaneler aras?nda transferi (OR 21) ve uzun s?reli antibiyotik (OR 1.7-25) ?zellikle de vankomisin (OR 275) kullan?m?]. Ger?ekten de, farelerde ve insanlarda vankomisin kullan?m?n?n gastrointestinal sistem (G?S)'de C. albicans ile kolonizasyonu artt?rd??? g?sterilmi?tir.
Hematopoietik k?k h?cre transplant al?c?lar?nda kandida infeksiyonlar?n?n s?kl???nda genel bir azalma ile birlikte non-albicans Candida t?rlerinde art?? g?zlenmekte, bu geli?melerden yo?un olarak uygulanan flukonazol profilaksisinin sorumlu oldu?u d???n?lmektedir. N?tropeni ve Graft Versus Host hastal??? s?ras?nda flukonazol ile antifungal profilaksi (transplantasyon sonras? 75. g?ne kadar) yap?lmas? invaziv kandidoz insidans?nda azalma, hayatta kalma oran?nda artmayla sonu?lanmaktad?r. Bununla birlikte, transplant ?ncesinde en fazla kolonizasyon yapan t?r C. albicans oldu?u halde, transplant sonras?nda ve flukonazol kullan?m?ndan sonra C. krusei ve C. glabrata s?k g?zlenmektedir. Bir ba?ka ?al??mada, g?rece C. krusei (OR 27.07) ve C. glabrata (OR 5) art???nda en ?nemli belirleyicinin flukonazol profilaksisi oldu?u g?sterilmi?tir. Bununla birlikte, randomize kontroll? 16 ?al??man?n meta-analizinde kemik ili?i transplantasyonu yap?lmayan n?tropenik hastalarda flukonazol profilaksisinin sistemik mantar infeksiyonlar?n? ve buna ba?l? mortaliteyi azaltmad??? belirlenmi?tir.
Organ transplant al?c?lar? aras?nda invaziv kandida infeksiyonlar? en fazla karaci?er ve pankreas transplant al?c?lar?nda g?zlenmektedir. Karaci?er transplant al?c?lar?nda, invaziv kandidal infeksiyonlar?n insidans?nda, sistemik antifungal profilaksi yap?lmasa bile genel bir azalma dikkati ?ekmekte, bir?ok merkez insidans? %10'un alt?nda bildirmektedir.
Molek?ler tiplendirme sonucunda, olgular?n b?y?k ?o?unlu?unda ?nce kolonizasyon, daha sonra, bu endojen kaynaktan kandidemi geli?ti?i g?r?lm??t?r. Bu, C. albicans ve C. parapsilosis hari? non-albicans Candida t?rlerinin hepsi i?in do?ru g?r?nmektedir. C. parapsilosis'in infeksiyon olu?turmas?nda infekte biyolojik materyaller, intraven?z s?v?lar, hastane ?evresi ve sa?l?k g?revlilerinin elleri ile insandan insana bula?ma ?nemli rol oynamaktad?r. Ayn? zamanda, hastadan hastaya, hem?ireden hastaya ve cinsel e?ler aras?nda insandan insana ge?i? de giderek ?nem kazanmaktad?r.
AIDS'li hastalarda orofarengeal kandidoz rek?rrensinin yeni bir su?la infeksiyon geli?imi de m?mk?n olmakla birlikte, ?o?unlukla ayn? t?re (relaps) ba?l? oldu?u da g?sterilmi?tir.
Candida infeksiyonlar?n?n s?kl??? giderek artarken, daha ?nce tan?mlanmam?? tablolar da giderek artan say?da bildirilmektedir. Pamuk?uk, ?zefajit, ?zefagus d??? gastrointestinal kandidoz, vajinit, k?tan?z sendromlar (follik?lit, balanit, intertrigo, dissemine k?tan?z kandidoz, paroni?i, kronik mukok?tan?z kandidoz vb.), santral sinir sistemi ve solunum sistemi tutulumlar?, kalp tutulumu ve endokardit, ?riner sistem kandidozu, artrit, osteomiyelit, karaci?er ve dalak tutulumu, g?z ve damar infeksiyonunun yan? s?ra dissemine kandidoz g?r?lebilir.
Aspergilloz
Aspergilloz d?nyada invaziv k?f mantarlar? ile geli?en infeksiyonlar i?inde en yayg?n olan?d?r. Hem sa?l?kl? hem de ba????kl?k sistemi bask?lanm?? insanlarda hastal?k yapabilir. Aspergilloz terimi eskiden hem ortaya ??kan hastal?k hem de kolonizasyon i?in kullan?l?rken, bug?n bu terim invaziv hastal?k ve allerjik hastal??? ifade eder, ancak kolonizasyon i?in kullan?lmaz.
Aspergillus t?rleri insanlarda kolonizasyon ve sonras?nda allerjik reaksiyon, daha ?nceden mevcut kavitelerde yerle?erek (fungus topu ve aspergilloma) veya doku invazyonu ile infeksiyon yapabilir. ?nvaziv hastal??a yol a?an Aspergillus t?rleri g?r?lme s?kl???na g?re A. fumigatus (yakla??k %90), A. flavus (yakla??k %10), A. niger, A. terreus ve A. nidulans (< yakla??k %2) ?eklinde s?ralan?r. A. niger otomikozun, A. flavus da sin?zitin ?nde gelen etkenlerindendir.
Aspergillus t?rlerinin ?o?u sadece aseks?el ?remekle birlikte telemorflu olanlar askomi?ettir. Patojenik Aspergillus t?rleri klinik laboratuvarlarda kullan?lan bakteriyolojik veya fungal besiyerlerinde kolayl?kla ?rer. Mikroorganizma 36-90 saat sonra agar y?zeyinde k???k, t?yl? beyaz koloniler meydana getirir. 30-37?C'de, 36-48 saat ge?tikten sonra sporulasyon meydana gelir.
Aspergillus Antarktika dahil d?nyan?n her yerinde bulunur. Ba?l?ca ekolojik yerle?im yeri bozulan sebze art?klar?d?r. ?iftliklerde, saman depolar?nda en az 106/m3 spor mevcuttur. Kistik fibrozlu hastalarda kolonizasyon toplumdan y?ksektir ve marihuanada bol miktarda Aspergillus sporu bulunabilir.
On y?l boyunca izlenen otopsiler i?inde invaziv aspergilloz %1.4 s?kl?kta saptanm??t?r. Bununla birlikte, ba????kl?k sistemi bask?lanm?? hastalarda insidans %10.7 olup, en y?ksek insidans karaci?er transplant al?c?lar?nda ve hematolojik malign hastal??? olanlarda g?r?lmektedir. ?evrede in?aat ?al??malar? oldu?unda, ba????kl?k sistemi bask?lanm?? hastalar aras?nda k???k salg?nlar geli?ti?i bildirilmektedir. En fazla akci?er ve beyinde tutulum yapar. AIDS'li olgularda invaziv aspergilloz genellikle otopsi s?ras?nda belirlenir. ?nsan imm?nyetmezlik vir?s? (HIV) infeksiyonu i?in ?ok aktif antiretroviral tedavi [Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)] ?ncesinde insidans? %0.9-8.6 aras?nda bildirilmekteydi. Ast?ml? hastalardaki allerjik bronkopulmoner aspergilloz (ABPA) %6-28 aras?nda de?i?irken, kistik fibrozlu hastalarda %6-25 oranlar?nda bildirilmektedir.
Hastal?k tablolar?n?n geli?mesi i?in gereken inok?lum b?y?kl??? kesin olarak bilinmemekle birlikte, ba????kl?k sistemi bask?lanm?? hastalarda bu miktar muhtemelen daha k???kt?r. Mikroorganizmaya maruz kald?ktan sonra hastal?k geli?mesine kadar ge?en ink?basyon s?resi de?i?kendir ve iki farkl? olguda 36 saat ile ?? ay kadar de?i?ik olabilmektedir. N?tropenik hastalar hastaneye ilk geli? s?ras?nda Aspergillus ile kolonize olsalar bile n?tropeninin 12. g?n?nden ?nce invaziv aspergilloz g?r?lmemektedir.
Kriptokokoz
Kriptokokoz Cryptococcus neoformans taraf?ndan meydana getirilen sistemik bir infeksiyondur. 1894 kadar erken y?llarda Otto Buse "coccidia t?rleri"nin neden oldu?u t?m?r benzeri yuvarlak olu?umlar tan?mlam??t?r. B?t?n kriptokok t?rleri i?inde C. neoformans en patojenik oland?r. Kriptokokal menenjit HIV infeksiyonu olan insanlardaki, hayat? tehdit eden en ?iddetli infeksiyondur.
C. neoformans kaps?ll?, tomurcuklanarak ?o?alan maya benzeri bir mantard?r. Kriptokok polisakkarid kaps?l?n?n kimyasal yap?s?na g?re ?? varyete i?inde d?rt serotip belirlenmi?tir:
Serotip A: C. neoformans var. grubii,
Serotip D: C. neoformans var. neoformans,
Serotip B ve C: C. neoformans var. gattii.
C. neoformans'?n seks?el ?ekli Filobasidiella neoformans olarak s?n?fland?r?l?r ve iki ?iftle?me fenotipi vard?r: a- ve a-?iftle?me tipi. Klinik izolatlarda a-tipi ?iftle?me her zaman daha hakimdir.
C. neoformans var. neoformans ve grubii her yerde yayg?n olarak bulunur. Bunlar, b?t?n y?l boyunca, ?zellikle ya?l? g?vercinlerin d??k?lar?nda bulunur ve en fazla ba????kl??? zay?flam?? bireylerde hastal?k yapar. C. neoformans g?vercinlerin d??k?s?nda y?ksek konsantrasyonda ?rer, ancak ku?lar infekte de?ildir. C. neoformans do?ada saprofittir. Kriptokokal infeksiyonlar herhangi bir endemik alan belirlenmeksizin, d?nyan?n her taraf?nda g?r?l?r, ancak serotiplerin da??l?m? farkl?l?k g?sterir. D?nyada ?imdiye kadar en yayg?n g?r?len serotip A olmakla birlikte, baz? b?lgelerde serotip D ile infeksiyon artmaktad?r. Predispozan fakt?rlerle birlikte serotip A ile D aras?ndaki klinik tablolar?n farkl?l?k g?stermesi, konak ve ?evre ile ili?kili fakt?rlerin bu da??l?m? etkiledi?i g?r???n? desteklemektedir.
C. neoformans var. gattii tropikal ve subtropikal b?lgelerde yayg?nd?r ve esas olarak Avustralya, G?ney Amerika, Afrika'n?n baz? b?lgeleri, G?ney Bat? Asya, Avrupa'n?n g?neyi ve California'n?n kuzeyinde, okalipt?s a?ac?n?n nehir kenar? ve karasal b?lgede yeti?en t?rleriyle birlikte bulunur. Yak?nlarda Vancouver Adas?'nda bir salg?n meydana gelmi?tir. En y?ksek insidans? okalipt?s a?ac?n?n ?i?eklenme mevsiminde, yani kas?m ile ?ubat aylar? aras?nda yapar.
Hem insan hem de hayvanda do?adan al?nm?? infeksiyon g?sterilmi?, ancak hayvandan insana bula? g?sterilememi?tir. Bulgular, hastal???n esas olarak mikroorganizman?n aerosolize olup, solunumla al?nd?ktan sonra geli?ti?ini g?stermektedir. Do?ada g?vercin d??k?s? ve topraktan bu mekanizmaya uygun olarak, alveole birikmeye uygun boyutta (< 2 ?m) canl? partik?ller elde edilmi?tir. G?vercinlerle yo?un temas? olan sa?l?kl? bireylerde kriptokokal antijene ve kriptokoksine kar?? gecikmi? deri testi pozitifli?inin oran? y?ksektir. Do?ada bu kadar yayg?n olmas?na ra?men ?ok say?da bireyi etkileyen salg?nlar ?ok nadirdir, i? ile ili?kili bir predispozisyon belirlenmedi?i gibi, g?vercinle, toprak veya okalipt?sle temas ?yk?s? de tan?da yararl? de?ildir. ?nsandan insana solunum yoluyla bula? g?sterilmemi?, ancak aktif kriptokokozu bulunan olgudan yap?lan doku transplantasyonu sonras?nda sistemik infeksiyon ve endoftalmit bildirilmi?tir. ?al??malar?n ?o?u, her hastadaki infeksiyonun tek bir C. neoformans ile meydana geldi?ini ve tekrarlayan infeksiyonlar?n ba?lang??taki bu mikroorganizma taraf?ndan olu?turuldu?unu desteklemektedir.
ABD, Bat? Avrupa ve Avustralya'da AIDS'li hastalarda kriptokokoz insidans? %6-10 olarak tahmin edilmektedir. Fakat HAART uygulanmadan ?nceki d?nemde, ABD'de AIDS'li hastalarda kriptokokozla ili?kili ?l?m?n, muhtemelen azollerin kandidoza y?nelik olarak yayg?n olarak kullan?m? nedeniyle 1987 y?l?nda %7.7'den 1992 y?l?nda %5'e d??t??? g?sterilmi?tir. HAART'nin uygulamaya girmesinden sonra kriptokokoz insidans? biraz daha azalm??t?r.
Sahra alt? Afrika'da AIDS hastalar?nda kriptokokozun insidans? %15-30 aras?ndad?r. Kriptokokoz Zimbabwe'deki HIV infeksiyonu olan hastalarda AIDS g?stergesi olan hastal?klar?n %88'ini ve eri?kin menenjitlerinin de en ?nemli nedenini olu?turmaktad?r. AIDS'lilerde, olgular?n neredeyse %100'?nde, hatta C. neoformans var. gattii'nin endemik oldu?u y?relerde bile C. neoformans var. grubii etkendir. Fransa'da C. neoformans infeksiyonlar?, insidans? serotip A'dan cilt lezyonlar?nda y?ksek, menenjitlerde daha d???k olan serotip D taraf?ndan meydana getirilir. Ba????kl?k sistemi sa?lam olan bireyde kriptokokal infeksiyonlar?n %70-80'inde etken C. neoformans var. gattii'dir. Anla??lamayan nedenlerle kriptokok menenjiti ?ocuklarda istatistiksel olarak beklenenden daha nadir g?r?lmektedir.
Yeni imm?n bask?lay?c? tedaviler de f?rsat?? mikozlar?n s?kl?k, spektrum ve klinik tablosundaki de?i?iklikte rol oynam?? olabilir. HAART ile tedavi edilen HIV infekte hastalarda C. neoformans insidans?ndaki d??me ile organ transplant al?c?lar? kriptokok infeksiyon riski alt?nda olan gruplar i?inde yeniden ?nem kazanm??t?r.
Mukormikoz ve Di?er Zigomi?et ?nfeksiyonlar?
Mukormikoz Mukorales tak?m?ndaki mantarlar?n yapt??? infeksiyonlar?n genel ad?d?r. Hastal?k i?in fikomikoz ve zigomikoz gibi di?er isimler de kullan?l?r. Ayr?ca, zigomikoz s?zc??? Entomophtorales ile olu?an hastal??? da kapsar. Mucorales ve Entomophtorales tak?mlar? Zygomycetes s?n?f?na dahildir. Zigomikozlar?n ba?l?ca ?ekilleri rinoserebral, pulmoner, k?tan?z, gastrointestinal ve dissemine hastal?kt?r. Rhizopus, Mucor, Rhizomucor ve Absidia insanda zigomikoza en fazla neden olan t?rlerdir. Bunlardan t?bbi ?nem ta??yan zigomi?etler etrafta ve dokularda hifa yaparak ?reyen k?f mantarlar?d?r. Bu mantarlar her yerde yayg?n olarak bulunmas?na ve ?zellikle ??r?yen organik materyallerde ?remesine ra?men mukormikoz nadir bir hastal?k olup, hemen daima altta yatan hastal??? olan bireylerde g?r?l?r. Bunun tek istisnas?, yeni tan?mlanan bir t?r olan ve ?zellikle ba????kl?k sistemi sa?lam bireylerde de zigomikoz etkeni oldu?u bildirilen Apophysomyces elegans't?r.
Mukormikoz tablosunda en s?k izole edilen etkenler Rhizopus t?rleri olup, bunlar? Rhizomucor takip eder. Bu cinsler aras?nda ayr?m mikroskobik olarak rizoitlerin varl??? ve yerle?imi, apofizlerin bulunmas? ve kolumellalar?n morfolojisine g?re yap?l?r. Bu mikroorganizmalar?n ?zel olarak tan?nmas? tedavinin takibi, ?zellikle de esas etken olan mantar?n eradikasyonunun kan?tlanmas? ve daha sonraki klinik ?rneklerde ?reyen mantar?n ba?lang??taki etkenle ayn? olup olmad???n? belirlemek i?in, farkl? antifungal ila?lara kar?? t?re ?zg? yan?tlar?n g?sterilmesi ve yeni antifungal ila?lar?n geli?tirilmesi ?al??malar? i?in gereklidir.
Mucoraceae ??r?yen maddelerde bol bulunur, ?rne?in Rhizopus t?rleri k?fl? ekmekten s?kl?kla izole edilebilir. H?zla ?remeleri ve spor olu?turmalar? nedeniyle bu sporlar?n inhalasyonu her g?n s?z konusu olan bir durumdur. Steril olmayan yap??kan bantlarla deride meydana gelen mukormikoz bildirilmi?tir. Tahta dil basaca?? ve mikrobiyolojik ?rnek al?nmas?nda kullan?lan ek?vyonlar?n da kas dokuya ve G?S'e derin invazyonu bildirilmi?tir, nadiren dissemine infeksiyon da geli?ir. Bu mikroorganizmalar?n bir?ok ekolojik ortamda bolca bulunmalar?na ra?men ?ok seyrek olarak infeksiyona yol a?mas?, etkenin vir?lans?n?n insan i?in olduk?a d???k oldu?una i?aret eder.
Hastal?k insanda belirli gruplarda g?r?l?r. Olgular?n ?o?u ba????kl??? ileri derecede bask?lanm??, diyabetik veya travma hastas?d?r. Giderek artan say?da transplantasyon hastas? risk grubu olu?turmaktad?r. Bu hasta grubunda b?t?n de?i?ik klinik ?ekiller g?r?lebilir. Hastalar?n yar?s?ndan ?o?unda rinoserebral tutulum g?r?l?rken, yakla??k %10'unda pulmoner, k?tan?z ve dissemine hastal?k, %2'sinde de b?brek ve G?S tutulumu g?r?l?r. Bu transplant olgular?n?n 3/4'?nde ek olarak ya diyabet vard?r ya da bu hastalar rejeksiyon i?in tedavi alm??t?r. ?ok az say?daki normal bireylerde de invaziv mukormikoz bildirilmi?tir. Mukormikoz i?in risk fakt?rleri Tablo 1'de s?ralanm??t?r.
Penisilyoz
Penisilyoz, dokularda maya gibi ?reyen dimorfik bir k?f mantar? olan Penicillium marneffei taraf?ndan meydana getirilir. Mantar G?neydo?u Asya'da endemik olup, ilk olarak Rhizomys sinensis adl? sa?l?kl? bambu s??anlar?ndan soyutlanm??, bunlar?n ya?ad??? b?lgedeki toprakta varl??? da g?sterilmi?tir. ?nsanlarda ve kemirgenlerde derin yerle?imli infeksiyonlara yol a?ar.
AIDS ortaya ??kmadan ?nceki d?nemde endemik b?lgedeki (Tayland'?n kuzeyi ve ?in'in g?neydo?udaki k?rsal b?lgeleri) penisilyozlu hastalar?n ?o?unda altta yatan hi? bir hastal?k yok iken, bug?n penisilyoz ???nc? s?kl?ktaki AIDS g?stergesi olan hastal?k olarak g?r?lmektedir. Hastal?k Tayland'?n Chiang Mai eyaletinde HIV ile ili?kili f?rsat?? infeksiyonlar i?inde t?berk?loz ve kriptokokozdan sonra ???nc? s?k infeksiyondur. En ?ok HIV ile infekte gen? eri?kinlerde g?r?lmekle birlikte, ?ocuklar? etkiledi?i de bildirilmi?tir. Hastal?k muhtemelen toprak gibi ?evresel kaynaklardan, konidyalar?n inhalasyonu sonucu geli?ir.
Fuzaryoz
Fusarium t?rleri b?t?n d?nyada yayg?n olarak toprakta bulunur. Fusarium t?rleri ile geli?en infeksiyonlar (en yayg?n t?rler Fusarium solani ve arkas?ndan gelen Fusarium verticillioides'tir) nadir olup, b?lgesel veya yayg?n infeksiyona yol a?abilir. B?lgesel infeksiyonlara ?rnekler keratomikoz, endoftalmit, s?rekli ambulatuar periton diyaliz kateteri olan hastada peritonit, paroni?i, invaziv burun infeksiyonu ile kemik, eklem ve deride travmaya ba?l? lezyonlard?r. 1970 y?l?ndan sonra, hematolojik malign hastal??? ve ba????kl?k sistemi bask?lanm?? olgularda (AIDS) yayg?n fuzaryoz giderek artan say?da g?r?lmeye ba?lam??t?r. Bu infeksiyon solunum yolu ve ?atlaklardan deri yoluyla inok?le olabilir. Yayg?n infeksiyonun hemen ?ncesinde sin?zit tespit edilmi? ve kateter yoluyla da hematojen yay?l?m g?r?len olgular bildirilmi?tir. Yayg?n infeksiyonun bulundu?u olgular?n b?y?k bir b?l?m? akut l?semilidir ve hastalar?n ?o?unda uzam?? ve a??r (< 100 n?trofil/mm3) n?tropeni mevcuttur. A??r yan?k ve s?cak ?arpmas?ndan sonra fuzaryoz geli?ti?i bildirilen nadir olgular mevcuttur.
S?STEM?K MANTARLAR
Blastomikoz
Hastal?k tek bir dimorfik t?r olan Blastomyces dermatitidis taraf?ndan meydana getirilir. Seks?el veya teleomorfik ?ekli Ajellomyces dermatitidis'tir. 35?C'nin alt?ndaki s?cakl?kta tek tip, hiyalin, septal? hifa ve konidya olu?turarak k?f ?eklinde ?rer. Kolonilerin tam olarak geli?mesi i?in en az iki hafta gerekir. Zenginle?tirilmi? besiyerinde 37?C'de maya ?ekline d?ner ve katlant?l?, nemli koloniler yapar.
B. dermatitidis'in do?al yerle?im yeri tam olarak ??z?lememi?tir. Endemik b?lge Kuzey Amerika'n?n g?neydo?u ve orta kesimlerinin g?neyidir. ?zellikle Mississippi ve Ohio Nehri civar?nda yayg?nd?r. K?pekler s?k infekte olur, ancak B. dermatitidis i?in hayvan rezervuar oldu?una dair herhangi bir kan?t elde edilememi?tir. Muhtemelen do?ada y?l?n b?y?k bir b?l?m?nde dorman olarak kal?r ve uygun iklimsel ko?ullarda konidya ?retmeye ba?layarak hava yoluyla bula?abilir hale gelir.
Hastal?k daha ?ok orta ya?taki eri?kin erkeklerde g?r?l?r. Blastomikoz her ya?ta g?r?lebildi?i halde hastalar?n %60'? 30-60 ya? aras?ndad?r. Olgular?n %4'?nden az? 20 ya? alt?ndad?r ve hastal?k nadiren ?ocuklarda g?r?lmektedir. Ancak son zamanlarda ?zellikle salg?nlarda her iki cinsiyetin de e?it oranda tutuldu?u, hastalar?n ??te ikisini 16 ya??ndan k???klerin olu?turdu?u bildirilmi?tir.
Erkek/kad?n oran? geni? ?al??malarda 6/1 ila 15/1 aras?nda de?i?mektedir. Muhtemelen her iki cins de hastal??a duyarl? olmakla birlikte, erkekler kronik veya dissemine hastal?k ge?irmeye daha yatk?nd?r.
Genetik veya ?rka ait hastal?k oranlar?ndaki farkl?l?klar kan?tlanamam??t?r. Sosyoekonomik ve ?al??ma ko?ullar?yla ilgili verilere g?re fakirlik, maln?trisyon, el eme?i ile i? yapma, tar?m, yap?m i?i, toprak ve tahta ile temas hastal?k geli?mesiyle ili?kili bulunmu?tur. Blastomikoz insidans? AIDS dahil, ba????kl?k sistemi bask?lanm?? hastalarda da nispeten d???kt?r, ancak artma g?stermektedir.
Koksidioidomikoz
Koksidioidomikoz birbirinden ay?rt edilemeyen Coccidioides immitis ve Coccidioides posadasii taraf?ndan meydana getirilir. Dimorfik bir mantar olan C. immitis mi?el ya da sfer?l denen ?zel bir yap?da bulunur. Her iki ?ekil de aseks?el ?rer ve bu nedenle klasik olarak seks?el sporlar?n s?n?fland?rmas?na dayanan taksonomide bu etkeni s?n?fland?rmak m?mk?n de?ildir. Molek?ler analizlere g?re ise B. dermatitidis ve Histoplasma capsulatum'a yak?nd?r.
C. immitis rutin besiyerlerinde ve toprakta ?rerken, apikal uzama g?stererek mi?el yapar. Bunlar?n bir b?l?m? (artokonidya), bir hafta i?inde otoliz ve h?cre duvar?n?n incelmesiyle olgunla??r. Kalan k?sm? ise, varil ?eklini al?p hidrofobik bir d?? tabaka geli?tirir ve y?llar boyunca ya?ama yetene?i kazan?r. Artrokonidyalar?n kal?nt?dan kolayca ayr?labilen hassas bir ba?lant?yla ba?l? olmas?, k???k hava hareketlerinde bile kopmalar? sonucu hava yoluyla yay?larak inhalasyonuna imkan verir.
Akci?erde artrokonidyalar hidrofobik d?? duvar?n? kaybederek yeniden ?ekillenir ve k?resel bir yap? kazan?r. Bu d?nemde ?ekirdek ile h?cre b?l?n?r ve septalarla ayr?larak ve k?z h?cre veya endospor ad? verilen her biri ya?ayabilen formlar meydana gelir. Dokuda sfer?ller 75 ?m boyutuna kadar b?y?yebilir ve olgunla??rken d?? duvar? incelerek y?rt?l?r, canl? endosporlar a???a ??kar. Bunlar ya dokuda ayn? geli?imi g?sterir ya da infeksiyon yerinden ayr?ld???nda mi?elyal ?reme g?sterebilir.
Etken d?nyan?n Bat? Yar?mk?resinde neredeyse tamam? kuzey ve 40. enlem ?zerinde s?n?rl? b?lgeye hast?r. Dimorfik bir mantar olup, ABD'nin g?neybat?, Meksika'n?n kuzey ve Orta ve G?ney Amerika'n?n baz? b?lgelerinde yo?unla?m??t?r. Koksidial antijenle California okul ?ocuklar?nda deri testi reaktivitesi ile prevalans ara?t?rmalar?nda infeksiyon riski yakla??k %15, hatta askeri personelde bu oran %25-50 aras?nda iken, bug?n bu risk her y?l i?in %3 olarak hesaplanmaktad?r.
C. immitis di?er mikroorganizmalar taraf?ndan inhibe edildi?i halde, topra??n i?lenmesi veya ?e?itli kimyasal maddelerle muamelesi organizman?n yerle?ti?i b?lgeyi k?s?tlamam??t?r. Mi?eller topra??n birka? metre alt?nda bulunabilir ve bahar ya?murlar?ndan sonra ?retilebilir. Hava kurudu?u ve ?s?nd??? zaman mi?eller infeksiy?z artrokonidyalara d?n???r ve bunlar yaz s?resinde en y?ksek say?ya ula??r. Endemik b?lgede ??l kemirgenleri, k?pek ve s???r gibi yerle?ik faunada do?al infeksiyonlar da g?r?l?r.
C. immitis artrokonidyalar?n?n inhalasyonu ya infeksiyona ya da koksidioidine kar?? gecikmi? a??r? duyarl?l?k yan?t?na yol a?ar. ?nfeksiyonlar?n yar?s?ndan fazlas? iyi seyirli, geri kalan? da semptomatik fakat kendi kendine s?n?rlanan ?ekilde seyreder. Olgular?n yakla??k %1'lik grubu ilerleyici akci?er hastal???na veya disseminasyona gider. Baz? bireyler birincil infeksiyondan sonra disseminasyon a??s?ndan risk ta??r. Bu gruplar Filipinli, Afrikal? Amerikal?, Latin Amerikal? ve K?z?lderililer'dir. Bu etnik yatk?nl?k, infeksiyona kar?? etkin yan?t i?in genetik zeminin ?nemini ortaya ??kar?r. Ek olarak erkekler, ???nc? trimest?rdaki gebeler, h?cresel ba????kl???n bozuldu?u hastalar (AIDS) ve ?ok k???k ve ?ok ileri ya?lar a??r hastal??a duyarl?l??a neden olur. A??r akci?er hastal??? riskini artt?ran durumlar aras?nda diyabet, sigara i?me, d???k gelir ve ileri ya? say?labilir. Artrokonidyalar?n yo?un oldu?u havan?n solunmas?yla geli?en salg?nlar bildirilmi?tir. Koksidioidomikoz endemik b?lgede ?al??an in?aat i??ileri, arkeoloji ??rencileri ve toprakla ba?lant?l? i? yapan di?er ki?ilerde de i? hastal??? olarak g?r?lebilir.
Histoplazmoz
Histoplazmoz insan ve hayvanda mantara ba?l? olarak g?r?len akci?er hastal?klar?n?n en ?nemli nedenlerindendir. Etken H. capsulatum'dur. ?nfeksiyon t?m d?nyada g?r?l?r ve mi?el par?alar? ve mikrokonidyalar?n inhalasyonu sonucu geli?ir. ?nsidans? d?nyan?n ?e?itli b?lgelerinde b?y?k farkl?l?klar g?sterir.
H. capsulatum Ascomycetes s?n?f?n?n bir ?yesidir ve insandan en s?k H. capsulatum var. capsulatum ve H. capsulatum var. duboisii soyutlanmaktad?r. Ajellomyces capsulatum ad? verilen heterohalik seks?el ?ekli mevcuttur. S?cakl??a ba?l? dimorfik bir mantar olan H. capsulatum 35?C'nin alt?nda beyaz veya kahverengi k?f mantar?, 37?C'de k???k, yap??kan, y???n ?eklinde koloniler olu?turan maya mantar? halinde ?rer. Tipik olarak yava? ?redi?inden, en uygun ko?ullarda k?f kolonisi bir-iki haftada meydana gelir ve bundan sonra konidyalar olu?ur. Ancak klinik ?rneklerden ?retmek i?in bazen 8-12 hafta beklemek gerekebilir. ?lk soyutland??? zaman ?o?unlukla kahverengidir ve uzun bekledi?i zaman rengi beyaza d?ner. Oda s?cakl???nda hem mikrokonidya hem de makrokonidya yapar.
H. capsulatum do?ada azot i?eri?i y?ksek toprakta ve yarasa ve ku? t?rlerinin ya?ad??? yerlerde bulunur. H. capsulatum ku? pisli?i, tavuk k?mesleri, yarasalar?n ya?ad??? ma?aralar ve benzeri yerlerden soyutlanabilir. Konidyalar kurudu?unda kolayca havaya da??l?r ve r?zgarla veya ku? ve yarasalarla da ta??nabilir. Etken, hastal???n en prevalan oldu?u ?u co?rafik b?lgelerde yayg?nd?r: Missouri'de Ohio-Mississippi Vadisi, Kentucky, Tennessee, Indiana, Ohio ve G?ney ?llinois. Bu b?lge ku? d??k?lar?n?n y???nlar halinde en yayg?n bulundu?u yerdir.
Afrika'daki histoplazmoz olgular?nda hem H. capsulatum hem de stabil varyant? H. capsulatum var. duboisii soyutlanm??t?r. Afrika'da H. capsulatum var. duboisii ile geli?en histoplazmoz olgular? b?t?n d?nyada H. capsulatum var. capsulatum ile g?r?len histoplazmoz olgular?ndan deri ve kemik lezyonlar?n?n daha s?k, akci?er tutulumunun daha az, dev h?cre geli?iminin bariz ve dokudaki maya h?crelerinin daha b?y?k ve kal?n duvarl? olmas?yla farkl?l?k g?sterir. Bu klinik ?zellikler tipik ve her zaman g?r?l?yor olmas?na ra?men, in vitro olarak H. capsulatum var. duboisii'nin di?erlerinden morfolojik, fizyolojik ve antijenik i?erik ?zelliklerine g?re g?venilir bir ?ekilde ay?rt edilemez. Asl?nda H. capsulatum var. duboisii ile H. capsulatum var. capsulatum'un ?iftle?mesi ve her ikisinin de seks?el ?eklinin A. capsulatum olmas? nedeniyle ayn? t?rd?r.
Histoplazmin antijeni
?zel bir buyyon vasat?nda
H. capsulatum'un mi?el faz?n?n ?retilmesiyle elde edilir. Standardize
edilmi? konsantrasyondaki k?lt?r filtrat? 0.1 mL intradermal olarak enjekte
edilir. K?rk sekiz saat sonra, 5 mm'den b?y?k end?rasyon pozitif reaksiyonu
g?sterir. Pozitif test sonucu, H. capsulatum'a kar?? daha ?nceden
duyarl?l?k oldu?unu g?sterir. Daha ?nceden testin negatif oldu?u bilinmiyorsa,
pozitif testin tan?sal de?eri yoktur. Baz? antijenik determinantlar? ba?ka
patojenik mantarlarla ortak oldu?undan dolay? ?apraz reaksiyonlar g?r?lebilir.
?rne?in; C. immitis veya B. dermatitidis'e kar?? duyarl?
bireylerde histoplazmin testiyle yanl?? pozitif sonu? al?nabilir.
1950'li y?llardan beri b?t?n d?nyada yap?lmakta olan histoplazmin deri testi ?al??malar? ile hastal???n prevalans?na ili?kin yo?un bilgi birikimi sa?lanm??t?r. ABD'nin orta kesimlerinde baz? b?lgelerde, 20 ya? ?st?ndeki toplumun %80-90'?nda deri testi reaktivitesi g?r?lmektedir. Deri testi ara?t?rmalar? ile, sadece ABD'de 40 milyondan fazla ki?inin etkene duyarland??? ve her y?l 500.000 yeni infeksiyon geli?ti?i hesaplanmaktad?r. Bunlar?n 55.000-200.000'i semptomatik olup, 1500-4000'i hastaneye yat?? gerektirmektedir. Bu hesaba g?re her y?l 20-30 ?l?m meydana gelmektedir. Bu hesap 1980 ?ncesi verileri g?stermekte olup, AIDS nedeniyle f?rsat?? histoplazmoz geli?en olgular? kapsamamaktad?r.
Ayn? anda ?ok say?da ki?inin maruz kalmas?na ba?l? olarak akut respiratuar histoplazmoz salg?nlar? ve epidemiler g?r?lm??t?r. Histoplazmin deri testi reaktivitesi erkek ve kad?nlar aras?nda fark g?stermezken, hastal?k erkeklerde kad?nlardan d?rt kat daha fazla geli?ir. Puberte ?ncesinde kad?n ve erkeklerin hastal??a yakalanma h?zlar? ve deri testi reaktif olanlar?n oran? e?ittir. Bebeklerde ve 50 ya? ?zerinde hastal?k a??r ve mortalite daha y?ksektir. Hastal??a bir?ok evcil ve vah?i hayvan duyarl? olup, yarasa gibi baz? hayvanlar rezervuar olarak organizman?n yay?l?m?nda rol oynar.
SUBK?TAN M?KOZLAR
Sporotrikoz
Sporothrix schenkii taraf?ndan meydana getirilen akut veya subakut bir infeksiyondur. Etken dimorfik bir mantard?r ve hem hifal? saprofitik hem de parazitik maya evresi vard?r. Laboratuvarda 25?C'de ve arkas?ndan 37?C'de bekletildi?inde her iki fazda da ?retilir. Lenfok?tan?z veya ekstrak?tan?z yerle?imli lezyonlardan k?lt?r yap?ld???nda hem 35?C'de hem de 37?C'de ?reme olurken, yay?l?m? ?ok s?n?rl? olan k?tan?z lezyonlardan yap?lan k?lt?rlerde sadece 35?C'de ?redi?i bildirilirken, bunun aksine her iki grup lezyondan elde edilen mikroorganizman?n termo-tolerans g?stermedi?ine dair bulgular da elde edilmi?tir.
S. schenkii 26-27?C s?cakl?k ve %92-100 nem oran?nda, yosun, ??r?yen bitkiler, toprak ve saman varl???nda daha iyi ?rer ve mikroorganizman?n hayatta kal?m? artar. Bununla birlikte, hastal?k Brezilya, Peru, Hindistan gibi ?ok geni? bir iklimsel ve co?rafik da??l?mda g?r?lmektedir.
Bir?ok salg?n s?ras?nda S. schenkii'nin kayna?? tespit edilebilmekle birlikte, endemik b?lgelerdeki infeksiyon rezervuar? her zaman bulunamaz. Bu noktan?n halen tam anla??lamam?? olmas? nedeniyle, endemik b?lgelerde koruyucu ?nlemler al?nmas?na engel olmaktad?r. Sporotrikoz kedi, armadillo, at ve e?ek gibi hayvanlarda da g?r?l?r. Bunlar?n ve di?er hayvan t?rlerinin rezervuar olarak rollerinin belirlenmesi i?in ?al??malara ihtiya? vard?r.
?nfeksiyon genellikle travma sonras?nda mantar?n deriye temas? ile geli?ir. S?yr?k, abrazyon gibi k???k zedelenmeler de giri? i?in yeterlidir. Ender olarak sporlar?n inhalasyon yoluyla al?nmas? sonucu da hastal?k geli?ebilir.
Sporotrikoz cinsiyet fark? g?sterir ve erkeklerde kad?nlardan daha fazla rastlan?r, ancak bunun nedeni bilinmemektedir. Farkl? ya? gruplar?ndaki s?kl?k da de?i?mekte, hastal?k ?ocuklarda eri?kinlerden daha seyrek g?r?lmektedir. Toprak ve bitki ile u?ra?an mesleklerde, ?rne?in; ?i?ek yeti?tirenler, bah??vanlar, maden i??ileri ve oduncularda infeksiyon riski daha y?ksektir. Hastal?k insandan insana ge?mez, ancak kapal? topluluk ve ayn? aile fertleri aras?nda, ayn? kayna?a temas sonucu birka? olgu bildirilmi?tir.
Esmer Mantar "Black Mould" ?nfeksiyonlar?
Esmer mantarlar koyu renkli pigment yapan heterojen bir grup mantar olup, her yerde bulunur ancak insanda nadir olarak infeksiyon yapar. Bu mantarlar?n vir?lans?n?n g?rece d???k oldu?u ve hastal???n klinik seyrinin esas olarak kona?a ait fakt?rler taraf?ndan etkilendi?i d???n?lmektedir. ?nfeksiyonun klinik spektrumu esmer mi?etomalar, kromoblastomikoz, sin?zit ve y?zeyel, k?tan?z, subk?tan, sistemik feohifomikozlar? kapsar. Yak?n zamanlarda bu tablolara fungemi de eklenmi?tir.
?nsanda ?ok say?da cinsin infeksiyon yapt??? g?sterilmi?tir. Bunlar; Alternaria, Curvularia, Bipolaris, Exserohilum, Exophiala ve Wangiella'd?r. Feohifomikoz (Yunanca "phaeo" koyu renkli, esmer) klinik ?rneklerde maya benzeri h?creler, yalanc? hifa ve hifa gibi fungal ?gelerin tek ba??na veya birlikte bulunmas?yla karakterizedir. Feohifomikoz mi?etoma ve kromoblastomikozdan farkl? olarak deri ve deri alt? dokularla s?n?rl? de?ildir ve daha ?e?itli inflamatuvar reaksiyonlara neden olur. K?tan?z olmayan feohifomikozlar her doku ve organ? tutabilir ve en fazla sin?sler, akci?er ve beyinde g?r?l?r. ?nvaziv hastal??a ilaveten allerjik reaksiyonlar da s?kt?r, sin?zit ve akci?er hastal?klar?na yol a?ar.
Kromoblastomikoz
Deri ve deri alt? dokunun kronik, lokalize infeksiyonudur ve genellikle ekstremitelerde kabar?k, kurutlu lezyonlar olu?turur. Bir?ok kahverengi pigment yapan mantar taraf?ndan meydana getirilir. Bu etkenlerin isimlendirmesi konusunda yazarlar aras?nda anla?mazl?k vard?r. En fazla rastlanan etkenler s?kl?k s?ras?na g?re Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Cladosporium carrionii, Rhinocladiella aquaspersa (Ramichloridium cerophilum) ?eklinde s?ralanabilir. Di?er pigment olu?turan mantarlar taraf?ndan da sporadik kromoblastomikoz olgular? meydana getirilebilir. Etkenler dokuda tipik olarak kal?n duvarl?, koyu kahverengi sklerotik h?creler meydana getirir.
Kromoblastomikoz etkenleri toprak, odun ve bozunan bitki art?klar? gibi maddelerin bulundu?u ?evrede yayg?n olarak bulunur. ?nfeksiyon insanda genellikle derinin kesik veya k?ym?k batmas? gibi travma ile zedelenmesi sonucu mantar?n girmesiyle meydana gelir. Hastal?k ??plak ayakla gezilen yerlerde ve ?l?man iklimlerdeki k?rsal kesimlerde daha fazla g?r?l?r. ?nsandan insana bula?ma olmaz.
Kromoblastomikoz ?ocuk ve ergenlerde nadirdir. Hastal?k Japonya d???nda, erkeklerde kad?nlardan daha s?k g?r?l?r ki bu daha ?ok mesleki temas?n ?nemini g?stermektedir. Olgular?n b?y?k b?l?m? 30-50 ya? aras?ndad?r. Hastal???n ayn? ?evresel etkenlere temas etmi? ?ocuklarda nadir g?r?lmesi uzun bir s?re sessiz kald??? (latent) d?nem oldu?unu d???nd?rmektedir. Verr?k?z veya nod?ler lezyonlar s?kt?r ve daha ?ok alt ekstremitelerde yerle?ir.
Entomoftoramikoz
Do?u ve Bat? Afrika, G?ney ve Orta Amerika ve G?neydo?u Asya'daki ya?mur ormanlar?nda g?r?l?r. Il?man iklimlerde toprak ve nemli alanlarda ??r?yen bitkiler ?zerinde saprofit olarak ya?ayan ve rinoserebral konidyobolomikoz etkeni olan Conidiobolus coronatus (Entomophtora coronata) taraf?ndan olu?turulur. T?m yazarlar ayn? kan?da olmasa da, ara?t?r?c?lar?n en ?ok kabul etti?i yakla??m basidyobolomikoz etkeninin Basidiobolus ranarum oldu?u ve B. meristosporus ve B. haptosporus'un bunun sinonimleri oldu?udur. B. ranarum topraktan, ??r?yen bitkilerden, infekte b?cekleri yutmu? kurba?a ve kertenkelelerin ba??rsa??ndan soyutlanm??t?r. Kulu?ka s?resi tam bilinmemekte, k?ym?k batmas? ve b?cek ?s?rmas? ile birlikte yaraya kontaminasyon oldu?unda hastal?k geli?ti?i d???n?lmektedir.
Lobomikoz
Lobomikozun ba?lamas? ?ok yava? ve sinsi, hastal???n seyri ?ok yava?t?r, ?yle ki 40-50 y?l s?rebilir. Hastal???n kulu?ka s?resinin uzun olmas? endemik b?lgede bulunma ?yk?s?n?n ara?t?r?lmas?n? gerekli k?lar. Hastal?k travmaya ba?l? derideki zedelenme sonucu geli?ir ki, bunlar k?ym?k batmas? ve b?cek ?s?rmas?n?n yan? s?ra y?lan sokmas?, kesi ve bitki keserken yaralanma sonucu geli?ebilir. Etken ?zellikle sulak ?evrelerde yayg?n bulunur ki, bu muhtemelen ya?am d?ng?s?n?n ?nemli bir b?l?m?n? olu?turur.
Hastal?k Amerika k?tas?n?n tropikal b?lgesinde yayg?nd?r. ?nfekte bireylerden etken soyutlanamam??t?r ve etken olan mantar tan?namam??t?r. Etken deriden girip aylar ya da y?llarca burada kal?r, daha sonra deri alt? dokulara ge?erek genellikle 30-40 ya?lar?ndaki erkeklerde hastal??a yol a?ar.
Mi?etoma
Mi?etoma Afrika ve Amerika k?talar?n?n kurak, tropikal ve subtropikal b?lgelerinde, ?zellikle ??le kom?u alanlarda yayg?nd?r. Sahra ve Arabistan ??lleri hem olgu say?s?n?n fazlal??? hem de etken mikroorganizmalar?n kar???kl??? nedeniyle en ?nemli endemik b?lgedir.
Tropikal ve subtropikal b?lgelerdeki kurak alanlarda en fazla g?r?len etken Madurella mycetomatis, Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri ve Streptomyces somaliensis'tir. Bu mikroorganizmalar Afrika ve Asya'n?n b?y?k ??llerinde ve G?neydo?u Avrupa'da bol bulunur. Latin Amerika'n?n nispeten nemli y?relerinde Nocardia brasiliensis daha s?k, Madurea grisea ise daha enderdir. Romanya gibi ?l?man iklimlerden de olgular bildirilmi?tir.
Erkeklerde kad?nlardan daha s?k g?r?l?r. Etkilenen ya? en fazla 20-50 ya? aras?ndad?r. Etken deride zedelenme sonras? kontaminasyon sonucu girer. Odun, diken ve toprakla kirlenen yaralardan bula?ma ?ans? vard?r. Tropikal ve subtropikal b?lgelerde akasya a?ac? gibi dikenli bitkiler etkenin giri?ini kolayla?t?r?r. Mi?etoma etkenlerinin ?o?u bitki ve toprak, canl? ve ?l? bitkilerde bulunur.
Pn?mosistis ?nfeksiyonu
Eski ad?yla Pneumocystis carinii yeni ad?yla Pneumocystis jirovecii taksonomik yeri belli olmad???ndan ?ks?z organizma olarak adland?r?lan, ancak son y?llarda ribozomal RNA's?n?n mantarlarda bulunan rRNA ile homolog olmas? nedeniyle mantar olarak kabul edilen bir etkendir. ?te yandan geli?meler bununla da kalmam??, insanda hastal?k yapan t?r P. jirovecii olarak yeniden adland?r?lm??t?r.
Etken memeli h?crelerindeki ?zellikleri ta??r. Genel olarak d?rt morfolojik ?ekil tan?mlanm??t?r: Trofozoid, kist, prekist ve sporozoid (intrakistik cisimcikler). Tan?sal ?ekil kisttir ve Giemsa, Papanikolaou ve Grocott metenamin g?m?? nitrat boyalar?yla boyan?r.
AIDS epidemisinin erken d?nemlerinde P. carinii pn?monisi (PCP)'ne ABD'deki hastalar?n ??te ikisinde bulunan AIDS tan?mlay?c? hastal?k olarak s?k rastlanmaktayd?. HAART tedavisinin kullan?lmaya ba?lanmas?ndan sonra di?er f?rsat?? infeksiyonlarda oldu?u gibi PCP insidans? da 1992-1995 y?llar? aras?nda %21.5 iken, 1996-1997 y?llar?nda %3.4'e d??t?. Buna ra?men hastal?k ABD'de AIDS tan?mlay?c? hastal?klar aras?nda en fazla g?r?lenidir. P. jirovecii AIDS, malign hastal?k s?ras?nda kemoterapi rejimleri, imm?ns?presif tedavi alanlar, organ transplantasyonu olgular? ve do?mal?k imm?ns?presif durumlar gibi ba????kl?k sistemi bask?lanm?? hastalarda a??r ve ?ld?r?c? pn?moniye yol a?ar. Ancak infeksiyon her zaman akci?erle s?n?rl? olmay?p lenfatik ve hematojen yolla yay?labilir. Yayg?n infeksiyon en fazla tiroid, karaci?er, kemik ili?i, lenf bezi ve dalakta tutulum yapar.
PCP i?in en ?nemli risk fakt?r? CD4 say?s?n?n 200/mm3'?n alt?nda olmas?d?r. Ancak HAART sonras?nda bu risk daha azalm??, ancak bu tedavi alt?nda geli?en PCP tablolar?nda CD4 say?lar?n?n ?ok daha d???k oldu?u g?sterilmi?tir.
PCP kad?n ve erkeklerde e?it oranda g?r?lmektedir. Bir ?al??mada Afrikal? Amerikal?lar'?n beyazlar?n ??te biri s?kl?kta hastal??a yakaland??? bildirilmi?se de bu bulgu tekrarlanmam??t?r. HIV ge?i? yolu ile PCP riski farkl?l?k g?stermemektedir. Hastalar?n Pneumocystis ile kolonize olmalar? infeksiyon riskini artt?rd??? gibi ta??y?c?lar etkenin bula??nda ?nemli rol oynamaktad?r.
?ocuklarda PCP HIV epidemisinin ilk y?llar?nda, ?ocuklarda 1.3 olgu/100 ?ocuk y?l?, bebeklikten ad?lesan ?a?a kadar da 9.5 olgu/100 ?ocuk y?l? s?kl?kta g?r?lmekteydi. Gebelikteki tarama ve vertikal ge?i?in ?nlenmesi pediatrik HIV infeksiyonunu azaltt?, ?te yandan HAART d?neminin ba?lamas? ?ocuk hastalardaki b?t?n f?rsat?? infeksiyonlar gibi muhtemelen PCP olgular?n? da azaltt?. Ancak HAART'nin ?ocuk hastalardaki sonu?lar? hen?z net de?ildir.
HIV infeksiyonu olan ?ocuklarda PCP geli?imi eri?kinlerdeki kadar CD4 say?s? ile ili?kili de?ildir. ?nsidans ?ocuklarda ??-alt? ayda pik yapmakta, alt? ya? ?zerindeki ?ocuklarda ise CD4 say?s? ?nem kazanmakta ve eri?kinlerdeki gibi CD4 say?s? < 200/mm3 olmas? profilaksi endikasyonu olarak kabul edilmektedir.
Pneumocystis infeksiyonunun bula?mas? da, ?evresel ortamdaki kayna?? da tam olarak anla??lamam??t?r. Y?llar boyunca ba????kl?k sisteminin zay?flamas? sonucu latent infeksiyonun reaktivasyonu teorisi kabul g?rm??t?. G?n?m?zde ise ?evresel kaynaklardan al?nabilmesi ve insandan insana bula?t?r?lmas?n?n m?mk?n oldu?u g?sterilmi?tir. Ayr?ca, infekte olmayan bireylerin etkeni asemptomatik olarak ta??yabildikleri bilinmektedir. Hayvan ve insanda hava yolu ile bula?a ili?kin kan?tlar elde edilmi? ise de halen bu olgular i?in solunum izolasyonu ?nerilmemektedir.
KAYNAKLAR
YAZI?MA ADRES?
Yrd. Do?. Dr. A. Seza ?NAL
?ukurova ?niversitesi T?p Fak?ltesi
Klinik Bakteriyolojisi ve
?nfeksiyon Hastal?klar?
Anabilim Dal?, ADANA