Yazdır

Erişkinlerde Pnömokok İnfeksiyonları: Klinik

Dr. Dilek KILIÇ


Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, KIRIKKALE

Pneumococcal Infections in Adults: Clinical Approach

Anahtar Kelimeler: Pnömokok, infeksiyon, klinik

Key Words: Pneumococcus, infection, clinical manifestations

Pnömokoklar kısa zincirler halinde üreyen, gram-pozitif, lanset şeklinde mikroorganizmalardır. Tek bir Streptococcus pneumoniae türü olmasına karşın, 84 farklı serotipi vardır. Serotip farklılığı, kapsül yapısında bulunan polisakkarid polimer farklılığından kaynaklanmaktadır. Polisakkarid kapsül, virülans için de gerekli bir yapıdır; antikorlar veya serum komplemanları tarafından opsonize olmadıkça, lökositler tarafından fagositozu engeller. Antibiyotik kullanılmayan pnömokoksik pnömoni olgularında iyileşme için kapsüler polisakkaridlere karşı antikor gelişmesi gereklidir. Bu bağışıklık uzun süre devam eden bir bağışıklıksa da, gelişen immünite, tip spesifik bir korunma sağlar.

Bazı pnömokok serotiplerinin virülansı daha yüksektir; kapsüler tip 3, virülansı en yüksek olan suştur.Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde pnömokoksik infeksiyonların %80'inden, tüm serotipler arasında en sık 23 adet pnömokok serotipinin sorumlu olduğu gösterilmiştir. Bu serotipler 1983 yılından beri aşı yapımında kullanılmaktadır.

Polisakkarid kapsül dışında virülansı belirleyen diğer faktörler; yüzey protein A, nöraminidaz, pnömolizin ve IgA proteazdır.

KONAKÇI SAVUNMA MEKANİZMALARI

Pnömokok Kapsül Yapısına Karşı Antikor Gelişmesi

Çok sayıda insan çalışması göstermiştir ki, antikapsüler antikor, pnömokoksik infeksiyonlara karşı koruyucudur. Bakterinin diğer yapılarına karşı gelişen antikorlar için bunu destekleyecek veriler çok azdır. Antikapsüler antikorlar, infeksiyonun beş-sekizinci gününde izlenmektedir. Bu süre, antibiyotik uygulanamayan olgularda ateşin düştüğü zamana tesadüf etmektedir. Ayrıca, henüz antibiyotiklerin kullanıma girmediği yıllarda, tip spesifik antikor içeren serumların uygulanması, pnömokoksik pnömonide orta derecede etkin bulunmuştur. İn vitro çalışmalar da antikapsüler antikor varlığında pnömokokların çok daha etkin şekilde fagosite edildiğini ve öldürüldüğünü göstermektedir. Bununla birlikte, antikapsüler antikorlar olmadan iyileşen ve uzun süre yaşamını idame ettiren hastalar olduğu da gösterilmiştir. Ayrıca, kolonizasyonun da serotip spesifik antikor gelişimi ile sonuçlandığı bildirilmiştir.

İnfeksiyona yatkınlık yaratan bir hastalık olmayan durumlarda, genellikle klinik tablo gelişmeden antikor yanıtı oluşmakta ve hastalık tablosu engellenmektedir. Bununla birlikte, farengeal içeriği aspire edenlerde veya alt solunum yollarının temizliğinde sorun olan hastalarda pnömoni gelişmektedir. Çocuklarda nazal mukozal membranların viral infeksiyonlara bağlı konjesyonuna bağlı olarak, antikor gelişmeden önce otitis media gelişmektedir. Multipl miyeloma ve AIDS gibi antikor geliştirme kapasitesi bozulmuş hastalarda kolonizasyondan hemen sonra hastalık gelişme olasılığı, sağlıklı insanlara göre oldukça yüksektir.

Dalağın Pnömokok İnfeksiyonlarındaki Yeri

Kan akımından pnömokokların temizlenmesinde başlıca rolü olan organ, dalaktır. Kan dolaşımından S. pneumoniae'nın karaciğer tarafından temizlenmesi için mikroorganizmanın yüksek oranda opsonize edilmiş olması gerekirken, opsonizasyonun azaldığı mikroorganizmaların dalak tarafından temizlendiği gösterilmiştir. Kan dolaşımının dalakta yavaş olması ve kanın retiküloendotelyal hücrelere daha uzun süre maruz kalması, opsonize olmamış mikroorganizmaların etkin olmamakla birlikte dolaşımdan temizlenmesini sağlarken, opsonize olmuş mikroorganizmalar karaciğer tarafından, bu organdan hızlı kan  pasajına rağmen tamamen temizlenmektedir. Bu nedenle fonksiyonel ya da anatomik olarak dalak fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, sonuçları ağır olan ve mortalitesi yüksek pnömokok infeksiyonları gelişmektedir. Bu hastalarda, klinik ve radyografik olarak henüz tanı konulamadan pnömoni tablosu gelişebilmekte ve tanı bazı hastalarda ancak otopsi sırasında konulabilmektedir.

Orak hücre anemisi olan hastalarda, pnömokoksik bakteremi ve menenjit insidansı, her ne kadar kompleman fonksiyon bozukluğu gibi diğer faktörler de eşlik etse, 100 kat artmış olarak gösterilmiştir.

PNÖMOKOK İNFEKSİYONLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ

Nazofarenks, pnömokokların normal habitatıdır. Diğer memelilerde mikroorganizmanın bulunduğu gösterilmişse de, pnömokoklar için insan bilinen tek konaktır. S. pneumoniae nazlı üreyen, sporsuz bir bakteridir. Kuruluk, uç ısılar gibi çevre koşullarına da dayanıklı olmadığı için, insandan insana ancak yakın temasla ve damlacık yoluyla bulaşır.

Nazofarengeal taşıyıcılık oranı çok değişkendir. Bu oran %5-10 gibi düşük değerlerden, kış aylarında ve kapalı topluluklarda %60'a kadar yükselebilir. Taşıyıcılık yaşa göre de değişmektedir. İnfantlar tipik olarak ilk defa altı aylıkken kolonize olmaktadır. Bu aşamadan sonra tüm yaşam boyunca, zaman zaman taşıyıcılık ortaya çıkar ve kaybolur. Çocukluk yaşlarında taşıyıcılık oranı ortalama %40 iken, erişkinlerde bu oran %10 kadardır.

Pnömokoklar, bakteriyel pnömonilerin halen en önemli etkenleridir. ABD'de her yıl 500 bin olgu gelişmektedir. Diğer solunum yolu infeksiyonları gibi pnömokoksik pnömoni de en sık kış aylarında görülmektedir. Pnömokoklar toplum kökenli pnömonilerin %40'ından sorumludur, yılda yaklaşık 40 bin ölüme neden olmaktadır. Çok genç ve yaşlı olan hastalar, alkol bağımlısı olanlar, lökopenik hastalar, insan immünyetmezlik virüsü [human immunodeficiency virus (HIV)] ile infekte olanlar ve virülansı yüksek serotiplerle infekte olan hastalarda ölüm oranı çok yüksektir.

ABD'de her yıl yaklaşık 50 bin pnömokoksik bakteremi olgusu gelişmektedir. Bu olgular için olgu fatalite oranı %1-20'dir ve yaklaşık 40 yıldır bu oran değişmemiştir. Bakteremi insidansı yaşla çok yakından ilişkilidir. Kolonizasyonda olduğu gibi, mevsimsel olarak da bakteremi sıklığı değişkenlik gösterir; en yüksek insidans kış ortasında gözlenir.

Pnömokoksik otitis media, en sık çocukluk çağı hastalıklarından biridir. ABD'de her yıl yaklaşık 7 milyon olgu geliştiği tahmin edilmektedir.

Yine ABD'de pnömokoksik menenjit sayısı yıllık yaklaşık 3 bin, olgu fatalite oranı ise yaklaşık %21 olarak bildirilmiştir. Haemophilus influenzae tip b immünizasyonunun yaygın olarak kullanıldığı ülkelerde, çocukluk çağı menenjitlerinin en sık etkeni olarak pnömokoklar karşımıza çıkmaktadır.

Pnömokok kaynaklı hastalık epidemileri antibiyotiklerin henüz kullanıma girmediği yıllarda çok görülmesine karşın, pnömokoksik infeksiyonlar günümüzde daha çok sporadik olgular halinde görülmektedir. Evsizlik veya ceza evi, askeri birlik ve çocuk bakım evinde yaşama, hem infeksiyon hem de salgın riskini artırmaktadır. Çünkü bu tür ortamlar, yakın temasın ve kalabalığın olduğu yerlerdir.

Pnömokoksik infeksiyonlar tipik olarak toplum kökenlidir, ancak özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış ve/veya kronik hastalığı olanlarda hastane kökenli infeksiyonlar da görülebilir. Altta yatan hastalıklara bağlı olarak hastane kökenli pnömokok infeksiyonlarında olgu fatalite oranı %40 kadar yüksek olabilir. AIDS tanısı alan hastalarda da infeksiyon insidansının 40 kat kadar artabileceği gösterilmiştir.

PNÖMOKOK İNFEKSİYONLARINA YATKINLIK YARATAN RİSK FAKTÖRLERİ

Sigara içilmesi, bağışıklık sistemi sağlam olan ve yaşlı olmayan kişilerde invaziv pnömokok infeksiyonu gelişmesi için en önemli risk faktörlerinden biridir. Hava kirliliği de, bu mikroorganizma ile özellikle solunum yolu infeksiyon sıklığının artışına neden olmaktadır.

Pnömokok infeksiyonu için artmış risk altında olan diğer hasta grupları; siroz tanısı alanlar, orak hücre anemisi olanlar, multipl miyeloma hastaları, organ ve kemik iliği alıcıları, kronik akciğer hastalığı olanlar ve kanser hastalarıdır.

Çok küçük ve çok ileri yaşlar, infeksiyon için diğer yatkınlık yaratan demografik özelliklerdir.

Konjenital veya sonradan edinilmiş defektif antikor formasyonu, pnömokoksik infeksiyonlara yatkınlık yaratan en önemli faktördür. Antikor yanıtı kompleman ve dalak fonksiyon bozukluğu olan hastalarda S. pneumoniae kökenli infeksiyonlar daha sık olarak görülmektedir. Kapsüllü mikroorganizmaların opsonizasyonunda büyük önemi bulunması nedeniyle defektif antikor yanıtı olan bireyler (konjenital agamaglobulinemi, yaygın olarak tespit edilen değişik şiddette hipogamaglobulinemi, selektif IgG alt grup yetersizliği, multipl miyeloma, kronik lenfositik lösemi veya lenfoma tanısı alanlar) invaziv infeksiyonlar için belirgin risk altındadır. Erken kompleman eksiklikleri de pnömokok infeksiyonlarına yatkınlık yaratmaktadır.

Alkol bağımlılığı, böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, konjestif kalp yetmezliği ve diabetes mellitus da infeksiyon riskini artıran faktörler arasında bildirilmektedir.

Alkilleyici ajan antimetabolit veya kortikosteroid ile tedavi edilen hastalarda pnömokok infeksiyonları daha sık olarak görülmektedir.

Kafa tabanı kırıkları gibi anatomik defektler de infeksiyona yatkınlık yaratmaktadır.

Pnömokok infeksiyonlarının gelişmesine yatkınlık yaratan risk faktörleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

PNÖMOKOK İNFEKSİYONLARINDA PATOGENEZ

Pnömokoklar, IgA proteaz üreten mikroorganizmalardır. Bu enzim, kısmen yüksek taşıyıcılık oranlarından ve solunum sisteminde hastalık gelişme sıklığının artışından sorumludur. Pnömokoklar taşıyıcılık sırasında inflamasyon yanıtı uyandırmaz ve nazofarenkste klinik olarak hastalığa neden olmaz.

S. pneumoniae, insan farenks hücrelerine bakteriyel yüzey adezinleri (pnömokok yüzey antijen A ve kolin-bağlayan proteinler gibi) ile epitel hücre reseptörleri arasındaki ilişki sonucunda bağlanır. Epitel üzerindeki olası bağlantı reseptörleri, disakkarid GlcNAcb1-4Gal içeren glikokonjugatları veya asialo-GM1'dir.

Diğer hücre dışında yaşayan mikroorganizmalarda olduğu gibi pnömokoksik infeksiyon sürecinde hastalık gelişmesi için; mikroorganizma memeli hücrelerine yapıştıktan sonra in situ replike olmalı, fagositozdan korunmalı ve hücreye inflamasyon kaskadı veya salgılayacağı maddeler aracılığıyla zarar vermelidir. Bu süreç sırasında bazı olgularda kan dolaşımının invazyonu da gerçekleşir.

Kapsül, hastalık sürecinde başlıca virülans faktörlerinden biridir. Diğer virülans faktörleri arasında pnömolizin, yüzey proteinleri ve otolizin sayılmaktadır. Bu moleküller pnömokoksik hastalıklar sırasındaki patogeneze eşlik eder.

S. pneumoniae ile oluşturulan hastalıklar, esas olarak bu mikroorganizmaya karşı konakçının gösterdiği aşırı inflamasyon yanıtının bir sonucudur. Pnömokoklar bu inflamasyon yanıtına rağmen infeksiyon yerinde varlıklarını devam ettirme üstünlüğüne sahiptir. İnfeksiyon, bu süreç sırasında oluşturulan kapsül spesifik antikorlar aracılığıyla sınırlandırılabilir. İkincil rolü olan toksinleri varsa da, etkinliği yüksek ve patogenezde önemli rol oynayan bir toksini gösterilememiştir.

Ayrıntısı tutulan sisteme göre değişkenlik gösterirse de, patogenetik süreç nazofarenkse tutunma ve kolonizasyon ile başlar. Buradan lokal replikasyon ile komşu organlara (sinüsler, östaki tüpleri, bronşlar) yayılır, nonspesifik savunma mekanizmalarını aşar ve son olarak konakçı inflamasyon yanıtını aktive eder. Nazofarengeal mukozaya penetre olabilir, lokal infeksiyonun belirtileri olmaksızın servikal lenfatikler aracılığıyla sistemik dolaşıma katılabilir.

Akciğerlere giriş, normal konakçıda glottis ve larenksin normal fonksiyonları aracılığıyla engellenir; ancak alkol intoksikasyonu, konvülziyon, demans, stupor, anestezi, nöbetle giden nörolojik hastalıklar ve orofarengeal sekresyonların daha alt solunum yollarına aspirasyonuyla sonuçlanan diğer hastalıklar sırasında bu savunma mekanizmaları hasar görür. Ayrıca, risk faktörleri arasında sayılan hastalıklar da konakçının direncinin kırılmasına ve invaziv hastalık gelişmesine neden olur.

Pnömokoklar bu yerel savunma mekanizmalarını aştığında dahi infeksiyon tablosu nadiren ortaya çıkar. Çünkü sağlıklı insanlarda nonspesifik mekanizmalar (mukosiliyer aktivite, öksürük refleksi ve gag refleksi gibi) mikroorganizmanın yok edilmesini sağlar. Solunum epitelinde bakterilerin tutulmasını sağlayan visköz mukus tabaka ve yine partikülleri yakalayan siliyer aktivite de infeksiyonu önleyen diğer savunma mekanizmaları arasında sayılmaktadır. Ancak normal temizlik mekanizmaları, östaki tüplerinin ve sinüs ağızlarının konjesyonu (viral infeksiyon veya allerji aracılığıyla) sonucunda bozulur. Bu infeksiyonlar, sekresyon miktarının artışı ve viskozitesinin azalması gibi konakçı savunmasının bozulmasına da neden olmaktadır. Fizyolojik bronşiyal temizlik mekanizmaları, kronik sigara bağımlılarında da hasar görmektedir.

Akciğerde, pnömokokların hücrelere bağlanmasını ve çoğalmasını artıran çeşitli etkenler olabilir. Pnömokoklar doku hasarı sırasında açığa çıkan fibronektine bağlanır ve inflamasyon sırasında salgılanan sitokinler, pnömositlerde platelet-aktive edici reseptör açığa çıkarmasını tetikler. Bu reseptörler de pnömokoksik C proteinine bağlanmayı sağlayan reseptörlerdir.

Pnömokoklar hedef organ ya da dokuya bir kez ulaştığında, replikasyonu çok kolay bir şekilde devam eder. İnfeksiyon bölgesine saatler, günler içinde polimorfonükleer lökosit (PNL)'ler gelir ve progresif olarak alveol içinde kırmızı ve gri hepatizasyon aşaması gelişir. Pnömokoklar yoğun inflamatuvar hücre göçüne rağmen, PNL'ler tarafından gerçekleştirilmesi gereken nonspesifik fagositoza karşı koyabilme özelliğine sahip mikroorganizmalardır. Bu nedenle infeksiyonun ilk günlerinde çok az miktarda pnömokok fagosite edilir ve öldürülür. Fagositozdan korunmayı, esas virülans faktörü olan dış kapsülü sağlar. Bu virülansın altında yatan patogenetik faktör henüz tam olarak bilinmese de, fagositler üzerinde kapsüler reseptörlerin olmaması, kapsül üzerindeki elektrokimyasal güçlerin itici rolü ve tüm bunlarla birlikte kapsülün antikor ve komplemanların opsonizasyon etkisini ortadan kaldırması suçlanmaktadır. Kapsüler polisakkarid antijeni, sıklıkla serum içinde ve idrarda hastalığın erken aşamalarında tespit edilebilmektedir.

S. pneumoniae'nın yoğun replikasyonuna yanıt olarak konakçının geliştirdiği yoğun inflamasyon yanıtının erken döneminde vazodilatasyon, damar geçirgenliğinin artışı, ödem sıvısının eksüdasyonu gerçekleşir. Bu süreç, klasik konjesyonun patolojik aşamalarıdır. Pnömokoklar ödem sıvısının içinde varlığını devam ettirebilir, hatta çoğalabilir. Mikroorganizma komşu alveole geçebilir, bu da lober konsolidasyona neden olur. Hücre duvarının yapısında bulunan peptidoglikan ve teikoik asit komponentleri ve kapsüler polisakkarid yapıları, alternatif kompleman yolunu aktive edebilir. Hücre duvar yapısında bulunan non-spesifik polisakkaridler, klasik kompleman yolunu aktive etme yeteneğine sahiptir. Kompleman yolunun aktivasyonu sonucunda, eksüdasyon sıvısına çok sayıda lökosit göçü gerçekleşir.

Akciğerlerde, pnömokok ve inflamatuvar materyalin alveol içinde konsolidasyonu, pnömoninin karakteristik özellikleri olan radyolüsens ve gaz alış verişinde bozulma ile sonuçlanır. Apse formasyonunun ve gelişmesi nadir olmakla birlikte, infekte materyalin hacminde artış ve henüz infeksiyonun olmadığı bölgelere infeksiyonun yayılmasıyla sonuçlanır. Direkt yayılımın fazla olması, ampiyem ve perikardiyal infeksiyon gelişmesine yol açabilir. İnfeksiyon sınırlandırılamayacak olursa, lenfatikler aracılığıyla hiler lenf nodlarına, torasik kanala ve son olarak sistemik sirkülasyona mikroorganizma geçişi meydana gelir. Bu yolla meninkslere, periton ve endokarda yayılım gerçekleşebilir.

Meninkslere sistemik yayılım sırasında mikroorganizmanın ulaşması dışında, komşu organ ve dokulardan (nazofarengeal bölge, sinüs, orta kulak gibi) yayılım olabilir. Akciğerde olduğu gibi subaraknoid aralıkta bulunan pnömokoklar, yoğun bir inflamasyon yanıtı gelişmesine ve kan-beyin bariyeri geçirgenliğinde artışa neden olur. Bu sürecin sonunda kafa içi basıncı artar ve beyne kan akımı azalır.

Antibiyotiklerin kullanıma girmesinden önce patogenetik süreç, spesifik antikapsüler antikorların gelişmesiyle durdurulabilmekteydi. Bu da yaklaşık beş-sekiz gün alıyordu. Sonuç olarak hastanın yaşaması, bu süre içinde doğal süreci aşabilmesine bağlıydı. Günümüzde bu kaskad, antibiyotik uygulamasıyla durdurulmaktadır. Ancak antibiyotik uygulamasına rağmen, sürecin tam olarak hasta lehine sonuçlandırılabilmesi için konakçı savunma sistemlerine ihtiyaç olduğu bildirilmiştir.

İnfeksiyonun beşinci-yedinci gününde antikapsüler antikor gelişmeye başlar. Sonuç olarak, antikapsüler antikor ve klasik kompleman yolu aracılığıyla daha etkin ve güçlü opsonizasyon gelişir. Pnömokoklar, PNL'ler aracılığıyla fagosite edilir ve öldürülür. Ateş bu sırada kriz şeklinde düşer, hasta kendini daha iyi hisseder ve rezolüsyon dönemi başlar. Pnömokoklar nadiren belirgin doku nekrozuna neden olduğu için, iyileşme genellikle tamdır ve rezidüel fibrozis çok azdır.

KLİNİK PNÖMOKOK İNFEKSİYONLARI

S. pneumoniae orta kulak, sinüsler, trakea, bronşlar ve akciğerlerde nazofarengeal bölgedeki kolonizasyondan direkt yayılım ile infeksiyon oluştururken, santral sinir sistemi (SSS), kalp kapakları, kemikler, eklemler ve peritoneal kavitede hematojen yayılım ile hastalık tablosuna neden olur. Peritoneal infeksiyon nadiren fallop tüplerinden direkt yayılım ile gelişebilir. Pnömoniden viseral plevraya direkt veya hematojen yayılım, plevral infeksiyon ile sonuçlanabilir.

Dura hasarı olan hastalarda direkt yayılım, tekrarlayan menenjit ataklarından sorumludur.

Pnömokoksik bakteremi bilinen bir infeksiyon odağı olmaksızın gelişebilir, bu hastalarda tanı, primer bakteremidir. Primer bakteremi, çocuklarda erişkinlerden daha sık olarak görülmektedir.

PNÖMONİ

Prodüktif öksürük, ateş, titreme, terleme ve dispne ile karakterize bir klinik tabloya neden olur. Akciğer grafisinde lober veya segmental konsolidasyon, balgam mikroskopisinde lanset şeklinde gram-pozitif mikroorganizmaların görülmesi ve balgam, kan ya da plevral sıvıda mikroorganizmanın üretilmesiyle karakterize bir klinik tablodur.

Klinik başlangıç, ani veya birkaç gün devam eden halsizlik ve isteksizlikten sonra başlar. Hastada 10-30 dakika devam eden şiddetli titreme meydana gelir. Ateş aniden yükselir ve genellikle bu yakınmaya bir yan ağrısı eklenir. Kısa, kuru bir öksürük ve solunum sıklığında artış meydana gelir. Hasta, genellikle bu sürecin ikinci-üçüncü gününde doktora başvurur; ilk görüldüğü sırada genellikle etkilenen tarafın üzerine yatar pozisyondadır. Yüzünde, özellikle yanaklar üzerinde kızarıklık vardır. Solunum sıklaşmıştır; burun kanatları her inspiryumda dilate hale gelir, gözler parlaktır, anksiyete görünümü vardır. Hasta, kısa öksürükler sırasında, hasta olan tarafı eliyle tutar. Öksürükle beraber genellikle çizgi şeklinde kan içeren ve ileri derecede yapışkan olan bir balgam çıkartılır. Pnömonik balgam visköz, yapışkan ve çizgi şeklinde kanla bulaşmıştır. Pas şeklinde balgam, hastalık ilerlerken meydana gelir. Mikroskobik olarak balgamda eritrosit, alveoler epitel, diplokoklar ve diğer mikroorganizmalar, bazı olgularda ise bronşiyol kaynaklı küçük fibrinöz silendirler görülür. Nabız dolgun ve hızlıdır. Akciğerlerin muayenesinde konsolidasyona ait fizik muayene bulguları tespit edilir.

Hastalık 7-10 gün devam ettikten sonra kriz meydana gelir, hastanın ateşi birden düşer ve genel durumunda düzelme olur.

Her hastada, viral bir üst solunum yolu infeksiyonunu takiben ani başlayan ateş, titreme, plörezi, dispne ve prodüktif pürülan ve/veya kanlı balgamla birlikte olan öksürük olmayabilir. Ateş, antipiretik kullanımına bağlı olarak tespit edilmeyebilir veya hafif olabilir. Başlangıçta şiddetli titreme olmayabilir ve rekürren hafif titreme nöbetleri görülebilir.

Yaşlı veya debil hastalarda başlangıç belirti veya bulgusu konfüzyon veya stupor olabilir. Bu klinik tablo, pnömoni semptomlarını maskeleyebilir. Tersine, kronik akciğer hastalığı olan hastalarda akciğer yetmezliği, çok yüksek ateş, balgam ve infeksiyonun diğer bulguları hızla gelişebilir.

Laboratuvar Testleri

Tanıda balgamın Gram boyanması ile PNL'ler ve çok sayıda gram-pozitif, lanset şeklinde diplokoklar görülür. Hasta kendiliğinden balgam çıkartamıyorsa, göğüs fizyoterapisi veya nazotrakeal aspirasyon aracılığıyla mutlaka balgam alınmalıdır. Pnömokoklar zor ve yavaş üreyen mikroorganizmalar olduğu için, mikroskopide görüldüğü halde her zaman kültürde üreme olmayabilir. Pnömokoksik pnömoni ön tanısı olan her hastada mutlaka kan kültürü alınmalıdır. Hastaların %25-30'unda kan kültürü pozitif bulunur, bu da tanı kolaylığı sağlar. İdrarda pnömokok polisakkarid antijenlerinin belirlenmesi için immünkromatografik testler kullanılabilirse de, nazofarengeal kolonizasyonda yalancı pozitifliğe neden olabilir. Pnömokoksik pnömonide orta derecede hiperbilirubinemi sık olarak görülür.

Görüntüleme Testleri

Pnömokoksik pnömonide her zaman klasik fizik muayene ve radyografik bulgular tespit edilemeyebilir. Radyografilerde bronkopnömonik patern, lober infiltrasyondan daha sık olarak tespit edilmektedir. Hastada dehidratasyon olması, pulmoner görüntülerin şiddetini azaltabilir. Altta yatan akciğer hastalıkları, yama tarzında infiltrasyonlara neden olabilir.

Plevral efüzyonlar göreceli olarak sıktır ve altta olan pulmoner parankimal tutulumun görülmesini engelleyebilir.

Ayırıcı Tanı

Diğer bakteriyel ve nonbakteriyel pnömoniler ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Pulmoner ödem, pulmoner emboli, atelektazi veya akciğer tümörleri pnömoni ile karıştırılabilir.

Komplikasyonlar

Antibiyotiklerin kullanıma girmesinden sonra, pnömokoksik pnömoniye bağlı komplikasyonlar çok azalmıştır. İntratorasik komplikasyonlar; steril efüzyona bağlı plörezi ve ampiyemdir. Akciğer apseleri nadirdir. Apse veya ampiyem geliştiğinde, etken büyük olasılıkla tip 3'tür veya beraberinde anaerop bir infeksiyon da vardır.

Low-grade ateş dahi olsa, ateşin devam etmesi ve uygun antibiyotik tedavisine rağmen lökositozun dört-beş günden sonra halen devam etmesi ve plevral sıvının radyografik görüntülerde sebat etmesi ampiyem varlığını akla getirmelidir. Ampiyem geçmişte hastaların %5'inde tespit edilirken, günümüzde halen %2 oranında görülmektedir. Pnömokoksik pnömoniler sırasında tespit edilen plevral sıvının önemli bir kısmı reaktiftir. Bakterinin bu alana hematojen yolla veya lenfatik kanallar aracılığıyla ulaşması ampiyem gelişmesine yol açabilir. Belirgin pü görünümü, Gram boyamada mikroorganizmanın görülmesi ve alınan sıvının pH'sının 7.1 veya daha az olması durumunda, tekrarlayan iğne aspirasyonları ile hemen ve tam olarak sıvının boşaltılmasını veya göğüs tüpü konulmasını gerektirir. Bu uygulamaya yanıt alınamayan durumlarda torakotomi endikasyonu vardır. Yukarıdaki invaziv girişimin yapılmadığı olgularda mortalite %30'a kadar yükselmektedir.

Pürülan perikardit daha da nadir olarak tespit edilmektedir.

Radyolojik değişiklikler sıklıkla yavaş geriler. Hastaların yaklaşık üçte birinde radyolojik değişiklikler bir ay kadar sebat eder. Konsolidasyon tüm hastalarda 8-10 hafta sonunda gerilemiş olmalıdır. Ancak akciğerdeki hacim kaybı, plevral hastalık ve interstisyel değişiklikler dört aya kadar devam edebilir.

Bakteremi en sık karşılaşılan ekstratorasik komplikasyondur. Pnömokoksik bakteremilerin yaklaşık olarak %90'ından sorumlu klinik tablo, pnömonilerdir. Ancak nadiren bu mikroorganizma kökenli bakteremilerin kaynağı tespit edilememektedir. Yatkınlık yaratıcı altta yatan bir hastalığı olanlarda tekrarlayan bakteremi atakları olabilir. Bakteremi gelişmesi kötü prognostik göstergedir ve bildirilen fatalite oranı %11-36 kadardır. Ancak ileri yaşlarda ve altta yatan ağır hastalığı olanlarda bu oran daha da yüksektir. Menenjit, septik artrit, peritonit ve endokardit gibi metastatik komplikasyonlar daha nadir olarak görülmektedir.

ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI

Otitis Media

Pnömokoklar, özellikle çocuklarda nazofarenksten üst solunum yollarına gelerek akut otitis mediaya neden olur. Etkeni aydınlatılan tüm otitis media olgularının %33-50'sinde etkenin pnömokok olduğu gösterilmiştir. S. pneumoniae, tiplendirilemeyen H. influenzae'dan önce birinci sırada veya ondan hemen sonra ikinci sıradaki otitis media etkenidir; Moraxella (Branhamella) catarrhalis ise üçüncü sırada otitis media etkenidir. Bir araştırmada, erişkinlerdeki otitis media etkenlerinin en sık nedeni olarak S. pneumoniae bildirilmiştir. Daha önce bir solunum yolu virüsüyle infeksiyon geçirilmesi, östaki tüpünde konjesyona yol açarak infeksiyona yatkınlık yaratan en önemli özelliktir.

Akut mastoidit artık sık görülmemekle birlikte, akut otitis medianın bir sekelidir.

Sinüzit

Tüm yaş gruplarında akut pürülan sinüzitin etkenlerinden biridir. Akut sinüzitten sorumlu etkenler, otitis media ile aynıdır.

Patogenezde allerji veya viral infeksiyona bağlı konjesyon, tıkanıklık aracılığıyla en önemli yatkınlık yaratan faktörlerden biridir. Bu hastalık süreçleri mikroorganizmaların temizliğini engelleyerek sinüzit tablosuna neden olmaktadır. Soğuk algınlığı sırasında paranazal kavitelerde sıvı birikimi, bakterilerin çoğalması ve sonunda infeksiyon gelişimi için uygun bir ortam hazırlar.

HIV ile İNFEKTE BİREYLERDE GELİŞEN PNÖMOKOK İNFEKSİYONLARI

HIV ile infekte hastalar, konakçı savunmasındaki çeşitli bozukluklar aracılığıyla S. pneumoniae ile invaziv infeksiyonlar açısından 200 kat kadar artmış risk altındadır. CD4 lenfosit sayısı 200 x 106/L olan ve daha önce geçirilmiş pnömoni öyküsü olan hastalar daha da artmış risk taşır.

Pnömokoklar, HIV infekte kişilerde en sık invaziv bakteriyel solunum sistemi infeksiyon etkenidir. Klinik özellikler, hastalıktan sorumlu serotipler, antibiyotik duyarlılık özellikleri ve mortalite oranları HIV negatif bireylerle benzerlik gösterir. Bununla birlikte ağır infeksiyonlar, alışılmamış akciğer dışı bulgular ve geç relapslar bu hastalarda daha sık olarak tespit edilmektedir. Bu nedenle sık tespit edilen klinik tablolar dışında tespit edilen pnömokok infeksiyonları HIV infeksiyonunu akla getirmelidir.

Pnömokok aşısı, HIV pozitifliği tespit edilir edilmez yapılmalıdır. İlerlemiş AIDS olgularında etkinliği azalmasına rağmen, aşının HIV infeksiyonunun bütün aşamalarında maliyet-etkin olduğu gösterilmiştir.

MENENJİT

Baş ağrısı, ense sertliği, ateş, titreme, fotofobi, Kernig ve Brudzinski pozitifliği, beyin omurilik sıvısı (BOS)'nda mikroorganizmanın görülmesi, BOS ve/veya kandan mikroorganizmanın üretilmesi veya BOS'da kaunter immünelektroforez veya lateks aglutinasyon ile pozitiflik elde edilmesi pnömokoksik menenjit tanısı koydurur.

Pnömokoklar SSS'ye, akciğerdeki infeksiyon odağından bakteremik yolla veya otit ya da sinüzit odağından direkt yolla ulaşabilir. Kafatası kırıkları, rinore ve otore gelişmesi, hastanın tekrarlayan pnömokoksik menenjit atakları geçirmesine neden olur.

Klinik tablo, diğer akut bakteriyel menenjitlerle benzer özellikler gösterir. İleri derecede baş ağrısı, fotofobi, ense sertliği, titreme ve ateş en sık tespit edilen klinik belirti ve bulgulardır. Ağır semptomların ani başlangıcı, akut pürülan bakteriyel menenjitler için karakteristik bir bulgudur. İnfeksiyon kaynağı olan infeksiyon yerine göre akciğer infeksiyonu, sinüzit ve otit yakınmaları ve klinik bulguları menenjit tablosuna eşlik edebilir.

Menenjit tanısı alan hastanın genel durumu, sıklıkla ileri derecede bozuktur. Hastalar baş ağrısı ve fotofobi nedeniyle loş yerleri tercih eder. Taşikardi ve ateş, infeksiyonlara yüksek ateş yanıtı veremeyen hastalar dışında (ileri yaşlar, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar gibi) sık olarak tespit edilir.

Menenjitin en önemli bulguları; ense sertliği, Kernig ve Brudzinski pozitifliğidir. Hasta, yakınmalarının ilk saatlerinde görülmüş ise şuuru açık olabilir. Ancak ilk dönemlerinde görülemeyen veya uygun antibiyotik tedavisi alamamış hastalarda, genellikle mental durumda kötüleşme ve daha sonra şuur kapalılığı meydana gelir. Papil ödemi ve kranial nöropati gibi fokal nörolojik bulgular, özellikle geç hastalık seyrinde görülebilir. Hasta sıklıkla dokunmaya ileri derecede hassasiyet gösterir.

Fizik muayene ile SSS tutulumuna ait bulgular dışında, infeksiyon kaynağına ait bulgular (burun veya kulakta pürülan akıntı, timpanik membranda kabarıklık, göğüs muayenesinde konsolidasyona ait muayene bulguları gibi) tespit edilebilir. Meningokoksik menenjitin aksine, pnömokoksik menenjit olgularında döküntü tespit edilmez.

Laboratuvar Bulguları

Pnömokoksik pnömonide olduğu gibi, hastada lökosit sayısında yükselme meydana gelir. Kontrendikasyon olmayan hastalarda, menenjit ön tanısı düşünüldüğünde hemen lomber ponksiyon yapılmalıdır. Kafa içi basıncında artış (> 180 mmH2O), BOS'ta pleositoz (500-> 10.000 hücre/mm3 ve PNL predominansı), BOS'ta protein konsantrasyonunda artış (100-500 mg/dL) ve BOS'ta glikoz seviyesinde azalma (< 40 mg/dL) tespit edilir. BOS'un Gram boyanması ile karakteristik lanset şeklinde, gram-pozitif mikroorganizmalar izlenir. Tedavi edilmeyen hastalarda, Gram boyamanın duyarlılığı %90'lara kadar yükselebilir. BOS kültürü, özellikle henüz antibiyotik almamış olan hastaların büyük kısmında pozitiftir. Akut pürülan menenjit düşünülen hastalarda, kan kültürü etyolojik ajanın aydınlatılmasında çok faydalıdır. Kontrendikasyon nedeniyle BOS alınamayan hastalarda kan kültürü, etkenin üretilmesi ve antibiyotik duyarlılığının belirlenmesinde yol göstericidir.

Lomber ponksiyon öncesinde antibiyotik alan hastalarda BOS'un hem Gram boya ile boyanması hem de kültürü negatif sonuç verebilir. Diğer BOS parametreleri de antibiyotik tedavisinden etkilenmektedir. Üstelik bu göstergeler, pnömokoksik menenjit için de özgül değildir. Bu durumda, kaunter immünelektroforez veya lateks partikül aglutinasyonu gibi immünolojik testler, kesin mikrobiyolojik tanının konulmasında yardımcı laboratuvar testleridir. Ancak bu teknikler, antibiyotik almadan önce yapılan BOS analizlerine bir üstünlük göstermemektedir.

Görüntüleme Yöntemleri

Radyolojik tetkikler, nadiren menenjit tanısının teyidinde faydalıdır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik görüntüleme gibi kranial radyografi yöntemleri, menenjitli hastanın değerlendirilmesinde rutin olarak yapılma endikasyonu olan testler değildir. Üstelik bu tetkikler, lomber ponksiyon yapılması veya tedavi başlanmasını geciktirerek zaman kaybına neden olabilir. Bununla birlikte, kafa içi basıncının arttığını gösteren klinik belirti ve bulguların tespit edildiği veya fokal nörolojik bulguların olduğu hastalarda bu radyolojik analizler yapılmalıdır. Bu olgularda amaç, lomber ponksiyon yapmanın güvenilirliğini tespit etmek ve SSS'de kitle lezyonun varlığını ekarte etmektir. Ayrıca, radyolojik yöntemler menenjit tanısıyla beraber sinüzit, mastoidit veya subdural ampiyemin gösterilmesinde de faydalıdır.

Ayırıcı Tanı

Bakteriyel olmayan SSS infeksiyonları ve infeksiyon dışı nedenler de olmak üzere pek çok klinik tanı, ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Lomber ponksiyon yapılarak BOS profili değerlendirildiğinde, ayırıcı tanı kapsamında düşünülen ön tanı listesi oldukça daralır. Bakteriyel menenjit ayırıcı tanısını yaparken hastanın yaşı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Yaygın H. influenzae aşı uygulaması ile birlikte büyük infantlarda ve çocuklarda en sık bakteriyel menenjit etkenleri arasında S. pneumoniae ve Neisseria meningitidis ön plana çıkmıştır. Erişkinlerde de yine bu iki mikroorganizma, menenjit etkeni olarak en sık tespit edilen mikroorganizmalardır.

Komplikasyonlar

Erken dönemde ilk sırada görülen ve hayatı tehdit eden en önemli komplikasyon, beyine kan akımının azalmasıdır. Ancak bu gelişme bir komplikasyondan çok, uygun tedavi alamamış menenjit patogenezinin bir parçasıdır.

SEPTİK ARTRİT ve OSTEOMİYELİT

Pnömokoklar, göreceli olarak septik artritin en sık etkenlerinden biridir. Mikroorganizma herhangi bir infeksiyon odağından, bakteremi aracılığıyla artrit etkeni olacağı lokalizasyona gelebilir. Doğal ya da prostetik eklemlerde tutulum olabilir veya romatoid artritin bir komplikasyonu olarak gelişebilir.

Bu mikroorganizmanın neden olduğu osteomiyelit daha sık olarak vertebral kemiklerde tespit edilmektedir.

KARDİYAK İNFEKSİYONLAR

Antibiyotik kullanımı, pnömokoksik perikardit sıklığını çok azaltmıştır. İnfeksiyon mekanizması pnömoni, ampiyem veya bakteremiye sekonder olabilir. Endokardit de, antibiyotik kullanımının yaygın olduğu günümüzde çok nadir olarak tespit edilmektedir.

POSTSPLENEKTOMİ UYGULANMIŞ HASTALARDA GELİŞEN PNÖMOKOKSİK İNFEKSİYONLAR

Splenektomi sonrası görülen infeksiyonlar nadir, ancak ağır klinik sonuçları olabilen tablolardır. Dalağın fonksiyonel ya da anatomik olarak işlevsizliği, hızlı ve kontrol edilemeyen bakteremi ile sonuçlanabilecek pnömokok infeksiyonlarına yol açabilir.

Risk altında olan hastalar; fonksiyonel aspleni ile sonuçlanabilecek orak hücre anemisi ve diğer hemoglobinopatisi olan, cerrahi olarak splenektomi yapılan ve konjenital asplenisi olan hastalardır. Hastalarda sıklıkla ani başlayan ateş, dissemine damar içi pıhtılaşmayı, purpura fulminansı düşündüren hemorajik cilt lezyonları ve şok vardır. Hipoglisemi gelişebilir. Tedavi uygulanmadığı takdirde, 24 saatten daha kısa sürede ölüm meydana gelebilir. Hastalar hızla antibiyotik tedavisi ve kardiyovasküler sistem desteği almak durumundadır. Bu klinik tablolarda mortalite %50'nin üzerindedir. Benzer klinik sendrom, nadir olmakla birlikte sağlıklı insanlarda da gelişebilir.

Bakteremi

Primer pnömokoksik bakteremi, herhangi bir anatomik odağın belirlenemediği klinik tanıya verilen isimdir. Çocuklarda sık görülmesine karşın, erişkinlerde nadir olarak tespit edilmektedir.

Sekonder pnömokoksik bakteremi ise herhangi bir kaynakta gelişmiş pnömokoksik infeksiyona ikincil olarak gelişebilir.

DİĞER İNFEKSİYONLAR

Primer pnömokoksik peritonit; siroz, nefrotik sendrom, sistemik lupus eritematozis ve diğer konakçı defektlerinde gelişebilir. Kadınlarda pnömokoksik peritonit olgularında intrauterin alet kullanımı veya pnömokoksik bir reprodüktif sistem infeksiyonu, yatkınlık yaratan faktörler arasında bildirilmektedir.

Bu mikroorganizmanın etken olduğu nadir endometrit olguları tanımlanmıştır.

Nadir olgularda pnömokoklar, karaciğer, safra kesesi veya pelvik organları infekte edebilir.

S. pneumoniae kökenli yumuşak doku infeksiyonları ve selülit nadir klinik tanılardır ve sıklıkla altta yatan bağ dokusu hastalığı veya HIV infeksiyonu olan hastalarda bildirilmektedir.

Epidural apse ve beyin apsesi de nadir olarak bildirilen klinik tablolardır. Bu infeksiyonlar, primer bir infeksiyon halinde veya bir klinik odağın komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir.

Pnömokok kaynaklı pürülan perikardit, endokardit ile beraber veya ayrı bir klinik tablo şeklinde çok nadir olarak görülmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Apisarnthanarak A, Mundy LM. Etiology of community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 2005;26:47-55.
  2. Baraboutis I, Skoutelis A. Streptococcus pneumoniae septic arthritis in adults. Clin Microbiol Infect 2004;10:1037-9.
  3. Bridy-Pappas AE, Margolis MB, Center KJ, Isaacman DJ. Streptococcus pneumoniae: Description of the pathogen, disease epidemiology, treatment, and prevention. Pharmacotherapy 2005;25:1193-212.
  4. Boyton RJ. Infectious lung complications in patients with HIV/AIDS. Curr Opin Pulm Med 2005;11:203-7.
  5. Brook I. Microbiology of intracranial abscesses and their associated sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:1017-9.
  6. Cripps AW, Otczyk DC, Kyd JM. Bacterial otitis media: A vaccine preventable disease? Vaccine 2005;23:2304-10.
  7. Fiore AE, Moroney JF, Farley MM, et al. Clinical outcomes of meningitis caused by Streptococcus pneumoniae in the era of antibiotic resistance. Clin Infect Dis 2000;30:71-7.
  8. Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med 2005;33 (Suppl l0):390-7.
  9. Hausdorff WP, Feikin DR, Klugman KP. Epidemiological differences among pneumococcal serotypes. Lancet Infect Dis 2005;5:83-93.
  10. Heath PT. Epidemiology and bacteriology of bacterial pneumonias. Paediatr Respir Rev 2000;1:4-7.
  11. Janssens JP. Pneumonia in the elderly (geriatric) population. Curr Opin Pulm Med 2005;11:226-30.
  12. Kastenbauer S. Pneumococcal meningitis: A 21st century perspective. Lancet Neurol 2006;5:104-5.
  13. Khwannimit B, Chayakul P, Geater A. Acute bacterial meningitis in adults: A 20 year review. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004;35:886-92.
  14. Konradsen HB, Kaltoft MS. Invasive pneumococcal infections in Denmark from 1995 to 1999: Epidemiology, serotypes, and resistance. Clin Diagn Lab Immunol 2002;9:358-65.
  15. Menichetti F. Current and emerging serious gram-positive infections. Clin Microbiol Infect 2005;11(Suppl 3):22-8.
  16. Migirov L, Duvdevani S, Kronenberg J. Otogenic intracranial complications: A review of 28 cases. Acta Otolaryngol 2005;125:819-22.
  17. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, Churchill Livingstone, 2005;Chapter 188:1594-607.
  18. Ostergaard C, Konradsen HB, Samuelsson S. Clinical presentation and prognostic factors of Streptococcus pneumoniae meningitis according to the focus of infection. BMC Infect Dis 2005;5:93.
  19. Simon HB. Infections due to gram-positive cocci. In: Dale DC (ed). Infectious Diseases: The Clinician's Guide to Diagnosis, Treatment, and Prevention. Chapther 15.
  20. Webmd Scientific American Medicine WebMD Professional Publishing, Washington 2004;137-41.
  21. Steele RW. Chronic sinusitis in children. Clin Pediatr (Phila) 2005;44:465-71.
  22. Yıldırım A, Oh C, Erdem H, Kunt T. Bacteriology in patients with chronic sinusitis who have been medically and surgically treated. Ear Nose Throat J 2004;83:836-8.

YAZIŞMA ADRESİ

Doç. Dr. Dilek KILIÇ

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

KIRIKKALE

Yazdır