Yazdır

Vajinal Kandidiyazis

Dr. Hakan ŞATIROĞLU, Dr. Batu AYDINURAZ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, ANKARA

Vaginal Candidiasis

Anahtar Kelimeler: Kandida, infeksiyon, vajinit

Key Words: Candida, infection, vaginitis

Vajinal kandidiyazis vulva ve/veya vajenin fungal infeksiyonudur. Kokulu, yoğun kıvamlı, beyaz-sarımsı akıntıya (klasik olarak peynir kırıntısı/süt kesiği şeklinde tarif edilir) çoğu zaman kaşıntı, yanma ve ödemin eşlik ettiği bir tablo meydana getirir.

Vajinal kandidiyazis sağlıklı kadınlar için bile zaman zaman problem olabilen bir durumdur. Ancak immün sistemi zayıflamış kadınlarda daha sık ve ciddi olarak izlenir. Çoğu olguda, tekrarlayan ve şiddetini arttıran vajinal kandida epizodları HIV infeksiyonunun ilk semptomudur. Bu tip infeksiyonlar herhangi bir CD4+ hücre sayısında gelişebilir, ancak sıklıkla CD4+ hücre sayısı 100'ün altına düştüğünde izlenir.

ETKEN

Etken Cryptococcaceae ailesinde yer alan kandida türleridir ve vajinal kandidiyazis %80-92 Candida albicans'ın neden olduğu bir mantar infeksiyonudur. %8-20 etken Candida glabrata benzeri non-albicans türlerdir. Bu mantar ağızda, vajende, sindirim sisteminde ve ciltte ufak miktarlarda florada bulunur. Ancak, fırsatçı doğasından dolayı hasarlı ya da zayıflamış bağışıklık cevabı durumlarında infeksiyona yol açacak şekilde çoğalır.

Belirli ilaçlar vajende yerleşik doğal florada değişikliklere neden olarak Candida'nın gelişmesine fırsat verebilirler. Bu ilaçlar sıklıkla antibiyotikler, steroidler, antihistaminikler ve yüksek östrojen içeren oral kontraseptiflerdir. Gebelik, diabetes mellitus, HIV infeksiyonu gibi immüniteyi baskılayan infeksiyonlar, demir, folat, B12 veya çinko eksikliği olası sistemik faktörlerdir. Ayrıca, bağışıklık sistemini baskılayan kemoterapi, stres ve depresyon da infeksiyonun gelişiminde predispozan faktör olarak rol oynar.

Kötü hijyen, normal florayı bozacak derecede temizlik maddelerinin ve kozmetiklerinin kullanımı, dar ve sentetik ter emmeyen çamaşırların tercih edilmesi, çok eşli ve/veya yoğun ve travmatik cinsel ilişki nedeniyle mukozal bariyerin kırılması infeksiyonun gelişimine zemin hazırlar. Ayrıca, tekrarlayan vulvovajinal kandidiyaziste, erkek partnerlerin yaklaşık %20'sinin penisinin koroner oluğunda kolonizasyona rastlanmaktadır; bu erkeklerin çoğu sünnetsizdir ve asemptomatiktir.

PREVALANS

Üreme çağındaki sağlıklı kadınların %5'inde izlenmektedir.

PATOGENEZ

Patogenez çok iyi anlaşılmış değildir. Son dönemde yaşanan oral seksüel aktivite ile birlikteliği bildirilmiştir. Diabetes mellitus mutlaka ekarte edilmelidir. Altta yatan bir immünyetmezlik, kortikosteroid kullanımı ve sık antibiyotik kullanımı diğer zemin hazırlayıcı durumlardır.

SEMPTOMLAR, BULGULAR ve TANI

Vajinal kandidiyazis çoğunlukla görünüm ve semptomları doğrultusunda tanı alır. Semptomların bazı diğer vajinal infeksiyonlarla benzerlik göstermesi sebebiyle (trikomonas), akıntıdan alınan sürüntü örneğinin mikroskop altında incelenmesi şarttır; ayrıca semptomların hiçbiri kandida teşhisi için spesifik değildir. Kandida klinik bulguların temelinde tanı alırken, olguların yarısı allerjik reaksiyonlardan kaynaklanmaktadır (Grade A kanıt). Kandida ve nonkandida türlerinin neden olduğu klinik semptomlar birbirinden ayırt edilemez. Alınan örnek bir lama yayılır, üzerine bir-iki damla KHCl damlatılırsa, ortamdan epitel hücreleri, alyuvarlar ve akyuvarlar uzaklaştırılmış olur ve mantar miçelleri görülebilir. Gram boyası ile de miçeller ayırt edilebilir. Sabouraud besiyerinde mikroorganizmanın üretilmesi semptomatik ancak mikroskopide etkenin izlenmediği veya daha önceki tedavilere cevapsız olgularda etkenin spesifiye edilmesi için kullanılabilir (Grade C kanıt).

Vulvada kaşıntı, vajende yanma hissi, dizüri, disparenü, süt kesiği veya kronik olgularda sulu beyaz vajinal akıntı en sık izlenen semptomlardır. İkincil bir infeksiyon yoksa koku olmayabilir. Şikayetler, sıcakta ve geceleri, özellikle adet öncesi dönemde belirginleşir. Vajen ve vulva hassas, vulva cildi masere ve incedir. Seksüel partnerler genelde asemptomatiktir ancak üretrit balanitit görülebilir.

TEDAVİ

Tedavi öncesinde predispozan faktörler irdelenmelidir. Diyabet, immün bozukluk araştırılmalı, ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Tekrarlayan olgularda eş muayenesi yapılmalı ve prezervatifsiz cinsel ilişki yasaklanmalıdır.

Topikal tedaviler (sadece uygulanan bölgede aktiftirler) mantar infeksiyonları için genelde ilk seçenektir ve çoğunlukla hafif-orta şiddette olgularda başarı ile uygulanır. Vajinal kremler, suppozituarlar veya tabletler bu tip ilaçları oluşturur. Çoğu topikal ajan vajene günde bir ya da iki kez üç gün boyunca veya günde bir defa yedi gün süresince uygulanır. Yedi-on dört güne kadar uzayan daha uzun tedavi şemaları HIV pozitif hastalarda daha etkin olabilir.

Genellikle topikal tedavilerin yan etki profilleri düşüktür, ancak bazen ilacın kendisi vajende yanma ve kaşıntıya ya da ciltte döküntüye neden olabilir. Yağ bazlı vajinal kremler dikkatle kullanılmalıdır, lateks prezervatiflerin ve diyaframların etkinliğini azaltabilirler.

Topikal tedaviler başarısız kalırsa veya rekürrens sık izleniyorsa sistemik ajanlar kullanılmalıdır. Lokal ve sistemik tedaviler kombine edilebilir. Tedavide ısrarcı olmalı, infeksiyonun vajen mukozası altına ilerleyip ilerlemediği belirlenmeli ve tedavi özellikle adet öncesi dönemlerde birkaç siklus tekrarlanmalıdır. Komplike ve kronik (rekürren) olgularda tedavi yedi güne kadar uzatılmalı, eş tedavisi de önerilmelidir, ancak asemptomatik erkek partnerlerin tedavisini destekleyen veri mevcut değildir (Grade A kanıt). Kandida infeksiyonunun rekürren bir olgu olarak isimlendirilebilmesi için senede dört ve daha fazla epizodun olması gerekmektedir.

Topikal ve Sistemik İlaçların Jenerik İsimleri ve Pozolojisi

• Mikonazol nitrat, 200 mg vajinal supp., günde bir kez üç gün süresince geceleri.

• Mikonazol nitrat, 500 mg vajinal supp., tek doz geceleri.

• Mikonazol nitrat, 1200 mg vajinal supp., tek doz.

• Mikonazol nitrat, %2'lik 5 mg krem (bir aplikatör dolusu), günde bir kez geceleri üç gün, vulvaya da sürülmeli.

• Klotrimazol, 200 mg, vajinal tablet, günde bir kez, geceleri, üç gün.

• Butokonazol nitrat, %2'lik 5 mg krem (bir aplikatör dolusu), günde bir kez geceleri, üç gün, vulvaya da sürülmeli.

• Flukonazol, 150 mg, oral, tek doz.

• Ketokonazol, 200 mg, oral, günde iki kez, beş gün.

• İtrakonazol, 200 mg, oral, günde iki kez, bir gün.

• Nistatin (Türkiye'de vajinal tableti yok, rekürren olgularda etkili).

VAJİNAL KANDİDİYAZİSTEN KORUNMA

Vajinal kandidiyazisten korunmanın pek çok pratik yolu mevcuttur. Rekürren vajinal kandidiyazis olgularında, haftalık tek doz oral flukonazol uygulaması bunlardan biridir, ancak ilacın hepatotoksisitesi unutulmamalıdır. Ayrıca, bu tedavi ile çok dirençli kandida infeksiyonlarına da neden olunabilir.

Gentian mavisi, haftada bir kez dört hafta boyunca, etkilenen bölgenin üzerine lokal olarak tatbik edilebilir.

Korunma İçin İpuçları

Vajinal duştan kaçınılmalıdır. Vajinal duş vajenin normal asidik ortamını bozar ve infeksiyona zemin hazırlar.

Kokulu banyo sabunu ve jellerinden kaçınınız. Bu tip sabunlardaki kimyasallar mantar infeksiyonunun gelişimine aynı mekanizma ile neden olabilir. Aynı durum çamaşır suyu için de geçerlidir. Yumuşatıcılar çamaşırın dokusunu hava almasını engelleyecek şekilde kalınlaştırdıkları için zararlıdır, nemlenmeye neden olur. Hava akımınının pasajını engelleyen sentetik materyalden mamul giyecek ve iç çamaşırları giyilmemelidir. İç çamaşırı olarak havalanmaya olanak veren ve oluşan nemin dışarı çıkmasını sağlayan, pamuklu iç çamaşırları tercih edilmelidir. Vajen kokulu sabun, deodorant ve banyo köpükleri ile temas etmemelidir. Yüksek şeker içeren diyetten kaçınılmalıdır. Diyabetik olgularda kan şekeri düzeyi normal sınırlar içinde tutulmalıdır (Grade C kanıt).

GEBELİKTE KANDİDİYAZİS ve GEBELİKTE ANTİFUNGAL İLAÇLARIN KULLANIMI

Gebelikte asemptomatik kandida kolonizasyonu daha yüksek olarak izlenir (%30-40). Ayrıca, semptomatik kandidiyazis gebelik boyunca daha sık izlenir.

Flukonazol, itrakonazol, ketokonazol ve mikonazol benzeri oral azol grubu ilaçlar gebelikte kullanılmamalıdır, çünkü hayvan çalışmalarında doğumsal defektlere neden olduğu gösterilmiştir (Grade A kanıt). Bu tür ilaçları kullanan kadınların gebelikten korunmaları tavsiye edilmektedir. Gebelikte vajinal kandidiyazis için topikal tedavileri tercih etmek uygun yaklaşımdır. Vulva infeksiyonlarında topikal tedavi gebeliğin erken dönemlerinden itibaren uygulanabilir. Vajinal infeksiyonlarda ikinci trimestırdan itibaren topikal ajanlar güvenle kullanılabilir.

SONUÇ

Vajinal kandidiyazis özellikle HIV pozitif kadınlarda en sık yaşanan infektif durumdur. Her ne kadar genel olarak da oldukça sık izlenen bir durum olmakla birlikte, özellikle HIV pozitif kadınlarda daha sık tekrarlaması veya tedaviye daha az cevap veriyor hale dönmesi, hastalığın çoğu kez bir başka evreye geçtiğinin belirtisidir. Bu tip olgularda rekürrensin sıklaşmasına, kazanılmış immünyetmezlik sendromundaki genel konfor ve sağlıklılık düzeyinin gerilemesine neden olur. Fırsatçı bir infeksiyon olması nedeniyle lokal ve sistemik immün bariyerler ile sistemik hastalıkların sorgulanması unutulmamalıdır.

Seksüel partner incelemenin daima bir parçası olmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD, et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice: Comparison of clinical examination and comprehensive microbiology. JAMA 1984;251:620-5.
  2. Bisschop MP, Merkus JM, Scheygrond H, van Cutsen J. Co-treatment of the male partner in vaginal candidosis: A double blind randomized control study. Br J Obstet Gynecol 1986;93:79-81.
  3. CDC 1998 Guidelines for the Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998;47:RR-1:75-9.
  4. Eckert LO, Hawes SE, Stevens CE, Koutsky LA, Eschenbach DA, Holmes KK. Vulvovaginal candidiasis: Clinical manifestations, risk factors, management algorithm. Obstet Gynecol 1998;92:757-65.
  5. Emmerson J, Gunputrao A, Hawkswell J, et al. Sampling for vaginal candidosis: How good is it? Int J STD AIDS 1994;5:356-8.
  6. Hellberg D, Zdolsek B, Nilsson S, Mardh PA. Sexual behaviour of women with repeated episodes of vulvovaginal candidiasis. Eur J Epidem 1995;11:575-9.
  7. Odds FC. Candidosis of the genitalia. In: Odds FC (ed). Candida and Candidosis: A Review and Bibliography. 2nd ed. London: Bailliere Tindall, 1988:124-35.
  8. Reef SE, Levine WC, McNeil MM, et al. Treatment options for vulvovaginal candidiasis, 1993. Clin Infect Dis 1995;20(Suppl 1):80-90.
  9. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-903.
  10. Sonnex C, Lefort W. Microscopic features of vaginal candidiasis and their relation to symptomatology. Sex Transm Infect 1999;75:417-9.
  11. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush) (Cochrane Review). The Cochrane Library, issue 2, 2001.
  12. Young GL, Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000225.

YAZIŞMA ADRESİ

Prof. Dr. Hakan ŞATIROĞLU

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

ANKARA

Yazdır