Yazd?r

Vajinal Kandidiyazis

Dr. Hakan ?ATIRO?LU, Dr. Batu AYDINURAZ


Ankara ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Kad?n Hastal?klar? ve Do?um Anabilim Dal?, ANKARA

Vaginal Candidiasis

Anahtar Kelimeler: Kandida, infeksiyon, vajinit

Key Words: Candida, infection, vaginitis

Vajinal kandidiyazis vulva ve/veya vajenin fungal infeksiyonudur. Kokulu, yo?un k?vaml?, beyaz-sar?ms? ak?nt?ya (klasik olarak peynir k?r?nt?s?/s?t kesi?i ?eklinde tarif edilir) ?o?u zaman ka??nt?, yanma ve ?demin e?lik etti?i bir tablo meydana getirir.

Vajinal kandidiyazis sa?l?kl? kad?nlar i?in bile zaman zaman problem olabilen bir durumdur. Ancak imm?n sistemi zay?flam?? kad?nlarda daha s?k ve ciddi olarak izlenir. ?o?u olguda, tekrarlayan ve ?iddetini artt?ran vajinal kandida epizodlar? HIV infeksiyonunun ilk semptomudur. Bu tip infeksiyonlar herhangi bir CD4+ h?cre say?s?nda geli?ebilir, ancak s?kl?kla CD4+ h?cre say?s? 100'?n alt?na d??t???nde izlenir.

ETKEN

Etken Cryptococcaceae ailesinde yer alan kandida t?rleridir ve vajinal kandidiyazis %80-92 Candida albicans'?n neden oldu?u bir mantar infeksiyonudur. %8-20 etken Candida glabrata benzeri non-albicans t?rlerdir. Bu mantar a??zda, vajende, sindirim sisteminde ve ciltte ufak miktarlarda florada bulunur. Ancak, f?rsat?? do?as?ndan dolay? hasarl? ya da zay?flam?? ba????kl?k cevab? durumlar?nda infeksiyona yol a?acak ?ekilde ?o?al?r.

Belirli ila?lar vajende yerle?ik do?al florada de?i?ikliklere neden olarak Candida'n?n geli?mesine f?rsat verebilirler. Bu ila?lar s?kl?kla antibiyotikler, steroidler, antihistaminikler ve y?ksek ?strojen i?eren oral kontraseptiflerdir. Gebelik, diabetes mellitus, HIV infeksiyonu gibi imm?niteyi bask?layan infeksiyonlar, demir, folat, B12 veya ?inko eksikli?i olas? sistemik fakt?rlerdir. Ayr?ca, ba????kl?k sistemini bask?layan kemoterapi, stres ve depresyon da infeksiyonun geli?iminde predispozan fakt?r olarak rol oynar.

K?t? hijyen, normal floray? bozacak derecede temizlik maddelerinin ve kozmetiklerinin kullan?m?, dar ve sentetik ter emmeyen ?ama??rlar?n tercih edilmesi, ?ok e?li ve/veya yo?un ve travmatik cinsel ili?ki nedeniyle mukozal bariyerin k?r?lmas? infeksiyonun geli?imine zemin haz?rlar. Ayr?ca, tekrarlayan vulvovajinal kandidiyaziste, erkek partnerlerin yakla??k %20'sinin penisinin koroner olu?unda kolonizasyona rastlanmaktad?r; bu erkeklerin ?o?u s?nnetsizdir ve asemptomatiktir.

PREVALANS

?reme ?a??ndaki sa?l?kl? kad?nlar?n %5'inde izlenmektedir.

PATOGENEZ

Patogenez ?ok iyi anla??lm?? de?ildir. Son d?nemde ya?anan oral seks?el aktivite ile birlikteli?i bildirilmi?tir. Diabetes mellitus mutlaka ekarte edilmelidir. Altta yatan bir imm?nyetmezlik, kortikosteroid kullan?m? ve s?k antibiyotik kullan?m? di?er zemin haz?rlay?c? durumlard?r.

SEMPTOMLAR, BULGULAR ve TANI

Vajinal kandidiyazis ?o?unlukla g?r?n?m ve semptomlar? do?rultusunda tan? al?r. Semptomlar?n baz? di?er vajinal infeksiyonlarla benzerlik g?stermesi sebebiyle (trikomonas), ak?nt?dan al?nan s?r?nt? ?rne?inin mikroskop alt?nda incelenmesi ?artt?r; ayr?ca semptomlar?n hi?biri kandida te?hisi i?in spesifik de?ildir. Kandida klinik bulgular?n temelinde tan? al?rken, olgular?n yar?s? allerjik reaksiyonlardan kaynaklanmaktad?r (Grade A kan?t). Kandida ve nonkandida t?rlerinin neden oldu?u klinik semptomlar birbirinden ay?rt edilemez. Al?nan ?rnek bir lama yay?l?r, ?zerine bir-iki damla KHCl damlat?l?rsa, ortamdan epitel h?creleri, alyuvarlar ve akyuvarlar uzakla?t?r?lm?? olur ve mantar mi?elleri g?r?lebilir. Gram boyas? ile de mi?eller ay?rt edilebilir. Sabouraud besiyerinde mikroorganizman?n ?retilmesi semptomatik ancak mikroskopide etkenin izlenmedi?i veya daha ?nceki tedavilere cevaps?z olgularda etkenin spesifiye edilmesi i?in kullan?labilir (Grade C kan?t).

Vulvada ka??nt?, vajende yanma hissi, diz?ri, disparen?, s?t kesi?i veya kronik olgularda sulu beyaz vajinal ak?nt? en s?k izlenen semptomlard?r. ?kincil bir infeksiyon yoksa koku olmayabilir. ?ikayetler, s?cakta ve geceleri, ?zellikle adet ?ncesi d?nemde belirginle?ir. Vajen ve vulva hassas, vulva cildi masere ve incedir. Seks?el partnerler genelde asemptomatiktir ancak ?retrit balanitit g?r?lebilir.

TEDAV?

Tedavi ?ncesinde predispozan fakt?rler irdelenmelidir. Diyabet, imm?n bozukluk ara?t?r?lmal?, ila? kullan?m? sorgulanmal?d?r. Tekrarlayan olgularda e? muayenesi yap?lmal? ve prezervatifsiz cinsel ili?ki yasaklanmal?d?r.

Topikal tedaviler (sadece uygulanan b?lgede aktiftirler) mantar infeksiyonlar? i?in genelde ilk se?enektir ve ?o?unlukla hafif-orta ?iddette olgularda ba?ar? ile uygulan?r. Vajinal kremler, suppozituarlar veya tabletler bu tip ila?lar? olu?turur. ?o?u topikal ajan vajene g?nde bir ya da iki kez ?? g?n boyunca veya g?nde bir defa yedi g?n s?resince uygulan?r. Yedi-on d?rt g?ne kadar uzayan daha uzun tedavi ?emalar? HIV pozitif hastalarda daha etkin olabilir.

Genellikle topikal tedavilerin yan etki profilleri d???kt?r, ancak bazen ilac?n kendisi vajende yanma ve ka??nt?ya ya da ciltte d?k?nt?ye neden olabilir. Ya? bazl? vajinal kremler dikkatle kullan?lmal?d?r, lateks prezervatiflerin ve diyaframlar?n etkinli?ini azaltabilirler.

Topikal tedaviler ba?ar?s?z kal?rsa veya rek?rrens s?k izleniyorsa sistemik ajanlar kullan?lmal?d?r. Lokal ve sistemik tedaviler kombine edilebilir. Tedavide ?srarc? olmal?, infeksiyonun vajen mukozas? alt?na ilerleyip ilerlemedi?i belirlenmeli ve tedavi ?zellikle adet ?ncesi d?nemlerde birka? siklus tekrarlanmal?d?r. Komplike ve kronik (rek?rren) olgularda tedavi yedi g?ne kadar uzat?lmal?, e? tedavisi de ?nerilmelidir, ancak asemptomatik erkek partnerlerin tedavisini destekleyen veri mevcut de?ildir (Grade A kan?t). Kandida infeksiyonunun rek?rren bir olgu olarak isimlendirilebilmesi i?in senede d?rt ve daha fazla epizodun olmas? gerekmektedir.

Topikal ve Sistemik ?la?lar?n Jenerik ?simleri ve Pozolojisi

? Mikonazol nitrat, 200 mg vajinal supp., g?nde bir kez ?? g?n s?resince geceleri.

? Mikonazol nitrat, 500 mg vajinal supp., tek doz geceleri.

? Mikonazol nitrat, 1200 mg vajinal supp., tek doz.

? Mikonazol nitrat, %2'lik 5 mg krem (bir aplikat?r dolusu), g?nde bir kez geceleri ?? g?n, vulvaya da s?r?lmeli.

? Klotrimazol, 200 mg, vajinal tablet, g?nde bir kez, geceleri, ?? g?n.

? Butokonazol nitrat, %2'lik 5 mg krem (bir aplikat?r dolusu), g?nde bir kez geceleri, ?? g?n, vulvaya da s?r?lmeli.

? Flukonazol, 150 mg, oral, tek doz.

? Ketokonazol, 200 mg, oral, g?nde iki kez, be? g?n.

? ?trakonazol, 200 mg, oral, g?nde iki kez, bir g?n.

? Nistatin (T?rkiye'de vajinal tableti yok, rek?rren olgularda etkili).

VAJ?NAL KAND?D?YAZ?STEN KORUNMA

Vajinal kandidiyazisten korunman?n pek ?ok pratik yolu mevcuttur. Rek?rren vajinal kandidiyazis olgular?nda, haftal?k tek doz oral flukonazol uygulamas? bunlardan biridir, ancak ilac?n hepatotoksisitesi unutulmamal?d?r. Ayr?ca, bu tedavi ile ?ok diren?li kandida infeksiyonlar?na da neden olunabilir.

Gentian mavisi, haftada bir kez d?rt hafta boyunca, etkilenen b?lgenin ?zerine lokal olarak tatbik edilebilir.

Korunma ??in ?pu?lar?

Vajinal du?tan ka??n?lmal?d?r. Vajinal du? vajenin normal asidik ortam?n? bozar ve infeksiyona zemin haz?rlar.

Kokulu banyo sabunu ve jellerinden ka??n?n?z. Bu tip sabunlardaki kimyasallar mantar infeksiyonunun geli?imine ayn? mekanizma ile neden olabilir. Ayn? durum ?ama??r suyu i?in de ge?erlidir. Yumu?at?c?lar ?ama??r?n dokusunu hava almas?n? engelleyecek ?ekilde kal?nla?t?rd?klar? i?in zararl?d?r, nemlenmeye neden olur. Hava ak?m?n?n?n pasaj?n? engelleyen sentetik materyalden mamul giyecek ve i? ?ama??rlar? giyilmemelidir. ?? ?ama??r? olarak havalanmaya olanak veren ve olu?an nemin d??ar? ??kmas?n? sa?layan, pamuklu i? ?ama??rlar? tercih edilmelidir. Vajen kokulu sabun, deodorant ve banyo k?p?kleri ile temas etmemelidir. Y?ksek ?eker i?eren diyetten ka??n?lmal?d?r. Diyabetik olgularda kan ?ekeri d?zeyi normal s?n?rlar i?inde tutulmal?d?r (Grade C kan?t).

GEBEL?KTE KAND?D?YAZ?S ve GEBEL?KTE ANT?FUNGAL ?LA?LARIN KULLANIMI

Gebelikte asemptomatik kandida kolonizasyonu daha y?ksek olarak izlenir (%30-40). Ayr?ca, semptomatik kandidiyazis gebelik boyunca daha s?k izlenir.

Flukonazol, itrakonazol, ketokonazol ve mikonazol benzeri oral azol grubu ila?lar gebelikte kullan?lmamal?d?r, ??nk? hayvan ?al??malar?nda do?umsal defektlere neden oldu?u g?sterilmi?tir (Grade A kan?t). Bu t?r ila?lar? kullanan kad?nlar?n gebelikten korunmalar? tavsiye edilmektedir. Gebelikte vajinal kandidiyazis i?in topikal tedavileri tercih etmek uygun yakla??md?r. Vulva infeksiyonlar?nda topikal tedavi gebeli?in erken d?nemlerinden itibaren uygulanabilir. Vajinal infeksiyonlarda ikinci trimest?rdan itibaren topikal ajanlar g?venle kullan?labilir.

SONU?

Vajinal kandidiyazis ?zellikle HIV pozitif kad?nlarda en s?k ya?anan infektif durumdur. Her ne kadar genel olarak da olduk?a s?k izlenen bir durum olmakla birlikte, ?zellikle HIV pozitif kad?nlarda daha s?k tekrarlamas? veya tedaviye daha az cevap veriyor hale d?nmesi, hastal???n ?o?u kez bir ba?ka evreye ge?ti?inin belirtisidir. Bu tip olgularda rek?rrensin s?kla?mas?na, kazan?lm?? imm?nyetmezlik sendromundaki genel konfor ve sa?l?kl?l?k d?zeyinin gerilemesine neden olur. F?rsat?? bir infeksiyon olmas? nedeniyle lokal ve sistemik imm?n bariyerler ile sistemik hastal?klar?n sorgulanmas? unutulmamal?d?r.

Seks?el partner incelemenin daima bir par?as? olmal?d?r.

KAYNAKLAR

  1. Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD, et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice: Comparison of clinical examination and comprehensive microbiology. JAMA 1984;251:620-5.
  2. Bisschop MP, Merkus JM, Scheygrond H, van Cutsen J. Co-treatment of the male partner in vaginal candidosis: A double blind randomized control study. Br J Obstet Gynecol 1986;93:79-81.
  3. CDC 1998 Guidelines for the Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998;47:RR-1:75-9.
  4. Eckert LO, Hawes SE, Stevens CE, Koutsky LA, Eschenbach DA, Holmes KK. Vulvovaginal candidiasis: Clinical manifestations, risk factors, management algorithm. Obstet Gynecol 1998;92:757-65.
  5. Emmerson J, Gunputrao A, Hawkswell J, et al. Sampling for vaginal candidosis: How good is it? Int J STD AIDS 1994;5:356-8.
  6. Hellberg D, Zdolsek B, Nilsson S, Mardh PA. Sexual behaviour of women with repeated episodes of vulvovaginal candidiasis. Eur J Epidem 1995;11:575-9.
  7. Odds FC. Candidosis of the genitalia. In: Odds FC (ed). Candida and Candidosis: A Review and Bibliography. 2nd ed. London: Bailliere Tindall, 1988:124-35.
  8. Reef SE, Levine WC, McNeil MM, et al. Treatment options for vulvovaginal candidiasis, 1993. Clin Infect Dis 1995;20(Suppl 1):80-90.
  9. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-903.
  10. Sonnex C, Lefort W. Microscopic features of vaginal candidiasis and their relation to symptomatology. Sex Transm Infect 1999;75:417-9.
  11. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush) (Cochrane Review). The Cochrane Library, issue 2, 2001.
  12. Young GL, Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000225.

YAZI?MA ADRES?

Prof. Dr. Hakan ?ATIRO?LU

Ankara ?niversitesi T?p Fak?ltesi

Kad?n Hastal?klar? ve Do?um Anabilim Dal?

ANKARA

Yazd?r