Nöropsikiyatrik Değerlendirme ve Kullanılan Testler
Dr. Burcu Balam YAVUZ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi, ANKARA
Neuropsychiatric Evaluation and Currently Used Tests
Anahtar Kelimeler: Psikiyatri, nöroloji, test, tanı
Key Words: Psychiatry, neurology, test, diagnosis
Tüm dünyada yaş ortalamasının giderek artmasıyla yaşlı hastaların değerlendirilmesi ve bakımı önem kazanmaktadır. Beklenen yaşam süresinin artması yaşlı bireylerde hayat kalitesini arttırma ve fonksiyonel bağımsızlığı sürdürmenin önemini artırmaktadır. Yaşlı bir hastanın doğru tanı ve tedavi alması, hayat kalitesinin artırılması ve fonksiyonel bağımsızlığını sürdürmesi için belli aralıklarla gerçekleştirilen kapsamlı bir geriatrik değerlendirme şarttır. Geriatrik değerlendirme yaşlı hastanın medikal, psikolojik, sosyal durumunu ve fonksiyonel kapasitesini belirlemek, hastanın tedavisi ve uzun dönemdeki bakımını planlamak için gerçekleştirilen çok yönlü, multidisipliner tanısal girişimleri içermektedir. Birinci basamakta geriatrik bakımın en önemli parçası olmakla beraber hospitalize hastalara, bakım evindeki yaşlılara da uygulanmalıdır. Medikal tanısal değerlendirmelerin yanında, yaşam kalitesi, fonksiyonel ve mental durumun da belirlenebilmesi için derinlemesine ve kapsamlı bir değerlendirme gerekir. Dolayısıyla kapsamlı bir geriatrik değerlendirme interdisipliner yaklaşımı ve standardize objektif testleri gerektirmektedir. Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin etkinliği çeşitli çalışmalarda kanıtlanmış, mortalitede azalma, bakım evine yerleştirilme oranlarında azalma, fonksiyonel durumda olumlu yönde gelişmeyle birlikte olduğu gösterilmiştir. Değerlendirme gerçekleştirilirken hastanın medikal hikayesi, fonksiyonel değerlendirmesi, psikometrik ölçekler, davranışsal ve sosyal incelemeler, çevresel değerlendirmeler ve sosyal hizmet uygulamaları yapılır. Hastanın genel durumu, fonksiyonel kapasitesi, mental ve psikolojik durumunun objektif olarak değerlendirilebilmesi, hastanın takibinde monitörizasyonun sağlanması ve karşılaştırma imkanının sağlanması amaçlarıyla standardize testler ve ölçekler kullanılmalıdır.
Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin içinde nöropsikiyatrik değerlendirme önemli bir yer tutar. Nöropsikiyatrik değerlendirme kapsamında yaşlı hastanın kognitif durumu, davranışsal ve emosyonel durumu değerlendirilir. Yaşlılar emosyonel ya da hafıza problemlerinden şikayet etse de çoğunlukla hasta veya yakını tarafından yaşlılığın doğal sonucu olarak algılandığından sorulmadığı sürece doktora iletilmeyebilir. Bu nedenle psikiyatrik hikayenin alınması ve mental durumun değerlendirilmesi geriatrik değerlendirme sırasında mutlaka yapılmalıdır. Hastalar önce yalnız olarak değerlendirilmeli, daha sonra gerekirse hasta yakınından hikaye alınmalıdır. Geriatrik değerlendirme sırasında nöropsikiyatrik bozukluğa sebep olan, yatkınlık yaratan ve sürekliliğine neden olan etkenler varsa saptanmalı, tanısal ve tedaviyle ilgili yaklaşımlar geliştirilmelidir. Yaşlılarda psikiyatrik bozukluklar sıklıkla fiziksel hastalıklar ile komorbid olarak bulunabildiğinden detaylı medikal hikaye alınmalı ve tedavi planı yapılırken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlı hastada psikiyatrik bozukluğun belirtileri özbakımda azalma, ani başlayan konfüzyon, kendine zarar verme davranışı, persistan somatik yakınmalar, bakıcı tükenme sendromunun gelişmesi, aile ve komşuların tekrarlayan şikayetleridir. Bunlar detaylı alınan hikaye ile ortaya çıkarılabilir. Organik bir sebebin bulunamadığı, düzelmeyen, geçmeyen somatik yakınmalar da olası bir psikiyatrik bozukluğu akla getirmelidir.
Sıklıklarının yaşla beraber artması sebebiyle demans, deliryum ve depresyonun saptanması önemlidir. Demans prevalansı 65 yaşından sonra artmakta, 80 yaşın üzerinde %50'lere kadar çıkmaktadır. Demans yaşlılarda sık karşılaşılan bir problem olmasına rağmen erken evreleri sıklıkla gözden kaçabilmektedir. Alzheimer hastalığı için geliştirilen tedavilerin etkin oluşu, erken evrede başlandığı takdirde daha iyi sonuçlar elde edilip hastanın fonksiyonel bağımsızlığının korunmasının sağlanması sebebiyle erken evrede tanı konması önem arz etmektedir. Aşağıda değinilen "saat çizme testi" ve "mini mental durum değerlendirme testi" demans taraması için kullanılan başlıca testlerdir. Depresyon da yaşlı hastalarda %25'e varan sıklıkta görülmesine rağmen birinci basamak sağlık hizmetinde gözden kaçabilmektedir. Depresyonun değerlendirilmesi de nöropsikiyatrik değerlendirmenin içinde yer almalıdır. Aşağıda bahsedilen "geriatrik depresyon skalası" bu amaçla kullanılan geçerliliği kanıtlanmış, kolay uygulanabilir bir tarama testidir. Tarama testleri sonucunda depresyonla uyumlu çıkan hastalar daha detaylı incelemeye tabi tutulmalıdır. Yaşlı hastalarda depresyon tanısı konduğu zaman intihar girişimi riskinin mevcut olup olmadığı değerlendirilmelidir. Demans, depresyon, anksiyete, deliryum gibi geriatrik sendromların tanınması, erken evrede tanı alarak tedavilerinin başlatılması için objektif nöropsikiyatrik ölçekler kullanılmaktadır. Aşağıda bu amaçla kullanılan nöropsikiyatrik testlerden bahsedilmektedir.
NÖROPSİKİYATRİK TESTLER
Nöropsikiyatrik testler hastaların mental durumu, kognitif kapasitesi ve duygudurumunun objektif olarak değerlendirilmesi için kullanılır. Nöropsikiyatrik ve davranışsal bozuklukların hastanın çevresini ve sosyal yaşamını etkilemesi, ciddi morbiditeye neden olması nedeniyle kognitif bozukluklara erken tanı konması önem arz etmektedir. Nöropsikiyatrik testler kognitif bozukluk ve demansın erken tanısının konması ve klinikteki bulguların objektif verilere dönüştürülmesi açısından önemlidir. İdeal test açık, kullanılabilir, uygulaması kolay, efektif olmalı ve ayırıcı tanı yapabilmelidir. Hastanın kognitif durumunu objektif olarak değerlendirmeyi hedef alan nöropsikiyatrik testlerin sonucunu çeşitli faktörler olumlu veya olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Örneğin; işitme veya görme problemi olan hastalar kooperasyon problemleri sebebiyle düşük puanlar alabilmekte, eğitim düzeyinin ve entellektüel seviyenin yüksek olması testlerden yüksek puan alınmasını sağlayıp erken evredeki demansı maskeleyebilmektedir. Bu nedenle sonuçlar değerlendirilirken bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Test sonuçlarını etkileyebilecek ve dikkat edilmesi gereken bu faktörler aşağıda listelenmiştir.
1. Yaş,
2. Cinsiyet,
3. Görme problemi,
4. İşitme problemi,
5. Eğitim düzeyi,
6. Etnik köken,
7. Sosyoekonomik düzey,
8. Kültürel farklılıklar,
9. Bilinç değişikliği,
10. Tanı almış psikiyatrik hastalık,
11. Madde suiistimali,
12. Çeşitli ilaçlar.
KOGNİTİF TESTLER
Nöropsikiyatrik testler kendi içinde kognitif ve nonkognitif testler olarak gruplandırılabilir. Klinikte uygulaması kolay olan demans varlığını tespit etmek için uygulanan kısa tarama testleri ve geniş kapsamlı test grupları kullanılabilmektedir. Geniş kapsamlı test gruplarında demans tiplerinin ayırt edilmesi, korunan ve kaybedilen yeteneklerin tespiti yapılır. Bu test gruplarında yalancı negatiflik az, puanlama ve karşılaştırma imkanı mevcuttur, ancak uygulama zorluğu ve vakit gerektirmesi nedeniyle pratik kullanımda sıklıkla uygulanamamaktadır. Kognitif testler aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:
1. Kısa tarama testleri,
2. Test grupları,
3. Hafıza testleri,
4. Global evrelendirme skalaları.
Mini Mental Durum Değerlendirme (MMSE) Testi
1975 yılında Folstein ve arkadaşları tarafından geliştirilen bu kısa tarama testi demans taraması için en sık kullanılan testtir. On bir sorudan oluşur ve 30 puan üzerinden değerlendirilir. Tamamlanması yaklaşık 10 dakika sürer. Yirmi dört-otuz puan arası normal, 18-23 puan arası hafif demans, 17 puan ve altı ciddi demansla uyumludur. Oryantasyon, hafıza, dikkat, hesaplama, hatırlama, lisan, motor fonksiyon ve algılama, visiospasiyel yetenekleri test eder. Kolay ve hızlı uygulanabilir oluşu en büyük avantajıdır. Yalancı negatif ve yalancı pozitif olduğu durumları bilmek gereklidir. Hafif kognitif bozukluk, ilerlemiş kognitif bozukluk, frontal lob demansı, eğitim düzeyi düşük olanlar ve iyi dil bilmeyenlerde yalancı pozitif sonuç; eğitim düzeyi yüksek olanlarda yalancı negatif sonuç alınabilir.
Geçerlilik ve güvenilirliği demans, afektif bozukluk, afektif bozukluk ve kognitif bozukluk, mani, şizofreni tanıları olan 206 hasta ve 63 kişilik normal grup üzerinde yapılan bir çalışmada kanıtlanmıştır. Bu çalışmada hasta gruplarına göre MMSE'den alınan ortanca puanlar demansta 9.7, depresyonun eşlik ettiği kognitif bozuklukta 19, afektif bozukluk ve depresyonda 25.1, manide 26.6, şizofrenide 24.6, kişilik bozukluğunda 26.8, nevrozda 27.6, normallerde 27.6 bulunmuş, alınan skorun hastalığın ciddiyeti ile orantılı olduğu belirtilmiştir. Yirmi dört saat sonra tekrarlanan test sonuçları birbiriyle korele bulunmuştur. Ancak testin klinik değerlendirmenin yerini tutmayacağı belirtilmiştir. Türkiye'deki geçerlilik ve güvenilirliği ise 2002 yılında yaş ortalaması 77 olan 71'i demanslı 212 hastada test edilmiş ve farklı uygulayıcılar arası güvenilirlik tespit edilmiştir. Toplam puan iki grup arasında anlamlı farklı bulunmuş, 23/24 eşik değer duyarlı ve özgül olarak saptanmıştır. MMSE, Türk toplumunda ideal eşik değer 23/24 seçilerek hafif demans tanısında geçerli ve güvenilirdir. MMSE testinin tamamı Tablo 1'de gösterilmiştir.
Saat Çizme Testi
Demansın erken evrelerinde ilk bozulan testlerden biri olarak kabul edilmektedir. Hastadan saat çizmesi, içine sayıları yerleştirmesi ve söylenen zamanı işaretlemesi istenir. Konstrüksiyonel praksi, anlama, planlama yeteneğini test eder. Altı puan üzerinden değerlendirilir. Dört puanın altı bozulmuş kognitif fonksiyonla uyumludur. Puanlandırılması aşağıdaki gibi yapılmaktadır:
• Doğru yere 12 yazılmış: 3 puan,
• 12 sayıyı da yazmış: 1 puan,
• Akrep ve yelkovan çizilmiş: 1 puan,
• Söylenen zaman doğru işaretlenmiş: 1 puan.
Saat çizme testinin avantajları kısa ve çabuk uygulanması ve negatif prediktif değerinin yüksekliğidir. Dezavantajları ise puanlamanın subjektif olması ve yalancı negatifliğinin yüksek olmasıdır.
Alzheimer Hastalığı Skalası (ADAS)
Kognitif durum (hafıza, birleştiricilik, kelime hatırlama, öğrenme, isimlendirme, emirlere uyma, oryantasyon) ve nonkognitif alanlar (mizaç, vejetatif semptomlar, ajitasyon, delüzyon, halüsinasyon, tremor, konsantrasyon) test edilir. On bir testli kognitif ve 10 testli nonkognitif skalalardan oluşur. 0-120 arası puanlama yapılır. Yüksek puanlar bozulmuş kognitif fonksiyonları gösterir. Avantajları nonkognitif fonksiyonları da değerlendirebilmesi, klinik uzun dönemli çalışmalarda ilerleyici bozuklukları hassas ve güvenilir bir şekilde gösterebilmesidir. Dezavantajları ise MMSE ile aynıdır, ayrıca geniş zaman ve tecrübeli uygulayıcı gerektirmektedir.
Alzheimer hastalığı skalası-kognitif alt skalası (ADAS-cog): Kognitif durumu test eden 11 kategori puanlanır. Klinik çalışmalarda kognitif durumun objektif olarak değerlendirilmesi en sık kullanılan testlerdendir. Test edilen 11 kategori aşağıda sıralanmıştır:
1. Konuşma, dil kabiliyetleri,
2. Konuşulanı anlama,
3. Verilen kelimeleri hatırlama,
4. Kelime bulmada güçlük,
5. Emirlere uyabilme,
6. İsimlendirme: Eşya, parmak,
7. Konstrüksiyonel yetenekler; çizim,
8. Praksi,
9. Oryantasyon,
10. Kelime hatırlama,
11. Kelime tanıma.
Hastalara 24 kelimelik bir liste gösterilir. Daha sonra 10 dakikalık bir görüşme yapılarak sorulan sorulara yanıt, konuşma, dil anlama değerlendirilir. Puanın artması kognitif bozukluğun ciddiyetine işaret eder.
Global Detoriasyon Skalası (GDS)
En sık kullanılan iki global evrelendirme skalasından biridir. 1982 yılında Reisberg ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Hastaların klinik durumu ve mental kapasitesi sorgulanarak demansı yedi evreye ayırır; bunlar sağlıklı birey, normal yaşlanma, hafif kognitif bozukluk, hafif Alzheimer hastalığı, orta şiddette Alzheimer hastalığı, orta-şiddetli Alzheimer hastalığı ve şiddetli Alzheimer hastalığı evreleridir. Ölçeğin tamamı Tablo 2'de gösterilmiştir.
GDS'nin geçerliliği beş yıllık değerlendirmelerin retrospektif olarak değerlendirilmesiyle tespit edilmiştir. Tespit edilen evrenin bilgisayarlı tomografi görüntüleriyle korele olduğu bulunmuştur. Demans düşünülen bireylerde GDS uygulanmadan önce nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar dışlanmalıdır. Skalanın avantajı çok hafif bozukluk ve ciddi bozukluğu tanımada üstün ve güvenilir olması, dezavantajı ise güvenilirliği sağlamak için eğitimli uygulayıcı gerektirmesidir.
Klinik Demans Derecelendirme Skalası (CDR)
Sıklıkla kullanılan global evrelendirme skalalarından ikincisidir. 1982 yılında Hughes ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Bellek, oryantasyon, muhakeme ve problem çözme, sosyal hayat, ev-hobiler ve kişisel bakımdan oluşan altı kategori değerlendirilerek puanlanır. Hastaları kognitif durumlarına göre beş evreye ayırır; bunlar kognitif yeterlilik, hafif kognitif bozukluk, hafif demans, orta şiddette demans, şiddetli demanstır. Skalanın tamamı Tablo 3'te gösterilmiştir.
CDR'nin geçerlilik ve güvenilirliği 58 sağlıklı, 43 demans ve 16 hafif kognitif bozukluk tanılı birey üzerinde çalışılmış ve uygulayıcılar arası güvenilirliği olduğu, sağlıklı ve demansı ayırt etmede geçerli ve güvenilir olduğu, hafif-şiddetli demansı ayırt etmede güvenilir olduğu gösterilmiştir. Skalanın dezavantajı eğitimli uygulayıcı gerektirmesi, hafif bozukluk ve ciddi bozukluklarda hassasiyetinin az olmasıdır.
Hachinski İskemik Skorlaması
1975 yılında Hachinski ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Vasküler demansta risk belirlemesi için kullanılan bir skaladır. Demans tanısı alan hastaların Hachinski iskemik skorlamasından yedi puan ve üzerinde alması vasküler demansı destekler. Hachinski iskemik skorlaması vasküler demansı Alzheimer hastalığından ayırt etmede de yardımcıdır. Yedi ve üzerinde alınan puan vasküler demansla, dört ve altında alınan puan Alzheimer hastalığıyla uyumlu iken, beş ve altı puan mikst demansı düşündürebilir. Hem sensitivitesi hem de spesifisitesi yüksek (her ikisi de %89) olan bir testtir. Bu skorlamanın tek eksikliği nörogörüntüleme kriteri olmamasıdır. Skorlamanın tamamı Tablo 4'te gösterilmiştir.
NONKOGNİTİF TESTLER
Hastaların kognitif durumu dışındaki psikiyatrik ve davranışsal semptomlarının değerlendirilmesi için kullanılan testlerdir. Sıklıkla depresyon, anksiyete ve davranış bozukluklarının objektif olarak değerlendirilmesi için kullanılır. Genellikle her test tek bir semptoma yöneliktir. Nonkognitif testler uygulanırken, hem hastayla hem de yakınıyla görüşülmelidir. Hastalarda inkar etme ve görmezden gelme gibi durumlarla karşılaşılabileceği için hasta yakınının görüşleri mutlaka alınmalıdır.
Geriatrik Depresyon Skalası
Yaşlı hastalarda depresyon taraması yapılması için 1983 yılında Yesavage ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. 1991 yılında ise kullanım kolaylığı açısından Burke ve arkadaşları tarafından 15 soruluk kısa formun geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmıştır. Geriatrik depresyon skalası kısa formu, hızlı ve kolay uygulanabilir bir tarama testidir. Beş puan üzeri depresyonla uyumlu olabilir, hastanın kliniği ile değerlendirilmesi gerekir. Demanslı hastalara uygulanabilir olması bir avantajıdır. Testin Türkiye'deki geçerlilik ve güvenilirliği Ertan ve Eker tarafından 30'u depresyonlu 276 hasta üzerinde 2000 yılında araştırılmış ve Türkiye'deki depresyonun taramasında kullanılmasında güvenilir olduğu saptanmıştır. Geriatrik depresyon skalasının kısa formu Tablo 5'te gösterilmiştir.
Hamilton Depresyon Ölçeği
1967 yılında Hamilton tarafından geliştirilmiş olan depresif semptomlar için klinik değerlendirmeyi içeren, görüşmeden sonra uygulayıcı tarafından tamamlanan bir ölçektir. Duygudurum, suçluluk duygusu, intihar, uyku alışkanlığı, iş ve aktiviteler, retardasyon, ajitasyon, anksiyete, somatik semptomlar, genital semptomlar, hipokondriyazis, kilo kaybı ve içgörüyü de içeren 17 kategori puanlanır. Demanslı hastalara uygulanabilir. On altı puan ve üzeri majör depresyon, 8-15 arası hafif depresyon, 7 puan ve altı depresyon yok şeklinde değerlendirilir. Depresyonun ciddiyetini ölçmesi açısından önemlidir.
Hamilton Anksiyete Ölçeği
1959 yılında Hamilton tarafından geliştirilen anksiyetenin fiziksel ve psikolojik semptomlarının değerlendirildiği bir ölçektir. Beşi psikolojik, sekizi somatik olan 13 kategori puanlanır. Her kategori şiddetine göre yok, hafif, orta, şiddetli, çok şiddetli olarak puanlandırılır. Test edilen kategoriler aşağıdaki gibidir:
1. Anksiyeteli mizaç,
2. Gerilim,
3. Korkular,
4. Uykusuzluk,
5. Entellektüel zayıflama,
6. Depresif mizaç,
7. Somatik yakınmalar,
8. Kardiyovasküler semptomlar,
9. Solunum semptomları,
10. Gastrointestinal semptomlar,
11. Genitoüriner semptomlar,
12. Otonomik semptomlar,
13. Görüşme sırasındaki davranış.
Hamilton anksiyete skalası demanslı hastalara uygulanabilir, ancak bu durumda güvenilirliği kesin değildir.
Demansta Depresyon İçin Cornell Ölçeği
Alexopoulos ve arkadaşları tarafından 1988 yılında demans tanısı olan hastalarda depresyon değerlendirmesi için Cornell ölçeği geliştirilmiştir. Demansta depresif semptomları, zaman içinde değişikliği ve tedaviye yanıtı değerlendirir. Hastayla görüşme tamamlandıktan sonra klinisyen tarafından 19 kategori puanlanır. Bu kategoriler mizaç, davranış bozuklukları, somatik bulgular ve duygudurum değişikliklerini içerir. Uygulayıcılar arası güvenilirliği kanıtlanmış, hassas, minör-majör depresyon tanısında hassas, güvenilir ve geçerli bir testtir. Ancak Türkiye'de geçerliliği ve güvenilirliği test edilmemiştir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Burcu BalamYAVUZ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Geriatri Ünitesi
06100 Sıhhiye-ANKARA