Geriatrik Depresyon ve Tedavisi
Dr. Meltem HALİL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi, ANKARA
Geriatric Depression and Treatment
Anahtar Kelimeler: Geriatri, depresyon, tedavi
Key Words: Geriatrics, depression, treatment
Yaşlıda depresyonla ilgili tanımlamalar, klasifikasyonlar ve kriterler sıklıkla yetersizdir. Yaşlıda depresyonla ilgili kullanılan terminolojiler arasında majör depresyon, genel kriterlere uymayan depresif belirtiler (eşik altı depresyon, subsendromal depresyon, en sık görülen tablo), minör depresyon, psikotik depresyon, distimik depresyon, medikal hastalıklara bağlı duygudurum sorunları (organik depresyon), sınıflandırılamayan depresif duygudurum, hipokondriyak depresyon, nörovejetatif depresyon gibi farklı tanımlamalar vardır. Fiziksel ve somatik psikiyatrik belirtilerin karışımı bir tablo olan overlap klinik, somatizasyon ve uygunsuz fiziksel şikayetlerle birlikte deprese duygudurum, geç başlayan nörolojik şikayetler, kendine zarar verme (yememe, içmeme, kendine bakımın bırakılması), psödodemans, iletişim sorunları, anormal ve yeni kişilik özellikleri kazanımı gibi yaşlıda farklı klinik prezentasyonlar vardır. Klasik olarak kullanılan DSM-IV majör depresyon tanı kriterleri Tablo 1'de gösterilmiştir.
Yaşlılık depresyonu tek başına ya da diğer hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Depresyon yaşlılarda en sık görülen ruhsal hastalıktır ve sıklıkla fiziksel hastalıkla birlikte görülmektedir. Fiziksel hastalık ve depresyon ilişkisi, yaşlıların ve yakınlarının yaşam kalitesi üzerinde belirgin olumsuz etkiler yapmaktadır. Özellikle aile desteğinin, ekonomik zorlukları olan yaşlılarda depresif belirtileri azalttığı bulunmuştur. Son yıllarda yapılan çalışmalar strese karşı yaşlının korunmasında sosyal destek sistemlerinin önemini ortaya çıkarmıştır.
Depresyon disabiliteye ve bağımsızlığın azalmasına sebep olarak yaşlıya, aileye, bakıcıya ve kurumlara yük getiren bir hastalıktır. Deprese yaşlı başka sorunlarla sağlık hizmetlerine daha çok (dört kat fazla) başvurmaktadır (somatik yakınmalar). Erken teşhis ve tedavi yaşlıda yaşam kalitesine, bağımsızlığa ve fonksiyonelliğe olumlu etkiler yapmaktadır. Yaşlıda depresyonun teşhis ve tedavisinde sıklıkla eksiklikler vardır.
Yaşlı hastalarda depresyon genç hastalara göre farklı bir belirti dağılımı gösterebilir. Bulgu ve belirtilerinde tipik depresyon belirtilerine göre farklılıklar bulunduğu için hasta yakınları ve doktorlar tarafından sıklıkla tanınamayan depresyon, yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak da yorumlanabilir. Tedaviye yanıt açısından da çeşitlilik gösterir. Bu nedenle yaşlılarda depresyon zor tanınan ve genellikle yetersiz tedavi edilen bozuklukların başında gelir. Yaşlıda depresyonun teşhis ve tedavisi yetersizdir, depresyon varlığında mortalite arttığından son derece önemlidir.
Bakım evlerinde kalan yaşlılarda farklı klinik prezentasyonlara daha sık rastlanır, çoğu zaman uzun süredir depresyon vardır ve kronik kalıntı kişilik özelliği haline gelmiştir. Medikal cevap daha uzun sürede gerçekleşir ve daha azdır. Psikotik klinik, ölüm düşünceleri, değersizlik düşünceleri daha belirgindir. Yemek yememe, kasıtlı uygunsuz davranışlar (inkontinans, çığlık atma ve bağırma gibi ajite davranışlar, agresif davranışlar) daha sıktır. Hastayla iletişim kurmak çoğu zaman daha zordur.
EPİDEMİYOLOJİ
Ülkemizden yapılan bir çalışmada Kulaksızoğlu ve arkadaşları toplumda yaşayan yaşlılarda depresyon sıklığını %16 olarak bildirmişlerdir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesi'nin yaptığı çalışmada, 1255 yaşlıda; klinik geriatrik değerlendirme yapılmış ve geriatrik depresyon skalası ve mini mental skor incelemesi sonrası %14.4 demans, %21.8 depresyon hastası saptanmıştır. Aynı çalışmada Alzheimer hastalarının %34'ünde depresyon birlikteliği tespit edilmiştir. %15-20 yaşlıda tüm depresyon kriterlerine uymayan depresif yakınmalar (subsendromal depresyon) vardır; birinci basamaktaki yaşlıların %17-34'ünde depresif semptomlar, bunların %30'unda majör depresyon, hastanede yatan yaşlılarda majör depresyon %13-20 ve subsendromal depresyon %25-35, bakım evlerinde majör depresyon %15-20 ve subsendromal depresyon %30-80 oranlarında saptanmıştır. Kanseri olanlarda %10-60, kronik ağrıda %20-65, Parkinson hastalarında %30-70, stroke sonrası %30-50 depresyon oranları yaşlıda kronik hastalık varlığının önemini belirtmektedir.
DSM-III ve DSM-III-R ölçütlerini kullanarak toplumda yapılan epidemiyolojik çalışmalar, yaşlılarda depresif belirtilerin sıklığını %5-25 oranında bildirmiştir. Majör depresyon oranı ise yaklaşık %1-4 düzeyindedir. Altmış beş yaş ve üzerinde yaşlı grupta toplam yaygınlık kadınlarda %1.4, erkeklerde %0.4, toplamda %1 olarak bildirilmiştir. Bu sıklık gençlerin (18-44 yaş) yaklaşık dörtte biridir.
Yaşlılarda depresyonun görece düşüklüğü depresyonu olanların farklı bir tablo ile başvurmasına ve tanı koymak için yaşlılara uygun ölçütlerin kullanılmamasına, sıklıkla tanının atlanmasına bağlı olabilir. Yaşlılarda depresyon somatik yakınmalar ve bilişsel belirtilerle maskelenebilir ya da yaşlılar sıkıntılarını hatırlayıp bildirmek konusunda güçlük çekebilir. Yaşlılar depresif semptomlarını daha az söyler, hafıza sorunları sebebiyle yaşlılar depresif yakınmalarını daha az hatırlar, yaşlılar genelde klasik yaş grubu için planlanmış kriterlere uyan semptomları taşımaz. Yaşlılarda depresyonun farklı oranlarda görülmesi kohortlarda yaş ve kuşak etkisiyle de açıklanmaya çalışılmıştır. Her yaş kuşağının, döneminde farklı olaylara şahit olması (ekonomik buhran, savaş yılları gibi) bugünkü yaşlılarda ve geleceğin yaşlılarında farklı sonuçların ortaya çıkacağını düşündürmektedir. Bunlar da yaşlılarda depresyonu anlamak için farklı skalalar ve klinik değerlendirmelerin yapılması gerektiğini desteklemektedir. Öte yandan majör depresyon ölçütlerini karşılamayan depresyon belirtilerinin yaşlılardaki sıklığının yaklaşık %15-30'ları bulduğunu bildiren çalışma sonuçları vardır.
İNTİHAR
Tüm yaş gruplarında depresyona bağlı intihar, intiharı gerçekleştirme ve ölümle sonlandırma riski en yüksek yaş grubu yaşlılardır. Altmış beş yaş üzerinde erkeklerde genel toplumda beklenen intihar oranının beş katı, 85 yaş üzerinde ise altı katı olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Erkeklerde intihar oranı yaşla birlikte sabit olarak artar. Yaşlılarda intihar için diğer önemli risk faktörleri yalnızlık ve sosyal izolasyondur. İntihar eden yaşlıların çoğu duldur. Yas ve eş kaybı da en önemli izolasyon nedenidir. Daha az kısmı ise bekar, eşinden ayrılmış veya boşanmıştır. İntihar düşüncelerinin öncülleri hastaların %10'u için ekonomik sorunlar, kötü tıbbi bakım ve depresyon olarak bildirilmiştir. Yaşlılar genelde intihar düşüncelerini intihar etmeden önceki aylarda etrafındakilere ya da varsa doktoruna söyler, depresif her yaşlıda intihar düşünceleri sorulmalıdır. İntihar riski olan yaşlılar için aile desteği, sosyal çalışmacı ve psikolog desteği sağlanması, depresyonun erken tanınması, intihar düşüncelerinin mutlaka sorgulanması ve çevresel önlemlerin alınması önerilmektedir. İntihar riski yüksek hastalarda elektrokonvülzif tedavi (EKT) yararlı bir tedavi seçeneğidir. İzolasyon, yas, işe yaramazlık, kötü fiziksel sağlık, yetiyitimi gibi faktörlerin düzeltilmesi intiharı önlemede önemli hedeflerdir.
YAŞLILARDA DEPRESYON İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ ve ETYOLOJİ
Daha önce depresyon atağı ya da başka psikiyatrik hastalık öyküsü, dini ve sosyal faaliyetlerin az olması, kognitif kapasitede azalma, yalnız yaşama, yeni medikal hastalık, kronik hastalıklar, düşük eğitim seviyesi, evlenmemiş olma, yetersiz sosyal destek ve stres önemli predispozan faktörlerdir. Kesin risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, kendinde ya da ailede depresyon öyküsü, mahrumiyet, uyku bozuklukları ve yetiyitimi vardır. Muhtemel risk faktörleri arasında ise eş ya da çocuk kaybı gibi olumsuz yaşam olayları, huzur evi ve bakım evinde kalma, kötü fiziksel sağlık yer almaktadır. Yas tutan yaşlıların %15-30'unda majör depresyon gelişmektedir. Tüm olumsuz yaşam olaylarında depresyon görülmediği gibi, depresyonluların tümünde de olumsuz yaşam koşulları yoktur. Önemli ama tek başına yeterli olmayan bir ilişkidir.
Fiziksel hastalık ve depresyon arasındaki ilişki iki yönlüdür. Fiziksel sağlığın iyi olmaması depresyonun gidişini olumsuz yönde etkilerken depresyondaki psikomotor retardasyon, iştah azlığına bağlı beslenme yetersizliği, immün sistemde zayıflama, fiziksel hastalık oluşmasını kolaylaştırır ya da var olan fiziksel hastalığın gidişini kötüleştirir. Depresyonu olan hastalar olmayanlara göre fiziksel hastalık nedeniyle hastanede daha uzun süre kalmaktadır. Depresyon ve komorbid hastalık ilişkisi iç hastalıkları kliniklerinde büyük önem taşımaktadır. Kanser, kardiyovasküler hastalıklar, serebrovasküler hastalıklar, Parkinson hastalığı, Alzheimer demansı, vasküler demans, osteoartrit depresyonun sıklıkla eşlik ettiği önemli dahili hastalıklardır. Organik depresyona sebep olabilecek hastalıklar Tablo 2'de gösterilmiştir. İnme hastalarında depresyon %25-30 oranında görülmektedir ve olguların yarısı ilk ay içerisindedir. Prefrontal sistem veya düzenleme sistemlerinin tek ya da birbirine eklenmiş lezyonlar tarafından zedelenmesinin vasküler depresyona neden olabileceği öne sürülmektedir. Serebrovasküler olaylarda lezyonun büyüklüğü ve işlevsellik kaybının, depresyonla pozitif ilişkisi olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Ayrıca, anterior temporolimbik sistemde işlev bozukluğunun da etyolojide rol oynadığı sanılmaktadır. Vasküler depresyon hipotezini depresyon ve serebrovasküler hastalıkların birlikteliğinin sık olması (%25-30 oranında), iskemik lezyonların farklı davranış, duygu kalıpları ortaya çıkarması, serebrovasküler hastalıkların ikincil depresyon için risk faktörü olması da bu hipotezi güçlendirmektedir. Geç dönemde ortaya çıkan depresyonun sessiz serebral infarktüslerin belirtisi olabileceği bildirilmiştir.
Parkinson hastalığında depresif belirti sıklığı %70, majör depresyon tanısı sıklığı da %30-40 düzeyindedir. Parkinson hastalığında depresyon tedavisine genellikle iyi yanıt alınır. Yaşlılarda sık kullanılan bazı ilaçlar depresyon nöbetlerini tetikleyebilir. Digoksin, levodopa, steroidler, beta-blokerler, antihipertansifler gibi ilaçlar reçete edilirken bu açıdan dikkat edilmelidir.
Temel olarak yaşlılarda depresyon etyolojisinde, normal ve patolojik yaşlanma sürecine ait biyokimyasal değişikliklerin depresyona bir yatkınlık oluşturduğu ve vücut sistemlerini yaygın olarak etkileyen fiziksel hastalıklar, çoğul ilaç kullanımı, beslenme yetersizliği ve psiko-sosyojenik etkiler gibi çevresel faktörlerin de bu yatkınlık zemininde depresyon nöbetlerini tetiklediği öne sürülmüştür. Normal yaşlanma ile ilgili değişikliklerin depresyona zemin hazırladığı düşünülmektedir. Depresyonda görülen hipotalamo-pitüiter-adrenal (HPA) ve hipotalamo-pitüiter-tiroid (HPT) ekseninde değişimler yaşlılık depresyonunda da çoğu kez saptanmaktadır. HPA eksenindeki değişimler yaşlanmaya daha hassastır. Hem yaşlanma hem de depresyonda santral sinir sisteminde (korteks, hipokampus, nükleus kaudatus ve talamus) serotonin, dopamin, norepinefrin ve metabolitleri düzeylerinde azalma ve monoamin oksidaz-B enziminin aktivitesinde artma olur.
KLİNİK ve TANI
Erken başlangıçlı depresyonun tüm belirtileri geç başlangıçlı depresyonda da görülebilir. Ancak nörovejetatif bulgular, somatik aşırı uğraşlar, ajitasyon, unutkanlık ve sanrılar daha sık görülür. Hastaların sıklıkla enerji kaybı, konsantrasyon zorluğu, uyku sorunları (özellikle erken uyanma ve uykunun sıkça bölünmesi), ağrı, iştah azlığı, kilo kaybı gibi şikayetleri olur. Çalışmalar hipokondriyak yakınmalar, intihar düşünceleri, ilgi kaybı-isteksizlik ve uykusuzluğun majör depresyonu olan yaşlılarda belirleyici semptomlar olduğunu göstermektedir.
Tanıda klinik esastır. Öykü de mutlaka sorgulanmalıdır. Ağlama, isteksizlik, can sıkıntısı, somatik yakınmalar, uyku sorunları, halsizlik gibi yakınmalar yaşlı hastada unutkanlık ile birlikte yaşlı ne şikayetle gelirse gelsin sorgulanmalıdır. Demans, hipokondriyazis, alkolizm, şizofreni, organik mental hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Geriatrik depresyon skalası, DSM-IV depresyon kriterleri, mini mental durum değerlendirmesi, saat çizdirme testi, detaylı klinik, fiziksel ve kognitif değerlendirme her yaşlı hastada yapılmalıdır. Tam kan sayımı, kalsiyum, tiroid fonksiyon testleri, vitamin B12, folat, hemoglobin, elektrolitler, renal ve karaciğer fonksiyonları, tanı öncesi değerlendirilmelidir. Beyin tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme sıklıkla gerekmez, başka hastalıkları ekarte etmek için klinik olarak şüphelenilen olgularda yapılabilir.
Majör depresyon tanısı için kriterlerden en az dördünün en az iki hafta içinde hemen hemen her gün olması ve hastanın sosyal-iş yaşamında ve hayatının diğer fonksiyonel alanlarında belirgin bozukluğa yol açmış olması gerekir. On beş soruluk kısa ve sık kullanılan evet-hayır cevaplarının olduğu ve geriatri ve geropsikiyatri ünitelerinde sıklıkla kullanılan kısa geriatrik depresyon skalası testinde 5 puan ve 30 soruluk uzun testte 11 puan ve üstleri depresyon düşündürür. Tanısal değildir. Demans varlığında yorumlanması güçtür. Yas döneminde depresyon ve yas ayırımı bu skala ile yapılamaz. Yaşlıda depresyon tanısı tam bir geriatrik değerlendirme ile mümkün olur. DSM-IV kriterlerine göre minör depresyon için depresif duygudurum veya ilgi azalması ile birlikte en fazla dört belirti, majör depresyon için dokuz kriterden en az beş belirti gerekmektedir. ICD-10 sınıflamasına göre hafif şiddetli depresyon için A semptomlarından iki tane, B semptomlarından iki tane; orta şiddete depresyon için A semptomlarından iki tane, B semptomlarından en az dört tane; ağır şiddette depresyon için A semptomlarının hepsi, B semptomlarından en az beş tane gerekmektedir.
Yaşlıda yas dönemi çoğu zaman uzar, değersizlik düşünceleri, ölme isteği, ümitsizlik düşünceleri ve yas belirtilerinin şiddetli olması gibi belirtiler depresyonu düşündürür. Genelde ağlamalar, iç çekmeler, nefes darlığı, iştahsızlık, ses değişikliklerinin eşlik ettiği semptomlar görülebilir. Depresyon kriterlerine uyan ve yas süresi iki ayı geçen hastalar depresyon olarak tedavi edilmelidir.
Fiziksel hastalık ve depresyon ayırımı için; eski kliniğinin aksine yeni gelişen fiziksel ya da psikolojik bir semptom varsa, hastanın disabiliteleri olsa dahi yaşam kalitesinde kötüleşmeyi başka açıklayan faktör yoksa, klinik olarak stabil giden kronik hastalıkları olan bir hastada son dönemde ilgi ve aktivitelerde azalma varsa, sebebi bulunamayan ağrılar, kulak patolojileriyle açıklanamayan çınlama-uğultu şeklinde semptomlar varsa ileri yaşta ortaya çıkan hipokondriyak yakınmalar, obsesyon, anksiyete, uyku problemleri, yememe, içmeme, ilaçları almama, yardımı reddetme, kapanma, kilo kaybı gibi pasif intihar ya da ölüm belirtileri varsa ve yakın zamanda gelişen anhedoni, değersizlik düşünceleri, suçluluk düşünceleri varsa overlap sendromdan çok depresyon lehine klinik düşünülmelidir.
En sık somatik yakınmalar, asteni, kuvvetsizlik, halsizlik, vücudun farklı yerlerinde ağrılar, baş ağrısı, karın ağrısı ve kabızlıktır. Obsesif kompülsif bozukluk ve kişilik bozukluğu gibi durumların primer olarak yaşlılıkta başlaması nadirdir. Bu nedenle bunlar ilk kez yaşlılık döneminde ortaya çıktığında depresyon bağlamında görülebileceği akla gelmelidir. Anksiyete bulguları bazen tabloya hakim olabilir ve depresyon gözden kaçabilir. Anksiyete tek başına yaşlılarda sık görülse de depresyona da eşlik edebilir. Anksiyeteli depresyon oranı yaşlılarda ve gençlerde birbirine benzerdir.
Psikotik özellikler, hastanede yatan depresyonlu yaşlı hastaların %20-45'inde görülür, toplumda yaşayan yaşlı depresyon hastalarının ise %3.6'sını oluşturur. Genelde bu hastalarda sanrılar ortaya çıkar, varsanılar daha az görülür. Sanrılar sıklıkla depresif duygudurumla uyumludur. Suçluluk, iç organların çürüdüğü, hastalandığı, yok olduğu şeklinde somatik ya da nihilistik sanrılar, kötülük görme ve bazen de kıskançlıkla ilgilidir. Görme varsanılarının varlığında nörolojik bir hastalık tanısı ayırıcı tanıda akla getirilmelidir. Demanslı hastalarda görülen sanrılar ise daha az sistematize ve duygudurumla uyumsuzdur.
DEPRESYON-DEMANS İLİŞKİSİ
Demanstaki depresyonun kliniği klasik majör depresyondan oldukça farklıdır. Demansta depresyon gelişimi tam olarak bilinmemektedir ve tam bir sendrom olarak tanımlanmamıştır. Demanstaki depresyonun şiddetini ölçmek için Cornell demansta depresyon ölçeği kullanılsa da yeterli değildir. Demansta depresyonun tanı ve tedavisinde altın standart yoktur. Bu konuda yakın zamanda standardizasyon için Alzheimer hastalığında duygudurum kriterleri Lyketsos ve arkadaşları tarafından tanımlanmaya çalışılmıştır. Alzheimer hastalığında depresyon için depresif duygudurum ve zevk almama veya pozitif affekte azalma ile beraber sosyal izolasyon ve geri çekilme, uyku değişikliği, iştah değişikliği, enerjide değişiklikler, ölüm ve intihar düşünceleri, psikomotor değişiklikler, irritabilite ve değersizlik hissi belirtilerinden en az üçü iki hafta boyunca olmalıdır. Alzheimer hastalığında depresyon psikolojik bir cevap olarak ortaya çıkmış olabilir, depresyondaki hipokampal atrofi-hiperkortizolemi depresyona sebep olabilir, depresyon Alzheimer hastalığının prodromal bir belirtisi olabilir veya komorbid hastalıklar olabilir gibi görüşler vardır. Depresyonu olanlarda demans riski artmıştır. Depresyonun varlığı mini mental skoru 2-4 puan arasında düşürdüğünden demansa sebep olabilir. Alzheimer hastalığında depresyon erken dönemlerde daha sıktır, kadınlarda daha sıktır, semptomların bildirilmesi veri kaynaklarından etkilenebilir, bakım verenler abartabilir.
Depresyonu olan yaşlı kişilerde belirgin hafıza bozukluğunun görüldüğü durumlarda ise depresif psödodemans, geri dönüşlü demanslı depresyon, bilişsel bozuklukla giden depresyon gibi tanımlar kullanılmaktadır. Bu kavram depresyonun demans benzeri bir tablo oluşturduğu anlamına gelir. Gerçek demans ile psödodemans ayırımı zordur. Depresyon tek başına olabilir. Depresyon ve tedavi sonrası düzelen unutkanlık varsa psödodemans düşünülür. Alzheimer tipi demansta depresyon prevalansının %2-20 olduğunu gösteren farklı çalışmalar vardır. Fakat demans depresyonunun tanısal kriterleri belirlenmediğinden çalışmalar aslında depresyon semptomlarının sıklığını vermektedir. Vasküler demansta depresyon sıklığı %19-43'tür. Depresif psödodemans veya geri dönüşlü demans tanısı alan hastalar depresyonun gerilemesinden sonra tam olarak iyileşmeyebilir. İlk başta geri dönüşlü demansı olan hastaların %11-23'ü her yıl geri dönüşsüz demans olmaktadır. Depresyon Alzheimer demansının ilk belirtisi olabilir. Depresyon Alzheimer hastalığının seyrinde ortaya çıkabilir. Alzheimer hastalarının %15-20'sinde majör depresyon, %50'sinde depresif semptomlar vardır. Psödodemans depresyonu olan yaşlı hastaların yaklaşık %15'inde ortaya çıkmaktadır.
Depresyon belirtilerinden önce demans belirtileri başlamışsa, depresyon tedavisi ile demans belirtilerinde değişiklik olmamışsa, depresyondan sonra da demans belirtileri devam ediyorsa, hasta bilişsel kayıplarının farkında değilse demans lehine düşünülmelidir.
Depresyona bağlı demansta hasta kognitif değerlendirme yapılmasına isteksizdir, umursamaz davranabilir ve bilişsel kayıplarının farkındadır. Bilişsel kayıplarının ne zaman başladığını daha kesin ve yakın bir tarihle anlatır. Depresyon ve kognitif kapasitede azalma vardır ve antidepresan tedavi ile düzelir. Apati, insomnia, ajitasyon, psikomotor yavaşlama, yorgunluk depresyona, medikal hastalıklara ve demansa bağlı olabilir. Depresyon hastaları kognitif bozulmayı tarih olarak net bir süre vererek hatırlar, unutkanlığın farkındadır ve bundan şikayetçidir; demansta ise klinik seyir sinsidir, hasta genelde farkında değildir ve unutkanlığı kabul etmez. Hafıza ile ilgili sorulara depresyon hastaları ilgisiz cevaplar verir, testleri yapmak zordur, bilmiyorum-hatırlamıyorum şeklinde kısa cevaplar vardır, biraz daha sorulduğunda huzursuzluk olur; demans hastaları ise yanlış bile olsa unutkanlıklarını kompanse etmek için sürekli sorulara cevap verir, testi daha fazla yapmaya çalışır. Depresyon hastasında görüşmede kederli bir ifade ve bakış, ağlama, göz yaşı fark edilir.
Psödodemansta demanstaki gibi sinsi başlangıç yoktur. Depresyonda afazi, apraksi gibi yüksek kortikal işlevler genelde korunur. Yürütücü işlev bozuklukları yoktur. Depresyon tedavi edildiğinde bilişsel bozukluk ortadan kalkar. Ancak bazı hastalarda devam edebilir ve bu hastalarda bilişsel bozulmanın demansın erken dönem bulguları olabileceği düşünülmelidir. Hastaların pek çoğunda demans tablosu ortaya çıkmadan önce bilişsel bozukluk bir-iki yıl süre ile devam edebilir. Bu hastaların genel yaşlı popülasyona göre 2.5-6 kat daha fazla oranda geri dönüşsüz demans (sıklıkla da Alzheimer hastalığı) geliştirdikleri bildirilmiştir. Bu nedenle bu hastaların bilişsel bakımdan uzun dönem izleme alınması gereklidir.
TEDAVİ ve PROGNOZ
Majör depresyon, psikotik depresyon, minör depresyon mutlaka tedavi edilmelidir. Tedaviye rağmen yaşlı depresyon hastalarının %7-30'unda kronikleşme görülür. Kronikleşmeyi kolaylaştıran faktörler; geçirilmiş atak sürelerinin uzun olması, tıbbi hastalıkların eşlik etmesi, atağın melankolik özelliklerinin olmaması, sanrıların eşlik etmesi, klinik belirtilerin ağır seyretmesi, geç tanı konup tedaviye geç başlanmasıdır. Geç tanı konması prognozu kötüleştirir. Yaşlı depresyonunda tedavi modeli Tablo 3'te gösterilmiştir. Yaşlıda depresyon tedavisi ile ilgili bilgilerimiz görece kısıtlıdır. Çünkü çoğu ilaç çalışmaları ileri yaş yerine 60-75 yaş arası, çoğul tıbbi hastalığı olmayan ve seçilmiş hasta grupları ile yapılmaktadır. Subsendromal depresyon, belirgin depresif belirleyiciler bir majör depresyon öncülü ya da yaşlılığa bağlı ya da özgü bir depresyon tipi olabileceğinden klinik olarak depresyon düşünülen olgular, "geriatrik depresyon skalası da destekliyorsa DSM-IV kriterlerine tam uymuyorsa da tedavi edilmeli" görüşleri son yıllarda giderek önem kazanmaktadır. Depresif semptom ve belirtilerin düzeltilmesi, depresyon rekürrensi ve relapsının önlenmesi, yaşam kalitesi ve fonksiyonel kapasitenin arttırılması, kişinin sağlık durumunun düzeltilmesi, harcamaların azaltılması ve depresyona bağlı morbidite ve mortalitenin önlenmesi tedavinin ana amaçları olmalıdır.
Yaşlı çalışmaları hastalardaki depresyonun daha kötü sonlandığını bildirse de birçok çalışma ileri yaştaki hastalarda depresyonun seyrinin genç ve orta yaşlı hastalardan çok da farklı olmadığını göstermektedir. Doğal bir izlem çalışmasında antidepresan alan ya da almayan yaşlı hastalarda ilk bir yılda yineleme ve nüks oranları gençlere göre daha azken (%15-35), üç-altı yıllık izlem sonunda yineleme riski yaşlılarda gençlerdeki oranı aşarak %38'e yükselmiştir. Bir yıllık izlem boyunca iyi kalma oranını %50-60'ları bulan çalışmalar vardır. Ancak çalışmadan çıkarılan hastalar için depresyonun ölüm hızını arttırmış olabileceği ve demansın seyrini hızlandırmış olabileceği göz önüne alınacak olursa ileri yaşta depresyonun prognozunun daha kötü olduğu söylenebilir.
İleri yaştaki depresyonda zaman içinde de olsa düzelme olmakta, ancak hastaların 1/3-1/4'ünde kalıntı belirtiler görülebilmektedir. Kalıntı belirtiler (örn. akut tedavi sonrası uykusuzluk belirtisinin sürmesi) yüksek yineleme riskini göstermektedir. Yaşlı hastalarda beyin görüntüleme anormalliklerinin bulunması depresyon ve diğer ruhsal hastalıkların gelişme riskini arttırmakta ve tedavi yanıtını kötüleştirmektedir.
Yaşlı hastalarda depresyon ilaç tedavisi ve psikoterapiyle etkin şekilde tedavi edilebilir. Tedavinin amacı bulguların iyileşmesini sağlamak, alevlenme ve yinelemeleri engellemek, işlev düzeyi ve yaşam kalitesini artırmaktır. Yaşlılarda gençlerde kullanılan antidepresanlar kullanılmakta, ancak yaşla birlikte ilaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiği değişmektedir. Bu nedenle yaşlılarda ilaç tedavisine düşük dozlarla başlanmalı ve doz artırımı daha yavaş yapılmalıdır.
Yaşlılarda antidepresan yanıtın gençlere göre daha geç, ortalama 4-12 hafta içinde ortaya çıktığı bilinmektedir. Depresyonun düzelmesinden yani akut tedaviden sonra en az altı ay daha alevlenme olmaması için devam tedavisi yapılmalıdır. Yineleme riski yüksek olanlarda ise sürdürüm tedavisi yapılmalı ve antidepresanlara en az bir-iki yıl devam edilmelidir. Sürdürüm tedavi dozu atak sırasında kullanılan dozla aynı olmalıdır. Klasik olarak yaşlıda depresyon tedavisi sonrası 1/3 hastada tamamen tedavi, 1/3 hastada parsiyel iyileşme ve relaps, 1/3 hastada tedaviye cevapsızlık söz konusudur. Ancak burada hastanın bazal durumu ve özellikleri belirleyicidir.
İlaçlarla %60-80 etkinlik, psikoterapilerle %50 etkinlik, EKT ile %80 etkinlik olacağını bildiren çalışmalar vardır, ancak genelde %30-50 relaps (ilk iki yılda) görülmektedir. Tedavi en az altı ay yapılmalıdır ve bir-iki yıla kadar idame tedavi öneren yazılar vardır. Tedavi etkisiz demek için en az altı-sekiz hafta ilaç tedavisi düzenli alınmış olmalıdır.
Yaşlı depresyonunda iyi prognoz kriterleri arasında kadın cinsiyet, çalışıyor olmak, iyi sosyal destek, aile ile birlikte oturma, eş ya da çocuk kaybının olmaması, uzun dönemli bir kuruma yerleştirilmemiş olma, ailede depresyon öyküsü olmaması, daha önce varsa depresyon atağının iyileşmiş olması, daha öncesinde kişilik bozukluğu ya da başka psikiyatrik hastalık olmaması, demans olmaması, fiziksel sağlığın iyi olması, disabilitenin olmaması, kronik hastalık sayısının az olması, depresyon şiddetinin hafif olması, sanrıların olmaması, intihar düşüncelerinin olmaması, değersizlik düşüncelerinin belirgin olmayışı yer almaktadır.
Tedaviye başlamadan önce iyi bir hikaye, fizik muayene, medikal özgeçmiş, ilaç öyküsü ile tam bir geriatrik değerlendirme yapılması yaşlı depresyonunda özellikle önemlidir. İlaçlar ve özellikle trisiklikler için glokom, üriner obstrüksiyon, yakın zamanlı infarktüs ya da anstabil anjina, baş dönmesi-denge-düşmeler, aritmiler detaylı sorgulanmalı ve QT uzaması, 2 derece AV blok, sol dal bloğu, bifasiküler blok, atriyal fibrilasyon varlığında öncelikle kardiyolojik değerlendirme veya konsültasyon ve sonra antidepresan tedavi (trisikliklerden genellikle kaçınılır) başlanmalıdır. Tanıdan emin olmak, hastaya ve yakınlarına hastalık, beklentiler, tedavi cevabının dört-sekiz hafta alabileceği, tedavinin uzun süreli olması gerekliliği, hastalığın tekrarlama riskleri, hastanın yaşam kalitesinde yaratabileceği yan etkiler ve ilaç etkileşimleri hakkında bilgi verilmeli, kompliyans arttırılmaya çalışılmalı ve intihar riski yüksek hastalarda yüksek dozda alındığında toksisitesi az olan ilaçlar tercih edilmelidir.
Temelde maliyet trisiklik antidepresanların lehine olmasına rağmen, ilaç etkileşimleri ve yan etkiler söz konusu olduğunda seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) ve seçici serotonin-noradrenalin gerialım inhibitörleri (SNRI) yaşlı depresyonunda ilk seçenek olarak kullanılmaktadır. Depresyon tedavisinde verilen ilaçlar Tablo 4'te gösterilmiştir.
Trisiklik antidepresanlar (TSA)'ın depresyon tedavisinde etkili olmalarına rağmen yan etkileri ve yaşla birlikte farmakokinetiklerinde ortaya çıkan değişiklikler nedeniyle yaşlı depresyon hastalarının tedavisinde ilk seçim olmaları ideal görülmemektedir. TSA'lardan en sık amitriptilin, doksepin, nortriptilin, trazodon, mianserin kullanılmaktadır. Ülkemizde doksepin ve nortriptilin yoktur. TSA'lar kullanılırken tedaviye uyuma özellikle dikkat edilmelidir. Hastaların %70'inin önerilen ilaç dozlarının %25-50'sini almadıkları tahmin edilmektedir. Sedasyon ihtiyacı olan, uykusuzluk yakınması ön planda olan hastalarda, ajitasyonu olan depresif hastalarda trazodon antikolinerjik yan etkileri olmadığı için tercih edilebilir.
Son yıllarda, antikolinerjik ve kardiyovasküler yan etkilerinin daha az olması nedeniyle çoğu klinisyen tarafından SSRI'lar ilk tercih edilen ilaçlar arasında yer almaktadır. Presinaptik serotonin gerialım pompasını inhibe eder, serotonerjik iletimin artmasını sağlar. Günde tek doz kullanımı ve yan etkilerinin az olması, tedavi başlangıç dozunun genelde aynı zamanda terapötik doz olması bu grubun özellikle yaşlı hastalarda avantajlarıdır. Benzer etki ve yan etki profilleri vardır. Kötüye kullanım ve yüksek dozda daha güvenilirdir. TSA'larla benzer etkinlikleri vardır.
Yan etkilerinin daha kolay tolere edilebilir olması, bilişsel bozukluk yapmaması, antikolinerjik ve kardiyovasküler yan etkilerinin az olması bazı avantajlarıdır. Antikolinerjik yan etkileri daha az olduğu için demanslılarda da tercih edilebilir. Sık yan etkiler arasında ishal (%10), bulantı (%15), insomnia (%5-15), ajitasyon ve aşırı uyarılma- anksiyete (%2-15), baş ağrısı, sersemlik hissi, kilo kaybı vardır. Genelde bu yan etkilere karşı ilk iki-dört haftada tolerans gelişir. Ancak SSRI'lara bağlı ortaya çıkan uygunsuz ADH sendromu, ekstrapiramidal bulgular ve bradikinezi gençlere göre daha fazla görülebilen yan etkilerdir. Ayrıca, uykusuzluk, bulantı, anoreksiya, kilo kaybı, ajitasyon gibi sorunlar da olabilir. Yaşlılarda sık kullanılan, varfarin gibi antikoagülanlar, antihipertansifler ya da digoksin gibi ilaçlarla olan etkileşimlere çok dikkat etmek gerekmektedir. Sitokrom p450 ilaç etkileşimleri bütün SSRI'larda vardır, essitalopram ve sertralinde göreceli olarak daha azdır. Venlafaksin presinaptik serotonin ve noradrenalin gerialımını engelleyen, kolinerjik, histaminerjik, alfa-adrenerjik etkisi olmayan depresyonda oldukça etkili ve ilk seçenek ilaçlar arasında olan bir antidepresandır. Özellikle tedaviye dirençli depresyonlarda tercih edilmelidir. Doz 37.5 mg ile başlayıp, kademeli olarak 225 mg'a kadar artırılabilir. Sık görülen yan etkileri SSRI'lara benzemektedir. Önemli bir yan etkisi ise doz artımıyla ortaya çıkan (> 200-300 mg dozlarda) kan basıncında artıştır. Ancak geriatrit depresyon tedavisinde kullanılan dozlarında kan basıncında anlamlı artışlar izlenmiştir. Kan basıncı kontrol altında olan hastalarda kullanımında yakın takiple bir kontrendikasyon yoktur. Venlafaksin %30 proteine bağlanma oranıyla varfarin, digoksin gibi yüksek protein bağlanma oranı olan ilaçlarla güvenle kullanılabilir.
SSRI ve SNRI'lara cevap vermeyen hastalarda tanıyı tekrar düşünmek gerekir, sistemik hastalıkları gözden geçirilmelidir. Tedavi süresi ve dozun yeterliliği değerlendirilmelidir.
Mirtazapin, alfa-adrenerjik reseptör antagonizması, postsinaptik 5HT2 ve 5HT3 inhibisyonu ve H1 reseptör blokajı yapar, serotonin ve noradrenalini arttırır. Sitokrom p450 üzerinden ilaç etkileşimi ve cinsel yan etkisi bulunmamaktadır. Agranülositoz, iştah artımı, kilo alımı, sedasyon yan etkileri vardır. İştah ve sedasyon arttırıcı etkisiyle anksiyete, uyku bozuklukları ve kilo kaybı üzerine olumlu etkileri olur. SSRI ve SNRI'lara cevap vermeyen hastalarda tanıyı tekrar düşünmek gerekir, sistemik hastalıkları gözden geçirilmelidir. Tedavi süresi ve dozun yeterliliği değerlendirilmelidir.
Moklobemid ülkemizdeki tek selektif monoamin oksidaz (MAO) inhibitörüdür. MAO-A enzimi noradrenalin, serotonin, dopamin ve tiramin yıkımını sağlar, bu enzimin geri dönüşlü bloke olmasıyla noradrenalin ve serotonin artar. Moklobemidin cinsel işlev bozukluğu, sedasyon, antikolinerjik ya da kardiyovasküler yan etkileri azdır. Ortostatik hipotansiyon, bulantı, ajitasyon, baş ağrısı, ağız kuruluğu ve uykusuzluk yapabilir.
EKT ağır majör depresyonu olan yaşlılarda en etkili tedavidir. EKT ile iyileşme oranları %80'e kadar çıkmaktadır. Özellikle şiddetli depresyonda, sanrı, varsanı ya da diğer psikotik özellikleri olan depresyonda, ağır psikomotor yavaşlaması olan hastalarda, katatonik stuporda, ciddi intihar riski olan hastalarda tercih edilebilir. EKT ile iyileşme oranları %80'e kadar çıkmaktadır. İlaç tedavisine dirençli olan hastalarda bile EKT ile yanıt oranı %63'tür. Ancak invaziv bir tedavi yöntemidir ve sonrasında idame ilaç tedavisi gerekmektedir. EKT sonrası %30-50 oranında relaps görülmektedir.
Opipramol depresyon amaçlı sıklıkla yanlış olarak kullanılan bir ilaçtır. Antidepresan ve antipsikotik etkilidir. İnsidon, İnsomin, Deprenil, Opridon, İnzeton isimleriyle sıklıkla ve uzun süreli verilmektedir. Kalp yetmezliği, KAH, BPH, glokom, epilepsi gibi hastalıkları olanlarda ve yaşlıda kullanımı uygun değildir. Sedasyon, antikolinerjik yan etkiler ve kardiyotoksisite belirgindir ve psikolojik bağımlılık yapar.
İlaca başlamadan önce özellikle trisiklik antidepresanlar için kardiyolojik açıdan öykü ve klinik değerlendirme, glokom, idrar yapmada güçlük, nöbet geçirme öyküsü, baş dönmesi, sık düşme öyküsü, yüksek tansiyon, yakın zamanda geçirilmiş miyokard infarktüsü ve anstabil anjina yönünden hasta sorgulanmalıdır. Tüm hastalarda antidepresan tedavi öncesi bazal böbrek fonksiyon testleri, elektrokardiyografi ve karaciğer fonksiyon testleri bakılmalı ve ilaç etkileşimleri yönünden ilaç öyküsü detaylı sorgulanmalıdır. Hastalar ilaçların olası yan etkileri yönünden bilgilendirilmeli ve tedavinin sürekliliği sağlanmalıdır.
Yaşlı depresyonunda psikoterapilerle ilgili çalışmalar az sayıdadır. Bilişsel davranışçı terapi, kişiler arası terapi, sorun çözme terapisi gibi tedavilerin tek başına ya da farmakoterapi ile birlikte kullanıldığında etkin oldukları gösterilmiştir. Bu çalışmaların özellikle huzur evlerinde kalan yaşlılarda uygulanabilirliği yüksektir.
SONUÇ
Depresyon yaşlılarda en sık görülen geriatrik sendromlardandır. Yaşlı hastalar sıklıkla kardiyovasküler sorunlar ve kas-iskelet sistemiyle ilgili sorunlar sebebiyle doktora başvurduklarından özellikle birinci basamak hekimlerinin ve iç hastalıkları hekimlerinin başka şikayetlerle de olsa gelen her yaşlı hastada depresyon yönünden değerlendirme yapmaları, tedavi planlamaları ve tedavinin devamlılığı ve tanının doğrulanması amacıyla bir geriatri kliniğine ya da psikiyatri ve nöroloji bölümlerine yönlendirmeleri gerekmektedir. İç hastalıkları hekimlerine ve birinci basamak hekimlerine yaşlı depresyonunun erken teşhisinde ve tedavisinde önemli sorumluluklar düşmektedir. Depresif belirtilerin hastalar, yakınları ve hekimler tarafından sıklıkla yaşlılığa bağlı ya da komorbid hastalıklara bağlı oldukları önyargısı sebebiyle, bu hastalıkların tanıları atlanmaktadır ya da geç dönemde olmaktadır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Meltem HALİL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Geriatri Ünitesi
06100 Sıhhiye-ANKARA