Demansa Bağlı Davranış Bozuklukları ve Deliryum
Dr. Mustafa CANKURTARAN*, Dr. Eylem ŞAHİN CANKURTARAN**
* Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi,
** Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, ANKARA
Dementia Related Behavior Disorders and Delirium
Anahtar Kelimeler: Demans, davranış bozuklukları, deliryum
Key Words: Dementia, behavior disorders, delirium
DEMANSA BAĞLI DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI
Giriş ve Konunun Önemi
Demans yaşlı sağlığını ve yaşam kalitesini belirgin olarak etkileyen, önemli ve beklenen yaşam süresinin artması sonucu ileriki dönemde daha sık karşılaşılacak olan geriatrik sendromlardandır. Unutkanlığın, kognitif ve fonksiyonel yetersizliklerin yaşlılığın doğal bir sonucu olduğu yanlış inanışının gerek toplumda gerekse hekimlerde yaygın olması yıllardır yaşlıda demans tanısının az olmasına ve sıklıkla gözden kaçmasına sebep olmaktadır. Alzheimer hastalığı hastaya, yakınlarına, sağlık personeline, devlet bütçelerine ve sağlık sigorta sistemlerine önemli yükler getirmektedir. Hastalık ne kadar erken evrede teşhis edilirse psikolojik ve ekonomik yük o kadar azalmaktadır.
Altmış beş yaş ve üzeri kişilerde demans görülme sıklığı %10-15, 80 yaş ve üzerinde ise %40-50'dir. Bu oran bakım evinde kalan yaşlılarda daha yüksektir. Türkiye'de tahmini 250-500 bin demans hastası olduğu düşünülmektedir. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Ülkemizde Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesi'nde yapılan çalışmada, 1255 hastada %8.2 oranında Alzheimer demansı, %4.8 oranında Alzheimer dışı demans saptandığı bildirilmiştir.
Alzheimer hastalığı tüm demans olgularının %50-80'ini oluşturmaktadır. Diğer demans nedenleri arasında; vasküler demanslar, Lewy cisimcikli demans, frontal lob demansları, normal basınçlı hidrosefali ve nadir görülen diğer demans türleri yer almaktadır. Alzheimer hastalığının kesin tanısı progresif demans bulguları olan olgularda otopsi ile konabilir ve tüm klinik tanılar olası Alzheimer hastalığıdır.
Alzheimer hastalığı klinik olarak üç evreye ayrılır. Erken evrede kelime bulmada zorluk, unutkanlık, kişilik değişikliği, hesaplamada zorluklar, eşyaları kaybetme, soru veya cümlelerin tekrarı, hafif oryantasyon bozukluğu sık rastlanılan klinik özelliklerdendir. Orta evrede ise bellek kaybında artış, uygunsuz kelime kullanma, basit kendine bakım yeteneklerinde bozulma, kişilik değişiklikleri, gece ve gündüzü karıştırma, geceleri artan huzursuzluk ve uykusuzluk, uzak akraba ve arkadaş hatırlayamama, iletişim zorluğu, gezinme, varsanılar (halüsinasyon), ajitasyon gibi klinik özelliklere sık rastlanmaktadır. Hastalık ilerledikçe ileri evrede beslenme bağımlılığı, yatağa bağımlılık, inkontinans, konuşamama ortaya çıkmakta ve demansın getirdiği psikolojik, fiziksel ve ekonomik yıkım artmaktadır. Hastalık süresi 1.5-15 yıldır. Tanı konulanların %50'si 3.5-5 yıl yaşar. Bu sürenin ortalama sekiz yıla kadar çıktığını bildiren yayınlar vardır. Hastalık teşhisi ne kadar erken evrede konulur ve uygun tedaviler başlanırsa evre stabilizasyonu ve kognitif yıkımın yaşam kalitesine olumsuz etkilerinin azaltılması o kadar mümkün olmaktadır. Bugünkü tedavilerle hastalara özellikle birinci yılda ve kısmen ikinci yılda kognitif koruyuculuk sağlanmakta bu da hastalığın orta ve ileri evre kliniğinin ortaya çıkışını geciktirmektedir.
Demansa bağlı semptomlar iki grupta incelenmektedir:
1. Kognitif semptomlar:
• Hafıza problemleri,
• Kazanılmış fonksiyonların kaybı.
2. Nonkognitif semptomlar:
• Demansa bağlı davranış bozuklukları.
Bu psikiyatrik tablolar ve komplikasyonlar yaşlının bakımını fiziksel, psikolojik ve ekonomik olarak güçleştirmektedir. Yaşlıyı bir kuruma yatırmaya en çok sebep olan klinik özellikler arasında idrar inkontinansı, ajitasyon ve halüsinasyonlar, yatak yaraları ve malnütrisyon önemli yer tutmaktadır.
Demansa Bağlı Davranış Bozukluklarının Gruplandırılması
Alzheimer tip demansta, vasküler demanslarda, Lewy cisimcikli demansta, Parkinson hastalığına bağlı demansta, Pick hastalığında, prionlarla ilişkili demansta, madde kullanımıyla ilişkili persistan demansta, anoksi ve kafa travması gibi tıbbi durumlarla ilişkili demansta psikoz görülebilmektedir. Alzheimer hastalarında herhangi bir dönemde davranış bozukluğu görülme oranı %80'dir.
Demansa eşlik eden davranış bozuklukları ve psikiyatrik bozukluklar şunlardır:
Afektif semptomlar (apati, depresyon, mani, anksiyete ve uyku bozuklukları): Demans hastalarında ilgi kaybı, uyaranlara verilen yanıtta azalma ve uyku problemleri sıklıkla görülmektedir. Depresyon Alzheimer demansının ilk belirtisi olabilir. Depresyon Alzheimer hastalığının seyrinde ortaya çıkabilir. Alzheimer hastalarının %15-20'sinde majör depresyon, %50'sinde depresif semptomlar vardır. Vasküler demansta depresyon sıklığı %19-43'tür. Depresyonu olan yaşlı kişilerde belirgin hafıza bozukluğunun görüldüğü durumlarda ise depresif psödodemans, geri dönüşlü demanslı depresyon, bilişsel bozukluk ile giden depresyon gibi tanımlar kullanılmaktadır. Bu kavram depresyonun demans benzeri bir tablo oluşturduğu anlamına gelir. Gerçek demans ile psödodemans ayırımı zordur. Depresyon tek başına olabilir. Depresyon ve tedavi sonrası düzelen unutkanlık varsa psödodemans düşünülür. Fakat demans depresyonunun tanısal kriterleri belirlenmediğinden çalışmalar aslında depresyon semptomlarının sıklığını vermektedir. Depresif psödodemans veya geri dönüşlü demans tanısı alan hastalar depresyonun gerilemesinden sonra tam olarak iyileşmeyebilir. İlk başta geri dönüşlü demansı olan hastaların %11-23'ü her yıl geri dönüşsüz demans olmaktadır. Psödodemans depresyonu olan yaşlı hastaların yaklaşık %15'inde ortaya çıkmaktadır.
Depresyon belirtilerinden önce demans belirtileri başlamışsa, depresyon tedavisi ile demans belirtilerinde değişiklik olmamışsa, depresyondan sonra da demans belirtileri devam ediyorsa, hasta bilişsel kayıplarının farkında değilse demans lehine düşünülmelidir. Depresyona bağlı demansta hasta kognitif değerlendirme yapılmasına isteksizdir, umursamaz davranabilir ve bilişsel kayıplarının farkındadır. Bilişsel kayıplarının ne zaman başladığını daha kesin ve yakın bir tarihle anlatır. Apati, insomnia, ajitasyon, psikomotor yavaşlama-yorgunluk depresyona, medikal hastalıklara ve demansa bağlı olabilir. Depresyon hastaları kognitif bozulmayı tarih olarak net bir süre vererek hatırlar, unutkanlığın farkındadır ve bundan şikayetçidir; demansta ise klinik seyir sinsidir, hasta genelde farkında değildir ve unutkanlığı kabul etmez. Hafıza ile ilgili sorulara depresyon hastaları ilgisiz cevaplar verir, testleri yapmak zordur, bilmiyorum-hatırlamıyorum şeklinde kısa cevaplar vardır, biraz daha sorulduğunda huzursuz olurlar; demans hastaları ise yanlış bile olsa unutkanlıklarını kompanse etmek için sürekli sorulara cevap verir, testi daha fazla yapmaya çalışırlar. Depresyon hastasında görüşmede kederli bir ifade ve bakış, ağlama, göz yaşı fark edilir. Psödodemansta demanstaki gibi sinsi başlangıç yoktur. Depresyonda afazi, apraksi gibi yüksek kortikal işlevler genelde korunur. Yürütücü işlev bozuklukları yoktur. Depresyon tedavi edildiğinde bilişsel bozukluk ortadan kalkar. Ancak bazı hastalarda devam edebilir ve bu hastalarda bilişsel bozulmanın demansın erken dönem bulguları olabileceği düşünülmelidir. Hastaların pek çoğunda demans tablosu ortaya çıkmadan önce bilişsel bozukluk bir-iki yıl süre ile devam edebilir. Bu hastaların genel yaşlı popülasyona göre 2.5-6 kat daha fazla oranda geri dönüşsüz demans (sıklıkla da Alzheimer hastalığı) geliştirdikleri bildirilmiştir. Bu nedenle bu hastaların bilişsel bakımdan uzun dönem izleme alınması gereklidir.
Misidentifikasyonlar (yanlış tanımlamalar) ve konfobulasyon: Misidentifikasyon (yanlış tanımlama) ve konfobulasyon (bilişsel defisitleri kompanse etmek üzere açıklamalar yapmak) pek çok demans alt tipinde görülebilir ama en çok erken ve orta evreli Alzheimer hastalığında görülür. Bu durumlarda antipsikotik ilaçlar vermek yerine korkulan eşyaların ortadan kaldırılması gibi farmakolojik olmayan girişimlerde bulunulmalıdır. Konfobulasyona benzer şekilde psikozlar da erken ve orta evre Alzheimer hastalarında daha sıktır.
Ajitasyon ve agresyon: Ajitasyon ve agresyonu demansa bağlı psikoz ve depresyondan ayırt etmek zor olabilir, ayrıca bu parametreler birlikte bulunabilir. Ajitasyon ve agresyon sonucu hastada ve bakıcıda travmalar oluşabilir. Demans hastalarının yaklaşık yarısında bir dönem ajitasyonlar görülmektedir. Agresyon verbal veya fiziksel olabilir. Ağrı, akut medikal hastalık gibi durumlar da agresyona neden olabilir.
Psikotik semptomlar (halüsinasyon, delüzyon, paranoya): Psikozu olan Alzheimer hastalarında daha hızlı giden bilişsel yıkım vardır. Alzheimer hastalığında psikoz insidansı %5-50 arasında değişmektedir. Psikotik semptomlardan özellikle sanrılar ve varsanılar daha sık görülmektedir. Psikotik semptomu olan 2200 Alzheimer hastasının incelendiği 24 çalışmanın meta-analizinde hastaların %11-73'ünde delüzyonlar, %3-67'sinde görsel veya işitsel varsanılar, %5-30'unda kişi veya yer misidentifikasyonu ve %5-50'sinde diğer nonspesifik psikotik belirtiler saptanmıştır. Sanrılar içinde özellikle çalınma sanrıları sıktır. Hastalar kendine ait eşya ve paranın çalındığını düşünür. Ev içinde yabancı kişilerin veya daha önceden ölmüş olan yakınlarının yaşadığı inancı da sık görülen sanrılardandır. Hastalar televizyondaki görüntüyü gerçek olarak düşünebilir (mispersepsiyon). Sanrılar (delüzyonlar) varsanılardan (halüsinasyon) daha sık olarak görülmektedir. Varsanıları olan hastalarda daha düşük eğitim düzeyi, daha kısa süreli bir demans süreci gibi farklılıklar vardır. Varsanılar düşme, anksiyolitik kullanımı ile ilişkili olarak görülürken sanrılar artmış yaş, antihipertansif kullanımı, depresyon, genel durum bozukluğu ve saldırganlıkla ilişkili olarak bulunmuştur. Erken ve orta evredekilere göre geç dönem Alzheimer hastaları psikozlarını daha az ifade edebilmektedir. Yakını ve bakıcısının rolü önemlidir. Demansiyel psikoz bakıcı tükenme sendromunun ve bakım evine yerleştirmenin en önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Geç dönem hastalardaki davranış bozuklukları psikozla ilişkili olabilir. Yine bu dönem hastalardaki ajitasyon ve agresyon psikozla ilişkili olabileceği gibi sıklıkla ağrı, mesane çıkışı tıkanıklıkları, fekal impaktlar, inkontinans, açlık, üşüme gibi faktörlere bağlı da olabilmektedir. Bu nedenle ajite bir geç evre Alzheimer hastasında ilaç tedavisinden önce bu nedenlerin varlığı araştırılarak farmakolojik olmayan girişimler öncelikli olarak yapılmalıdır. Alzheimer demansında ve genel olarak demansiyel psikozlarda psikotik belirtilerin azalmasında ve davranış bozukluklarının azalmasında kolinesteraz inhibitörlerinin etkili olduğu gösterilmiştir. Özellikle rivastigmin ve donepezilin bu konuda çalışmaları vardır. Ayrıca, tedavide kullanılan atipik antipsikotiklerin dozları demansiyel psikozda çok düşük tutulmalıdır. Yaşlılarda bu ilaçların mortaliteyi artırabileceği gösterilmiş ve "Food and Drug Administration (FDA)" tarafından prospektüslere bu ibare eklenmiştir.
Lewy cisimcikli demansı ve psikoz ilişkisi demansiyel psikozda tipik sık örneklerdendir ve Alzheimer hastalığına bağlı psikozdan farklılıklar göstermektedir. En sık ikinci progresif dejeneratif demans olarak bilinmektedir. Psikoz bu hastalığın önemli klinik görünümlerindendir. Parkinsonizm, demans, bilişsel dalgalanma ve görsel varsanılar hastalığın klinik ölçütleri içinde yer alır. Görsel varsanılar hastalığın kendisiyle ilişkili olabileceği gibi Parkinson hastalığında olduğu gibi ilaç tedavisine de bağlı olabilir. En önemli fark kognitif yıkımdan daha önce ve hastalığın başlangıç dönemlerinde görsel halüsinasyonların varlığıdır.
Vasküler demansla ilişkili psikoz açısından bakıldığında inmesi olan hastaların %1-10'unda varsanılar görülebildiği bildirilmiştir. Daha çok sağ taraflı temporopariyetal lezyonlar, serebral atrofi ve konvülziyonlarla ilişkilidir. Vasküler demansı olan hastalar psikoz da dahil olmak üzere ilaç yan etkilerine ve kronik tıbbi durumlardaki minör değişikliklere daha duyarlıdır. Risperidon, olanzapin ve kuetiapin gibi atipik antipsikotiklerin dikkatli kullanımı önerilmektedir.
Tedavi
Demans hastalarında görülen depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar genel olarak geriatrik depresyon tedavisinde kullanılan antidepresanlarla aynıdır.
Psikotik semptomu olan demanslılarda antipsikotik ilaç ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Atipik antipsikotikler tipik antipsikotiklere göre öncelikli olarak önerilmekle birlikte çeşitli yan etkilerden bağımsız değillerdir. Psikotik semptomların tedavisinde ilaç kullanımıyla birlikte; psikolojik yardım, hastanın güvenliğini sağlamak üzere çevrenin düzenlenmesi ve davranış tedavisi standart yaklaşım olmalıdır.
Tipik antipsikotikler (klasik) dopamin reseptör antagonistleri olarak, atipik antipsikotikler ise temelde serotonin-dopamin antagonistleri olarak etki gösterir. Tipik antipsikotikler arasında klorpromazin (Largactil, tablet: 100 mg, ampul: 25 mg); tiyoridazin (Melleril, Mellerettes, draje: 10, 25, 100 mg, 1 mg = 1 damla); haloperidol (Norodol, Sedaperidol, tablet: 5, 10, 20 mg ampul: 5 mg/mL 10 damla); pimozid (Nörofren, tablet: 2 mg); zuklopentiksol (Clopixol, Clopixol depo, Clopixol-Acuphase tablet: 2, 10, 25 mg, ampul: 20 mg/mL, 50 mg/mL, 200 mg/mL); flupentiksol (Fluanxol, Fluanxol depo, tablet: 3 mg, ampul: 20 mg) yer almaktadır. Ucuz olması, yüksek potanslı olması ve kolay ulaşılabilmesi sebebiyle haloperidol sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak kardiyotoksik ve ekstrapiramidal sistem yan etkileri nedeniyle tipik antipsikotiklerin yaşlıda kullanımı uygun değildir.
Atipik antipsikotikler arasında ise klozapin (Leponex, 25, 100 mg tablet), olanzapin (Zyprexa, 2.5, 5, 10 mg tablet), risperidon (Risperdal 1, 2, 3, 4 mg tablet, 1 mg/mL oral solüsyon), kuetiapin (Seroquel 25, 100, 200, 300 mg tablet, 1 mg/mL oral solüsyon) ve ziprasidon yer almaktadır. Yaşlılardaki özellikle demansiyel psikozda kuetiapin (25-100 mg), olanzapin (2.5-5 mg), risperidon (0.5-1 mg) sıklıkla düşük dozlarda kullanılmaktadır. Daha az ekstrapiramidal sistem belirtileri ve tardiv diskinezi riskinin azaltılması (klozapin ile) önemli avantajlardır. Geleneksel antipsikotiklerin değişik derecelerde dopaminerjik, alfa-adrenerjik, antikolinerjik ve antihistaminik etkileri vardır. Dopaminerjik etkinin (özellikle D2 blokajı) terapötik etkiden ve tremor, bradikinezi, akatizi, rijidite ve distonik reaksiyonlar gibi ekstrapiramidal yan etkilerden sorumlu olduğu bilinmektedir.
Yüksek potanslı ilaçların (haloperidol, flufenazin gibi) dopaminerjik blokaj etkileri antiadrenerjik, antikolinerjik ve histaminerjik etkilerinden daha fazladır. Düşük potanslı ilaçlar (tiyoridazin) ise dopaminerjik etkilere nazaran daha fazla antikolinerjik, histaminik ve adrenerjik etkiye sahiptir. Adrenerjik blokaj ortostatik hipotansiyon riskini arttırırken, histaminik blokaj, sedasyon ve kilo alımına neden olmaktadır. Periferal ve santral antikolinerjik etkiler ağız kuruluğuna, görmede bulanıklığa, idrar retansiyonuna, konstipasyona ve konfüzyona neden olmaktadır. İlaç yan etkileri geliştirme bakımından çeşitli risk faktörleri barındıran yaşlı hastalarda düşük potanslı klasik antipsikotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. Psikoz dışında çeşitli davranış problemleri olan demanslı hastalarda geleneksel antipsikotiklerin kullanımının yararlılığı yaygın kullanımına rağmen kanıtlanmamıştır. En sık görülen yan etkiler ekstrapiramidal sistemle ilgilidir. Akatizi sıklıkla psikotik ajitasyonla karışabilmektedir. Tedavide beta-adrenerjik reseptör antagonistleri (propranolol: Dideral) kullanılabilir. Akut diskineziler (özellikle yüz, dil ve boyunda olan) şizofrenide görülen bizar hareketlerle karıştırılabilir. Parkinson benzeri belirtiler ilaç tedavisinin daha geç komplikasyonlarıdır. EPS yan etkileri antipsikotiklerle bu kadar sık görülse de profilaktik anti-Parkinson ilaç kullanımı önerilmemektedir. Çünkü bu ilaçların özellikle bellekte bozulma ile giden istenmeyen antikolinerjik etkileri mevcuttur.
Nöroleptik malign sendrom hem tipik hem de atipik antipsikotiklerle görülür. Nadir fakat yaşamı tehdit eden bir durumdur. Klinik kanıtlar arasında ateş, rijidite, mental durum değişikliği, otonomik instabilite, CPK yüksekliği ve antipsikotik kullanımının bilinmesi yer alır. Tanı koyulup tedavi edilmesi halinde iki hafta içinde iyileşmeyle sonuçlanır. Aksi takdirde ölümle sonuçlanabilmektedir. Uzamış ateş, elektrolit anormallikleri ve hipoksi ile komplike olabilir. Tedavide antipsikotik kesilip semptomatik tedaviye ek olarak dantrolen gibi kas gevşetici ajanlar kullanılır. Bromokriptin de eklenebilir.
Risperidon D2 blokajına ek olarak 5-HTA reseptör antagonisti olarak etki gösterir. Düşük antihistaminik, alfa 1 ve alfa 2 adrenerjik etkileri de vardır. Günlük 1 mg kullanımın demanslı hastalardaki psikoz, saldırgan davranışlar ve çeşitli davranış bozuklukları için optimal olduğu saptanmıştır. En sık görülen yan etkiler EPS yan etkileri, periferal ödem ve uykululuktur. Yaşlılarda hipotansiyon da sık olarak görülmektedir. Demansla ilişkili davranış bozukluklarında 0.25-0.50 mg olarak başlanıp 1 mg'a titre edilerek çıkılması önerilmektedir. Kardiyotoksisite, ortostatik hipotansiyon, senkop ve mortalitede artış bildirilmiştir.
Olanzapin yatmadan önce tek doz önerilir. Uyku hali, antikolinerjik yan etkiler, nöbetler (%0.9), hepatik yan etkiler (%2 transaminaz artışı) ve kilo alımı sık yan etkilerdir. Demansiyel psikoz ile ilgili çalışmaları az olmasına karşın tedavide sıklıkla düşük dozlarda verilmektedir.
Kuetiapinin yarı ömrü en kısa antipsikotik (sekiz saat) olması farklı özelliğidir. Günde en az iki doz verilmektedir. Yan etkiler arasında uyku hali, ortostatik hipotansiyon, kilo alımı, oküler değişiklikler (köpeklerde katarakt oluşumu, tedavi başlangıcında ve altı ayda bir göz muayenesi) yer almaktadır. Demansiyel psikozda 25 mg başlanıp 100 mg'a kadar titre edilebilir.
Demansa bağlı ajitasyon ve agresyonun tedavisinde antikonvülzanlarla, özellikle de karbamazepin ve valproik asitle yapılmış plasebo kontrollü çalışmalarda başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Muhtemel mekanizmanın limbik sistem ve GABA nörotransmitterleri üzerinden olduğu düşünülmektedir.
Demansa bağlı davranış bozukluklarına asetilkolinesteraz inhibitörlerinin etkisi ile yapılmış çalışmalar vardır. Demansta gözlenen davranış bozuklukları muhtemelen limbik sistemdeki kolinerjik yetmezliğe bağlıdır. Bütirilkolinesteraz limbik sistemde kritik role sahiptir. Her üç kolinesteraz inhibitörü ilacında (donepezil, rivastigmin, galantamin) demansa bağlı davranış bozukluklarına etkinliğini gösteren çalışmalar vardır. Ancak rivastigmin bütirilkolinesteraz enzimini de inhibe ettiğinden daha etkin olduğu söylenebilir. Özellikle halüsinasyon, sanrı gibi psikotik semptomlarda rivastigmin daha üstündür. Rivastigmin diğer ilaçlarda gösterilememiş olan psikotrop ilaçların kullanımında azalma sağlamaktadır. Donepezil dışında diğer ilaçlarla atipik antipsikotikler güvenle kombine edilebilir.
Demansiyel psikoz hasta yakınlarına ve bakıcılara önemli yük getirmektedir. Hastanın ve yakınlarının sosyal ve psikolojik olarak desteklenmesi de tedavide yarar sağlamaktadır.
DELİRYUM
Tanım
Deliryum; kognitif fonksiyonlarda, dikkatte ve duygudurumunda akut başlangıçlı ve dalgalanmalarla seyreden klinik bozukluktur. Akut başlangıçlı olması, dalgalanmalarla seyretmesi ve geri dönebilen bilinç değişikliğine sebep olması ve her zaman altta yatan medikal bir nedene bağlı oluşması önemli özelliğidir.
Deliryum her hastada gelişebilmekle birlikte, hastalık şiddetinin ve kırılganlığın arttığı geriatrik popülasyonda sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Özellikle demansı olan kırılgan yaşlılarda altta yatan ciddi medikal bir problemin ilk belirtisi deliryum olabilir. Deliryum multifaktöriyel etkileşimler sonucu oluşan önemli geriatrik sendromlardan biridir.
Epidemiyoloji
Deliryum, hospitalize yaşlı hastalardaki en sık komplikasyonlardan biridir. Acil servisler ve akut bakım veren servisler deliryum tablosunun en çok gözlendiği yerlerdir.
Deliryum geliştiren hastaların %35-50'si 65 yaş ve üzerindedir. Hastaneye kabulde hastaların %15-20'sinde deliryum saptanmaktadır. Hospitalizasyon sırasında bu oran %25-60'a çıkmaktadır. En sık deliryum tablosu gözlenen hastalar cerrahi uygulanan hastalar ve yoğun bakım hastalarıdır. Postoperatif dönemde, özellikle de ortopedik cerrahiler sonrasında, %35-60 hastada deliryum gelişmektedir. Bu oran yoğun bakım hastalarında %80'lere ulaşmaktadır.
Bakım evinde kalan 75 yaş üstü hastaların %60'ında herhangi bir dönemde deliryum gelişebilmektedir. Bu oran terminal kanseri olan veya AIDS olan hastalarda %25-85'tir.
Önemi
Deliryum tablosu geliştiren hastaların %30-60'ı tanı alamamaktadır. Deliryum geliştiren hastalarda hastanede kalış süresi uzamakta, fonksiyonel kapasite azalmakta ve maliyet artmaktadır. Bu hastalarda üç-beş kat mortalite artışı (mortalite %10-65) saptanmıştır. Yine bu hastalarda %25-55'e varabilen oranlarda kalıcı hafıza bozukluğu gelişebilmektedir. Deliryum geliştiren hastalarda bası yaraları, düşme ve pnömoni daha sık gelişmekte ve bakım evine yerleştirilme oranları beş kat artmaktadır. Yoğun bakım ünitesinde yapılan bir çalışmada, mekanik ventilatördeki hastalarda altı aylık mortalite ve daha uzun hospitalizasyon için deliryum bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur. Deliryum oranları tüm dünyada sağlık hizmeti kalitesinin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Patofizyoloji
Deliryum tablosunun patofizyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Beynin hem kortikal hem de subkortikal bölgeleri tutulmuştur, fakat anatomik olarak yapısal bir defekt yoktur. Deliryum geliştiren hastalarda beyinde yapısal değil, fonksiyonel bir bozukluk oluştuğu düşünülmektedir. Laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerinde patofizyolojiyi açıklayabilecek spesifik bir bulgu saptanmamıştır. EEG'de kortikal zemin aktivitesinde global yavaşlama görülür. Fizyolojik değerlendirmelerde serebral oksidatif metabolizmada azalma saptanmıştır. Kolinerjik iletimde de bozulma olduğu düşünülmektedir.
Esas olarak retiküler aktive edici sistem sorumlu tutulmaktadır. Tutulan bölgeler; prefrontal, fusiform ve posterior pariyetal korteks, talamus ve bazal ganglionlardır.
Deliryum patofizyolojisinden birden çok nörotransmitterin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bunlar içinde en çok suçlananlar aşağıda görülmektedir:
• Asetilkolin (antikolinerjik ilaçlar, kolinerjik uyarıda azalma),
• Serotonin,
• Dopamin artışı,
• Gama-amino bütirik asit (GABA) (hepatik ensefalopati, glutamin ve glutamat yüksekliği),
• b-endorfinde azalma (glukokortikoidler sebep olabilir),
• Histamin (antihastaminikler).
Etyoloji
Deliryum etyolojisi multifaktöriyeldir; genellikle predispozan faktörlere sahip hastada, presipite eden faktörlerin eklenmesi ve predispoze ve presipite eden faktörlerin etkileşimi sonucu oluşur. Bu faktörlerden en sık görülenleri Tablo 1'de verilmiştir. Örnek olarak demansı veya altta yatan ciddi bir hastalığı olan hastaya uyku problemi nedeniyle tek doz sedatif ilaç verilmesi deliryuma neden olabilir. Bunun tersine altta yatan hiçbir hastalığı olmayan kişinin çoklu presipitan faktöre maruz kalması (genel anestezi, majör cerrahi, multipl psikoaktif ilaç, immobilizasyon ve infeksiyon gibi) da deliryuma neden olabilir.
Predispoze edici faktörler arasında ileri yaş önemli bir yere sahiptir, bu da başka ciddi bir predispozan faktörü olmayan geriatrik hastalarda bile deliryum tablosu gelişebilmesini açıklamaktadır. İleri yaş hastalarda altta yatan hastalıkların çokluğu polifarmasiye neden olmaktadır, yine bu grup hastada reçetesiz kullanılan ilaç sayısı da fazladır. Belli ilaç gruplarının deliryuma daha sık neden olduğu gösterilmişse de ilaç grubundan bağımsız olarak çoklu ilaç kullanımı önemli bir risk faktörüdür. Polifarmasi hem predispoze edici hem de presipite edici faktör olarak deliryum geliştiren her hastada mutlaka akla gelmelidir.
Altta yatan hastalıklar arasında; kardiyopulmoner hastalıklar, organ yetmezlikleri (böbrek, karaciğer), malnütrisyon, hipoalbuminemi, santral sinir sistemi hastalığı, görme-işitme problemleri, dehidratasyon, mevcut beyin hasarı ya da kognitif bozukluk, birden fazla, kontrol altında olmayan medikal problem ve sosyal çekilme sayılabilir. Demansı olan hastalarda deliryum riski iki-beş kat artmaktadır.
Presipite edici faktörler olarak; infeksiyonlar, elektrolit bozuklukları, ilaçlar, ateş, hipotermi, hipoksi, hipotansiyon, metabolik dengesizlikler ve cerrahi girişimler (en sık ortopedik) sıklıkla gözlenmektedir. Önemli predispoze edici faktörlerden olmasına rağmen fiziksel kısıtlamalar ve hospitalizasyon süresinin uzunluğu bazen gözden kaçabilmektedir. Hastaya uygulanan invaziv işlemler ve üriner kateterizasyon da deliryumu presipite edebilmektedir. Uykusuzluk, konstipasyon ve üriner retansiyon da deliryum geliştiren her hastada önemli presipite edici faktörler olarak mutlaka sorgulanmalıdır. Bir çalışmada hastaneye başvuruda saptanan predispoze edici faktörler olarak; görme problemleri, ciddi hastalık, dehidratasyon ve kognitif bozukluğun, hospitalizasyon sırasında saptanan presipite edici faktörler olarak; fiziksel kısıtlamalar, malnütrisyon (albumin < 3 g/dL), son 24 saat içinde üçten fazla ilaç eklenmesi, mesane kateterizasyonu ve iyatrojenik olayların bağımsız olarak deliryum riskini artırdığı ve bu parametrelerin sayısı arttıkça deliryum riskinin de arttığı saptanmıştır.
İlaçlar: İlaçlar etyolojide önemli rol oynamaktadır. Deliryum tablosu saptanan hastaların en az %40'ında ilaçlar presipite eden faktör olarak saptanmıştır.
Birçok ilaç deliryum gelişmesine neden olabilir. En çok suçlananlar; psikoaktif etkiye sahip olan sedatif-hipnotikler, narkotikler, H2-blokerler ve antikolinerjik etkiye sahip olanlardır. Psikoaktif ilaç kullanımının deliryum riskini dört kat arttırdığı saptanmıştır. Sedatif-hipnotik ilaç kullanımı 3-12 kat artmış deliryum riskiyle, narkotikler üç kat artmış riskle, antikolinerjikler 5-12 kat artmış deliryum riskiyle ilişkili bulunmuştur.
Yine dahiliye kliniklerinde günlük pratikte sıkça kullanılan analjezikler, antihistaminikler, gastrointestinal sistem ajanları, florokinolonlar başta olmak üzere antibiyotikler, antidepresanlar ve kardiyak etkili ilaçlar deliryumla ilişkili bulunmuştur. Deliryuma sıklıkla sebep olan ilaçlar Tablo 2'de görülmektedir.
İlaç sayısı arttıkça muhtemel ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimine bağlı olarak deliryum riski artmaktadır. Yapılan çalışmalarda ilaç grubundan bağımsız olarak çoklu ilaç kullanımı (> 3) önemli bir risk faktörü olarak bulunmuştur.
İnfeksiyonlar: Özellikle yaşlı hastada infeksiyonun diğer bulguları ortaya çıkmadan ilk belirti deliryum olabilir. En sık neden olan infeksiyonlar idrar yolu infeksiyonu, pnömoni, sepsis, yumuşak doku infeksiyonu ve menenjittir. Bu nedenle deliryum tablosu ile başvuran her hastada muhtemel bir infeksiyon odağı açısından mutlaka gerekli değerlendirmeler yapılmalıdır.
Klinik Bulgular
Deliryumun en önemli özelliği akut başlangıçlı olması ve gün içinde dalgalanmalarla seyretmesidir. Kognitif fonksiyonlarda, dikkatte ve duygudurumunda akut ve dalgalanmalı bozukluklar görülür. Semptomların gün içinde dalgalanmalı olarak seyretmesi deliryumu demanstan ayıran majör özelliklerden biridir. Hastayı değerlendirirken hastanın bazal mental durumunu öğrenebilmek amacıyla hasta yakınlarından bilgi alınmalıdır.
Dikkat bozukluğu deliryumun önemli bulgularındandır. Hastanın dikkatini odaklamada, sürdürmede ve başka yere kaydırmada zorluk yaşadığı gözlenir. Söylenenleri takip etmekte ve karşılıklı konuşmada zorluk yaşarlar ve genellikle daha önce sorulan sorunun cevabını vererek perseverasyon yaparlar. Kognitif değerlendirme esnasında basit kelime tekrarlamada ve verilen komutları yerine getirmede bozukluk olduğu görülür. Haftanın günlerini veya ayları geriye doğru sayamazlar.
Bilinç düzeyinde hafif bozukluktan letarjiye varan oranlarda değişiklikler olması deliryum için tipiktir.
Kognitif durum tipik olarak saatler ve günler içinde değişir. Hastada değişen oranlarda hafıza kaybı görülür. Oryantasyon bozukluğu sık görülen bir bulgu olup daha çok yer ve zaman oryantasyonu bozulur, kişiye karşı oryantasyon genellikle bozulmaz. Konuşma problemleri, dezorganize düşünceler, fikir uçuşmaları gözlenebilir. Psikomotor ajitasyon veya retardasyon, algıda bozukluk (ilüzyon, halüsinasyon, paranoid delüzyon), emosyonel labilite, uyku-uyanıklık siklusunda bozukluklar görülebilir.
Klinik Subtipleri
Deliryum; hipoaktif, hiperaktif veya mikst formda izlenebilir.
• Hipoaktif (%19): Letarji ve psikomotor yavaşlama ile karakterizedir. Aşırı uyku gözlenebilir. Deliryumun bu formu gözden kaçabilir ve daha kötü prognozla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu hastalarda hospitalizasyon süreleri daha uzun bulunmuştur ve bası yaraları daha çok görülmüştür. Etyolojide daha çok metabolik sebeplerin yer aldığı gösterilmiştir.
• Hiperaktif (%15): Hiperaktif formun tanısı daha kolaydır. Aşırı uyanıklık, dezoryantasyon, delüzyon, ajitasyon ve halüsinasyonlar görülür. Etyolojiye bakıldığında en sık saptanan nedenler şunlardır:
- Antikolinerjikler,
- İlaç intoksikasyonu (alkol, benzodiazepinler),
- Çekilme sendromları.
• Mikst (%52).
Tanı
Deliryum tanısı hasta başında konur. Tanıyı koyabilmek için öncelikle mutlaka akla getirilmelidir. Hastalar uygun hikaye, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleriyle değerlendirilmelidir. Her hastaya mutlaka mental durum muayenesi yapılmalıdır. Kolay uygulanabilirliği nedeniyle mini mental durum değerlendirme (MMSE) testi mental fonksiyonların değerlendirilmesinde basit ve oldukça faydalı bir testtir. İlk değerlendirmede mutlaka yapılması önerilen tetkikler;
• Kan sayımı,
• Elektrolitler,
• Böbrek ve karaciğer fonksiyonları,
• Akciğer grafisi (özellikle infeksiyon açısından),
• EKG (kardiyak iskemi, miyokard infarktüsü),
• İdrar tahlili (idrar yolu infeksiyonu).
Bunlara rağmen etyoloji belirsiz ise; lomber ponksiyon, tiroid fonksiyonları, vitamin B12, folat düzeyleri, toksikoloji ve ilaç düzeyleri, EEG (genellikle normal olmaz), kranial manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografi (ayırıcı tanı için) yapılabilir. Deliryumu belirleyen spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Yeni çalışmalar serum antikolinerjik aktivite düzeyi ve nöron-spesifik enolaz veya protein S-100 gibi nörokimyasal testler üzerine yoğunlaşmaktadır.
Tanı Kriterleri
Deliryum tanısında; DSM-IV tanı kriterleri, "Confusion Assessment Method (CAM)", "Delirium Rating Scale (DRS)", Neecham skalası kullanılabilir. En çok kabul gören ve uygulananlar DSM-IV tanı kriterleri ve CAM'dır.
DSM-IV tanı kriterleri: Bu değerlendirme halen deliryum tanısındaki altın standarttır. Amerikan Psikiyatri Birliği'nin kriterleri, bir uzman konsensusu olup, sensitivitesi ve spesifisitesi bilinmemektedir. DSM-IV tanı kriterleri aşağıdakilerin tamamını içermektedir:
• Bilinç değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada, sürdürmede ve başka yere kaydırmada zorluk),
• Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı, oryantasyon bozukluğu-daha çok yer ve zaman, konuşma problemi) veya algıda bozukluk (ilüzyon, halüsinasyon, delüzyon),
• Kısa süreli, gün içinde dalgalanmalar gösteren seyir,
• Hikaye/fizik muayene/tetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması.
"Confusion Assessment Method (CAM)":
1. Akut başlangıçlı, gün içinde dalgalanmalar gösteren seyir,
2. Dikkat azalması (söylenenleri aklında tutabiliyor mu? Dikkatini odaklayabiliyor mu?),
3. Organize düşünme yetisinde azalma (anlamsız konuşmalar, mantıksız düşünceler, ilgisiz konulara atlamalar),
4. Bilinç değişikliği.
Konfüzyon değerlendirme metoduna göre hastaya deliryum tanısı koyabilmek için birinci ve ikinci kriterler mutlaka olmalı, bunlara ek olarak üçüncü veya dördüncü kriterlerden en az biri olmalıdır. Yapılan çalışmalarda bu değerlendirmenin sensitivitesi: %94-100, spesifisitesi: %90-95 olarak bulunmuştur.
Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda mutlaka demans, depresyon ve primer psikotik hastalıklar akılda tutulmalıdır.
Demanslıların %40'ında deliryum, deliryumluların %25'inde hafıza problemleri gelişmektedir. Demansı olan ve olmayanlardaki deliryum tablosunda farklılık yoktur. Demans ve deliryum ayırıcı tanısı Tablo 3'te görülmektedir. Demans yıllar içinde gelişen kronik bir süreç iken, deliryum günler hatta bazen saatler içinde gelişen akut bir tablodur. Deliryumda gün içinde gözlenen dalgalanmalar demansta gözlenmez. Dikkat bozukluğu ve bilinç düzeyindeki değişiklikler hafif-orta evre demanslarda bulunmazken deliryumun önemli özelliklerinden birisidir.
Primer psikotik hastalıklarda gerçeği algılamada bozukluk, sosyal çekilme ve apati görülür. Yavaş başlangıçlıdır, prodromal dönemler olur, alevlenmelerle giden kronik bir seyir izler.
Depresyonda üzüntü, ilgisizlik, uykusuzluk, iştahsızlık, konsantrasyon ve enerji kaybı, ümitsizlik hakimdir. İntihar düşüncesi olabilir. Tek epizod veya rekürren, kronik olabilir.
Tedavi
Deliryum tedavisi altta yatan medikal problemin tedavisini, çevresel düzenlemeleri ve deliryum semptomlarının farmakolojik tedavisini içerir:
1. Sebebe yönelik tedavi,
2. Çevresel düzenlemeler,
3. Farmakolojik tedavi.
Sebebe yönelik tedavi: En sık nedenler olan infeksiyon, metabolik bozukluk ve ilaçlar yönünden değerlendirme yapılması ve uygun tedavinin uygulanması, tüm etkenlerin, risk faktörlerinin uzaklaştırılması, yeni başlanan ya da yeni kesilen bir ilaç açısından sorgulanması ve gereksiz ilaçların kesilmesidir.
Çevresel düzenlemeler: Çevresel düzenlemeler şunları içerir:
• Sessiz, uyarandan uzak bir ortamda hastanın izlenmesi,
• Oryantasyonun sağlanması (saat, takvim),
• Uyku düzeninin sağlanması,
• Sık yer değişiminden kaçınılması,
• Gözlük, işitme cihazı vs. ile duyu defisitinin giderilmesi,
• Yeterli mobilizasyonun sağlanması,
• Aile ziyaretlerinin sağlanması,
• Ailenin eğitimi,
• Müzik,
• Masaj.
Farmakolojik tedavi: Deliryum tablosu hastanın medikal tedavisine engel oluyorsa veya kendisinin ve çevredekilerin güvenliğini tehdit ediyorsa semptomlara yönelik farmakolojik tedavi uygulanmalıdır.
Amaç sedatize etmek değil, bilinci açık, sakin, iletişim kurulabilen hasta sağlamaktır. Ciddi ajitasyonda antipsikotikler kullanılır. Benzodiazepinlerin kendisi de deliryuma sebep olduğu için tedavide kaçınılmalıdır.
• Tipik antipsikotikler: Haloperidol (Norodol 5, 10, 20 mg tablet, 2 mg/mL damla, 5 mg/mL ampul) dopamin reseptör blokeridir. Hızlı etki nedeniyle ilk seçilecek ilaçtır. Yükleme dozu: 0.5-1 mg PO/IM/IV/SC (peroral/intramusküler/intravenöz/subkütan) başlanır, gerekirse 30 dakikada bir tekrarlanır. Maksimum doz 3-5 mg/gün, idame (ve yükleme dozu) 2 g/gün. Sedatize edici etkisinden dolayı günlük doz gece verilmelidir. Diğer tipik antipsikotiklere göre daha az hipotansiyon ve antikolinerjik yan etkiye sahiptir. Ekstrapiramidal yan etkiler ise daha sıktır (akut distoni, akatizi, rijidite, akinezi vs.). Optimal etki süresi için IM kullanım önerilir. IV kullanımda ekstrapiramidal yan etki daha azdır fakat QT uzamasına neden olabilir, bu nedenle kardiyak monitörizasyon gerekir. Bir-iki günde azaltarak kesilir.
• Atipik antipsikotikler: Ekstrapiramidal yan etkiler daha azdır ve daha az sedasyon yapar, fakat daha pahalıdır ve sadece oral yolla uygulanır. Ülkemizde bulunan preparatlar ve önerilen dozları şu şekildedir:
• Olanzapin (Zyprexa 10 mg tablet), 2.5-10 mg bir-iki dozda,
• Kuetiapin (Seroquel 25, 100, 200 mg tablet), 25-50 mg iki dozda,
• Risperidon (Risperdal 1, 2, 3, 4 mg tablet, 1 mg/mL solüsyon), 0.25-4 mg iki dozda.
• Benzodiazepinler: Kaçınılmalıdır. Sadece çekilme sendromlarında (alkol ve sedatifler) kullanılır. Hepatik ensefalopatide kontrendikedir. Efektif değil, kognitif bozuklukta artış yapabilir, disinhibisyona sebep olabilir.
• Lorazepam (Ativan-Expidet 1, 2.5 mg tablet): 0.5-1 mg başlangıç, PO/IV, kısa yarı ömür, aktif metabolit yok, parenteral formu mevcut,
• Midazolam (Dormicum): Solunum süpresyonu ve hipotansiyon çok fazladır.
Korunma
• Doktor ve hemşirelerin deliryum ve risk faktörleri konusunda eğitilerek farkındalığın artırılması korunmada en önemli etkendir.
• Deliryum tanısı hasta başında konur. Bu nedenle günlük vizitlerde hasta deliryum açısından değerlendirilmelidir.
• Risk faktörleri belirlenerek modifiye edilebilecek olanlara müdahale edilmelidir (gereksiz medikasyondan ve mobiliteyi sınırlamaktan kaçınılması, konstipasyonun ve uykusuzluğun önlenmesi, infeksiyonların önlenmesi ve uygun tedavinin yapılması, metabolik bozuklukların düzeltilmesi, görme ve işitme problemlerinin tedavisi, dehidratasyondan kaçınılması).
• Tüm yaşlı hastalarda hastaneye yatışta bazal kognitif fonksiyon değerlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Mustafa CANKURTARAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Geriatri Ünitesi
06100 Sıhhiye-ANKARA