Üriner İnkontinans
Dr. Burcu Balam YAVUZ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi, ANKARA
Urinary Incontinence
Anahtar Kelimeler: Üriner inkontinans, tanı, tedavi
Key Words: Urinary incontinence, diagnosis, treatment
Üriner inkontinans, Uluslararası İnkontinans Derneğinin tanımladığı şekilde sosyal, hijyenik ve sağlık problemi oluşturacak ciddiyette istemsiz olarak idrar kaçırılmasıdır. Son 12 ay içinde ciddiyet derecesine bakılmaksızın herhangi bir istem dışı idrar kaçırma hadisesi, ayda birden fazla idrar kaçırma üriner inkontinans olarak değerlendirilmelidir. Üriner inkontinans sıklığı yaşa bağlı değişikliklerin predispozisyon yaratması nedeniyle yaşla beraber artmakla birlikte, bilinmesi gereken yaşlanmanın getirdiği fizyolojik değişimlerin bir parçası olmadığı, her yaşta patolojik olduğudur. Ciddi morbiditeye sebep olduğu için yaşlı hastanın değerlendirilmesinde mutlaka sorgulanmalıdır. Hastalar tarafından sıklıkla saklanmakta ve sağlık profesyonelleriyle paylaşılmamaktadır. Genç ve orta yaşlı kadınların yarısı genellikle doğum yapmayla ilişkili olarak üriner inkontinans yaşar. Üriner inkontinans orta yaşlı ve daha yaşlı erkeklerde ise benign ve malign prostat hipertrofisinin bir göstergesi olabilir. Üriner inkontinansın prevalansı ve insidansı kadınlarda daha yüksektir ve yaşla beraber artar. Altmış yaş ve üzerindeki sağlıklı toplumda yaşayan kadınların 1/3'ünün ve erkeklerin %20'sinin belirgin derecede üriner inkontinansı vardır. Prevalans hospitalize yaşlı erişkinlerde %40, uzun süreli bakım evlerindeki erişkinlerde %70-80'lere çıkmaktadır. Bakım evlerinde kalan hastaların yarısından fazlasında dışkı inkontinansı ile beraber görülmektedir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesinde yapılan bir çalışmada da ünitemize başvuran erkek hastaların %72.6'sında noktüri, %25.2'sinde üriner inkontinans saptanmıştır.
Üriner inkontinans belirgin fiziksel ve psikososyal morbidite ve sağlık bakımı maliyetine neden olmaktadır. Bu durum rahatsız edicidir ve yaşlı hastalarda cilt problemlerine ve tuvalete yetişmeye çalışırken düşmelere yatkınlık oluşturur. Hastada hijyen kaybına, komşu bölgelerde cilt problemlerine, bası yaralarına, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlarına, psikolojik sıkıntılara, sosyal izolasyona, kendine güven ve saygı yitimine, düşme riskinde artışa, yaşam kalitesinin düşmesine ve bakım evine yerleştirilme riskinde artışa, bakıcıda ise tükenmişlik ve depresyona neden olmaktadır. Sosyal bir damga ve utanma, izolasyon ve depresyona neden olur. Üriner inkontinans uzun dönem bakım evine yerleştirmeye karar vermede kolaylaştırıcı rol oynayan önemli bir faktördür. Üriner inkontinansla ve komplikasyonlarıyla başa çıkmanın yıllık maliyetinin 20 milyar dolardan daha fazla olduğu tahmin edilmektedir. En düşkün yaşlıda bile çoğunluğu tedavi edilebilir, tam şifa sağlanabilir. Yaşlının üriner inkontinansına yaklaşım gençlerinkinden farklı olmalıdır. Bu sebeplerden dolayı üzerinde durulması gereken bir problemdir.
ANATOMİ ve FİZYOLOJİ
Alt üriner sistem innervasyonu sempatik (T10-L2), parasempatik (S2-4) ve somatik sinir sistemi ile sağlanmaktadır. Afferent yollar mesane dolarken spinal korda mesane volümü hakkında bilgi taşır. Mesane dolarken alfa-adrenerjik sempatik tonus, internal sfinkteri kasarak mesane boynunu kapatır. Beta-adrenerjik tonus mesane kasını gevşetir ve parasempatik tonus inhibe edilir. Böylelikle mesanenin dolması sağlanır. Parasempatik sistem ise kolinerjik aktiviteyi artırarak detrusor kası kontraksiyonunun güç ve frekansında artışı sağlar. Somatik uyarı da pelvik taban kaslarındaki tonusu korur, ürogenital diyafragma ve eksternal sfinkterde etkilidir. Mesanenin dolması sonucunda mesane duvarı gerilir ve duvardaki mekanoreseptörlerin uyarılması ile sempatik ve somatik tonus azalır ve parasempatik uyarılar mesanenin kasılmasına yol açar. Eş zamanlı olarak periüretral kaslar gevşer ve işeme olayı gerçekleşir.
Yeterli idrar depolama için düşük basınç altında, artan idrar hacmine mesanenin uyumu, kapalı bir mesane çıkışı ve istem dışı mesane kasılmalarının yokluğu gereklidir. Uygun mesane boşalması fonksiyonu için ise yeterli ölçüde kontraksiyon yapacak bir mesane, idrar akımına karşı obstrüksiyon yapacak engel olmaması, mesane ile üretra arasında sinerji olması (mesane kasılırken üretranın gevşemesi), tuvaleti kullanabilme ve giyinip soyunabilmek için yeterli mobilite ve el becerisi, tuvalet ihtiyacının farkına varıp tuvaleti bulabilmek için yeterli kognitif fonksiyon, çevresel veya iyatrojenik engellerin olmaması ve kuru kalmaya yönelik motivasyon gereklidir.
YAŞIN İNKONTİNANSA ETKİSİ
Kontinans, efektif alt üriner sistem fonksiyonunu, yeterli mobilite, kognitif durum ve motivasyonu, çevresel ve iyatrojenik engellerin yokluğunu gerektirir. Yaşlanma üriner inkontinansa yol açmaz, ama yaşla ilişkili değişiklikler buna yatkınlık oluşturabilir. Yaşla beraber mesane kontraktilitesi, mesane kapasitesi, işemeyi geciktirme becerisi azalır. Yaşa bağlı olarak fonksiyonel üretral basınç azalır. Kadınlarda östrojenin azalma etkileri, vajinal atrofi ve güçsüzleşmiş periüretral ve pelvik kaslar nedeniyle üretral direnç azalır. Bunun yanında, üretral uzunluk ve kapanış basıncı, çizgili sfinkter kas hücreleri azalır. Pek çok erkekte prostat genişler. Erkeklerde prostat büyümesiyle ilişkili olarak üretral direnç artar, idrar akım hızı azalır, idrar retansiyonuna yatkınlık gelişir. Her iki cinsiyette mesane hiperaktif olma eğilimindedir ve istemsiz detrusor kas kontraksiyonlarının sıklığı artar. Pek çok yaşlı bireyde bozulmuş mesane kontraktilitesi gelişir ve bozulmuş kontraktiliteli detrusor hiperaktivitesi olarak tanımlanan bir durumla sonuçlanabilir. Ayrıca, mesane kapasitesi de azalmaktadır. Yaşla birlikte postvoiding rezidü hacmi 50-100 mL'den daha fazla olmamak üzere artar. Son olarak, böbreğin konsantre edici mekanizmalarında yaşa bağlı düşüş ve arjinin vazopresinin normal diürnal ritminde de kayıp, yaşlı bireyleri noktürnal poliüri ve inkontinansa yatkın kılar. Bunların dışında immün fonksiyondaki değişikliklere bağlı olarak idrar yolu infeksiyonu sıklığında artış gözlenmekte, idrar yolu infeksiyonu ise üriner inkontinansa yol açmaktadır.
GEÇİCİ ÜRİNER İNKONTİNANS
Hastanede yatan hastaların 1/3'ünde, ayaktan başvuranların ise yaklaşık %50'sinde üriner inkontinans geçicidir. Bu nedenle üriner inkontinans tespit edildiğinde öncelikli olarak bu geri döndürülebilir sebeplerin tespiti gerekmektedir. En sık görülen geçici üriner inkontinans nedenleri DIAPPERS başharfleri ile akılda tutulabilir. Bunlar; deliryum, infeksiyonlar -özellikle üriner sistem infeksiyonları, atrofik vajinit-üretrit, psikojenik ilaçlar, idrar çıkışında artış, mobilitede kısıtlılık ve fekal impakttır. Geçici üriner inkontinans sağlıklı toplumdaki inkontinansın %30'u, bakım evi ve hastanelerdeki inkontinansın %50'sidir. Tedavi edilmezse kalıcı kronik inkontinansa dönüşmesi açısından tespit edilip tedavi edilmesi önemlidir.
Üriner infeksiyonlarda dizüri ve "urgency" nedeniyle tuvalete yetişememe görülür. Asemptomatik bakteriüri inkontinansa yol açmaz, ancak üriner inkontinans başka semptom olmadan üriner sistem infeksiyonu belirtisi olabilir. Bu nedenle ilk değerlendirmede asemptomatik bakteriüri saptanırsa tedavi edilmelidir.
Atrofik vajinitteki inkontinans; "urgency" ve yanma hissi ile birliktedir. Bu durum stres inkontinansına yol açabilir ve alevlendirebilir. İnkontinans ile kliniğe başvuran hastaların %80'inde atrofik vajinit tespit edilir. Atrofik üretritte üretrada epitelyal ve submukozal incelme olur. Bu durumda sıklıkla "urgency" olur, demans hastalarında da ajitasyona sebep olur. Düşük doz östrojene (0.3-0.6 mg konjuge östrojen/gün oral veya vajinal) cevabı iyidir. Transkütanöz yol tercih edildiğinde bir-iki ay devamlı, ardından ayda bir-iki kez altı ay süreyle uygulanmasıyla iyi sonuçlar alınabilir. Ancak rekürrens sıktır ve uzun dönem verilecekse malignansi riski nedeniyle mutlaka progestin ile kombine verilmeli, mamografi takipleri yapılmalıdır.
Poliüri yapan sebepler yani kontrolsüz diyabet, kalp yetmezliği, alkol, kafein, çay, aşırı sıvı alımı, hiperglisemi, hiperkalsemi, periferal venöz yetmezlik, hipoalbuminemi ve periferal ödem yapan ilaçlar (nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri) da üriner inkontinansa sebep olmaktadır.
Mobilite kısıtlılığı nörolojik ya da romatizmal problemlere bağlı hareket kısıtlılığı sebebiyle tuvalete gidememe veya yetişememeye neden olur. Artrit, kalça deformitesi, kalp yetmezliği, strok, görmede azalma, ayak sorunları, postüral hipotansiyon gibi geri döndürülebilir durumlarda mobilite kısıtlılığına bağlı inkontinans görülebilir.
Fekal impakt %10 hastada inkontinansa sebep olmakla birlikte mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Opiyoid reseptörlerin stimülasyonu ya da mesaneye doğrudan mekanik bir hasar ile olabileceği düşünülmektedir. Genelde urge ya da "overflow" inkontinans kliniğiyledir ve çoğunda fekal inkontinansla birliktedir.
İlaçlar, geriatrik inkontinansın en sık nedenlerindendir. Üriner inkontinansa sebep olan ilaçlar aşağıdaki gibidir:
Antikolinerjik etkisi olan ilaçlar: Sedatif antihistaminikler, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar, anti-Parkinson ilaçların kullanımı sonucu üriner inkontinans ortaya çıkabilir. Overt üriner retansiyona yol açabilir, subklinik retansiyonu indükleyebilir. Fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma yaparak detrusor hiperaktivitesinden veya fonksiyonel yetmezliklerden kaynaklanan inkontinansı artırabilir. Aynı zamanda rezidüel volüm arttığı için stres inkontinansına bağlı sızıntı artar, çoğu mobiliteyi azaltır, konfüzyonu presipite edebilir ve ağız kuruluğu yaparak sıvı alımının artmasına neden olabilir.
Antidepresanlar: Trisiklik antidepresanlar sedasyona neden olarak ve antikolinerjik yan etkilerle üriner inkontinansa neden olabilir.
Alfa-agonist ilaçlar: Asemptomatik prostat obstrüksiyonu olan bir hastada akut retansiyona neden olabilir.
Dekonjestanlar: Üst solunum yolu infeksiyonu semptomatik tedavisinde kullanılan dekonjestan ilaçlar reçetesiz de satılabildikleri ve hasta belirtmeyi sıklıkla unuttuğu için akılda bulundurulmalı ve sorulmalıdır.
Alfa-antagonistler: Üretra uzunluğu ve sfinkter gücü azalmış yaşlı kadınlarda mesane boynundaki alfa-reseptörleri bloke ederek stres inkontinansını indükleyebilir.
Kalsiyum kanal blokerleri: Düz kaslarda gevşeme yaparak rezidüel volümü artırıp "overflow" inkontinansa neden olabilir.
Anjiyotensin dönüştürücü enzim-inhibitörleri (ACE-İ): Öksürük yaparak yaşlı kadında stres inkontinansını artırabilir.
Diüretikler: İdrar "output"unu arttırarak inkontinansa sebep olabilir. Poliüri, "urgency" ve sık idrara çıkmaya neden olur.
Geçici inkontinansa sebep olan ilaçlar dışındaki faktörlerden fazla sıvı alınması, metabolik anormallikler (hiperglisemi gibi), sıvı retansiyonu yapan sebepler idrar "output"unda artmaya neden olarak inkontinans yapabilir. Hareket kısıtlılığı, üriner inkontinans nedenleri arasında gözden kaçırılmamalıdır, çünkü pek çoğu tedavi edilebilir veya basit yaşamsal düzenlemelerle hastaların idrar kaçırması önlenebilir. Fekal impaktlar da geçici üriner inkontinansın önemli nedenlerindendir. Akut bakım için hastaneye başvuranların üriner inkontinanslarında %10'a kadar fekal impakt sorumlu bulunmuştur.
KALICI İNKONTİNANS
Eğer inkontinans geçici ve fonksiyonel nedenler ortadan kaldırıldıktan sonra da devam ediyorsa alt üriner sistem gözden geçirilmelidir. Kalıcı üriner inkontinans aşağıdaki dört nedenden dolayı olur:
a. Detrusor hiperaktivitesi,
b. Detrusor hipoaktivitesi,
c. Çıkış direncinde azalma,
d. Çıkış direncinde artış.
a. Detrusor Hiperaktivitesi
Her iki cinsiyette de en sık üriner inkontinans nedenidir. Detrusor hiperaktivitesi detrusor hiperrefleksisinden veya detrusor instabilitesinden kaynaklanır. Detrusor hiperrefleksisi bir santral sinir sistemi hastalığı ile ilişkili (multipl skleroz, inme, Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı) olabilir. Detrusor instabilitesi; sistit, mesane tümörü veya taş gibi üriner sistemin kendisinden kaynaklanan ve beynin mesane kontraksiyonunu inhibe etme yeteneğini aşan bir irritasyon sonucu oluşur. Prostat obstrüksiyonu ve stres inkontinansı da sekonder detrusor hiperaktivitesine neden olabilir. Pek çok hastada bu durumların birkaçı bir arada bulunabilir. Üretral obstrüksiyon ve stres inkontinansı ile birlikte olan detrusor hiperaktivitesi ameliyatla düzeltme sonrası devam edebilir.
Detrusor hiperaktivitesinin iki fizyolojik alt tipi vardır:
1. Kontraktilite azalmış grup: Yaşlıda daha sıktır. Üriner retansiyonla birliktelik sıktır. Diğer tüm alt üriner sisteme ait nedenleri taklit edebilir (üretral obstrüksiyon, stres inkontinansı, üretral instabilite). Antikolinerjik tedavi ile kolayca retansiyon gelişebilir, bu nedenle alternatif tedavi yaklaşımları gereklidir.
2. Kontraktilite korunmuştur.
Detrusor hiperaktivitesi, etyoloji ve mesane kontraktilitesinden bağımsız olarak sık ve aciliyet hissi ile işeme semptomuyla karakterizedir. İdrar kaçağı orta veya ileri derecede olur. Noktüri ve gece inkontinansı sıktır. Sakral duyu ve refleksler, anal sfinkterin istemli kontrolü korunmuştur. Postvoiding rezidü azdır. Eğer detrusor hiperaktivitesi olan birinde 50 mL'den daha fazla rezidü varsa; çıkış darlığı, kontraktilitesi azalmış grup, sistosel nedeniyle idrarın havuzlanması akla gelmelidir. Parkinsonu veya spinal kord hasarı olanlarda da bu durum görülebilir.
b. Detrusor Hipoaktivitesi
Yaşlıda inkontinansın %5-10 nedenidir. Mesane innervasyonunda hasar (lumbal herni, tümör invazyonu gibi), diyabetik otonom nöropati, vitamin B12 eksikliği, Parkinson hastalığı, alkolizm, vinkristin toksisitesi, tabes dorsalis sonucu oluşabilir. Kadınlarda genellikle idiyopatiktir.
Detrusor hipoaktivitesinde, kronik çıkış yolu darlığı olanlarda detrusorda fibrozis olması sonucu obstrüksiyon kaldırılsa bile mesane fonksiyonu normale dönmeyebilir. Taşma (overflow) tipi inkontinans görülür. Gece ve gündüz sık olarak küçük miktarlarda idrar kaçırma olur. İdrar yaparken duraklama, kesik kesik idrar yapma, tam boşalmama hissi, ıkınarak idrar yapma ihtiyacı gözlenir. Nörolojik bir hasar varsa perineal duyu, sakral refleksler ve anal sfinkter tonusu bozulmuştur.
c. Stres İnkontinansı
Yaşlı kadında ikinci en sık inkontinans nedenidir. Cerrahi veya radyasyon sonucu oluşan sfinkter hasarına bağlıdır. Pelvik kaslarda gevşeme sonucu üretral hipermobilite oluşur, bu da proksimal üretra ve mesane boynunun abdominal basınç arttığında ürogenital diyafragmadan herniasyonuna neden olarak inkontinansa neden olur.
Stres inkontinansında, gündüz saatlerinde az veya orta miktarda idrar kaçırma olur. Noktürnal inkontinans nadirdir. Geniş sistosel nedeniyle havuzlanma dışında düşük postvoiding rezidü olur. Mesane distansiyonu olmadığı halde stres manevrası ile koinsidental olarak inkontinans olması tipiktir.
Pelvik kaslarda gevşemeden daha az sıklıkla intrensek sfinkter yetmezliği nedeniyle stres inkontinansı gözlenebilir. İntrensek sfinkter yetmezliğinde ayakta durma ve yürümeyle bile idrar kaçırma olabilir. Ürodinamik testlerde düşük kapanma basıncı görülerek tanı konur, ancak bu bulgu yaşlılarda normalde de gözlenebilir. İntrensek sfinkter yetmezliği genellikle operatif travmaya sekonder oluşur. Diğer bir nadir neden; üretral instabilitedir; uygun detrusor kontraksiyonu olmadan sfinkter paradoksal olarak gevşer. Erkekte ise stres inkontinans nadirdir ve genellikle prostatektomi sonrasında sfinkter hasarına bağlı olarak oluşur.
d. Çıkış Yolunda Obstrüksiyon
Erkekte ikinci en sık inkontinans nedenidir, ancak çıkış yolu darlığı olan erkeklerin çoğu idrar kaçırmaz. Çıkış yolu obstrüksiyonunun nedeni; erkekte prostat büyümesi, prostat kanseri ve üretral darlıktır. Kadında nadir görülür; atrofik vajinitle birlikte fibrotik değişiklikler, geniş sistoselin basısı, mesane boynu süspansiyonu ameliyatı sonrası, mesane taşı sonucu oluşabilir.
Çıkış yolunda obstrüksiyona bağlı inkontinansta işeme bittikten sonra damla damla idrar gelmesi gözlenir. Urge inkontinansla birlikte olabilir; vakaların 1/3'ünde detrusor hiperaktivitesi eşlik eder. Daha az sıklıkla retansiyona bağlı taşma inkontinansı gözlenebilir. Prostat büyüklüğü ile obstrüksiyon arasındaki ilişki zayıf olduğu ve postvoiding rezidü yeteri kadar spesifik olmadığı için tanıda genellikle ileri testler gerekir.
TANI
İnkontinansı olan hastaların temel değerlendirmesi dikkatli bir hikaye (tuvalet günlüğü ile desteklenebilir), hedefe yönelik fizik muayene, idrar tetkiki ve postvoidal rezidü tespitini içerir. Bu temel değerlendirmenin amaçları geri döndürülebilir sebepleri tespit etmek, en olası sebepleri ve altta yatan sebepleri mümkünse tespit etmek ve ileri tetkik gerekebilecek hastaları belirlemektir. Üriner inkontinans saptandıktan sonra nedenini tespit etmeye yönelik önerilen tanısal yaklaşım Şekil 1'de gösterilmiştir.
Hikaye
İnkontinansın tipi (urge, stres, "overflow", mikst), sıklığı, ciddiyeti, süresi, paterni (diürnal, noktürnal, ilaçları aldıktan sonra gibi), eşlik eden semptomlar (ıkınarak idrar yapma, tam boşalamama, dizüri, hematüri, suprapubik, perineal rahatsızlık hissi), bağırsak alışkanlığında veya seksüel fonksiyonlarda bozulma olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır.
Eşlik eden hastalıklar (kanser, diabetes mellitus, akut hastalık, nörolojik hastalık, üriner sistem infeksiyonu, pelvik ya da alt üriner sistem cerrahisi veya radyoterapisi) açısından dikkatli bir öykü alınmalı ve hastanın reçeteli veya reçetesiz kullandığı tüm ilaçlar sorulmalıdır.
Detrusor hiperaktivitesi olanlar hem gece hem de gündüz, saf stres inkontinansı olanlar sadece gündüz, intrensek sfinkter yetmezliği olanlar genellikle sadece gece (mesaneleri fazla dolacağı için) idrar kaçırır. "Urgency" sensitif ve spesifik bir semptom değildir. Detrusor hiperaktivitesinde daha faydalı olan "precipitancy"dir. "Precipitancy":
• Aniden ortaya çıkan acilen idrar yapmak gerektiği hissidir. Bundan sonra kaçağa kadar olan süre ve idrar kaçağının miktarı önemli değildir.
• Hiçbir uyarıcı semptom olmadan, stres manevrası yapılmadan ani idrar kaçağı olması "precipitant" kaçak olarak adlandırılır ve hemen her zaman detrusor hiperaktivitesine bağlıdır.
Hikaye alınırken noktüri de sorgulanmalıdır. Noktüri birçok sebebe bağlı olabilir. Bunlar;
1. Volüm yükü: Fazla sıvı alımı, diüretikler, metabolik yük (diabetes mellitus, hiperkalsemi gibi), periferik ödem (kalp yetmezliği, albumin düşüklüğü gibi).
2. Uyku bozukluğu: Uykusuzluk, ağrı, dispne, ilaçlar.
3. Alt üriner sistem patolojileri: Detrusor hiperaktivitesi, prostatizm, "overflow" inkontinans, mesane kapasitesinde azalma.
Yaşlı erkekte prostatizm semptomları sorulmalıdır. Prostatektomiye giden orta yaşlı hastaların 1/3'ünde obstrüksiyon saptanmamıştır, bu yüzden hiperaktif detrusor ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Prostatizm semptomları tanı için ipucu olabilir, ancak tanının kesinleştirilmesi için yeterli değildir.
Üriner inkontinans ile başvuranlara idrar günlüğü tutmasının önerilmesi oldukça faydalıdır. Hastalara 48-72 saat boyunca her bir idrar yapma ve idrar kaçırma zamanı, yaptığı idrar miktarı ve az veya çok diye ifade edilmek üzere kaçırdığı idrar miktarı ve hastanın yorumu ("urgency", stres gibi) kaydedilir. Bu günlük, ayırıcı tanıda, hangi inkontinans komponentinin daha ön planda olduğunun anlaşılmasında, geçici inkontinans nedenlerinin ortaya konmasında, tedavinin yönlendirilmesinde kullanılır.
İnkontinansın Semptoma Göre Sınıflandırılması
Urge: Dakika veya saniye süren bir uyarıcı semptom ardından, "precipitant", büyük volümlü idrar kaçağıdır. Aniden ortaya çıkan acilen idrar yapma hissi ardından idrar kaçırma, gece veya gündüz olabilir. Genellikle gün içinde sık idrara çıkma (her iki saatte bir) ve noktüri (uyku saatleri sırasında tuvalete gitmek için uyanmak) gibi mesane hiperaktivitesinin diğer semptomları ile birliktedir. Detrusor hiperaktivitesine bağlıdır.
Refleks: "Precipitant" kaçağın uyarı olmadan ve stres manevrası yapılmadan ani idrar kaçırma olmasıdır. Detrusor hiperaktivitesine bağlıdır.
Stres: Kaçağın sadece intraabdominal basınç artışı ile birlikte olmasıdır. Sfinkter yetmezliğine bağlıdır.
"Overflow": Sürekli damlama tarzında kaçak olur. Obstrüksiyon, detrusor hipoaktivitesine bağlıdır. Semptom ve bulguları spesifik değildir, stres ve urge tiplerinin semptom ve bulgularını taklit edebilir. Erkekler, diabetes mellitusu olan hastalar ve nörolojik problemleri olan hastalar taşma tipi inkontinansın en yüksek risk grubundandır.
Mikst: Genelde urge ve stresin birlikte olmasıdır.
Fizik Muayene
Diğer medikal durumların (ortostatik hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, periferik ödem gibi) ortaya konması için uygun fizik muayene, mesane doluyken stresle indüklenen inkontinans testi, idrarını yaptıktan sonra mesane distansiyonunun tespiti için palpasyon, pelvik ve rektal muayene yapılmalıdır.
Laboratuvar Tetkikleri
• İdrar günlüğü her hastaya önerilmelidir.
• Metabolik durumun tespiti; sodyum, kalsiyum, glukoz, kan üre azotu, kreatinin düzeylerinin tayini gerekir.
• Seçilmiş hastalar, ürolojik, jinekolojik ve ürodinamik değerlendirmelerden fayda görebilir.
• Postvoiding rezidüel volüm (PVR)'ün kateterizasyon veya portabl ultrasonografi (USG) ile ölçümü yapılır. Postvoidal rezidü tespiti gereklidir, çünkü taşma inkontinansının semptomları spesifik değildir ve fizik muayene tek başına önemli idrar retansiyonunu tespit etmede sensitif değildir. Postvoidal rezidünün 200 mL'nin üzerinde olması önemli idrar retansiyonunu gösterir. İnvaziv olmadan mesane hacmini doğru olarak tespit edebilen bir portatif ultrason cihazı da mevcuttur.
• Kadınlarda stres testi yapılır. Bu test yapılırken mesane dolu, hasta rahat olmalı, çok sıkışmış olmamalıdır.
• İdrar tetkiki ve kültürü yapılır.
• PVR 100-200 mL'yi aşan erkek hastalarda renal USG gereklidir.
• Steril hematürisi, suprapubik-perineal ağrısı veya açıklanamayan yeni başlangıçlı ya da giderek kötüleşen inkontinansı olanlarda idrar sitolojisi yapılmalıdır.
• Üretral obstrüksiyondan şüphelenilen erkeklerde üroflowmetre yapılır.
• Hematürisi olan ve cerrahiye gidebilecek alt üriner sistem patolojisinden şüphelenilen hastalarda sistoskopi (mesane fistülü, taş, tümör, üretral divertikül tespiti açısından) yapılır.
• Eğer ampirik tedavinin riski yararından daha fazlaysa, ampirik tedavi başarısızsa veya ileri tedavi ile daha fazla başarı sağlanabileceği düşünülüyorsa, düzeltilebilir bir neden bulunursa ve cerrahi uygulanması klinik açıdan uygunsa ürodinamik değerlendirme yapılmalıdır. Belirgin idrar retansiyonu olan, inkontinansa sebep olabilen nörolojik hastalığı olan hastalarda da ürodinamik değerlendirme düşünülmelidir. Kompleks ürodinamik testler alt üriner sistem patofizyolojisinin tespiti ve alınan neticelere göre spesifik bir tedavi planlanmasına yardımcı olabilir. Ürodinamik değerlendirmede sistometre, üretral profilometre, üroflowmetre, elektromiyografi ve sistografi yapılır.
- Sistometre: Doluş sırasında mesaneyi değerlendirir.
- Üretral profilometre: Üretral kapanma basıncı, mikturasyon basıncı; sfinkterin değerlendirilmesini içerir.
- Üroflowmetre: Erkekte obstrüksiyonun değerlendirilmesinde kullanılır.
- Elektromiyografi: Distal üretral sfinkterin değerlendirilmesinde yeri vardır.
- Sistografi: Radyografik olarak değerlendirme yapılır.
• Ciddi pelvik prolapsusu olan kadınlar pesser yerleştirilmesi veya cerrahi açısından değerlendirilmesi için bir jinekoloğa yönlendirilmelidir. Ciddi stres inkontinansı olan kadın ve erkeklerin cerrahi girişim için danışılması düşünülmelidir.
TEDAVİ
Tedavi mutlaka bireyselleştirilmelidir. Hastanın kliniği, inkontinansın tipi ve altta yatan sebepler göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır. Tedavi planlanırken öncelikle altta yatan hastalığın ciddiyeti, inkontinansın geçici sebepleri, fonksiyonel bozukluklar değerlendirilmelidir. Öncelikle, temel değerlendirmeler sonucu tespit edilen geri döndürülebilir faktörler tedavi edilmelidir. Bazı hastalarda, üriner inkontinans bu faktörlerin biri ya da daha fazlası tedavi edildiğinde kaybolur.
Fonksiyonel, stres, urge ve mikst inkontinansı olan motive hastalar davranışsal tedavilere genellikle iyi yanıt verir. Bu tedaviler hastanın eğitimi, tuvalet günlüğü ile monitörizasyon, sıvı alımının düzenlenmesi, çeşitli mesane eğitimi teknikleri (örn. zamanlı işeme ve sıkışma ile başa çıkma stratejileri) ve pelvik kas egzersizlerini içerir (Kegel egzersizleri). Birçok hasta uygun pelvik kasları ayırt etmede zorlanır ve yardımcı tekniklerden fayda görür. Bu yardımcı teknikler sfinkter ve abdominal kaslarda yüzeyel elektromiyografi kullanılması, vajinal ağırlıklar ve elektriksel stimülasyonu içerir. Uzun dönem bakım evinde yaşayan, mobilite problemleri, kognitif bozukluğu olan hastalarda, miksiyon için hatırlatma gün içi üriner inkontinansla başa çıkmada çok efektiftir.
Farmakolojik tedavi de efektiftir ve davranış tedavileri ile kombine edilebilir. Şekil 2'de üriner inkontinansta tedavi yaklaşımı gösterilmiştir.
Detrusor Hiperaktivitesi
İlk adım detrusor hiperaktivitenin tanımlanması ve geri dönüşümlü sebeplerin tedavi edilmesidir. Çoğunlukla altta yatan nedenin çözümüne yönelik spesifik bir tedavi yoktur ya da herhangi bir neden bulunamaz. Bu nedenle tedavi çoğu zaman semptomatiktir. Basit önlemler; sıvı atılımının miktarı ya da atılım zamanının ayarlanması, yatak kenarına konulmak üzere bir lazımlık bulundurulması faydalı olabilir. Bu önlemler fayda sağlamadığı takdirde en önemli tedavi "davranış tedavisi"dir.
Detrusor hiperaktivitesi davranış tedavisi: Eğer hasta koopere olabiliyorsa mesane çalıştırma teknikleri idrar yapma aralıklarını uzatacaktır. Örneğin; idrar günlüğünden hastanın üç saatte bir idrar yaptığı anlaşılırsa hastaya iki saatte bir idrara çıkması söylenerek "urgency" baskılanmış olur. Bu şekilde hastanın kuru kalması sağlandıktan sonra süre yavaş yavaş uzatılır. Her seferde 30 dakika uzatılarak idrar sıklığı azaltılır. Hastaların gün içinde kazandıkları başarıya paralel olarak gece idrar yapma aralıkları da iyileşecektir. Bu yüzden gece bu tekniği uygulamaları gerekmeyecektir.
Eğer hasta koopere olamıyorsa "prompted voiding" kullanılmaktadır. Hastaya her iki saatte bir veya saat başı tuvalete gitmek isteyip istemediği sorulur ve eğer ihtiyacı varsa tuvalete giderken eşlik edilir. Hastaların sözel olarak desteklenmesi bu tekniğin etkinliğini arttırır. Olumsuz yorumlardan kaçınılmalıdır. Bu metot huzur evlerinde inkontinans sıklığını %50 azaltabilmektedir.
İlaç tedavisi: İlaçlar davranış tedavilerinin etkinliğini kuvvetlendirebilir fakat önüne geçemez, çünkü ilaçlar genellikle istemsiz kontraksiyonları önleyemez. Hep aynı zamanlarda tuvalete gitmek veya mesane egzersizleri bir mesane gevşetici ile birlikte uygulanabilir. Kadında detrusor hiperaktivitesi düşünülüyorsa ilaç tedavisi başlanabilir. Erkekte ilaç tedavisi başlanmadan önce PVR bakılması gereklidir.
Urge inkontinans tedavisinde mesane gevşetici medikasyonlar efektif olabilir, ancak genellikle antikolinerjik yan etkiler (özellikle ağız kuruluğu) kullanımlarını kısıtlar. En yeni geliştirilen mesane gevşetici olan tolterodin, diğer antikolinerjiklerden daha az rahatsız edici yan etkiye sahiptir. Düz kas gevşetici ve antikolinerjik etkili ajanlardan oksibutinin ve tolterodinin sürekli kullanımda kanıtlanmış etkileri vardır. Diklomin ile data daha az olmakla birlikte etki benzerdir. Diklomin ve kısa etkili oksibutinin hızlı başlangıçlı etkileri nedeniyle inkontinans öngörülebilir zamanlarda oluyorsa profilaktik olarak denenebilir. Oksibutinin XL 5-30 mg 1 x 1; oksibutinin IR 7.5-20 mg/gün üç veya dört dozda; tolterodin 2 x 2 mg/gün, diklomin 3 x 10-30 mg kullanılabilir.
Diğer tedaviler:
• İntermittant (aralıklı) kateterizasyon,
• Elektriksel uyarı,
• Selektif sinir blokajı.
Bunlar kullanılabilen diğer tedavi yöntemleri olmakla birlikte, bu tekniklerle ilgili yaşlılarda yeterince çalışma yapılmamıştır.
Detrusor hiperaktivitesi tedavi özeti: Kontraktilitesi normal olanlarda;
1. Davranış tedavileri,
2. Mesane gevşetici ilaçlar,
3. Aralıklı kateterizasyon seçilmiş vakalarda denenebilir. Artmış mesane kontraksiyonları nedeniyle kateter kenarından sızma oluşabilir.
Kontraktilitesi bozulmuş olanlarda;
1. Eğer mesane ıkınma ile tam boşalabiliyorsa önce davranış tedavileri verilir, gerekirse düşük doz mesane gevşeticiler eklenebilir.
2. Eğer rezidü 150 mL'den fazlaysa Crede veya Valsalva manevrası veya intermittant (aralıklı) kateterizasyon uygulanabilir. Gerekirse mesane gevşeticiler eklenebilir. Eğer bunlar yapılamıyorsa devamlı kateterizasyon uygulanır.
Detrusor Hipoaktivitesi
Detrusor hipoaktivitesine bağlı üriner inkontinansta tedavinin amacı rezidüel volümü azaltmak, hidronefrozu ve rekürren üriner sistem infeksiyonunu önlemektir. Üriner inkontinansın süresi bilinmiyorsa birkaç hafta dekompresyon ve voiding çalışması yapılır. Eğer hasta idrarını yapamıyorsa, PVR fazlaysa veya retansiyon kronikse; yardımlı işeme teknikleri denenebilir, gerekirse alfa-agonistler kullanılır. Hasta idrarını yapabiliyorsa betanekol (40-200 mg/gün bölünmüş dozda) nadiren yararlı olabilir. Şiddetli durumlarda intermittant (aralıklı) veya kalıcı kateterizasyon uygulanabilir.
Stres İnkontinansı
Stres inkontinansta tedavi biraz daha karışıktır. Konservatif yaklaşım, davranışsal tedavi ve egzersizler verilebildiği gibi, ileri durumlarda cerrahi uygulanır.
1. Konservatif tedavi: Kilo verilmesi, atrofik vajinit veya öksürük varsa tedavisi, kaçağı önlemek için pelvik kasların güçlendirilmesi veya bacakların çapraz yapılması gibi fiziksel manevralar, tampon kullanımı faydalı olur.
2. Eğer kaçak için eşik değer 150 mL'nin üzerindeyse sıvı alımını ve işeme intervallerinin ayarlanması gereklidir.
3. Pelvik kas egzersizleri verilir.
4. İmipramin veya alfa-agonistler (fenilpropanolamin, psödoefedrin) gerekirse östrojen: Kadınlardaki stres inkontinansı için, alfa-adrenerjik ilaçlar periüretral düz kasların kasılmasını sağlayabilir. Bu ilaçlar östrojen ile kombine edilebilir, östrojen tek başına stres inkontinansında etkili değildir. Topikal östrojen alt idrar yolu semptomları için oral östrojenden daha efektif gibi görülmektedir. Bu ilaçların kullanımları sırasında hastanın kan basıncı ve hastanın kliniği yakından takip edilmelidir.
5. Cerrahi: Diğer metotlar uygulanamıyorsa veya başarısızsa cerrahi tercih edilir. Stres inkontinansı olan kadınlarda cerrahi tedavi genellikle çok etkilidir, en az bir-beş yıllık dönemde yarar sağlar.
6. Erkekte kondom kateterler ve ped kullanılabilir.
7. İntrensek sfinkter zayıflığı olan kadınlar (üretral hipermobilite olarak adlandırılır) periüretral kollajen enjeksiyonundan fayda sağlar.
Üretral Obstrüksiyon
1. Konservatif metotlar: Sıvı alımının kısıtlanması ve işeme sıklığının ayarlanması faydalıdır. Ancak hidronefroz, artmış rezidüel volüm, rekürren semptomatik üriner sistem infeksiyonu ve gros hematüri varlığında uygulanamaz.
2. Mesane gevşetici ajanlar: Eğer eşlik eden detrusor hiperaktivitesi varsa, PVR azsa ve cerrahi yapılamayacaksa kullanılabilir.
3. Alfa-antagonistler, finasterid (5a-redüktaz inhibitörü), antiandrojenler ve/veya LHRH analogları: Hastanın tercihine göre, cerrahi yapılamayacaksa kullanılabilir. Alfa-adrenerjik blokerlerin, prostat büyümesi olan erkeklerde, irritan idrar semptomları, sık idrara çıkma, sıkışmayı düzeltmede olumlu etkileri vardır.
4. Cerrahi tedavi: Üretral obstrüksiyonun asıl tedavisi cerrahi yöntemlerle mümkün olmaktadır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Burcu BalamYAVUZ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Geriatri Ünitesi
06100 Sıhhiye-ANKARA