Yazdır

Akut Sinüzit ve Medikal Tedavisi

Dr. Mustafa KONAKLIOĞLU*, Dr. Ahmet Emre SÜSLÜ**

  * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, ANKARA

** Abant İzzet Baysal Üniversitesi, İzzet Baysal Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, BOLU

Acute Sinusitis and Medical Management

Anahtar Kelimeler: Akut sinüzit, tedavi, tanı

Key Words: Acute sinusitis, management, diagnosis

SİNÜZİT

Sinüzit, paranazal sinüslerin inflamasyonu anlamına gelmektedir. Fakat paranazal sinüslerin hastalıklı olup, burun mukozasının sağlıklı olması mümkün olmadığı için artık sinüzit terimi yerine rinosinüzit terimi kullanılmaktadır.

RİNOSİNÜZİTLERİN SINIFLANDIRILMASI

1. Akut rinosinüzit,

2. Kronik rinosinüzit,

3. Subakut rinosinüzit,

4. Rekürren akut rinosinüzit,

5. Kronik sinüzit zemininde akut alevlenmeler.

Bu sınıflandırma sinüzit semptom ve bulgularının sebat etme süreleri baz alınarak yapılmıştır. Semptom ve bulgular dört haftadan daha kısa süreli ise; akut, dört hafta ile üç ay arasında ise; subakut, üç aydan daha uzun süreli ise; kronik rinosinüzit terimleri kullanılır. Farklı olarak üç aydan daha kısa süren semptom ve bulgular olduğunda; akut, üç aydan uzun süreli ise; kronik, üç aydan kısa süreli fakat belirti ve bulgular kronik rinosinüziti düşündürüyorsa; subakut terimleri de kullanılmaktadır.

AKUT RİNOSİNÜZİT

Patogenez

Paranazal sinüslerin hastalanmasını engelleyen bazı faktörler mevcuttur. Bu faktörlerden bir veya daha fazlasının fonksiyonunun bozulması kısır döngüyü başlatacak sinüs mukozasının inflamasyonu ile sonlanacaktır.

Mukus: Burun ve sinüs mukozasında müköz örtüyü sağlayan seromukoz bezler ve goblet hücreleri bulunmaktadır. Bu iki salgı elemanı iki tabakalı müköz örtüyü oluşturur. Üstteki tabaka jel tabakasıdır ki nefes alma sırasında burun içine giren partiküllerin tutulumunu sağlamaktadır. Alttaki tabaka ise sol tabakası olup, daha az kıvamlı olması nedeniyle siliyer aktivitenin düzgün çalışmasını sağlamaktadır. Mukus %96 oranında su, %4 oranında glikoproteinlerden oluşur. İçinde mast hücreleri, eozinofiller, nötrofiller ve immünolojik olarak aktif maddeler bulunur (lizozim, laktoferrin, LTC4, IgG, IgA, IgM, IgE, histamin).

Siliyer hareket: Epitel hücrelerinin burun mukozasına bakan yüzünde mikrotübüllerden oluşan, belirli bir itici hareketi olan organellerdir. Hareket esnasında sol tabakası içinde ileriye doğru giderken daha kıvamlı olan jel tabakasını ileri doğru ittikten sonra sol tabakası içinde tekrar geri kayarak dönüp aynı işlemi tekrarlar. Bu esnada jel tabakasınca tutulmuş partikülleri dışarı doğru ilerletmiş olur.

Siliyer hareketlerde ve/veya mukus yapısında değişikliğe yol açan bir patolojide kısır döngü başlayacak ve mukozaların inflamasyonu ile sonlanacaktır.

Etyoloji

Tablo 1'de belirtilen etyolojik faktörler zemininde paranazal sinüslerin havalanması azalmakta, siliyer aktivite için gereken oksijenasyon yetersiz kalmakta ve siliyer aktivitenin bozulmasıyla müköz örtü daha kıvamlı hale gelmektedir. Bu durumda siliyer hareket engellenip mevcut partiküllerin atılımı bozulur. İnflamasyon oluşmaya başladıktan sonra sinüslerin drene olmasını sağlayan ostiumların tıkanması kaçınılmaz olur. Bunun sonucunda paranazal sinüsler içinde sekresyon stazı oluşmaya başlar ve zamanla drenaj sağlanamadığından kıvamlı hale gelir. Bu kısır döngü sonucunda viral ve bakteriyel mikroorganizmaların olaya iştirak etmesiyle akut sinüzit durumu ortaya çıkar. Bu olaylar zinciri dört evrede incelenir;

1. Başlangıç evresi: Mukoza ödemli ve hiperemiktir. Seröz sekresyon birikimi vardır. Reversibl evredir.

2. Ostium tıkanıklığı evresi: Sekresyonlar daha kıvamlı hale gelir. Siliyer hareketler artar ve mikroorganizmalar için elverişli ortam oluşur. Bu evrede osteomeatal kompleksin önemi çok fazladır. Osteomeatal bölge sinüs ostiumlarının açıldığı medialde orta konka lateral yüzü, lateralde orbita ve burun lateral duvarı, üstte kafa kaidesi, önde unsinat çıkıntı ile sınırlı dar bir bölgedir (Resim 1). Burada mukozal yüzeyler birbirine çok yakın olduğu için en ufak bir ödem mukozal yüzeylerin temasını (birçok çalışma substans P miktarının artışının önemini vurgulamaktadır) ve yerel bir inflamasyon başlangıcı ile bu bölgenin, dolayısıyla sinüs ostiumlarının tıkanmasını sağlamaktadır. Reversibl evredir.

3. Bakteriyel evre: Bakterilerin olaya katıldığı ve akut bakteriyel sinüzitin başladığı evredir. Bakterilerin ve olaya katılan granülositlerin toksinlerinin etkisiyle mukozal ve siliyer harabiyet başlamaktadır. Tedavi başlanmadığı takdirde irreversibl döneme geçiş başlar. Reversibl evredir.

4. Kronik evre: Fibrozis gelişimi başlar ve olaylar geri dönüşümsüz evreye girer.

Tanı

Semptomlar:

• Ağrı: Akut rinosinüzitte en belirgin semptomdur. Başı öne eğmeyle artan, zonklayıcı ve basınç hissi ile birlikte olan, alkol alımı ve menstrüasyon döneminde artan bir ağrıdır. Frontal sinüzitte alın ve göz çevresinde, etmoid sinüzitte gözlerin arkasında, maksiller sinüzitte yanaklarda, üst dişlerde, sfenoid sinüzitte ise verteks ve oksipital bölgede hissedilen ağrılar olur. Çocuklarda bu bulgular ifade edilemese de yüzünü ovalama, başını tutma, saçlarını çekme gibi belirtiler akut sinüziti düşündürmelidir.

• Burun akıntısı: Burun akıntısı seröz (viral, allerjik), mukoid veya pürülan (bakteriyel) olabilir.

• Yüzde dolgunluk hissi.

• Burun tıkanıklığı.

• Geniz akıntısı.

• Ateş.

• Öksürük.

• Ağız kokusu.

• Koku alma bozuklukları.

Muayene:

Anterior rinoskopi: Akut rinosinüzitte burun mukozasında hiperemi, konjesyon, mukopürülan sekresyon ve kurutlar görülebilir. Eğer allerjik bir predispozan faktör varsa burun mukozası soluk olarak görülür. Burun mukozası dekonjeste edildikten sonra muayene tekrarlanır. Mevcut septal veya konkal patolojiler, polipoid dokular, yabancı cisim (çocuklarda) gibi patolojiler değerlendirilir.

Ağız ve nazofarenks muayenesi: Hastalarda postnazal mukopürülan drenaj görülebilir. Nazofarenks muayenesi için nazofarenks aynaları kullanılır. Koana ağızlarına mukopürülan sekresyon olup olmadığı, nazofarenkste obstrüksiyona neden olabilecek patolojiler (örn. adenoid vejetasyon, tümör vb.) açısından değerlendirilir. Çocuklarda nazofarenks muayenesi ayna ile yapılamayacağından tuşe edilerek yapılmalıdır.

Endoskopik muayene: Fleksibl ve rijid endoskoplarla yapılır. Anterior rinoskopide değerlendirilemeyen sfenoetmoidal reses, frontal reses, osteomeatal bölge değerlendirilir.

Radyolojik incelemeler:

Direkt grafiler: Water's (maksiller sinüs), Caldwell (frontal sinüs) ve lateral kafa grafileri (sfenoid sinüs) kullanılır. Bu grafiler hastalığın tanısını koymak için değil klinik tanıyı desteklemek için kullanılır. Grafilerde hava-sıvı seviyelerinin ve mukozal kalınlaşmaların görülmesi tanıyı destekler (erişkinlerde mukozal kalınlık 5 mm, çocuklarda 4 mm'dir). Beş yaşın altındaki hastalarda direkt grafilerle optimum değerlendirme yapılması zordur.

Bilgisayarlı tomografi (BT): En optimal değerlendirme sağlayan radyolojik tetkiktir. Direkt grafilerde değerlendirilemeyen etmoid sinüslerin değerlendirilmesini, en çok hastalanan bölge olan osteomeatal kompleks bölgesini ve lokalize mukoza kalınlaşmalarının ayrıntılı olarak görülmesini sağlar. Maksimal bir medikal tedavi sonrası çekilen koronal ve aksiyal paranazal tomografi tanı için altın standarttır.

Manyetik rezonans görüntüleme: Yumuşak dokuların değerlendirilmesini sağlar. Akut rinosinüzit tanısında değil intrakraniyal ve orbital komplikasyonların yaygınlığını saptamada, infeksiyonla tümöral dokuların ayırımında ve fungal sinüzitlerde yararlıdır.

Laboratuvar testleri: Etyolojide allerjik bir ajan düşünülüyorsa faydalıdır. Respiratuar allerjenlerin saptanması esasına dayanır. Deri testleri, radio allergo sorbent test ile serumda spesifik IgE aranır. Serumda total IgE ve nazal yaymalarda eozinofil bakılabilir.

Tedavi

Viral üst solunum yolu infeksiyonları (ÜSYİ)'nda, akut bakteriyel rinosinüzitte olan burun tıkanıklığı, burun akıntısı, baş ağrısı, ateş, geniz akıntısı ve koku alma bozuklukları gibi semptomlar olabileceğinden medikal tedaviye başlama zamanı önemlidir. Medikal tedavi almadan iyileşebilecek basit bir viral infeksiyon durumunda antibiyotik kullanmak gereksizdir. Antibiyotik kullanımı ÜSYİ bulgularının 10 günden fazla sürmesi veya beş-yedi günden sonra daha agreve olması ve seröz burun akıntısının belirgin pürülan akıntıya dönüşmesi durumunda gündeme gelmelidir.

Bakteriyel ajanlar: Erişkinlerdeki ve çocuklardaki bakteriyel ajanlar Şekil 1 ve Şekil 2'de görülmektedir.

Antibakteriyel ajanlar: Hastaya başlanacak tedavi hastanın erişkin veya çocuk olmasına ve daha önceden medikal tedavi alıp almadığına göre değişkenlik gösterir. Tedavinin esas amacı; hasta sinüsü iyileştirmek, hastanın semptomlarını hızlı bir şekilde geriletmek, komplikasyonları önlemek ve kronik safhaya geçişi engellemektir. Akut rinosinüzitte iki haftalık tedavi yeterlidir. Tedaviye başladıktan sonra üç gün süre zarfında iyileşme başlamadığı taktirde ikinci basamak tedaviye geçilmelidir. Semptomlarda gerileme olmuyorsa daha ileri tetkiklere başvurulmalıdır.

Çeşitli klinik ve bakteriyolojik çalışmalarda günümüzdeki birçok antibiyotiğin %85-90 oranında sinüzit tedavisinde etkili olduğu rapor edilmektedir.

Tedaviyi iki basamak olarak uygulamakta yarar vardır. Ayrıca, tedavide penisilin allerjisi, daha önceden antibiyotik kullanımı, erişkin veya çocuk olması da önem taşımaktadır.

Birinci basamakta kullanılabilecek antibiyotikler:

1. Ampisilin,

2. Amoksisilin,

3. Trimetoprim-sülfametoksazol.

İkinci basamakta kullanılabilecek antibiyotikler:

1. Amoksisilin-klavulanik asit,

2. Sulbaktam-ampisilin,

3. Sefuroksim aksetil,

4. Sefprozil,

5. Lorakarbef,

6. Eritromisin,

7. Klaritromisin,

8. Azitromisin,

9. Telitromisin,

10. Levofloksasilin,

11. Gatifloksasilin,

12. Moksisilin,

13. Klindamisin,

14. Sefiksim.

Medikal tedaviye yanıtın olmadığı durumlarda fizik muayene tekrarlanmalı, gerekirse sinüs lavajı yapılıp, hasta sinüs serum fizyolojik ile yıkanıp sekresyonlardan kültür alınmalıdır. Sinüs içi antibiyotik + dekonjestan solüsyonları ile irrige edilebilir. BT yapılmalıdır.

Dekonjestanlar: Osteomeatal kompleksteki ödemi azaltarak sinüsün drenajını kolaylaştırırlar. Lokal formları beş günden daha fazla kullanılamadığından (rebound etki) sistemik formları alternatif olarak kullanılabilir.

Antihistaminikler: Akut bakteriyel sinüzitlerde sekresyonlar koyu pürülan olduğu için ve bu ilaçlar sekresyonları daha da koyulaştırıp drenajı zorlaştıracağı için kullanılmazlar. Allerjik sinüzitlerde kullanım alanı vardır.

Mukolitikler: Sinüsler içindeki koyu sekresyonları daha incelterek drenajı sağlarlar.

Topikal steroidler: Bu topikal ajanlar burun mukozası ve ostiumlardaki ödemi azaltarak drenajı kolaylaştırır. Aktif infeksiyon döneminde iyileşme zamanını artırabileceklerinden iki-üç günlük antibiyotik tedavisi sonrası başlanması uygun olur. Esas tedavi yeri allerjik rinosinüzitlerdir.

KAYNAKLAR

  1. Berg O, Carenfelt C, Kronvall G. Bacteriology of maxillary sinusitis in relation to chracter of inflammation and prior treatment. Scand J Infect Dis 1988; 20: 511-6.
  2. Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA. Pediatric Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1996.
  3. Dagan R, Hoberman A, Johnson C, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin/clavulanate in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 829-37.
  4. Gwaltney J, Syndor A, Snade M. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis. Oto Rhinol Laryngol 1981; 90: 68-71.
  5. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23: 1209-23.
  6. Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Snade MA, et al. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: A fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 457-61.
  7. Johnson JT, Ferguson BJ. Infection. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Schuller DE, Krause CJ, Richardson MA (eds). Otolaryngology Head & Neck Surgery. 3rd ed. ABD: Mosby-Year Book Inc, 1998: 1107-18.
  8. Önerci M, Haberal İ. Sinüzit. Çelik O (editör). Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. 1. Baskı. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2002: 411-34.
  9. Önerci M. Endoskopik Sinüs Cerrahisi. 2. Baskı. Ankara: Kutsan Ofset, 1999.
  10. Steele RW, Thomas MP, Begue RE. Compliance issues related to the selection of antibiotic suspensions for children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 1-5.
  11. Powers JL, Gooch WM III, Oddo LP. Comparison of the palatabilty of then oral suspansion of cefdinir vs. amoxicillin/clavulanate potassium, cefprozil, and azitromycin in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 2000; 19(Suppl 12): 174-80.
  12. Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: A comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984; 104: 297-302.

YAZIŞMA ADRESİ

Dr. Mustafa KONAKLIOĞLU

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı

ANKARA

Yazdır