Sinüzit Radyolojisi
Dr. Erdinç AYDIN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, ANKARA
Radiology of Sinusitis
Anahtar Kelimeler: Görüntüleme, sinüzit
Key Words: Imaging, sinusitis
Sinüslerin görüntülenmesi için transillüminasyon, ultrasonografi (USG), düz grafiler, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri kullanılmıştır. 1970'li yıllara kadar sinüzit denince akla maksiller sinüs geliyor, radyolojik incelemeler ve Caldwell-Luc, nazal antrostomi, antral lavaj gibi cerrahiler hep bu bölgeye yönelik yapılıyordu. Ancak daha sonra mukosiliyer hareketin önemi, anterior etmoid hücrelerin ve osteomeatal kompleksin sinüzit etyopatolojisindeki yeri ortaya konuldukça ilgi maksiller sinüsten bu bölgelere kaymıştır. Bu bölgelerin daha detaylı araştırılmasını sağlayacak, cerrahi sırasında yol gösterici olabilecek radyolojik yöntemler 1980'li yıllardan itibaren yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.
TRANSİLLÜMİNASYON
Tarihsel öneme sahip, artık kullanılmayan bir yöntem olan transillüminasyon, tamamen karartılmış bir odada yapılır. Maksiller veya frontal sinüse tutulan ışığın damağa olan ışık geçiş miktarı karşılaştırmalı olarak değerlendirilir. Pozitif bir sonuç ancak karşılaştırılan iki sinüs arasında çok belirgin havalanma farkı varsa elde edilir. Eğer sinüs bilateral etkilenmişse sonuç alınamaz. Bu tekniğin dezavantajları; gözlemciler arasında fark olabilmesi, etmoid ile sfenoid sinüslerin değerlendirilemiyor olması, frontal ve maksiller sinüs hipoplazi ve aplazilerinde yanlış sonuç vermesi, obez hastalarda cilt altı yağ dokusunun fazlalığına bağlı düzgün sonuç elde edilemiyor olmasıdır. Bunların sonucu olarak da transillüminasyon maksiller sinoskopi ile düşük korelasyon gösterir. Ancak radyasyon almak istemeyen hastalar ve hamilelerde sınırlı olarak kullanılabilir.
ULTRASONOGRAFİ
A mod USG farklı akustik karakteristiği olan iki ortamın birleşim düzleminde dalgaların geriye yansıması prensibine dayanır. Eğer sinüs içinde sıvı mevcutsa kemik duvar arkasında USG'de bir eko izlenecek, buna karşın sinüs normal havalanıyorsa ses dalgası tamamen yansıyacak ve sadece ön duvarın ekosu izlenecektir. Teorik olarak USG değerli olabilecek gibi gözükse de yapılan çalışmalarda %55-60 dolaylarında spesifite ve sensitivite elde edilebilmiştir. Ayrıca, USG'nin maksiller sinüs dışındaki sinüslerde kullanılamaması ve işlem yapan kişiler arasında da tekrar edilebilirliğinin düşük olması kullanımını azaltmıştır. Sinüzit etyopatogenezinde osteomeatal kompleksin önemi ve bu bölgenin değerlendirilmesi gerektiği gösterildikçe de kullanımdan kalkmıştır.
DÜZ GRAFİLER
Sinüslerin düz grafilerle radyolojik incelemesinde genelde maksiller sinüsü görüntülemek için Water's (oksipitomental), frontal sinüsü görüntülemek için Caldwell (oksipitofrontal) ve sfenoid sinüsü görüntülemek için ise lateral kafa grafileri kullanılır. Komplike olmayan akut sinüzitlerin araştırılmasında bu grafilerin kullanımı tartışmalıdır, çünkü hava-sıvı seviyesi veya sinüsteki kapalılık nadiren tedavi planında değişikliğe sebep olur.
Üç yaş ve altındaki çocuklarda düz grafiler gelişmemiş sinüslerin yaratacağı yalancı opasitelerin varlığı yüzünden faydalı değildir. Düz grafilerde diğer bir kısıtlayıcı faktör de kapalı bir sinüs görüntüsünün infeksiyon, polip veya tümörden hangisine ait olduğunun ayırt edilememesidir.
Çocuklarda sinüzitin değerlendirilmesinde düz sinüs grafilerinin değeri çok tartışmalıdır. Lazar ve arkadaşları normal düz sinüs grafileri olan 45 hastanın %40'ında BT'de sinüs hastalığı tespit etmiştir. Lusk yaptığı çalışmada sinüzitin düz grafilerle değerlendirilmesinde yalancı pozitif ve yalancı negatif bulgular elde edildiğini ortaya koymuştur. Grafideki sinüsün kapalılığı ile antral örnekleme arasında korelasyon bulunmasına rağmen sağlıklı asemptomatik çocukların %50'sinde düz grafilerde anormal radyolojik bulgular elde edilmiştir.
Kronik sinüzitte ise bulgular daha bulanıktır. Hava-sıvı seviyeleri nadiren görülür, daha sık elde edilen bulgu mukozal kalınlaşma veya sinüste kapalılıktır. Bazı çalışmalarda 6-8 mm'lik mukozal kalınlaşma klinik olarak anlamlı bulunmuştur. Etmoid sinüsler iyi görüntülenemez. Sinüsteki anormalliklerin derecesi ve semptomların ciddiyeti arasında zayıf bir korelasyon mevcuttur. Ayrıca, düz grafilerin değerlendirilmesi de değerlendirene göre değişmektedir.
1995 yılında "Royal College of Radiologists" rinosinüzitlerin rutin değerlendirmesinde düz grafilerin yeri olmadığını belirtmiştir. Bunun sebebi olarak düz grafilerin klinik ve cerrahi bulgularla karşılaştırıldığında düşük spesifite ve sensitivite olması gösterilmiştir.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
BT incelemeleri koronal ve/veya aksiyal planda yapılabilir. Rekonstrüksiyon teknikleri kullanılarak sagital görüntüler elde edilebilir. Koronal BT çekilirken hasta çenesi hiperekstansiyona gelecek şekilde pron (yüzükoyun) pozisyonda yatırılır. BT çekim planı sert damağa dik açı yapacak şekilde ayarlanır. Dik açıdan 10 dereceden fazla olan sapmalar özellikle osteomeatal kompleks anatomik detaylarının gösterilmesinde kayba sebep olur. BT çekimi frontal sinüs ön duvarından başlayıp sfenoid sinüs arka duvarını gösterecek şekilde olmalıdır. Koronal BT paranazal sinüslerin kronik inflamasyonunun radyolojik değerlendirmesinde altın standart yöntemdir. Aksiyal BT için ise çekim planı sert damağa veya orbitomeatal hatta paralel olmalıdır. Başı hiperekstansiyona gelemeyecek hastalarda ince kesitlerle çekilen yüksek rezolüsyonlu aksiyal görüntülerden rekonstrükte edilen koronal BT yeterli bilgi verebilir. Ayrıca, sinüzit komplikasyonu ve yaygın nazal polipozisi olan hastalarda koronal BT'ye ek olarak aksiyal BT istenmelidir.
"American College of Radiologists" akut sinüzit tanısı için görüntüleme yöntemi kullanılmaması gerektiğini önermektedir. Glasier ve arkadaşları sinüs dışı sebeplerle çekilen BT'lerde iki hafta öncesine kadar geçirilmiş soğuk algınlığı öyküsü olan çocukların %97'sinde sinüslerde yumuşak doku değişiklikleri olduğunu tespit etmiştir. Bakteriyel sinüzit ne düz grafiler, ne BT, ne de MRG ile viral infeksiyonlardan ayırt edilemez. BT'de hava-sıvı seviyesi, tam sinüs kapalılığı, mukozal ödem, hastalığın asimetrik olması ve polipoid kitle görüntüsü hem viral hem de bakteriyel infeksiyonlarda saptanabilir. Allerjik riniti olan hastalar da asimetrik mukozal kalınlaşma ve hava-sıvı seviyeleri gösterebilir. Bu sebeplerden ötürü BT'nin tek başına kullanımı spesifitesinin düşük olması sebebiyle akut bakteriyel sinüzit tanısı koymada yeterli değildir.
Yukarıda da belirtildiği gibi rinosinüzitlerin rutin değerlendirilmesinde düz grafilerin yeri olmadığı bilinmektedir. Bu grup BT'nin düz grafilerden daha iyi sonuç verdiğini ve osteomeatal kompleksi gösterebildiğini, ancak bunun maksimal tıbbi tedaviden fayda görmeyen, komplikasyon gelişen veya maligniteden şüphenilen hastalarda uzman düzeyinde istenmesi gereken bir tetkik olduğunu belirtmiştir.
"1997 Task Force on Rhinosinusitis (TFR)" çalışmasının kronik sinüzit tanımlaması sadece semptom ve bulguları içermektedir. Böylece kronik sinüzit karakteristik bir grup semptomun varlığı ile tanımlanmış ve tanısında herhangi bir radyolojik görüntüleme tekniği önerilmemiştir. Buna rağmen birçok klinisyen sinüs BT'yi iki klinik amaç için kullanmaktadır. Bunlar;
1. Kronik sinüzit tanısının varlığını konfirme eden bir tanısal test,
2. Hastalığın yaygınlığının bir göstergesi.
Ancak, Skoulas ve arkadaşları prospektif olarak çalıştıkları 141 hastada sinüzit düşündüren radyolojik bulguları maksiller sinoskopi ile karşılaştırmış ve BT'nin pozitif olan olguların sadece %47'sinde infeksiyonu saptadığını göstermiştir. Bu çalışmada, nazal endoskopi %78, düz grafiler %41 oranında infeksiyonu öngörebilmiştir. Başka bir çalışmada kronik sinüzit kliniği gösteren, endoskopik sinüs cerrahisi yapılan 260 pediatrik hastanın 10'unda normal BT bulgularına rağmen mukozal hastalık cerrahi materyalde gösterilmiştir. Ayrıca, normal popülasyonda göz lensi için uygun görülen ortalama yıllık radyasyon dozu 5 mGy iken, rutin bir koronal paranazal tomografide lensin maruz kaldığı radyasyon 70.3 mGy'dir. Alınan radyasyon dozu ve diğer çalışma sonuçları BT'nin her hastada tanısal yöntem olarak kullanılmaması gerektiğini göstermektedir.
Pediatrik popülasyonda BT'nin sedasyon altında uygulanabilir olması ve bunun da morbidite ve çok nadiren mortalitesinin mevcut olması problem olmaktadır. Neyse ki yeni jenerasyon BT'ler aynı anda birden fazla kesit alarak işlem süresini kısalttıklarından sedasyon kullanma ihtiyacı azalmaktadır.
Kronik sinüziti düşündüren semptomları olan her hastayı BT ile değerlendirmek tıbbi olarak gereksiz ve ekonomik olarak mümkün değildir. BT çekilmesi öncesi her hasta geri dönüşümlü bir hastalığı ekarte edebilmek için en az dört haftalık tıbbi tedavi almış olmalıdır. Eğer mümkünse, BT istemeden önce her hastaya klinik nazal endoskopi uygulanmalıdır. Nazal endoskopide tespit edilen anormalliklerin %10'unun BT ile tespit edilememesi, radyasyona maruz kalınmaması, kolay kabul edilebilir ve risksiz olması yüzünden rinosinüzit incelemesinde ilk seçeneğin nazal endoskopi olması gerekmektedir. BT, uzun süreli uygun medikal tedavi verildikten sonra düzelmeyen ve ameliyat planlanacak olan, komplikasyon ortaya çıkan veya tümörden şüphelenilen durumlarda istenmelidir (Resim 1). Bu kriterlere uyulduğu takdirde BT'si çekilen hastaların yaklaşık %80'ine ameliyat endikasyonu konuluyor olması gerekmektedir.
Bazı kurumlarda tarama, paranazal BT olarak adlandırılan sınırlı sayıda kesitin alındığı ve düşük doz tekniğin uygulandığı bir yöntemiyle sinüs görüntüleri elde edilir. Bu teknik maliyet ve radyasyon dozu olarak düz grafilere yakın bir değer sunarken, daha yüksek bir çözünürlük ve bilgi verir. Ancak, pediatrik yaş grubunda sedasyona ihtiyaç duyulması, osteomeatal kompleksi ancak %70 olguda gösterebilmesi ve kesitler arasında oluşan boşluklar yüzünden cerrahi yol haritası olarak kullanılamaması, ameliyat olacak hastalarda tekrar BT çekilmesine gerek duyulması gibi sebeplerden ötürü kullanımı tartışmalıdır.
Yapılan bazı çalışmalar BT evrelemenin sinüs cerrahisi sonrası sonuçları öngörmede bağımsız bir yardımcı olduğunu göstermektedir. Lund-Mackay evreleme sistemi TFR tarafından tavsiye edilen evreleme sistemi olmuş ve birçok çalışmada kullanılmıştır (Tablo 1). Bu evreleme sisteminde her sinüs için sağ ve sol olmak üzere iki ayrı puan verilmektedir. Osteomeatal kompleks ayrıca puanlandırılır. BT tamamen normal ise 0 puan, her iki taraftaki sinüsler ve osteomeatal kompleksler tamamen kapalı ise 24 puan verilir. Evreleme sisteminin kullanılıyor olması BT değerlendirmesinin daha objektif yapılabilmesine yardımcı olur.
BT mukozal değişiklik hakkında mükemmel bilgi sağlar, ancak infeksiyon, allerji veya cerrahi sonrası skar dokusundan mı kaynaklandığını belirleyemez ve semptom skorları ile zayıf bir korelasyon gösterir. Endoskopik sinüs cerrahisi geçirmiş olan hastaların takiplerinde endoskopi BT'den daha fazla bilgi verir. BT sadece yumuşak doku anormalliklerini ortaya çıkartmakla kalmaz, aynı zamanda paranazal sinüslerin cerrahisi için bir radyolojik harita sağlar. "Kribriform plate"nin düzeyi, lamina papirasea veya optik kanalın kemik dehisansı ve posterior etmoid sinüslerin optik sinirle ilişkisi gibi önemli cerrahi noktalar ameliyat öncesi ortaya konulabilir. Endoskopik muayene ile anlaşılamayacak olan osteomeatal kompleks ile ilgili olabilecek orta konkanın pnömatizasyonu, orbitanın inferomedial sınırında görülebilen Haller hücresi gibi anatomik varyasyonlar da BT ile ortaya konulabilir. Kistik fibrozisi olan hastaların BT'lerinde normalden daha çok sıklıkla hipoplastik ve aplastik sinüsler görülür. Ayrıca, maksiller sinüs medial duvarında mediale doğru yaylanma ve unsinat çıkıntının erimesi gibi cerrahi olarak önemli olabilecek bulgular saptanabilir. Maksiller sinüs hipoplazisi sonucu lateral nazal duvarın daha lateralde yerleşmesi, etmoid sinüs hipoplazisi sonucu normalden medialde yerleşmiş lamina papirasea ve daha düşük yerleşimli fovea etmoidalis gibi kistik fibroziste sık görülebilen varyasyonlar dikkatli olunmazsa cerrahi sırasında komplikasyonlara davetiye çıkarabilir.
Yüksek rezolüsyonlu tomografilerin kullanımı ve görüntü rehberliğinde cerrahi cihazlarında gelişmeler ile cerrah 2 mm'den daha düşük bir hata payı ile cerrahi sırasında tam nerede olduğunu görebilir. BT hastalara problemin nerede olduğunu göstermekte, cerrahi planlamayı yapmakta ve cerrahi sırasında yol göstermekte faydalıdır. Ancak normal asemptomatik popülasyonun %24-39'unda çekilen BT'lerde mukozal hastalık bulgularının olması akılda tutularak operasyon için tek kriterin BT olamayacağı bilinmelidir. Bu yüzden BT bulguları hastanın hikayesi ve kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir. BT sinüs infeksiyonlarında altın standart radyolojik inceleme yöntemi olmasına rağmen her sorunun cevabını veren bir kristal küre olarak düşünülmemelidir.
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
MRG yumuşak doku kesitlerinde çok yüksek çözünürlüğü iyonize radyasyon kullanmadan sağlarken, kemik dokuları göstermekte yetersiz kalır. Etmoid sinüsler ve nazal kavitenin doğal bir siklus gösteren vazodilatasyon ve mukozal ödemi takip eden vazokonstrüksiyon özelliği MRG'de sınırlayıcı bir faktördür. Etmoid sinüslerde nazal siklusun ödem fazındaki normal mukozanın sinyal intensitesi yaygın inflamatuvar hastalıklı mukozadan ayırt edilemez. Frontal, maksiller ve sfenoid sinüste bu tür bir fizyolojik siklus olmadığından MRG bu bölgelerin incelenmesinde yardımcı olabilir. Belli hastalıklar MRG ile ayırt edilebilir. İnflamatuvar durumlar T2 ağırlıklı kesitlerde yüksek sinyal intensitesi gösterirken, %90'ını skuamöz hücre karsinomunun oluşturduğu neoplastik oluşumlar T2 ağırlıklı kesitlerde orta derecede parlak sinyal intensitesi gösterir. Mantar çökeltileri T2 ağırlıklı kesitlerde hava gibi düşük sinyal intensitesi gösterir. Fungal sinüziti olan hastaların BT'lerinde ise kalsifikasyon, opasifikasyon ve kemik destrüksiyonu tespit edilebilir. BT kesitlerinde olduğu gibi MRG'de de dikkate değer oranda yalancı pozitif sonuçların olabileceği akılda tutulmalıdır (Resim 2).
SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARINDA RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME
Sinüzit, görüntüleme yöntemleriyle tanısı konulabilecek bir grup komplikasyona sebep olabilir. Komplikasyonların çoğunun incelenmesinde BT en yararlı yöntemdir, ancak MRG intrakraniyal komplikasyonlar ve agresif mantar infeksiyonlarının tanısında yardımcıdır. Osteomiyelit sinüsten direkt uzanım veya diploik venlerin trombofilebiti yolu ile oluşabilir. En sık olarak da frontal sinüste görülür. Frontal kemikteki bu şişlik Pott's tümörü olarak bilinir. Kemik destrüksiyonu en iyi BT ile gösterilir. Orbital selülit veya apse en sık etmoid sinüsten daha nadiren de maksiller ve frontal sinüslerden kaynaklanır (Resim 3). Medial orbita duvarının kağıt inceliğindeki yapısı, venöz valflerin olmaması infeksiyon yayılımında potansiyel yollardır. Orbital flebit kavernöz sinüslere yayılıp venöz pleksus ile karşı tarafa geçebilir. Kontrastlı BT pre-post septal hastalığı, selülit, kas kalınlaşması ve apse formasyonunu gösterebilir. Frontal sinüzit sonrası gelişebilen subdural, epidural ampiyem, menenjit ve beyin apsesi gibi santral sinir sistemi komplikasyonlarında MRG daha detaylı bilgi verir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Erdinç AYDIN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Burun Boğaz AnabilimDalı
ANKARA