Kronik Sinüzit ve Tedavisi
Dr. Serdar ÖZER*, Dr. Ö. Faruk ÜNAL**
* Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,
İSTANBUL
** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, ANKARA
Chronic Sinusitis and Management
Anahtar Kelimeler: Kronik, rinosinüzit, tedavi
Key Words: Chronic, rhinosinusitis, management
Rinosinüzit burun ve paranazal sinüs mukozasının inflamasyonuyla karakterize bir grup hastalıktır. Kronik rinosinüzit (KRS) ise en az 12 hafta süreyle devam eden rinosinüzit olarak tanımlanabilir. Rinosinüzit, sinüzit teriminin yerini almıştır. Çünkü rinit çoğu zaman sinüzit öncesinde görülür. Rinit olmadan gelişen sinüzite çok nadir rastlanır.
En sık gözlenen hastalıklardan biridir. Hayat kalitesini önemli ölçüde etkiler. Fiziksel şikayetlere yol açması dışında fonksiyonel ve ruhsal bozukluklara da yol açar.
Kayıtlara geçen rinosinüzit tanılarının güvenilirliğinden emin olmak mümkün değildir. Çünkü tanılar sadece semptomlara göre konulmaktadır. KRS'nin sıklığının belirlenmesinde ortaya çıkan zorluk, tanı koyarken eksikliklerin yanında, kronik sinüzitin tanımlanmasındaki belirsizlikten de kaynaklanmaktadır. Kronik sinüzitin tanımlanmasındaki belirsizlik bir parça da KRS'nin bir hastalıklar spektrumundan oluşmasından kaynaklanmaktadır. Belirsizlik tanı koymada olduğu gibi, uygun tedavinin ne olduğu konusunda da mevcuttur. KRS'nin sıklığının saptanması hastalığın tanı aşamasındaki belirsizlik ve hastalığın heterojenliğinden dolayı mümkün olamamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde düzenli yapılan araştırmalarda sıklığı her geçen gün artmaktadır. Bir diğer özelliği de, 1992 yılında yapılan araştırmada antibiyotik reçete edilen en sık beşinci hastalık olmasıdır. Hastalığın tedavi masrafları dışında, tanıya yönelik yapılan kültürler, radyolojik görüntülemeler ciddi boyutlara ulaşan maliyetlere yol açmaktadır.
ETYOPATOGENEZ
KRS genelde tek başına tanı konulan bir hastalık değildir. Astım, allerji, diş problemleri, polipoid hastalıklar, kistik fibrozis ve immün sistem hastalıklarıyla beraber gözlenir. KRS için birçok etyolojik faktör tanımlanmıştır. Ancak bunların hangilerinin, ne ölçüde rol oynadığı net olarak bilinmemektedir. Etyolojik faktörleri gruplandırmak istersek, sistemik faktörler, lokal faktörler ve çevresel faktörler olarak üç ana başlık altında toplayabiliriz (Tablo 1).
KRS hakkında iki farklı senaryo mevcuttur. Birinci senaryo "tek hava yolu hastalığı" olarak değerlendirilen, hastalarda astım gibi alt hava yolu hastalığı ile beraber gözlenen KRS'dir. Burada hava yolu epiteli bütün olarak etkilenmiştir. İkinci senaryoyu tek taraflı veya izole KRS olguları oluşturmaktadır. Burada rinosinüzit dışında hava yolu epiteli salimdir.
KRS'nin etyopatogenezinde birçok faktörden bahsedilmektedir. Bunlar farklı şekillerde gruplandırılabilmektedir. Bunlardan çevresel ve hastaya ait faktörler Tablo 2'de görülmektedir.
Hastalığın tanımlanması konusundaki belirsizliklerden dolayı KRS'nin patofizyolojisinin ortaya konmasında ve tedavisi konusunda belirgin ilerlemeler kaydedilememiştir. Şu an kullanılan antibiyotik tedavilerine rağmen, hiçbir antibiyotik KRS kullanımı için kabul edilmiş değildir ve bu KRS'nin tedavisinin planlanmasında ne denli bir belirsizliğin olduğunu göstermektedir.
MUHTEMEL ETYOLOJİLER
Allerji
Allerjik rinit ile rinosinüzit arasındaki ilişki tartışmalıdır. Ancak, allerjik rinitli hastalarda normal popülasyona göre artmış KRS insidansı konusunda şüphe yoktur. Allerjik rinitli erişkinlerde artmış sıklıkta bakteriyel rinosinüzit görülmektedir. Allerji ile KRS'nin beraber görülme oranı %25-50 arasında değişmekle beraber, çocuk hastalarda bu oran daha yüksektir. Pelikan ve Pelikan-Filipek'in yapmış olduğu bir çalışmada, kronik sinüzitli allerjik hastaların %75'inde allerjenle karşılaşıldığında sinüs filminde sinüzit bulgularında artış görülmektedir. Bir diğer çalışmada da, polen ve mantarlarla karşılaştırılan allerjik hastaların manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile takibinde sinüs mukozasında belirgin kalınlaşma görülmüştür. Naclerio ve arkadaşlarının çalışmasında, allerjik hastaların %60'ının bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemelerinde sinüs anomalileri saptanmıştır. Hastaların nazal steroid ile tedavi sonrasında şikayetlerinde düzelme olmasına rağmen BT bulgularında düzelme görülmemiştir. Ramadan ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir diğer çalışmada da KRS'li hastaların allerjik olanlarının BT bulgularının, olmayanlara göre daha ciddi bulgular gösterdiği bulunmuştur.
Benninger'in çalışmasının, allerjik hastaların allerji tedavisine yanıtının KRS olanlarda, olmayanlara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir. Kronik sinüzitli ve allerjik hastalardaki sinüs sekresyonlarında, allerjik olmayanlara göre daha yüksek konsantrasyonlarda interlökin-5 ve daha fazla sayıda aktif eozinofil ve nötrofile rastlanmaktadır.
Allerjik rinitte, rinosinüzit gelişiminde, öncelikle nörojenik stimülasyon ile allerjik mediyatörler ve sitokinlerle gelişen inflamasyon sinüs mukozasında ödeme yol açmaktadır. Nazal konjesyonun yayılarak sinüs ostiumuna ulaşmasıyla, ostiumda tıkanıklık gelişmektedir. Bu, sinüs içerisinde sekonder bakteriyel infeksiyonlara sebep oluyor.
Allerjik stimülasyonun patofizyolojisinde birinci basamakta, allerjeni alan antijen sunan hücreler bulunmaktadır. Antijen sunan hücreler, örneğin; makrofajlar, antijeni işledikten sonra Th2 hücrelere MHC-2 kompleksi ile sunar. Th2'nin aktifleşmesiyle sitokin salgılanmaya başlar ve inflamasyondan sorumlu hücreler bölgede çoğalır. İnflamatuvar olayın sonunda ödem, inflamasyon, damar geçirgenliğinde artış ve siliyer fonksiyonlarda bozulma gelişir. Allerjik uyarının devam etmesiyle burun mukozasında diğer maddelere karşı hiperaktivite gelişir. Kronik allerjik uyarı mukozada konka hipertrofisine, polipoid mukoza dejenerasyonuna ve poliplerin gelişmesine yol açar.
KRS'de yapılan cerrahinin (komplike olmayan olgular) uzun dönemdeki başarısı allerjik hastalarda %90'lardan %80'lere düşmektedir. Nishioka ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, allerjik hastalardaki cerrahi başarı immünoterapi alanlarda, almayanlara göre daha yüksek bulunmuştur.
Bakteri
KRS'de inflamasyonun kesin etyolojisi belirlenememesine rağmen, burunda ve sinüslerde bakterilerin varlığı gösterilebilmiştir. Bu da bize bakterilerin KRS'nin gelişiminde doğrudan veya dolaylı olarak etken olabileceğini göstermektedir. Kesin olarak gösterilememesine rağmen birçok klinisyen klinik uygulamalarında antibakteriyel tedaviyi yaygın olarak kullanmaktadır.
Rinosinüzitin bakteriyolojik incelemesi genelde akut rinosinüzitli olgularda mevcuttur. KRS'li olgulardaki bakteriyolojik incelemenin yapıldığı çalışma sayısı sınırlıdır. Akut rinosinüzit gibi net olarak dokümante edilememesi ve tanımının net olmamasından dolayı çalışma yapmak oldukça güçtür.
Birçok çalışma, KRS'li olgularda bakteriyel patojenleri incelemiştir. KRS, akut bakteriyel rinosinüzitle karşılaştırıldığında, patojenler açısından belirgin farklılıklar göstermiştir. Akut bakteriyel rinosinüzitte Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis rol oynarken, KRS'de Staphylococcus aureus, koagülaz-negatif stafilokok (KNS), anaerobik mikroorganizmalarla gram-negatif bakteriler daha sıklıkla görülmektedir. Yapılan çalışmalarda çok farklı bulgular elde edilebilmektedir. Bunun sebebi daha önce verilen medikasyonlar (antibiyotikler), kültür alma teknikleri, kültürün alınma zamanı ve hastanın daha önce geçirmiş olduğu cerrahilerdir. Bunun dışında çalışmalarda saptanan KNS gibi mikroorganizmaların da rolü tam olarak aydınlatılamamıştır. Çünkü normal popülasyondaki flora incelemesinde olguların %75'inde mikroorganizmaya rastlanmıştır. Bunların %35'ini KNS oluşturmuştur. Bunu popülasyonun %23'ünde bulunan Corynebacterium spp. ve %8'inde bulunan stafilokok takip etmektedir. Çocuklarda ise %40 ile H. influenzae, %34 ile M. catarrhalis ve %50 ile S. pneumoniae bulunmuştur. Erişkinden farklı olarak, Streptococcus viridans ve Moraxella spp. bulunmaktadır. Çocuklarda yapılan bir diğer çalışmada, allerjisi olan KRS'li olgularda en sık rastlanan mikroorganizma olarak M. catarrhalis bulunmuştur. Bu çalışma göstermiştir ki maksiller sinüs sanıldığının aksine normal popülasyonda da steril değildir.
Farklı çalışmalarda KRS'li hastalarda anaerobik mikroorganizma oranı %5-67 arasında değişmektedir. Bu oranın bu kadar farklı olmasında, alınan örneğin yeri de etkili olabilmektedir. Örneğin; maksiller sinüste yüksek oranda anaerop mikroorganizmalara rastlanırken, etmoidlerde çok düşük oranlarda bulunmaktadır.
Genel olarak bakıldığında KNS kültürlerde en sık üreyen mikroorganizma iken, daha önce cerrahi geçirenlerde gram-negatif etkenler daha sık izole edilmektedir. Sistemik steroid kullananlarda Pseudomonas spp. en sık üreyen mikroorganizmadır. Anaeropların varlığı daha önce cerrahi geçirenlerde azalmaktadır.
KRS'nin etyopatogenezin belirsiz olmasına rağmen, antibiyotikler tedavinin ana elemanını oluşturmaktadır. Antibiyotik tedavisinin etkinliğini gösteren çalışmalar bulunmakla beraber yeterli değildir.
Bakterinin burun içerisinde ve paranazal sinüslerde bulunmasının KRS gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. İnflamasyonun başlamasına, var olan hastalığın uzun süreli devam etmesine yol açabilir veya infeksiyöz olmayan inflamatuvar bir süreci bakteriyel kolonizasyonla alevlendirebilir.
Sinüslerin incelenmesinde model olarak akut bakteriyel rinosinüzit ele alınmıştır. Burada dokuya invaze bakteri, lümende nötrofiller ve eozinofillerden oluşan eksüda, mikroapse oluşumu, epitel dejenerasyonu ve mukozanın lenfosit, nötrofil ve plazma hücreleriyle infiltrasyonu görülmüştür. KRS ile ilgili herhangi bir hayvan çalışması yapılmamıştır. Yapılan insan çalışmalarında, mukoza ve sinüs eksüdasının histolojik incelemesi hastanın allerjik durumuna göre değişiklik göstermiştir. Allerjik olmayan hastalarda nötrofilik inflamasyon gözlenmiştir. Allerjik hastalarda daha az nötrofil bulunurken, daha fazla eozinofil saptanmıştır. İnflamatuvar hücrelerin dağılımında sinüs eksüdası ile dokuda bazı farklılıklar gözlenmiştir. Nötrofiller, sinüs eksüdasında, dokuda olduğundan daha fazla görülmüştür. Allerjik durum ne olursa olsun, doku incelemelerinde lenfosit, plazma hücreleri ve eozinofillerin daha yoğun olarak bulunduğu saptanmıştır.
Paranazal sinüslerin steril olduğu kabul edilir. Eğer KRS'de inflamatuvar süreç infeksiyöz değilse, sinüslerdeki bakteriyel kolonizasyonun bu durumu artırdığı düşünülebilir. Alt hava yolu hastalığı olanlarda, sinüslerde bakteriyel kolonizasyon oranı %30-50 arasında değişmektedir. Buralarda artmış sayıda mukozal polimorfonükleer hücreler görülmektedir.
Bakteri kolonizasyonunun infeksiyöz olmayan inflamasyona yol açmasının bir diğer yolu da bakteriye karşı gelişen allerjidir. Bakteriye spesifik IgE düzeyleri KRS'li hastalarda, allerjik rinitli hastalara göre daha yüksek oranda bulunmuştur. Bakteriyel allerjinin, astım, nazal polip ve kronik gastrit gibi diğer kronik inflamatuvar hastalıklara da yol açtığı düşünülmektedir.
KRS'de kemiğin rolü tartışmalıdır. KRS'li hastalarda klinik, radyolojik ve histolojik olarak kemiklerde bazı değişiklikler gözlenmiştir. Bu değişiklikler reaktif olarak düşünülmüş ve klinik bulgulara bağlı olmadığı görülmüştür. Ancak, son yapılan çalışmalarda KRS'nin kemik yapıdaki haversian sistem ile ilerleyebileceği görülmüştür. Kemik dönüşüm paterninin, osteomiyelit ile benzerliği fark edilmiştir. Sonuç olarak, kemikteki inflamasyon KRS'nin ilerlemesine katkıda bulunmaktadır. Özet olarak, bakterinin akut rinosinüzite yol açtığı konusunda şüphe yok iken, KRS'deki rolü hala tartışmalıdır. Yapılan bazı çalışmalarda KRS'de antibakteriyel tedavinin anlamlı olduğu gösterilmiştir. Ancak KRS'de cevap bekleyen sorular vardır. Bunlar; "bakterinin KRS'de esas patojen olup olmadığı? Antibakteriyel tedavinin KRS'de anlamı nedir? Gerekli ise, hangi tür antibiyotik kullanılmalı ve hangi yolla verilmelidir? Günümüzde kullanılan tedavilere alternatif tedavi modaliteleri mevcut mudur?"
Mantar
Mantarlar genel yapılarından dolayı hastalıklı ve normal durumda burunda ve paranazal sinüslerde kolonize olabilir. Mantarlar çoğalarak miçetom şeklinde mantar topları oluşturabilir. Mantarlara karşı herhangi bir inflamasyon gelişmezse büyük boyutlara ulaşabilir ve kürete edilerek tedavi edilebilir. Bir diğer formda ise az miktardaki mantar, yaygın inflamatuvar bir hastalık oluşturabilir. Bu şekilde mantar rinosinüziti gelişir.
Mantar rinosinüziti invaziv veya noninvaziv formlarda olabilir. İnvaziv mantar rinosinüziti akut ve fulminan seyredebilir. Eğer kişinin herhangi bir immün sistemi sorunu yoksa invaziv mantar infeksiyonu kronik seyirli bir hal alabilir. Tanı ise, histolojik incelemeyle, 12 haftadan daha uzun süren invaziv mantarın gösterilmesiyle koyulur. Bu hastalarda yapılan; invaziv dokuların debridmanı, altta yatan hastalığın tedavisi ile sistemik ve topikal antifungal tedavidir. Bazı durumlarda her ne yapılırsa yapılsın hastalık tekrarlayıcıdır ve genelde ölümcül seyreder.
Kronik invaziv fungal rinosinüzitin iki farklı alt grubu vardır; granülomatöz ve nongranülomatöz. Bu ayırım histopatolojik incelemeye göre yapılır. Ancak, bunlardaki klinik ayırım ve bu ayırıma göre hastalara yaklaşım çok net değildir. Kronik invaziv fungal rinosinüzit genelde Mucor, Alternaria, Culvulari, Bipolari, Candida, Spororthrix schenckii ve Pseudallescheria boydii infeksiyonlarında görülür.
Mantar veya mantar proteininin özellikle hava yollarında IgE yollu allerji mekanizmasıyla inflamasyona yol açtığı konusunda şüphe yoktur.
Allerjik fungal rinosinüzit (AFS) KRS'nin klinik olarak ayrılabilen bir alt formudur. Kendine has klinik, radyolojik, patolojik ve immünolojik özellikleri vardır. AFS'nin karakteristik beş özelliği vardır.
1. İnvaziv olmayan mantar hifleri içeren yoğun, eozinofilden zengin müsin üretimi,
2. Nazal polipozis,
3. Karakteristik radyolojik bulgular,
4. İmmünkompetan,
5. Allerji.
Günümüzde AFS'nin tanısı histopatolojik olarak mantar hifinin gösterilmesi, eozinofil içeriği yoğun müsin üretimi ve kişinin söz konusu mantara allerjisinin saptanmasıyla koymaktadır.
AFS, allerjik bronkopulmoner aspergillozisin burundaki formu olarak düşünülmektedir. Hastaların tamamında mantara has IgE tipik olarak yüksek bulunmaktadır. AFS'li hastalar ayrıca mantar ve mantar olmayan diğer antijenlere de ciddi boyutlarda allerji göstermektedir. AFS'nin IgE ile gelişen allerjik bir reaksiyon olduğu birçok çalışmada gösterilmiş olmasına rağmen halen bazı soruların cevabı bulunabilmiş değildir. Bunlar; "AFS eğer allerjik bir reaksiyon ise neden çift taraflı değilde tek taraflı gelişiyor? AFS'nin tedavisinden sonra neden söz konusu mantara karşı gelişmiş olan IgE düzeylerinde bir düzelme görülmüyor?"
AFS'li hastaların histolojik değerlendirilmesinde invaziv olmayan mantar ve bunun etrafında eozinofilik mukus olduğundan AFS teriminin yerini artık eozinofilik fungal rinosinüzit almaktadır.
Mantara rastlanılmayan ancak, yoğun eozinofilik müsinlerle karakterize rinosinüzit, eozinofilik müsin rinosinüzit (EMRS) olarak değerlendirilmiştir. AFS ve EMRS'nin karşılaştırıldığı bir çalışmada, AFS'li hastaların %41'inde, EMRS'li hastaların %93'ünde astım eşlik etmektedir. AFS'li hastaların ortalama yaşı 30 iken, EMRS'li hastaların yaşı 48 olarak bulunmuştur. Son olarak da AFS'lilerdeki nazal polip tek taraflı iken, EMRS'li hastalarda bilateral hastalık görülmektedir. Toplam IgE düzeyleri AFS'li hastalarda daha yüksek oranlarda bulunmaktadır. Bu sonuçlar bize EMRS'nin immün sistemindeki sistemik bozukluktan, AFS'nin ise lokal gelişen mantarlara karşı gelişmiş IgE ile oluşan immünolojik yanıttan kaynaklandığını göstermektedir. EMRS'nin sistemik bozukluktan kaynaklandığı rinosinüzitin bilateral gelişmesini ve alt hava yolu hastalığının neden daha sık görüldüğünü açıklamaktadır.
Şu da bilinmektedir ki, çok hassas yöntemlerle KRS'li hastalarda tarama yapıldığında tüm hastalarda mantarlara rastlanmaktadır. Burada önemli olan, hassas kişilerde bulunan mantarın miktarıdır.
SEMPTOM, TANI KOYMA, FİZİK MUAYENE, DEĞERLENDİRME
KRS'li hastalarda görülen belirtiler tanısal amaçlı olarak majör ve minör olarak iki gruba ayrılmıştır (Tablo 3).
KRS tanısı iki veya daha fazla majör belirti olduğunda veya bir majör ve iki minör belirti beraber olduğunda koyulabilmektedir. Bir majör veya iki minör belirti olduğunda ise, KRS akılda bulundurulmalıdır. Burunla ilgili herhangi bir şikayet olmadığı durumda, sadece yüzde ağrı bir anlam ifade etmemektedir. Bazı majör ve minör kriterler aynı anda bulunduğunda tanı koyma kriteri olarak kabul edilmemektedir. Örneğin; yüzde ağrı ve anosmi, üç aydan uzun süreli birlikte olsa bile KRS için anlamlı olmamaktadır.
Rinosinüzit beş farklı klinik kategoriye ayrılabilir. Bunlar; akut, subakut, kronik, rekürren ve KRS'nin akut alevlenmesidir. Akut rinosinüzit dört haftaya kadar olan infeksiyonları tanımlarken, subakut dört haftadan uzun süren ancak 12 haftayı bulmayan durumlar için kullanılmaktadır. KRS 12 haftadan daha uzun süreli olanlarda düşünülmektedir.
KRS tanımı için sadece semptomatik bulgular yeterli olmamaktadır. Bunların yanında burun akıntısı ve mukozal ödem gibi fizik muayene bulguları da olmalıdır. Anterior rinoskopide inflamatuvar bir sürecin göstergesi olan pürülan akıntı, polip oluşumu ve mukozalarda polipoid değişimler gözlenebilir. Bu durumun 12 haftalık bir süreyi dolduruyor olması bizim tanımızı desteklemektedir. Orta konka veya bulladaki mukozal değişiklikler de inflamasyonun kesin göstergelerinden biri olmasına rağmen, anterior rinoskopide değerlendirilemeyebilir. Nazal endoskopi daha doğru değerlendirme için önerilmektedir. Allerjik rinit gibi diğer burun hastalıklarında da lokalize veya genel mukozal ödem, eritem veya granülasyon dokuları olabilir. Ayırıcı tanı için görüntüleme gerekmektedir.
Günümüzde, sinüslerin değerlendirilmesi için standart hale gelen BT bazı klinikler için pratik olmayabilir. Bu durumlarda sensitivitesi düşük olmasına rağmen, semptomatik hastalarda, fizik muayene bulguları da destekliyorsa tanının doğrulanması için sinüs grafilerinden yararlanılabilir. MRG özellikle BT'lerde gözlenen mukozal değişiklerin ayırımında faydalı olabilir. Ancak, paranazal sinüslerin değerlendirilmesinde halen rutin kullanıma girmemiştir. Ultrasonografi (USG) özellikle akut sinüzitlerde faydalı olabilmesine rağmen, literatürdeki çalışmalarda USG'nin paranazal sinüslerin değerlendirilmesinde yetersiz olduğundan kullanımı önerilmemektedir.
Hastalığın tanımlanmasında kullanılan semptoma dayalı bulgular yeterli olmamaktadır. Bunların diğer tanı yöntemleriyle desteklenmesi gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda semptoma yönelik bulgular değerlendirildiğinde, oldukça yüksek yanlış-pozitif değerlerle karşılaşılmaktadır. Bunun için semptoma yönelik değerlendirmelerin güvenilirliği tartışmalıdır. Yapılan bir çalışmada, sinüslere spesifik semptomların şiddetiyle BT değerlendirilmesi yapılarak hastalığın ciddiyeti arasındaki bağlantı değerlendirilmeye çalışılmıştır. Hastalara yöneltilen sorulardan (baş ağrısı, yüz ağrısı, yüzde baskı hissi, yorgunluk, uykuda rahatsızlık, burun tıkanıklığı veya akıntısı ile koku almada azalma) çoğunun, BT bulgularıyla korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Bu sorulardan baş ağrısı ve yüzde ağrı/baskı hissi arasında anlamlı bağlantılar saptanamamıştır.
Özetle semptoma yönelik yapılan KRS tanıları düşünüldüğünde çok geniş çerçevede etyolojik faktörler göz önüne alınmalıdır. Birçok KRS semptomlarına sahip hastada yapılan endoskopik nazal muayeneler ve BT görüntülemeleri normal olarak değerlendirilmekle beraber, endoskopik ve BT görüntülemelerinde patoloji saptanan bazı hastalarda da semptomatik kriterler sağlanamamaktadır. Bu hastalar asemptomatik olarak değerlendirilmektedir. Bunlar göz önüne alındığında semptomatik değerlendirilmesinde KRS'den şüphenilen hastalardan istenen radyolojik görüntüleme ve yapılan endoskopik muayeneler ile daha doğru tanılara ulaşılabilmektedir.
ARAŞTIRMA KRİTERLERİ
Araştırmalar için gerekli olan KRS'nin tanı kriterleri, yanlış-pozitif olguları azaltmak, hastalığı daha iyi sınıflandırmak ve tedaviye yanıtı daha iyi değerlendirmek için klinik kullanımdakilerden daha net olmalıdır. Bu nedenle KRS'nin tanısında kullanılacak araştırma kriterlerinde KRS için kullanılan klinik kriterlerin yanında, hastaların bir BT görüntülemesi ve endoskopik burun muayenesi olmalıdır. Herhangi bir sinüs cerrahisi geçirmeyen hastalarda BT, endoskopinin ulaşamadığı alanlardaki mukoza değerlendirmeleri yönünden değerli bilgiler vermektedir. Ayrıca, kullanılan sert endoskoplar ile sinüs kültürleri ve histopatolojik araştırma için doku biyopsileri alınabilir.
Bu değerlendirmeler dışında araştırmalarda kullanılabilecek önemli testler de bulunmaktadır:
• Allerji testi: Allerjik hastalarda gözlenen artmış sayıdaki KRS nedeniyle anlamlı olabilmektedir.
• Anket çalışmaları: Hastalığın kişinin hayat kalitesini ne oranda etkilediğini ortaya koymak için önemlidir.
• Rinomanometre: Rinomanometre veya akustik rinometri burun tıkanıklığının objektif değerlendirilmesini sağlar.
• Mukosiliyer temizlik: Sakkarin veya radyoizotoplarla yapılabilir.
• Koku testleri.
• Nazal sitoloji.
• Laboratuvar testleri: Altta yatan sistemik hastalıkların araştırılmasına yönelik yapılabilir.
TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ
KRS bazı hastaları, eşlik eden diğer rahatsızlıklar ve günümüzdeki tedavilerin kısıtlılığından dolayı yıllarca etkileyebilmektedir. KRS'de tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde uzun süreli takip ve eşlik eden hastalıkların iyi algılanması çok önemlidir. Çünkü, verilen ister cerrahi ister medikal tedavilerin etkinliği zamanla ve eşlik eden diğer hastalıkların kronikliğinden dolayı azalmaktadır. Cerrahi sonrasında gözlenen rekürrensler genelde ilk iki yıl içerisinde olmaktadır. Daha sonraki tedaviye yanıttaki azalma, kişilerin hastalığa hassaslığını artıran faktörlere (örn. inhaler maddelere karşı hassasiyet, irritan maddeler, polipoid dokular, aspirin, immünyetmezlik ve infeksiyonlar gibi) bağlı olmaktadır. KRS'de tedavinin başarısı daha çok bu eşlik eden tıbbi durumların ne kadar tedavi edilebildiğiyle doğrudan ilgilidir. Kullanılan radyolojik görüntülemeler, nazal kültürler, rinomanometreler, akustik rinometri ve koku testleri gibi objektif değerlendirmeler bazı durumlarda anlamlı ve değerli olmakla beraber özellikle izlemdeki olgularda anlamını yitirmektedir. Bu nedenden dolayı nazal endoskopi hastalığın izleminde, rekürren sinüs hastalığının erken dönemde tespitinde en iyi yöntemdir. Bu şekilde, subjektif parametrelerin düşmesinden aylar önce hastalığın tekrarının tespiti mümkün olabilmektedir.
Maalesef, KRS'de kullanılan objektif ve subjektif parametreler arasında yakın korelasyonlar bulunamamıştır. Rinosinüzite has subjektif yakınmalar ile hastaların BT veya endoskopik bulguları arasında kuvvetli ilişki bulunamamıştır. Çoğu çalışmada tedavinin başarısının değerlendirilmesinde kullanılan medikasyonlardaki azalma kriter olarak kullanılmıştır. Eşlik eden rahatsızlıkları olan hastalarda tedavi sonrası bu rahatsızlıklara yönelik devam eden tedaviler rinosinüzit probleminin devam ettiği yönünde değerlendirilmemelidir.
BT mukozal hastalık konusunda mükemmel bilgiler vermekte, ancak hastalığın sebebi konusunda yetersiz kalmaktadır. BT aynı zamanda semptomatik skorlamayla, nazal endoskopik bulgulara göre daha az korelasyon göstermektedir.
Akustik rinometri ve rinomanometre yöntemlerinde, tekniğin zorluğu ve standardize edilmesindeki güçlükten dolayı sorunlar görülmektedir. Ancak tecrübeli ellerde bunlar nazal konjesyonun objektif değerlendirilmesinde değerli bilgiler verebilmektedir.
Koku testi de hava yolu değerlendirilmesinde kullanılan diğer bir yöntemdir. Ancak, yapılan medikal ve cerrahi yöntemlerden dolayı rinosinüzitte tam olarak düzelme olmasına rağmen, koku fonksiyonlarında tam düzelme olmayabilmektedir.
Nazal endoskopi hastalığın tekrarının erken tespitinde kullanılan en güvenli yöntemdir. Hastalığın tekrarında pürülan akıntının gözlenmesi, burun tıkanıklığı ve akıntının olması, hayat kalitesiyle ilgili değerlendirmelerde düşme ve radyolojik bulgular gözlenmektedir. Nazal endoskopi ile kültür almak ve infeksiyonun türünün görülerek değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Maalesef nazal endoskopi her zaman hastanın semptomlarıyla korelasyon göstermemektedir. Çünkü, hastanın şikayetleri eşlik eden diğer hastalıklara da bağlı olabilmektedir.
Günümüzde halen KRS'nin tedavi sonuçlarını değerlendirmede kullanılan altın standart bir yöntem bulunmamaktadır. Hastalığın takip süresi değerlendirildiğinde değişik görüşler bulunmaktadır. Ancak nazal polipli hastalarda yapılan cerrahi müdahaleler sonrası en az 18 aylık takipler önerilmektedir. Fakat kronik sinüzitin akut alevlenmelerinde bu takip süresi daha az olabilmektedir. Takip dönemlerinde, rinosinüzite özgü hayat kalitesi anketleri, BT görüntülemeleri ve nazal endoskopinin daha değerli olduğu kesindir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Serdar ÖZER
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
İSTANBUL