Çocukluk Çağı Sinüzitleri
Dr. Ö. Taşkın YÜCEL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, ANKARA
Pediatric Sinusitis
Anahtar Kelimeler: Pediatrik, sinüzit, tedavi
Key Words: Pediatric, sinusitis, management
PARANAZAL SİNÜSLERİN GELİŞİMİ ve ANATOMİSİ
Etmoid ve maksiller sinüsler üçüncü-dördüncü hamilelik aylarında gelişmeye başlar ve dolayısıyla bunlar doğumda mevcut olan sinüslerdir.
Maksiller Sinüsün Gelişimi
Doğumdan sonra her yıl 2 mm vertikal olarak, 3 mm ön-arka olarak büyür. Üç yaşına kadar hızla büyür, yedi yaşına doğru büyüme hızı azalır, 7-12 yaş arası büyüme hızı tekrar artar. Bundan sonra hafif bir büyüme göstererek yetişkin boyutlarına ulaşır.
Etmoid Sinüsün Gelişimi
Genellikle doğumdan sonra görülmesi güçtür, bir yaş civarında fark edilebilir, 12 yaş civarında yetişkin boyutlarına ulaşır.
Frontal Sinüsün Gelişimi
Doğumda küçüktür ve anterior etmoid hücrelerden ayırt edilemez. İlk başlarda büyüme hızı düşüktür, ancak bir yaş civarında ayrı olarak görülebilir. Beş yaş civarında frontal kemikte pnömatizasyon ilerlemeye başlar, erken adölesanda yetişkin boyutlarına yaklaşmakla beraber geç adölesanda gelişimi tamamlanır.
Sfenoid Sinüsün Gelişimi
Sfenoid sinüs doğumda sfenoetmoidal resesin bir girintisi şeklindedir. Üç yaşına kadar bir gelişim göstermez. Üç yaşından itibaren pnömatizasyon başlar, yedi yaş civarında sella tursikaya ulaşır. Gelişimi kafa kaidesine doğru ilerleyebilir veya herhangi bir aşamada kalabilir.
Maksiller sinüsler orta meaya, posterior etmoid sinüsler üst meaya, sfenoid sinüs sfenoetmoid resese drene olur. Anterior etmoid sinüsler ve frontal sinüsler ise hiatus seminularise drene olur. Bu drenaj bölgelerinde meydana gelecek ödem, anatomik bozukluklar ve infeksiyon sinüsün drenajını bozarak mukosiliyer aktiviteyi bozacak, anaerop bir ortama ve mukusun stazına yol açacaktır. Bu ortam bakteriyel infeksiyonun gelişmesi için ideal ortamı oluşturmaktadır. Bu nedenle son yıllarda gelişen endoskopik cerrahinin tedavi etmeyi amaçladığı bölge osteomeatal kompleks dediğimiz sınırları medialde orta konka lateral yüzü, lateralde orbita, üstte ise kafa kaidesiyle sınırlı olan bu alandır.
Üst solunum yollarında viral infeksiyonlar genellikle burun ve sinüsleri beraber tutar ve bu yüzden bu infeksiyonların rinosinüzit olarak adlandırılması uygun bulunmuştur.
Akut bakteriyel sinüzitlerin gelişimine en sık neden olan predispozan faktör viral rinosinüzitlerdir. Çocuklar yılda yaklaşık altı-sekiz defa viral infeksiyon geçirir, bunların %5-13'ünde sinüslerde sekonder akut bakteriyel infeksiyonun gelişeceği tahmin edilmektedir.
TANIMLAR
1. Akut Bakteriyel Sinüzit
Üst solunum yolu semptomlarının 7-10 günden fazla düzelme olmadan devam etmesi veya semptomların 30 güne kadar devam edip bu sürede tamamen düzeldiği paranazal sinüslerin bakteriyel infeksiyonudur.
2. Subakut Bakteriyel Sinüzit
Semptomların 30-90 gün içinde tamamen düzeldiği paranazal sinüslerin bakteriyel infeksiyonudur.
3. Kronik Sinüzit
Paranazal sinüslerin inflamasyonunun optimal medikal tedaviye rağmen 90 günden daha fazla sürdüğü infeksiyonlardır.
4. Rekürren Akut Bakteriyel Sinüzit
Paranazal sinüslerin 30 günden daha kısa süren ve asemptomatik dönemin en kısa 10 gün sürdüğü dönemlerle ayrılan bakteriyel infeksiyonlarıdır.
5. Kronik Sinüzit Üzerine Gelişen Akut Bakteriyel Sinüzit
Rezidüel semptomların üzerine gelişen yeni semptomlarla karakterize durumdur. Tedaviyle bu yeni gelişen semptomlar düzelse bile rezidüel semptomlar düzelmez.
Shapiro ve Rachelevsky'nin tarifine göre ise iki majör veya bir majör, iki veya daha fazla minör kriterin yedi günden fazla sürmesi akut bakteriyel sinüzitin, üç majör bulgudan ikisinin üç ay veya daha fazla sürmesi, radyolojik olarak sinüslerde mukoza kalınlaşması ve opasifikasyonunun gösterilmesidir (Tablo 1).
PREDİSPOZAN FAKTÖRLER
Sinüzit çocukluk çağında genellikle tek başına görülmez, birçok predispozan faktör bu hastalıkta rol oynar. Bu faktörlerin gözden geçirilmesi ve tedavisinin yapılması son derece önemlidir.
Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları (ÜSYİ)
En önemli faktör viral ÜSYİ'ler ve allerjidir. Sık ÜSYİ geçiren çocuklar rinosinüzit ataklarına aday durumdadır. Çocuklar yılda ortalama altı-sekiz defa viral ÜSYİ geçirirken, erişkinlerde bu ortalama üçe düşmektedir. Bunun azaltılabilmesi için çocukların yuvadan alınması gibi tedbirler önerilebilir ancak, doğal olarak bunun uygulanması son derece güçtür. Bunun yanında ortak kullanılan malzemelerin (örn. havlu vs.) azaltılması, ortamın hijyeninin sağlanması ve sık havalandırılması önerilebilir.
Günümüzde influenzaya karşı geliştirilen aşılar ve Streptococcus pneumoniae aşıları da önerilebilir.
Adenoid Hipertrofi
Çocukluk yaş grubundaki sinüzitlerde adenoid hipertrofisi ve infeksiyonları etyolojide sıklıkla yer alan faktörlerdir. Adenoidler sinüzit semptomlarıyla karışan bulgular ortaya çıkarmakla beraber rinosinüzit oluşumunu artıran etkenler olarak da karşımıza çıkar. Tonsil ve özellikle de adenoid dokusu bakteriyel rezervuar olarak görev yapabilir. Adenotonsiller hipertrofiye bağlı olarak oluşan parsiyel obstrüksiyon mikro çevrede değişikliklere yol açarak bakteriyel artışa yol açabilir. Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda cerrahi tedaviye adenoidektomi ile başlamak, rinosinüzite neden olan faktörleri tedavi etmekle beraber burun tıkanıklığı gibi ortak olarak görülen semptomların tedavisini sağlayarak rinosinüzitin gerçek boyutlarının anlaşılmasını sağlayacaktır.
Allerjik Rinit
Allerjik rinit çocuk rinosinüzitlerinde en sık görülen altta yatan nedenlerden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Rachelevsky ve arkadaşları, kronik sinüziti olan çocukların %37'sinde pozitif deri testleri olduğunu göstermiştir. Diğer çalışmalarda da %59 ile %81 oranında allerji pozitifliğine ve allerjik çocukların %63'ünde sinüs anormalliklerine rastlanılmıştır. Çocuklarda deri testlerinin uygulaması zor olduğundan, bu grupta allerji tedavisine yanıt tanı kriteri olarak kullanılabilir. Tanıda kullanılacak bir önemli noktada allerjenlere yönelik alınacak olan detaylı hikayedir. Özellikle küçük çocuklarda allerji tedavisinde antihistaminik ve topikal steroidlerin zararları tartışmalı olmakla beraber allerjisi olmayan çocuklarda sinüzit tedavisinde bu ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Gastroözefageal Reflü
Son yılların giderek önem kazanan ve moda olan hastalık reflü ile sinüzit arasındaki ilişkinin tam olarak ortaya konulabilmesi için çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Her iki hastalığın ortak semptomu olan öksürük, tanı konusunda sorunlara neden olmaktadır. Günümüzde rinosinüzit tanı tedavisinde kullanılan yöntemlerin oldukça zorluk arz etmesi (24 saatlik pH probu, bronkoalveoler lavaj, özefagoskopi-biyopsi) tedavinin ampirik olarak başlanması gereğini zorunlu kılmaktadır. Ancak, rinosinüzit tedavisine direkt bu ajanlarla başlamak yerine detaylı hikaye (diğer predispozan faktörlerin elenmesi) başka nedenlerle cerrahi gerektiğinde invaziv yöntemlerin uygulanması tercih edilmelidir.
Diğer predispozan faktörler Tablo 2'de yer almaktadır.
TANI
Normal şartlar altında paranazal sinüslerin steril olduğu kabul edilir. Fakat sinüslerin aynı zamanda nazal mukoza ve nazofarenksle olan yakın ilişkisi ve bu bölgelerinde bakterilerle yoğun bir şekilde kolonize olduğu bilinmektedir. Bundan dolayı sinüslerin sıklıkla ama geçici olarak komşu bölgelerden kontamine olduğu düşünülebilir. Bu kontaminasyonun mukosiliyer sistem tarafından temizlendiği düşünülmektedir.
Akut bakteriyel sinüzitte tanı için altın standart yüksek miktarda bakterinin paranazal sinüs boşluğundan üretilmesidir. Bu durumda sinüs aspirasyonu tanıda altın standart olarak karşımıza çıkmaktadır. Fakat, pratik olarak kullanımına baktığımızda invaziv bir işlem olması, zaman alması ve ağrılı bir işlem olması nedeniyle pek tercih edilmediğini görmekteyiz. Bu durumda tanı için kullanılabilecek yöntemler klinik bulgular ve radyolojik incelemelerdir.
Bakteriyel Ajanlar
Akut ve subakut sinüzitte anaeroplara pek rastlanmamakla beraber kronik sinüzitte bu ajanlar daha yüksek oranda yer almaktadır. Akut sinüzitte yer alan ajanlar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis'tir. H. influenzae ve Moraxella spp.'de %30 ve %80 civarında beta-laktamaz direnci görülmektedir.
Tanıda Kullanılabilecek Klinik Kriterler
Klinik bulguları persistan ve ciddi olarak ayırabiliriz. Persistan semptomlar 10-14 günden uzun 30 günden kısa süren nazal veya postnazal akıntı, geceleri artan öksürük şeklindedir. Sinüzitte diğer karşılaşılabilecek bulgular burun tıkanıklığı, baş ağrısı, ağız kokusu ve davranış değişikliği şeklindedir. Öykünün alınması çocuğun iyi öykü verememesi ve anne babanın da belirtileri yeterince aktaramaması açısından zorluk arz etmektedir. Öykü alınması sırasında çocuğun şikayetlerini en iyi bilen kişinin hazır bulunmasında ısrar edilmelidir. Sinüzite neden olabilecek birçok predispozan faktör mevcuttur (Tablo 2). Öykü alınırken bu nedenler üzerinde de detaylı olarak durulmalıdır.
Akut sinüzitte görülebilecek ciddi semptomlar ise 39°C ateş, hasta görünümlü çocukta üç-dört gün süren pürülan akıntı şeklindedir.
Unkomplike viral ÜSYİ genellikle beş-yedi gün sürer, 10 günde semptomlar tam düzelmemekle beraber en fazla olduğu nokta geçilmiş ve iyileşme başlamıştır. Bundan dolayı iyileşmeye başlayan semptomların yeniden ortaya çıkması veya sebat etmesi sekonder bakteriyel infeksiyona işaret eder.
Çocuklarda ciddi semptomlarla seyreden akut bakteriyel sinüzitin unkomplike viral infeksiyonlardan ayırt edilmesi gereklidir. ÜSYİ'lerde ateş hastalığın başlangıcında olabilir. Beraberinde genellikle baş ağrısı ve miyaljiler görülür. Bu bulgular 48 saat içerisinde geçer ve respiratuar semptomlar belirgin hale gelir. Birçok ÜSYİ'de pürülan akıntı ya çok geç görülür ya da hiç görülmez. Üst üste üç-dört gün devam eden yüksek ateş ve beraberinde görülen pürülan drenaj akut bakteriyel sinüzitin ciddi formunda görülen klinik bulgulardır. Bunun yanında alında veya gözlerin arasında olan baş ağrısı da görülebilecek semptomlardandır.
Özellikle infantlarda irritabilite tek semptom olabilir. Çocuğun yaşı arttıkça semptomlar da daha çok erişkinlerde görülen şekle dönüşebilir. Baş ağrısı ve yüz ağrısı çocuklarda sık görülmez. Özellikle öksürük ve pürülan drenaj çocuklarda sık görülür. Gece öksürüğü gündüzden daha fazla görülür ve sabahları şiddetli öksürük sonrası kusmalara yol açabilir.
Yukarıda sayılan klinik görünümlere rağmen akut bakteriyel sinüziti viral rinosinüzitlerden ayıracak kesin bulgular yoktur.
Subakut sinüzitte çeşitli şekillerde burun akıntısı, özellikle geceleri fazla olan öksürük ve hafif ateşle karşılaşılabilir. Mikrobiyolojisi akut bakteriyel sinüzitle aynıdır.
Rekürren bakteriyel sinüzit altı ay içerisinde üçten fazla veya 12 ayda dört defa sinüzit atağıyla karşılaşılması olarak tarif edilir. Antibiyotik tedavisine karşı hızlı bir yanıt görülür, ataklar dışında hiçbir semptom görülmez. Rekürren sinüzitlerin en sık nedeni rekürren viral infeksiyonlardır. Kreşe devam eden çocuklarda veya kendinden büyük okula devam eden kardeşi olanlarda görülür. Diğer predispozan faktörler allerjik ve nonallerjik rinit, kistik fibrozis, immünyetmezlikler, siliyer diskinezi ve anatomik problemlerdir.
Fizik Muayene
Muayeneye gözlemle başlanır, burada dikkat edilecek noktalar burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hiponazalite ve ağız solunumunun varlığıdır. Muayenede burun muayenesiyle beraber eksiksiz bir kulak burun boğaz muayenesi yapılmalıdır. Allerjik rinit bulguları olan göz altında konjesyon, horizontal nazal çizgi ve allerjik selama dikkat edilmelidir.
Nazal muayenede küçük spekulumlar veya otoskop kullanılabilir. Muayenede deviasyon varlığı, konjesyon, nazal akıntı ve cinsi tespit edilebilir. Nazal dekonjesyon yabancı cisim şüphesi ve nazal polip şüphesinde uygulanmalıdır. Endoskopik muayene çocuklarda zor yapılabilmekle beraber yapıldığında tanı açısından değerli bilgiler verir.
Radyolojik Tetkikler
Akut bakteriyel sinüzit düşünülen çocuklarda yapılan çalışmalarda, hikayenin sinüzit tanısında düz sinüs grafileri ve sinüs ponksiyonlarıyla %75-85 civarında uyumluluk gösterdiği, dolayısıyla kliniğin radyolojiye gerek duymadan oldukça yüksek oranda tanı koydurucu olduğu ileri sürülmektedir. Amerikan Radyoloji Koleji de düz sinüs grafilerinin teknik olarak zor olması (özellikle çok küçük çocuklarda) ve iyi pozisyon verilememesi nedeniyle akut bakteriyel sinüzitte önermemektedir. Bu grafileri antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen veya daha kötüleşenlerde önermektedir. Bir diğer kuruluş Sinüs ve Allerji Sağlık Birlikteliği de herhangi radyolojik modaliteyi herhangi bir yaş grubunda akut bakteriyel sinüzit tanısında önermemektedir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
BT tedavide cerrahi yaklaşım düşünülen kişilerde vermiş olduğu detaylı sinüs anatomisi nedeniyle önerilmektedir. Bu gruba giren çocuklar ise akut bakteriyel sinüzit komplikasyonu gelişenler, medikal tedaviye yanıt vermeyen persistan veya rekürrens gösterenlerdir.
TEDAVİ
Tedaviyi gözden geçirmeden önce akut sinüzitte kendiliğinden iyileşme oranının %40 civarında olduğunu bilmek gerekir. Tedavide elde etmek istediklerimiz infeksiyonu eradike etmek, sinüs obstrüksiyonunu düzeltmek ve etkili mukosiliyer klerensi geri döndürmek olmalıdır. Sistemik dekonjestanlar ve özellikle de antihistaminikler tedavi amacıyla rutin kullanımda yer almaz. Antihistaminikler semptomatik allerjisi olanlarda, topikal veya sistemik dekonjestanlarda semptomatik amaçla kullanılabilir.
Antibiyotikler
Antibiyotiklerin akut sinüzit tedavisindeki yerini araştırmak üzere birçok yapılmış çalışma mevcuttur. Bu çalışmaların birinde plasebo ile antimikrobiyal tedavi alanlar karşılaştırıldığında antibiyotik kullanan çocukların plasebo alanlara göre daha hızlı ve daha sıklıkla iyileştiği görülmüştür. Antibiyotik kullanmadan da çocukların %50-60'ında iyileşme görülmektedir.
Akut, subakut ve rekürren sinüzitin mikrobiyolojisinde sorumlu patojenler S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis'tir. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan çalışmalarda, H. influenzae'nın %50'sinde, M. catarrhalis'in %100'ünde, S. pneumoniae'nın ise %15-40'ında beta-laktamaz direnci olduğu görülmüştür. Ancak bakteri prevalansı, kendiliğinden iyileşme oranı ve direnç göz önüne alınarak yapılan hesaplamalarda akut sinüziti olan çocukların %80'inin amoksisilin tedavisiyle iyileşeceği tespit edilmiştir. Amoksisilin direncinin yüksek olacağı gruplar ise;
1. Kreşe giden çocuklar,
2. Doksan günden önce antibiyotik kullananlar,
3. İki yaşından küçük çocuklar, olarak karşımıza çıkmaktadır.
Akut sinüziti olup, uygun tedavi alan hastaların çok büyük bir kısmı 48-72 saat içinde respiratuar semptomların iyileşmesi, genel durumun düzelmesi şeklinde tedaviye yanıt verir. Eğer bu süre içerisinde düzelme görülmezse ya tanı yanlış ya da tedavi etkisizdir.
Amoksisilin kullanırken düzelmeyen, yakın zamanda antibiyotik tedavisi alan, kreşe giden veya ciddi semptomları olan hastalarda yüksek doz beta-laktam antibiyotik (80-90 mg/kg/gün amoksisilin-6.4 mg/kg/gün klavulanik asit veya uygun dozlarda sulbaktam-ampisilin) tedavisi önerilmektedir. Bu tedavi şemasıyla düzelmeyen çocuklarda sinüs aspirasyonu veya intravenöz (IV)/intramusküler (IM) seftriakson kullanımı sonrası yanıt yoksa sinüs aspirasyonu ve kültür yapılması önerilen seçenektir. Oral antibiyotik kullanamayan çocuklarda (bulantı-kusma nedeniyle) ilk 24 saat seftriakson 50 mg/kg/gün IM veya IV olarak kullanılması ve daha sonra uygun oral antibiyotiğe geçişte önerilen seçenekler arasındadır. Allerjisi olan çocuklarda ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler (sefuroksim aksetil, sefditoren), ciddi allerjilerde ise klaritromisin, azitromisin ve telitromisin gibi makrolidler önerilen seçeneklerdir.
Optimal tedavi süresi sistematik bir çalışmayla gösterilmemiştir. Ampirik olarak 10 ile 28 gün süren tedavi seçenekleri önerilmektedir. Son yıllarda daha kısa süreli tedavi protokolleri (beş gün) önerilmektedir. Klinik araştırmalarda iyi sonuçlar elde edilmekle beraber henüz klasik bilgi haline gelmemiştir.
Akut sinüzitteki antibiyotik seçimi için Tablo 3'ten yararlanılabilir.
Adjuvan Medikal Tedaviler
Adjuvan olarak topikal ve sistemik olarak kullanılan dekonjestanlar, topikal steroidler, mukolitikler birçok yazar tarafından önerilmekle beraber yararın tam olarak gösterildiği randomize çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
Kronik Sinüzitte Antibiyotikler
Tedavi süresi üç-altı hafta arasında önerilmektedir. Beta-laktam antibiyotikler tedavide ilk seçenektir. Bazı yayınlarda intranazal steroidlerin de tedavide yararlı olabileceği belirtilmektedir.
Cerrahi Tedavi
Kronik sinüziti olan çocuklarda veya sık rekürrens gösteren akut sinüziti olan çocuklarda cerrahi tedavi uygulanması önerilmektedir. Bu cerrahi girişimler sınırlı septoplasti, adenoidektomi, parsiyel konka müdahalelerinden endoskopik sinüs cerrahisine uzanan bir spektrumu içermektedir.
Adenoidektomi bu gruptaki çocuklarda genellikle uygulanan ilk cerrahi girişim olarak karşımıza çıkmaktadır. Son yıllarda osteomeatal kompleks bölgesine yönelik gelişen endoskopik sinüs cerrahisi de birçok cerrah tarafından uygun olgularda başarılı olarak önerilen bir cerrahi girişimdir.
Bu cerrahi uygulamalara geçmeden önce kronik rinosinüzit düşünülen çocuklarda dört-altı hafta süreyle ikinci sıra antibiyotiklerin kullanımı ve bu tedavinin bitiminde BT istenmesi önerilen bir tedavi protokolüdür. Eğer elde edilen BT sonucu normal ise tedavi başarıya ulaşmış demektir. Bu dönem içerisinde diğer predispozan faktörler gözden geçirilmeli, adenoidi olan çocuklarda adenoidektomi yapılmalı, allerjik riniti olan çocuklarda antiallerjik tedaviler tedavi protokolüne eklenmelidir.
BT sonrasında sinüs havalanması elde edilmiş, ancak hafif mukoza hipertrofisi mevcutsa, hasta erken rekürrens açısından takip edilmelidir. Tedaviye rağmen sinüslerde opasifikasyon devam ediyorsa hastaya adenoidektomi, maksiller sinüs ponksiyonu kültür ve irrigasyonu uygulanır. Ponksiyonda pürülan materyal gelişi olan hastalarda IV antibiyotik tedavisi başlanır. IV antibiyotik tedavisi ve takibinde uygulanan iki-dört haftalık oral antibiyotik tedavisi sonrası kronik sinüzitlerin büyük bir kısmında iyileşme sağlanır. Bu tedaviye yanıt vermeyen veya anatomik obstrüksiyonu olan çocuklarda endoskopik sinüs cerrahisi endikasyonu konulabilir. Bu cerrahi yaklaşımla oldukça başarılı olan sonuçlar bildirilmekle beraber uygulanacak sahanın dar olması postoperatif sineşi oluşumunu artırmakta ve cerrahi sonrası artmış problemler olarak karşımıza da çıkabilmektedir. Bu nedenlerden dolayı yukarıda anlatılan tedavi şemalarına uyulması ve cerrahinin de mümkün olduğunca sınırlı tutulması gereklidir. Endoskopik sinüs cerrahisi uygulanacak çocuklarda şu prensiplere önem verilmelidir:
1. Nazal ve sinüs mukozası en iyi şekilde korunmalıdır. Mukozanın sıyrılmamasına ve çıplak kemik kalmamasına azami dikkat gösterilmelidir.
2. Yapılacak cerrahi girişimin yüz gelişimini etkileyebileceğini söyleyen yayınlar yanında zararı olmadığını söyleyen yayınlarda mevcuttur. Bu yüzden yapılacak cerrahinin son derece kısıtlı olması gereklidir.
3. Cerrahi gerektiren çocuklarda yalnız unsinektominin bile hastalığın tedavisinde yeterli olabileceği akılda tutulmalıdır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Ö. Taşkın YÜCEL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Burun BoğazAnabilim Dalı
ANKARA