Sin?zit Komplikasyonlar?
Dr. ?lknur HABERAL CAN
SB Ankara E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, Kulak Burun Bo?az B?l?m?, ANKARA
Complications of Sinusitis
Anahtar Kelimeler: Komplikasyon, sin?zit
Key Words: Complication, sinusitis
Sin?zit komplikasyonlar? ?ok s?k g?r?lmemekle birlikte, bazen infeksiyonun orbita ve intrakraniyal dokulara h?zla yay?lmas? ile ?ok ciddi ve mortalitesi y?ksek komplikasyonlar ortaya ??kabilir. ?zellikle intrakraniyal komplikasyonlar nedeniyle p?r?lan sin?zitler hayat? tehdit edici hastal?klar grubunda kabul edilmektedir. Sin?zit sonucu geli?en kafa i?i komplikasyonlar? hayati tehlike olu?turur ve ancak erken tan? ve uygun tedavi ile ?nlenebilir. Bu nedenle sin?zit hastas?n?n hangi komplikasyonlarla gelebilece?i ve sin?s infeksiyonlar?n?n hangi yollarla nereye yay?labilece?inin bilinmesi ?nemlidir. Tablo 1'de sin?zitin yay?l?m yollar? ?zetlenmi?tir.
Sin?s infeksiyonlar? d?rt ?ekilde ?evre dokulara yay?l?m g?sterebilir.
1. Direkt Yay?l?m
Burada sin?s i?indeki infeksiyon direkt olarak kemik duvarda harabiyet yaparak yay?l?r. Direkt yay?l?m kompakt kemiklerde osteit ve diploik kemiklerde osteomiyelit yoluyla olur. Ayr?ca, ?zellikle etmoid b?lgedeki polipler lamina papirasea veya ?n kafa taban?nda osteoporoz yoluyla defekt olu?turarak infeksiyonun yay?l?m?na sebep olabilir. Cerrahi s?ras?nda veya trafik kazas? gibi bir travma sonucunda geli?en bir k?r?k hatt? veya anatomik defekt de sin?zitin yay?l?m?n? kolayla?t?r?r (Resim 1).
2. Ven?z Yay?l?m
Ven?z yay?l?m ?? ?ekilde geli?ebilir:
a. Septik ven?z tromboz: E?er sin?zite ba?l? osteomiyelit geli?mi?se, kemik i?indeki diploik venler arac?l???yla infeksiyon daha ileriye yay?labilir.
b. Sin?s mukozas?ndaki k???k venlerin trombozu: Duramaterin periosteal tabakas?ndaki k???k venlere infeksiyon ula?t???nda kolayl?kla menenjit, kafa i?indeki ven?z sin?slerde tromb?s ve beyin apsesi geli?ebilir (Resim 2).
c. Septisemi ve piyemi: B?y?k venler yoluyla infeksiyon daha ileri b?lgelere yay?labilir.
3. Lenfatik Yay?l?m
Damarlar?n ?evresindeki lenfatikler damarlar?n foraminalar? arac?l???yla infeksiyonun yay?l?m?n? ve subperiosteal apse geli?imini kolayla?t?r?r.
4. Perin?ral Yay?l?m
Olfakt?r sinir u?lar? arac?l???yla infeksiyon subaraknoid bo?lu?a yay?labilir.
Sin?zit komplikasyonlar? genellikle ya akut s?p?ratif sin?zitin sonucunda ya da kronik sin?zitli hastada akut atak s?ras?nda, tedaviye ge? ba?land???nda veya yetersiz tedavi uyguland???nda geli?ir. Sin?zit komplikasyonlar? Tablo 2'de g?r?lmektedir, ayr?ca a?a??da da ba?l?klar halinde k?saca ?zetlenmi?tir.
ORB?TAL KOMPL?KASYONLAR
Orbita, paranazal sin?slere ve ?zellikle etmoid h?crelere yak?n kom?ulu?u nedeniyle sin?zit komplikasyonlar?n?n en s?k g?r?ld??? b?lgedir. Maksiller, etmoid ve frontal sin?slerdeki infeksiyonlar orbitaya yay?l?m g?sterebilir. Lamina papirasean?n ka??t inceli?inde olmas? ve bazen kemik defektinin varl??? infeksiyonun direkt orbita i?ine yay?l?m?n? kolayla?t?r?r. Ayr?ca, s?perior ve inferior oftalmik venlerde valv olmamas? burun, etmoid ve y?zdeki infeksiyonun kavern?z sin?se oldu?u gibi orbitaya yay?l?m?n? da kolayla?t?r?r.
Orbitan?n bakteriyel infeksiyonlar?, orbita i?inde orbital septumun ?n?nde (preseptal) ve arkas?nda (postseptal) olmak ?zere iki ?ekilde kendini g?sterir. Y?z kemiklerindeki periost orbitada septum olarak devam eder. ?ok az say?da ven?z yap? i?eren ve lenfatik ak?m? olmayan bu orbital septum, infeksiyonun orbitan?n derin dokular?na ge?i?ini engelleyen ?ok iyi bir bariyer olu?turur. Preseptal infeksiyonlar genelde deri infeksiyonlar?ndan, travmatik laserasyonlardan ve yabanc? cisimlere ba?l? olarak geli?irken postseptal infeksiyonlar?n ?o?u paranazal sin?s infeksiyonlar?ndan kaynaklan?r. Birinci s?kl?kta etmoid ve ikinci s?kl?kta da maksiller sin?zite ikincil olarak orbitada infeksiyon geli?ir. Sorumlu mikroorganizmalar akut sin?zite ikincil geli?mi?se streptokok, stafilokok ve Haemophilus grubu mikroorganizmalar, kronik sin?zit zemininde geli?mi?se anaerobik bakterileri de i?eren mikst mikroorganizmalard?r. Diabetes mellitus ve imm?nyetmezli?i olan hastalarda mantar infeksiyonlar?na ba?l? olarak da komplikasyonlar geli?ebilir.
Orbital infeksiyonlar hafif bir infeksiyondan apseye kadar de?i?en derecelerde olabilir. Sin?zite ikincil orbita tutulumu be? grupta incelenebilir (Resim 3).
a. Birinci Grup
?nflamatuvar ?dem: En s?k kar??la??lan gruptur. ?zellikle k???k ?ocuklarda akut etmoid sin?zit lateralde g?z kapaklar?na do?ru yay?labilir. Bunlarda orbital infeksiyon bulgusu olmadan ?st g?z kapa?? ?i?er. G?rme kayb? yoktur ve g?z hareketleri her y?ne serbesttir. Patogenezde, yo?un sin?s infeksiyonuna ba?l? olarak g?z kapaklar?n?n ven?z drenaj?n?n bozulmas? sorumlu tutulmu?tur. Olay orbita kenarlar?ndan tarsal laminaya uzanan orbital septumun ?n?ndedir. Genellikle medikal tedavi ile hasta d?zelir. Tedavide beta-laktamaz i?eren antibiyotiklere nazal veya sistemik dekonjestanlar eklenmelidir. Hastal???n ilerleyip ilerlemedi?i ?ok yak?n takip edilmeli, ilerleme varsa hasta yat?r?larak tedavi edilmelidir.
b. ?kinci Grup
Orbital sel?lit: Orbita i?eri?i bakteriler ve inflamatuvar h?creler taraf?ndan yayg?n olarak sar?lm??t?r. Belirgin bir apse formasyonu yoktur. Proptozis ve kemozis vard?r. G?z hareketleri k?s?tl?d?r. Hastal?k ilerledik?e g?rme keskinli?i de bozulur. Hastaneye yat?? endikasyonu vard?r. Tedavide beta-laktamaz etkili ve beyin omurilik s?v?s? (BOS)'na ge?i?i iyi olan parenteral antibiyotikler kullan?lmal?d?r. Genelde k???k ?ocuklarda medikal tedavi ile d?zelir. B?y?klerde nadiren ilerleyerek cerrahi tedavi gerektirebilir.
c. ???nc? Grup
Subperiosteal apse: Orbita medial duvar?nda kemik ile periorbita aras?nda p?y birikir. Genellikle bulbus a?a?? ve d??a do?ru itilir, g?z hareketleri bozulur. Ge? d?nemlerde g?rme keskinli?i de bozulabilir. Burada periorbita g?z k?resi i?ine yay?l?m? ?nlemede anahtar g?revi g?r?r.
d. D?rd?nc? Grup
Orbital apse: ?leri derecede proptozis ve tam bir oftalmopleji vard?r. Genellikle g?rme keskinli?i bozulur ve ?nlem al?nmazsa kal?c? k?rl?k geli?ebilir.
e. Be?inci Grup
Kavern?z sin?s trombozu: Orbital sel?lit ve apseyi kavern?z sin?s trombozundan ay?rt etmek zor olabilir. Ancak, kavern?z sin?s trombozu hayat? tehdit edici oldu?u i?in mutlaka ay?r?c? tan? yap?lmal?d?r. Buradaki venlerde valv olmamas? kavern?z sin?se ve oradan etrafa do?ru infeksiyon yay?l?m?n? kolayla?t?r?r. En ?nemli klinik bulgu bilateral orbital tutulum, h?zla ilerleyen kemozis ve oftalmopleji, yo?un retinal g?llenme ve y?ksek ate?tir. ?ok h?zl? tan? ve tedavi ile bile g?rme kayb?, menenjit ve ?l?m g?r?lebilir. Genelde bilgisayarl? tomografi (BT) ile tan? koyulabilir. Tedavi parenteral antibiyotik, mevcut apsenin drenaj? ve g?rme kayb? ortaya ??kt?ysa orbital dekompresyon uygulanmas?d?r. Baz? uzmanlar tromb?s?n ilerlemesini durdurabilmek i?in heparinizasyon ?nermektedir.
Burada "ne zaman konservatif, ne zaman cerrahi tedavi uygulamal?y?z?" sorusu akla gelmektedir. Bunun i?in g?rme keskinli?i ve BT bulgular? ?ok ?nemlidir. Hasta oftalmolojik a??dan de?erlendirilir, gerekirse saat ba?? g?rme kontrol? yap?l?r. G?rmede azalma g?steren her hastaya mutlaka acilen cerrahi tedavi uygulanmal?d?r. Schramm ve arkada?lar?, 20/60'l?k g?rme keskinli?inin cerrahi endikasyon i?in anahtar noktay? olu?turdu?unu belirtmi?tir. Ayr?ca, 24 saat i?inde h?zla k?t?le?en veya 48-72 saat i?inde hi?bir iyile?me g?stermeyen hastalar da cerrahi tedavi i?in adayd?r. Subperiosteal apse cerrahi tedavi i?in r?latif endikasyon olu?tururken, orbital apse acil drenaj? gerektirir. Medikal tedaviye yan?t veren hastalarda be?-alt? g?n sonra oral antibiyoti?e ge?ilerek tedaviye ??-d?rt hafta devam edilmelidir.
Subperiosteal apsede geleneksel cerrahi yakla??m eksternal etmoidektomi ile drenajd?r. Ancak g?n?m?zde endoskopi ile intranazal drenaj tercih edilmektedir. Bununla beraber yo?un infeksiyon ve ?dem kanama riskini art?r?r, intranazal giri?imde ba?ar?s?z olunursa eksternal yakla??m gerekebilece?inden ameliyat ?ncesi haz?rl?kl? olunmal?d?r. Frontal sin?zite ikincil apse geli?mi?se frontal sin?s trefinasyonu ve beraberinde apsenin drenaj? yap?l?r. Sfenoid sin?s ampiyemine ikincil geli?en apselerde bu sin?se y?nelik irrigasyon yap?lmal?d?r. Orbital apse drenaj?nda eksternal yakla??m kullan?lmal?d?r.
?NTRAKRAN?YAL KOMPL?KASYONLAR
Sin?zitin medikal tedavisindeki bunca geli?melere kar??n halen en ?nemli intrakraniyal sepsis sebeplerinden biri sin?zitlerdir. Belirli sin?sler, belirli yay?l?m yollar? ile kafa i?inde belirli intrakraniyal lezyonlar olu?turur.
1. Frontal Sin?zit
Frontal sin?s?n posterior duvar? arac?l???yla frontal lob apsesine neden olur. Yap???kl?klar?n olmas? subaraknoid alana yay?l?m? engelleyebilir. Ayr?ca, subaraknoid b?lgedeki venlerin trombozu yolu ile infeksiyon kortikal venlerde tromboza neden olabilir.
2. Etmoid Sin?zit
Kribriform laminadaki perforasyon yoluyla yayg?n s?p?ratif menenjite sebep olabilir.
3. Sfenoid Sin?zit
Sin?s duvar?ndaki diploik venlerin trombofilebiti yoluyla kavern?z sin?s ve di?er ven?z sin?slerde tromboz ve yayg?n s?p?ratif menenjite neden olabilir.
4. Maksiller Sin?zit
Nadiren intrakraniyal komplikasyonla sonu?lan?r. Yay?l?m genelde pterigoid pleksus yoluyla olu?ur.
Sin?zitin intrakraniyal komplikasyonlar? ?unlard?r:
a. Serebral apse,
b. Epidural apse,
c. Subdural apse,
d. Menenjit,
e. Ven?z sin?s trombofilebiti.
Antibiyotik ?ncesi ?a?larda, ?zellikle etmoid ve sfenoid sin?zit sonras? geli?en menenjit en s?k g?r?len intrakraniyal komplikasyon olarak rapor edilmi?tir. Antibiyotiklerin ke?fi ile oran azalmakla beraber mortalite de?i?memi?tir. Tan? lumbar ponksiyonla koyulur. Lomber ponksiyondan ?nce BT ile kafa i?i kitlesi ekarte edilmelidir. Aksi halde herniasyonla hasta kaybedilebilir. Tedavi BOS'a ge?en y?ksek doz parenteral antibiyotiklerle yap?lmal?d?r. Menenjit medikal tedavi ile kontrol alt?na al?nam?yorsa veya sonradan sin?s problemleri devam ediyorsa sin?s cerrahisi planlanmal?d?r.
G?n?m?zde en s?k intrakraniyal komplikasyon olarak subdural ampiyem rapor edilmektedir. Trombofilebit yoluyla en s?k frontal sin?zite sekonder geli?ir. Y?ksek doz antibiyotik, beyin cerrahisi ile beraber apsenin uygun drenaj? tedavi yakla??m?d?r. Prognoz k?t?d?r.
Sinojenik beyin apseleri s?kl?kla frontal lobda geli?ir. Frontal lob apsesi genellikle n?rolojik a??dan sessizdir. Kafa i?i bas?nc?n artt???n? g?steren bradikardi, hipertansiyon, papil ?demi, ense sertli?i, bulant? ve kusma gibi belirtiler genellikle g?r?lmez. Bu durum klinik tan?y? zorla?t?rmaktad?r. Mental k?ntl?k, letarji ve ba? a?r?s? frontal lob apsesini d???nd?rmeli ve hastaya acil BT ?ektirilmelidir. Parankim apselerini manyetik rezonans g?r?nt?leme (MRG) daha iyi g?sterebilir. Eskiden beyin apselerine hemen drenaj uygulan?rd?. Ancak son y?llarda ?ncelikle uzun s?reli parenteral antibiyotik kullan?m? sonras? gerekirse drenaj ?nerilmektedir. Her iki yakla??mda da sin?se y?nelik cerrahi mutlaka uygulanmal?d?r.
Ekstradural apseler Havers kanallar? yoluyla ilerleyen infeksiyonun osteomiyelite sebep olarak kafa i?ine a??lmas? ile olu?ur. Nadir komplikasyonlardand?r. S?kl?kla frontal sin?s osteomiyeliti ile beraberdir. Genellikle n?rolojik bulgu yoktur. Apse drenaj? ve gerekirse sin?s obliterasyonu yap?l?r.
S?P?RAT?F S?N?Z?T?N ?K?NC?L ETK?LER?
Sin?zitler bazen baz? mevcut infeksiyonlar? agreve ederken, bazen de kendileri bu infeksiyonlara yol a?abilir. Bazen sadece sin?zitin oldu?u tarafta farenjit ve tonsillit geli?ebilir. Benzer ?ekilde otitis media, larengotrakeit ve bron?ite sebep olabilir.
Kartagener sendromlu, ast?ml? ve kistik fibrozisli hastalarda sin?zit varl??? pulmoner komplikasyon riskini art?rabilir.
?nfektif poliartrit, tenosinovit, fibrozit ve baz? deri hastal?klar? i?in de infeksiyon oda?? olu?turabilir ve sin?zit tedavisi ile bu hastalar d?zelme g?sterebilir.
D??ER KOMPL?KASYONLAR
a. Mukosel
Sin?s ostiumunda infeksiyon ve skarla?maya ba?l? olarak kronik sin?zitler mukosel formasyonuna neden olabilir (Resim 4). Mukoseller primer ve sekonder mukus retansiyon kistleri olmak ?zere iki gruba ayr?l?r. Sin?zit komplikasyonu olarak geli?enler sekonder olanlard?r. En s?k yerle?im yeri frontal sin?slerdir. Nadiren sfenoid ve maksiller sin?ste yerle?irler. Etmoid mukoseller ise genelde frontal veya sfenoid mukosellerle beraber g?r?l?r. Konvansiyonel grafilerde ve BT'de sin?ste ekspansiyonla beraber opasifikasyon ve etrafta skleroz g?r?l?r. MRG t?m?rlerle ay?r?c? tan?da yard?mc? olabilir.
Mukoseller potansiyel tehlike olu?turur. Orbita ve beyin dokusuna direkt ilerleyebilir veya bu dokulara bas? olu?turabilir. Ayr?ca, infekte olarak mukopiyosel olu?turup kafa i?ine a??labilir. Kom?u kemik dokuda osteomiyelite sebep olarak tahribat olu?turabilir.
b. Osteomiyelit
Sin?s infeksiyonlar? ya direkt ekstansiyonla ya da diploik venlerin trombofilebiti yoluyla yay?larak kemik ili?inde infeksiyona sebep olabilir. Eri?kinde frontal kemi?in spongioz par?as? bol miktarda kemik ili?i i?erir. ?nfantlarda ise maksiller kemikte kemik ili?i bulunur. Her iki kemikte de sin?zite sekonder osteomiyelit geli?ebilir. Hayat?n ilk y?llar?nda sin?zite ikincil osteomiyelit maksillada geli?irken, ad?lesanda s?kl?kla frontal kemikte geli?ir. ?ocukta maksiller osteomiyelitte yanakta ve alt g?z kapa??nda ?dem, k?zar?kl?k, ate? ve halsizlik geli?ir. Genelde medikal tedavi ile d?zelir.
Frontal sin?s osteomiyeliti daha tehlikelidir. Burada infeksiyon kolayca kafa i?ine yay?labilir. Anterior duvar erozyonu ve subperiosteal apse formasyonu ile al?nda Pott's Puffy t?m?r? geli?ir (Resim 5). Etken genelde Staphylococcus aureus, nonenterokokal streptokoklar ve oral anaeroplard?r. Tedavide parenteral antibiyotik ve drenaj uygulan?r. ?l? dokular?n debridman? gerekebilir. Radyon?klid inceleme hem hastal???n yayg?nl???n?n belirlenmesinde hem de iyile?menin takibinde yararl? olabilir.
c. Y?ze ?nfeksiyonun Lokal Yay?l?m?
Frontal, maksiller ve etmoid sin?slerden infeksiyon subk?tan dokulara yay?labilir. Burada hafif ate?, sin?se kom?u deri b?lgesinde a?r? ve ?dem vard?r. Konvansiyonel grafilerde sin?s opak g?r?l?r. ?zellikle medial kantus b?lgesinde apse formasyonu g?r?lebilir. Apse formasyonu varsa apsenin drenaj? gerekir. Ayr?ca, sin?s?n kendisi de tedavi edilerek serbest drenaj sa?lanmal?d?r. Dakriosistit genelde eri?kinde g?r?l?r ve ?o?unlukla drenaj gerektirmeden antibiyotik tedavisi ile d?zelir.
d. S?perior Orbital Fiss?r Sendromu
S?perior orbital fiss?r sendromu sfenoid sin?zitin nadir komplikasyonlar?ndand?r. ?nfeksiyonun s?perior orbital fiss?re yay?l?m? ile g?z dibinde ve tek tarafl? frontal a?r? ile beraber 3., 4., 6. kraniyal sinir tutulumuna ait bulgular vard?r.
KAYNAKLAR
YAZI?MA ADRES?
Dr. ?lknur HABERAL CAN
SB Ankara E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi
Kulak Burun Bo?az B?l?m?
ANKARA