Yazdır

Sinüzit Komplikasyonları

Dr. İlknur HABERAL CAN

SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Bölümü, ANKARA

Complications of Sinusitis

Anahtar Kelimeler: Komplikasyon, sinüzit

Key Words: Complication, sinusitis

Sinüzit komplikasyonları çok sık görülmemekle birlikte, bazen infeksiyonun orbita ve intrakraniyal dokulara hızla yayılması ile çok ciddi ve mortalitesi yüksek komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Özellikle intrakraniyal komplikasyonlar nedeniyle pürülan sinüzitler hayatı tehdit edici hastalıklar grubunda kabul edilmektedir. Sinüzit sonucu gelişen kafa içi komplikasyonları hayati tehlike oluşturur ve ancak erken tanı ve uygun tedavi ile önlenebilir. Bu nedenle sinüzit hastasının hangi komplikasyonlarla gelebileceği ve sinüs infeksiyonlarının hangi yollarla nereye yayılabileceğinin bilinmesi önemlidir. Tablo 1'de sinüzitin yayılım yolları özetlenmiştir.

Sinüs infeksiyonları dört şekilde çevre dokulara yayılım gösterebilir.

1. Direkt Yayılım

Burada sinüs içindeki infeksiyon direkt olarak kemik duvarda harabiyet yaparak yayılır. Direkt yayılım kompakt kemiklerde osteit ve diploik kemiklerde osteomiyelit yoluyla olur. Ayrıca, özellikle etmoid bölgedeki polipler lamina papirasea veya ön kafa tabanında osteoporoz yoluyla defekt oluşturarak infeksiyonun yayılımına sebep olabilir. Cerrahi sırasında veya trafik kazası gibi bir travma sonucunda gelişen bir kırık hattı veya anatomik defekt de sinüzitin yayılımını kolaylaştırır (Resim 1).

2. Venöz Yayılım

Venöz yayılım üç şekilde gelişebilir:

a. Septik venöz tromboz: Eğer sinüzite bağlı osteomiyelit gelişmişse, kemik içindeki diploik venler aracılığıyla infeksiyon daha ileriye yayılabilir.

b. Sinüs mukozasındaki küçük venlerin trombozu: Duramaterin periosteal tabakasındaki küçük venlere infeksiyon ulaştığında kolaylıkla menenjit, kafa içindeki venöz sinüslerde trombüs ve beyin apsesi gelişebilir (Resim 2).

c. Septisemi ve piyemi: Büyük venler yoluyla infeksiyon daha ileri bölgelere yayılabilir.

3. Lenfatik Yayılım

Damarların çevresindeki lenfatikler damarların foraminaları aracılığıyla infeksiyonun yayılımını ve subperiosteal apse gelişimini kolaylaştırır.

4. Perinöral Yayılım

Olfaktör sinir uçları aracılığıyla infeksiyon subaraknoid boşluğa yayılabilir.

Sinüzit komplikasyonları genellikle ya akut süpüratif sinüzitin sonucunda ya da kronik sinüzitli hastada akut atak sırasında, tedaviye geç başlandığında veya yetersiz tedavi uygulandığında gelişir. Sinüzit komplikasyonları Tablo 2'de görülmektedir, ayrıca aşağıda da başlıklar halinde kısaca özetlenmiştir.

ORBİTAL KOMPLİKASYONLAR

Orbita, paranazal sinüslere ve özellikle etmoid hücrelere yakın komşuluğu nedeniyle sinüzit komplikasyonlarının en sık görüldüğü bölgedir. Maksiller, etmoid ve frontal sinüslerdeki infeksiyonlar orbitaya yayılım gösterebilir. Lamina papiraseanın kağıt inceliğinde olması ve bazen kemik defektinin varlığı infeksiyonun direkt orbita içine yayılımını kolaylaştırır. Ayrıca, süperior ve inferior oftalmik venlerde valv olmaması burun, etmoid ve yüzdeki infeksiyonun kavernöz sinüse olduğu gibi orbitaya yayılımını da kolaylaştırır.

Orbitanın bakteriyel infeksiyonları, orbita içinde orbital septumun önünde (preseptal) ve arkasında (postseptal) olmak üzere iki şekilde kendini gösterir. Yüz kemiklerindeki periost orbitada septum olarak devam eder. Çok az sayıda venöz yapı içeren ve lenfatik akımı olmayan bu orbital septum, infeksiyonun orbitanın derin dokularına geçişini engelleyen çok iyi bir bariyer oluşturur. Preseptal infeksiyonlar genelde deri infeksiyonlarından, travmatik laserasyonlardan ve yabancı cisimlere bağlı olarak gelişirken postseptal infeksiyonların çoğu paranazal sinüs infeksiyonlarından kaynaklanır. Birinci sıklıkta etmoid ve ikinci sıklıkta da maksiller sinüzite ikincil olarak orbitada infeksiyon gelişir. Sorumlu mikroorganizmalar akut sinüzite ikincil gelişmişse streptokok, stafilokok ve Haemophilus grubu mikroorganizmalar, kronik sinüzit zemininde gelişmişse anaerobik bakterileri de içeren mikst mikroorganizmalardır. Diabetes mellitus ve immünyetmezliği olan hastalarda mantar infeksiyonlarına bağlı olarak da komplikasyonlar gelişebilir.

Orbital infeksiyonlar hafif bir infeksiyondan apseye kadar değişen derecelerde olabilir. Sinüzite ikincil orbita tutulumu beş grupta incelenebilir (Resim 3).

a. Birinci Grup

İnflamatuvar ödem: En sık karşılaşılan gruptur. Özellikle küçük çocuklarda akut etmoid sinüzit lateralde göz kapaklarına doğru yayılabilir. Bunlarda orbital infeksiyon bulgusu olmadan üst göz kapağı şişer. Görme kaybı yoktur ve göz hareketleri her yöne serbesttir. Patogenezde, yoğun sinüs infeksiyonuna bağlı olarak göz kapaklarının venöz drenajının bozulması sorumlu tutulmuştur. Olay orbita kenarlarından tarsal laminaya uzanan orbital septumun önündedir. Genellikle medikal tedavi ile hasta düzelir. Tedavide beta-laktamaz içeren antibiyotiklere nazal veya sistemik dekonjestanlar eklenmelidir. Hastalığın ilerleyip ilerlemediği çok yakın takip edilmeli, ilerleme varsa hasta yatırılarak tedavi edilmelidir.

b. İkinci Grup

Orbital selülit: Orbita içeriği bakteriler ve inflamatuvar hücreler tarafından yaygın olarak sarılmıştır. Belirgin bir apse formasyonu yoktur. Proptozis ve kemozis vardır. Göz hareketleri kısıtlıdır. Hastalık ilerledikçe görme keskinliği de bozulur. Hastaneye yatış endikasyonu vardır. Tedavide beta-laktamaz etkili ve beyin omurilik sıvısı (BOS)'na geçişi iyi olan parenteral antibiyotikler kullanılmalıdır. Genelde küçük çocuklarda medikal tedavi ile düzelir. Büyüklerde nadiren ilerleyerek cerrahi tedavi gerektirebilir.

c. Üçüncü Grup

Subperiosteal apse: Orbita medial duvarında kemik ile periorbita arasında püy birikir. Genellikle bulbus aşağı ve dışa doğru itilir, göz hareketleri bozulur. Geç dönemlerde görme keskinliği de bozulabilir. Burada periorbita göz küresi içine yayılımı önlemede anahtar görevi görür.

d. Dördüncü Grup

Orbital apse: İleri derecede proptozis ve tam bir oftalmopleji vardır. Genellikle görme keskinliği bozulur ve önlem alınmazsa kalıcı körlük gelişebilir.

e. Beşinci Grup

Kavernöz sinüs trombozu: Orbital selülit ve apseyi kavernöz sinüs trombozundan ayırt etmek zor olabilir. Ancak, kavernöz sinüs trombozu hayatı tehdit edici olduğu için mutlaka ayırıcı tanı yapılmalıdır. Buradaki venlerde valv olmaması kavernöz sinüse ve oradan etrafa doğru infeksiyon yayılımını kolaylaştırır. En önemli klinik bulgu bilateral orbital tutulum, hızla ilerleyen kemozis ve oftalmopleji, yoğun retinal göllenme ve yüksek ateştir. Çok hızlı tanı ve tedavi ile bile görme kaybı, menenjit ve ölüm görülebilir. Genelde bilgisayarlı tomografi (BT) ile tanı koyulabilir. Tedavi parenteral antibiyotik, mevcut apsenin drenajı ve görme kaybı ortaya çıktıysa orbital dekompresyon uygulanmasıdır. Bazı uzmanlar trombüsün ilerlemesini durdurabilmek için heparinizasyon önermektedir.

Burada "ne zaman konservatif, ne zaman cerrahi tedavi uygulamalıyız?" sorusu akla gelmektedir. Bunun için görme keskinliği ve BT bulguları çok önemlidir. Hasta oftalmolojik açıdan değerlendirilir, gerekirse saat başı görme kontrolü yapılır. Görmede azalma gösteren her hastaya mutlaka acilen cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Schramm ve arkadaşları, 20/60'lık görme keskinliğinin cerrahi endikasyon için anahtar noktayı oluşturduğunu belirtmiştir. Ayrıca, 24 saat içinde hızla kötüleşen veya 48-72 saat içinde hiçbir iyileşme göstermeyen hastalar da cerrahi tedavi için adaydır. Subperiosteal apse cerrahi tedavi için rölatif endikasyon oluştururken, orbital apse acil drenajı gerektirir. Medikal tedaviye yanıt veren hastalarda beş-altı gün sonra oral antibiyotiğe geçilerek tedaviye üç-dört hafta devam edilmelidir.

Subperiosteal apsede geleneksel cerrahi yaklaşım eksternal etmoidektomi ile drenajdır. Ancak günümüzde endoskopi ile intranazal drenaj tercih edilmektedir. Bununla beraber yoğun infeksiyon ve ödem kanama riskini artırır, intranazal girişimde başarısız olunursa eksternal yaklaşım gerekebileceğinden ameliyat öncesi hazırlıklı olunmalıdır. Frontal sinüzite ikincil apse gelişmişse frontal sinüs trefinasyonu ve beraberinde apsenin drenajı yapılır. Sfenoid sinüs ampiyemine ikincil gelişen apselerde bu sinüse yönelik irrigasyon yapılmalıdır. Orbital apse drenajında eksternal yaklaşım kullanılmalıdır.

İNTRAKRANİYAL KOMPLİKASYONLAR

Sinüzitin medikal tedavisindeki bunca gelişmelere karşın halen en önemli intrakraniyal sepsis sebeplerinden biri sinüzitlerdir. Belirli sinüsler, belirli yayılım yolları ile kafa içinde belirli intrakraniyal lezyonlar oluşturur.

1. Frontal Sinüzit

Frontal sinüsün posterior duvarı aracılığıyla frontal lob apsesine neden olur. Yapışıklıkların olması subaraknoid alana yayılımı engelleyebilir. Ayrıca, subaraknoid bölgedeki venlerin trombozu yolu ile infeksiyon kortikal venlerde tromboza neden olabilir.

2. Etmoid Sinüzit

Kribriform laminadaki perforasyon yoluyla yaygın süpüratif menenjite sebep olabilir.

3. Sfenoid Sinüzit

Sinüs duvarındaki diploik venlerin trombofilebiti yoluyla kavernöz sinüs ve diğer venöz sinüslerde tromboz ve yaygın süpüratif menenjite neden olabilir.

4. Maksiller Sinüzit

Nadiren intrakraniyal komplikasyonla sonuçlanır. Yayılım genelde pterigoid pleksus yoluyla oluşur.

Sinüzitin intrakraniyal komplikasyonları şunlardır:

a. Serebral apse,

b. Epidural apse,

c. Subdural apse,

d. Menenjit,

e. Venöz sinüs trombofilebiti.

Antibiyotik öncesi çağlarda, özellikle etmoid ve sfenoid sinüzit sonrası gelişen menenjit en sık görülen intrakraniyal komplikasyon olarak rapor edilmiştir. Antibiyotiklerin keşfi ile oran azalmakla beraber mortalite değişmemiştir. Tanı lumbar ponksiyonla koyulur. Lomber ponksiyondan önce BT ile kafa içi kitlesi ekarte edilmelidir. Aksi halde herniasyonla hasta kaybedilebilir. Tedavi BOS'a geçen yüksek doz parenteral antibiyotiklerle yapılmalıdır. Menenjit medikal tedavi ile kontrol altına alınamıyorsa veya sonradan sinüs problemleri devam ediyorsa sinüs cerrahisi planlanmalıdır.

Günümüzde en sık intrakraniyal komplikasyon olarak subdural ampiyem rapor edilmektedir. Trombofilebit yoluyla en sık frontal sinüzite sekonder gelişir. Yüksek doz antibiyotik, beyin cerrahisi ile beraber apsenin uygun drenajı tedavi yaklaşımıdır. Prognoz kötüdür.

Sinojenik beyin apseleri sıklıkla frontal lobda gelişir. Frontal lob apsesi genellikle nörolojik açıdan sessizdir. Kafa içi basıncın arttığını gösteren bradikardi, hipertansiyon, papil ödemi, ense sertliği, bulantı ve kusma gibi belirtiler genellikle görülmez. Bu durum klinik tanıyı zorlaştırmaktadır. Mental küntlük, letarji ve baş ağrısı frontal lob apsesini düşündürmeli ve hastaya acil BT çektirilmelidir. Parankim apselerini manyetik rezonans görüntüleme (MRG) daha iyi gösterebilir. Eskiden beyin apselerine hemen drenaj uygulanırdı. Ancak son yıllarda öncelikle uzun süreli parenteral antibiyotik kullanımı sonrası gerekirse drenaj önerilmektedir. Her iki yaklaşımda da sinüse yönelik cerrahi mutlaka uygulanmalıdır.

Ekstradural apseler Havers kanalları yoluyla ilerleyen infeksiyonun osteomiyelite sebep olarak kafa içine açılması ile oluşur. Nadir komplikasyonlardandır. Sıklıkla frontal sinüs osteomiyeliti ile beraberdir. Genellikle nörolojik bulgu yoktur. Apse drenajı ve gerekirse sinüs obliterasyonu yapılır.

SÜPÜRATİF SİNÜZİTİN İKİNCİL ETKİLERİ

Sinüzitler bazen bazı mevcut infeksiyonları agreve ederken, bazen de kendileri bu infeksiyonlara yol açabilir. Bazen sadece sinüzitin olduğu tarafta farenjit ve tonsillit gelişebilir. Benzer şekilde otitis media, larengotrakeit ve bronşite sebep olabilir.

Kartagener sendromlu, astımlı ve kistik fibrozisli hastalarda sinüzit varlığı pulmoner komplikasyon riskini artırabilir.

İnfektif poliartrit, tenosinovit, fibrozit ve bazı deri hastalıkları için de infeksiyon odağı oluşturabilir ve sinüzit tedavisi ile bu hastalar düzelme gösterebilir.

DİĞER KOMPLİKASYONLAR

a. Mukosel

Sinüs ostiumunda infeksiyon ve skarlaşmaya bağlı olarak kronik sinüzitler mukosel formasyonuna neden olabilir (Resim 4). Mukoseller primer ve sekonder mukus retansiyon kistleri olmak üzere iki gruba ayrılır. Sinüzit komplikasyonu olarak gelişenler sekonder olanlardır. En sık yerleşim yeri frontal sinüslerdir. Nadiren sfenoid ve maksiller sinüste yerleşirler. Etmoid mukoseller ise genelde frontal veya sfenoid mukosellerle beraber görülür. Konvansiyonel grafilerde ve BT'de sinüste ekspansiyonla beraber opasifikasyon ve etrafta skleroz görülür. MRG tümörlerle ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

Mukoseller potansiyel tehlike oluşturur. Orbita ve beyin dokusuna direkt ilerleyebilir veya bu dokulara bası oluşturabilir. Ayrıca, infekte olarak mukopiyosel oluşturup kafa içine açılabilir. Komşu kemik dokuda osteomiyelite sebep olarak tahribat oluşturabilir.

b. Osteomiyelit

Sinüs infeksiyonları ya direkt ekstansiyonla ya da diploik venlerin trombofilebiti yoluyla yayılarak kemik iliğinde infeksiyona sebep olabilir. Erişkinde frontal kemiğin spongioz parçası bol miktarda kemik iliği içerir. İnfantlarda ise maksiller kemikte kemik iliği bulunur. Her iki kemikte de sinüzite sekonder osteomiyelit gelişebilir. Hayatın ilk yıllarında sinüzite ikincil osteomiyelit maksillada gelişirken, adölesanda sıklıkla frontal kemikte gelişir. Çocukta maksiller osteomiyelitte yanakta ve alt göz kapağında ödem, kızarıklık, ateş ve halsizlik gelişir. Genelde medikal tedavi ile düzelir.

Frontal sinüs osteomiyeliti daha tehlikelidir. Burada infeksiyon kolayca kafa içine yayılabilir. Anterior duvar erozyonu ve subperiosteal apse formasyonu ile alında Pott's Puffy tümörü gelişir (Resim 5). Etken genelde Staphylococcus aureus, nonenterokokal streptokoklar ve oral anaeroplardır. Tedavide parenteral antibiyotik ve drenaj uygulanır. Ölü dokuların debridmanı gerekebilir. Radyonüklid inceleme hem hastalığın yaygınlığının belirlenmesinde hem de iyileşmenin takibinde yararlı olabilir.

c. Yüze İnfeksiyonun Lokal Yayılımı

Frontal, maksiller ve etmoid sinüslerden infeksiyon subkütan dokulara yayılabilir. Burada hafif ateş, sinüse komşu deri bölgesinde ağrı ve ödem vardır. Konvansiyonel grafilerde sinüs opak görülür. Özellikle medial kantus bölgesinde apse formasyonu görülebilir. Apse formasyonu varsa apsenin drenajı gerekir. Ayrıca, sinüsün kendisi de tedavi edilerek serbest drenaj sağlanmalıdır. Dakriosistit genelde erişkinde görülür ve çoğunlukla drenaj gerektirmeden antibiyotik tedavisi ile düzelir.

d. Süperior Orbital Fissür Sendromu

Süperior orbital fissür sendromu sfenoid sinüzitin nadir komplikasyonlarındandır. İnfeksiyonun süperior orbital fissüre yayılımı ile göz dibinde ve tek taraflı frontal ağrı ile beraber 3., 4., 6. kraniyal sinir tutulumuna ait bulgular vardır.

KAYNAKLAR

  1. Chandler JR, Langenbrimmer DJ, Stevens ER. The pathology of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970; 80: 1414-48.
  2. Courville CB, Rosenvold LK. Intracranial complications of infections of nasal cavities and accessory sinus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1938; 27: 692-731.
  3. Gionnoni C, Sulek M, Friedman EM. Intracranial complications of sinusitis: A pediatric series. Am J Rhinol 1988; 12: 173-8.
  4. Gray RF, Hawthorne M. Diseases of the paranasal sinuses. In: Gray RF, Hawthorne M (eds). Synopsis of Otolaryngology. 5th ed. Cambridge: Butterworth Heinemann Ltd, 1992: 245-9.
  5. Hoyt DJ, Fisher SR. Otolaryngologic management of patients with subdural empyema. Laryngoscope 1991; 101: 20-4.
  6. Johnson JT. Infections. In: Cummings CW, Krause JC (eds). Otolaryngology Head and Neck Surgery. Vol 1. 2nd ed. Mosby: Year Book, 1993: 929-40.
  7. Karcı B, Günhan O. Sinüzitler ve komplikasyonları. Karcı B, Günhan Ö (editörler). Endoskopik Sinüs Cerrahisi. İzmir, 1999: 37-46.
  8. Pickard BH. The complications of sinusitis. In: Mackay IS, Bull TR (eds). Scott's Brown Rhinology. 5th ed. Butterworth and Co (Publishers) Ltd, 1987: 203-11.
  9. Schramm VL, Curtin HO, Kennerdell JS. Evaluation of orbital cellulitis and results of treatment. Laryngoscope 1982; 82: 732-8.
  10. Singh B, Van Dellen J, Ramjettan S, Tejprakash JM. Sinogenic intracranial complications. J Laryngol Otol 1995; 109: 945-50.
  11. Stankiewicz JA, Newell DJ, Park AH. Complications of inflammatory diseases of the sinuses. Otolaryngol Clin North Am 1993; 26: 639-55.
  12. Stankiewicz JA. Sfenoid sinus mucocele. Arch Otol Head Neck Surg 1989; 115: 735-40.
  13. Strauss M, Kaufman RA. Osteomiyelitis of the head and neck: Sequential radionuclid scanning in diagnosis and therapy. Laryngoscope 1985; 95: 81-4.

YAZIŞMA ADRESİ

Dr. İlknur HABERAL CAN

SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kulak Burun Boğaz Bölümü

ANKARA

Yazdır